REGISTO DE RESPALDO A RECHAZO DE TIEMPO DE ESPERA POST INMUNIZACION COVID-

19

Con fecha y mediante la pesente, Yo

RUN con domicilio
por propia voluntad rechazo el tiempo de espera establecido tras la inmunización de
COVID-19. A la vez declaro haber sido informado/a previamente de los riesgos que asumo al
no relizar dicha espera.

MOTIVO RECHAZO:

FIRMA DE PACIENTE FIRMA FUNCIONARIO