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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC). Tratamiento de la fase estable
J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez
DEFINICIÓN DE EPOC
La estrategia global para el diagnóstico, trata-
miento y prevención de la EPOC (GOLD)1 la defi-
ne como: “Un proceso patológico caracterizado por
una limitación del flujo respiratorio que no es com-
pletamente reversible. La limitación al flujo respi-
ratorio es, por lo general, progresiva y se asocia con
una respuesta inflamatoria anormal a partículas o
gases nocivos”. La Sociedad Española de Neumo-
logía y Cirugía Torácica (SEPAR)2 especifica que la
reacción anómala es secundaria a la inhalación
de humo de tabaco. El documento de consenso3
elaborado conjuntamente por la Sociedad Torácica
Americana (ATS) y la Sociedad Europea Respirato-
ria (ERS) añade que la enfermedad es preveni-
ble, tratable y se acompaña de consecuencias sis-
témicas significativas.
En estas definiciones se excluyen la bronquitis
crónica (caracterizada por tos y expectoración al
menos durante 3 meses en 2 años consecutivos),
el asma y las bronquiectasias. El enfisema es un
término anatomopatológico que se caracteriza por
la existencia de elongación permanente de los espa-
cios distales a los bronquiolos terminales acompa-
ñada de destrucción de sus paredes sin fibrosis evi-
dente.
ETIOLOGÍA
El principal factor de riesgo asociado al des-
arrollo de la EPOC es el humo del tabaco, por lo
279
que se debe dudar del diagnóstico si no existe este
antecedente de exposición. La inhalación de otras
partículas procedentes de la polución ambiental o
de ambientes ocupacionales podrían tener cierto
papel aditivo. Es posible que existan factores gené-
ticos aún desconocidos que puedan explicar por
qué sólo un 25% de los fumadores desarrollan la
EPOC, aunque el único conocido es el déficit here-
ditario de alfa-1-antitripsina, un inhibidor de pro-
teasas séricas cuya falta provoca enfisema pulmo-
nar y es responsable únicamente de un 1% de los
enfisemas.
EPIDEMIOLOGÍA
La EPOC es una de las enfermedades más pre-
valentes en la población general. En el estudio de
prevalencia IBERPOC se demostró que afecta al
9% de la población española comprendida entre
40 y 69 años, siendo mayor la prevalencia en eda-
des avanzadas de la vida. Es más frecuente en varo-
nes, por su mayor exposición al tabaco, aunque
está aumentando en las mujeres en los últimos
años, como consecuencia del aumento en la pro-
porción de fumadoras. Genera una alta morbilidad,
derivada de las frecuentes consultas que deman-
dan los pacientes, que persisten sintomáticos a
pesar del tratamiento. A su vez, las frecuentes exa-
cerbaciones, en torno a tres por año, son motivo
de consultas ambulatorias y a los Servicios de Urgen-
cias, lo cual condiciona frecuentes ingresos. La EPOC
280
se considera la 4ª causa mundial de muerte y se
estima que sea la 3ª en el año 2020. Todo esto se
traduce en unos altos costos económicos directos
e indirectos ocasionados por la enfermedad.
DIAGNÓSTICO
La sospecha debe establecerse en todo pacien-
te mayor de 35 años, sobre todo expuesto a taba-
co, que presente tos, expectoración crónica, bron-
quitis de repetición, disnea de esfuerzo de larga
evolución o sibilancias4. Para la confirmación es
imprescindible la espirometría, que demostrará obs-
trucción en las vías aéreas no reversible (FEV1/FVC
< 70% tras administración de al menos 2 inhala-
ciones de un broncodilatador de corta duración). A
veces puede ser difícil separar la EPOC del asma,
(pacientes fumadores con asma de larga evolución
que podrían presentar obstrucción crónica al flujo
aéreo).
Anamnesis y exploración física
En la historia clínica es importante recoger los
antecedentes familiares de enfermedades respira-
torias, historia de tabaquismo con el número de
paquetes/año (número de años que ha fumado
multiplicado por el número de paquetes al día, por
ejemplo, un paquete al día durante 40 años se
expresa como 40 paquetes/año), la actividad labo-
ral, el número de exacerbaciones e ingresos por
año con el tratamiento aplicado, otras enfermeda-
des y su tratamiento habitual. Se interrogará acer-
ca de los síntomas más frecuentes: características
de la tos (habitualmente productiva), tipo de expec-
toración, tolerancia al ejercicio y grado de disnea.
Esta última al principio ocurre al realizar grandes
esfuerzos y podrá ir progresando con la enferme-
dad hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Para cuan-
tificar el grado de disnea se aconseja utilizar la esca-
la del British Medical Research Council (MRC, Tabla
I) que predice calidad de vida y supervivencia.
Los aspectos más importantes a tener en cuen-
ta en la exploración son los siguientes:
- el nivel de conciencia (consciente, confuso,
somnoliento, estuporoso y comatoso),
- el grado de coloración de la piel, cianótica si
existe hipoxemia e hipercapnia,
J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez
Tabla I. Escala de disnea del British Medical
Research Council (MRC)
Grado 0
Ausencia de disnea salvo con ejercicio intenso
Grado 1
Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco
pronunciada
Grado 2
Incapacidad de mantener el paso con personas
de su edad, caminando en llano, o tener que
parar a descansar al andar en llano
Grado 3
Tener que parar a descansar al andar unos 100
metros o a los pocos minutos
Grado 4
La disnea impide al paciente salir de casa o
aparece con actividades como vestirse
- la presencia de asterixis, que podrá ser indi-
cativa de hipercapnia,
- el patrón respiratorio, anotando la frecuencia
respiratoria,
- la auscultación cardiaca para detectar posibles
arritmias, soplos o extratonos,
- la auscultación respiratoria (los hallazgos más
frecuentes son la disminución generalizada del
murmullo vesicular o la presencia de roncus
y sibilancias)
- y la exploración de miembros inferiores (en los
pacientes con cor pulmonale podremos obje-
tivar edemas maleolares).
Pruebas complementarias obligatorias
- Radiografía de tórax: Debe realizarse al menos
al inicio del estudio. Pueden observarse signos
de hiperinsuflación pulmonar o aumento de la
trama bronquial y nos servirá para descartar
otros procesos. No está establecido con qué
frecuencia debe realizarse en las revisiones,
aunque hay acuerdo en solicitarla en las exa-
cerbaciones para descartar complicaciones.
- Espirometría: Es la prueba de referencia para
el diagnóstico, establecer la gravedad y para el
seguimiento. Aunque en la prueba broncodi-
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable
latadora puede existir alguna mejoría de los
valores del FEV1, un aumento importante haría
pensar en el diagnóstico de asma.
Pruebas complementarias opcionales
a) Otras pruebas de función pulmonar
Los volúmenes pulmonares son útiles si se
plantea la cirugía torácica (trasplante pulmonar o
cirugía de reducción de volumen). Puede existir un
aumento de la capacidad pulmonar total (TLC),
volumen residual (VR), capacidad residual funcio-
nal (FRC) y del cociente RV/TLC. Un buen índice
del grado de hiperinsuflación es la medida de la
capacidad inspiratoria. La difusión por transferencia
de monóxido de carbono (DLCO) es útil si se va
a realizar cirugía de reducción de volumen, y es
característico que se encuentre disminuida en los
pacientes con enfisema. La medición de las pre-
siones musculares puede ser útil para valorar la des-
nutrición y la miopatía esteroidea.
b) Gasometría arterial y pulsioximetría
Indicada en pacientes con FEV1 < 50% o con
disnea desproporcionada al grado de obstrucción,
para establecer la indicación de oxigenoterapia. En
la práctica es muy útil disponer de pulsioximetría.
Valores superiores al 92% equivalen a cifras de pO2
arterial superiores a 60 mmHg. Por tanto la gaso-
metría arterial podría estar indicada si el valor de la
saturación de oxígeno por pulsioximetría se encuen-
tra entre 88 y 92%.
c) TAC de tórax
Indicada en casos de dudas diagnósticas, con-
firmación de bronquiectasias o valoración previa a
la cirugía torácica.
d) Pruebas de ejercicio
Son muy útiles en pacientes con disnea des-
proporcionada al grado de obstrucción espiromé-
trica, para valorar la eficacia de nuevos tratamien-
tos y en los programas de rehabilitación respirato-
ria. El test de marcha de 6 minutos es predictor de
mortalidad y se recomienda por su estandarización
y facilidad.
281
e) Cuestionarios de calidad de vida
Aunque son muy utilizados en ensayos clíni-
cos, requieren un tiempo no despreciable para su
realización, por lo que no se utilizan de forma ruti-
naria. Sin embargo son muy útiles para valorar los
cambios al tratamiento y los resultados de progra-
mas de rehabilitación. Los más utilizados son el
Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ)
de Guyatt y el cuestionario del Hospital St. Geor-
ge de Londres (SGRQ).
f) Determinación de alfa-1-antitripsina
En España se estima que pueden existir hasta
12000 pacientes con déficit grave homocigótico
PiZZ (niveles en sangre < 50 mg/dl). Aunque la
ATS y la ERS3 recomiendan determinarla en pacien-
tes menores de 50 años o con antecedentes fami-
liares de EPOC, la Organización Mundial de la Salud
recomienda realizar una determinación sérica al
menos una vez en la vida a todos los pacientes.
g) Ecocardiografía
Debe realizarse para valorar la hipertensión pul-
monar, si bien el patrón oro sigue siendo el cate-
terismo. Éste último está indicado solamente en la
valoración previa al trasplante pulmonar.
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
En el momento actual la gravedad de la EPOC
se establece mediante la espirometría, existiendo
diferentes clasificaciones según las distintas socie-
dades (Tabla II). Sin embargo, dado que es una
enfermedad sistémica, puede ser muy convenien-
te valorar también el índice de masa corporal (peso
en kilos/talla en metros2), el grado de disnea y la
capacidad de ejercicio, variables que han demos-
trado ser predictoras de mortalidad. Probablemen-
te en el futuro se clasifique la enfermedad según
el índice BODE5 (Tabla III), donde una puntuación
mayor a 7 indica una mortalidad muy elevada.
TRATAMIENTO
El manejo debe de ser integral y el tratamien-
to farmacológico basado en los síntomas, la tole-
rancia al ejercicio y la frecuencia de exacerbacio-
nes. El grado de obstrucción “per se” no debe de
282 J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez

Tabla II. Clasificación de la EPOC según el FEV1.

FEV1 (% sobre el teórico)

ATS/ERS3 SEPAR-SEMFYC2 GOLD1
Leve ≥ 80% 60-80% ≥ 80%
Moderado 50-79% 40-59% 50-79%
Grave 30-49% <40 % 30-49 %
Muy grave < 30 % <30 %

ATS: American Thoracic Society. ERS: European Respiratory Society. SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica. SEMFYC: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Diseas.

Tabla III. Índice BODE5.

Puntuación en el índice
0 1 2 3
FEV1 (% del teórico) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35
Distancia en 6 minutos (metros) ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149
Escala disnea MRC 0-1 2 3 4
IMC > 21 ≤ 21

MRC: Medical Research Council. IMC: Índice de masa corporal.

ser la referencia para prescribir el tratamiento más A. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

adecuado. Los medicamentos más útiles son los
broncodilatadores, siendo la vía inhalada la de elec-
ción1. Es conveniente realizar un tratamiento pro-
gresivo, introduciendo las diferentes opciones tera-
péuticas en función de los síntomas y de los bene-
ficios obtenidos, que serán valorados mediante la
espirometría, la mejoría de la disnea, la calidad de
vida y las pruebas de ejercicio. La tabla IV refleja el
tratamiento propuesto por la GOLD1 y la figura 1 el
recomendado por la NICE4.
Es muy importante enseñar al paciente la téc-
nica inhalatoria y revisarla con frecuencia. Al deci-
dir el tipo de dispositivo (cartuchos presurizados
con o sin cámara espaciadora, sistema turbuhaler,
sistema accuhaler) hay que considerar la habilidad
por parte del paciente y sus preferencias, así como
evitar prescribir diferentes tipos de dispositivos en
un mismo enfermo. Tan importante como el tra-
tamiento farmacológico son las medidas no far-
macológicas, pues han demostrado beneficios en
la mejora de la calidad de vida y la supervivencia.
Beta-agonistas y anticolinérgicos de
corta duración
Son los fármacos de elección para pacientes
con síntomas intermitentes y deben ser utilizados
a demanda. Los más utilizados son salbutamol, ter-
butalina y bromuro de ipratropio. Las dosis se
encuentran recogidas en la tabla V. Han demostra-
do beneficio funcional, en los síntomas y en la tole-
rancia al ejercicio. Los beta-agonistas de corta dura-
ción podrían los de elección por su inicio de acción
más rápido que ipratropio, sin embargo producen
palpitaciones y temblor con mayor frecuencia. El
ipratropio debe utilizarse con cautela en pacien-
tes con hipertrofia prostática benigna o glaucoma.
Si no existe mejoría de los síntomas la guía NICE4
aconseja realizar ensayo de prueba con salbutamol
e ipratropio. No existen estudios que comparen la
asociación ipratropio/salbutamol en un mismo inha-
lador frente a la administración de ambos inhala-
dores por separado.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable 283

Tabla IV. Tratamiento de la EPOC estable según la GOLD1.

Estadio 0 Espirometría Normal Prevenir factores de riesgo (tabaco).

Riesgo de EPOC Tos, esputo crónicos Vacunación antigripal.
Estadio I FEV1/FVC< 70% Asociar broncodilatadores de acción corta a demanda
EPOC Leve FEV1 ≥ 80%
Con/sin síntomas
Estadio II FEV1/FVC< 70% Asociar tratamiento regular con uno o más
EPOC Moderada 50% ≤ FEV1<80% broncodilatadores de acción prolongada. Asociar
Con/sin síntomas rehabilitación.
Estadio III FEV1/FVC< 70% Asociar corticoides inhalados si hay mejoría sintomática
EPOC Grave 30% ≤ FEV1<50% y en espirometría o si FEV1 < 50 % y tiene
Con/sin síntomas exacerbaciones repetidas (3 último año)
Exacerbaciones
Estadio IV FEV1/FVC< 70% Asociar oxigenoterapia si existe insuficiencia
EPOC Muy Grave FEV1 <30% o respiratoria. Considerar opciones quirúrgicas.
Insuf. respiratoria
o insf. ventricular dcha.

Tabaco Disnea y limitación Exarcerbaciones

ejercicio frecuentes

• Ofrecer ayuda para Broncodilatador acción • Vacuna gripe

dejar de fumar • Vacuna neumocócica
corta a demanda
• Ofrecer bupropión o • Consejos autocuidados
nicotina con programa Sintomático
apoyo

Optimizar broncodilatadores
Combinación
con uno o más de
salbutamol/ipratropio
acción larga
Sintomático

Corticoides inhalados si
Broncodilatador acción larga FEV1 ≤ 50 % y ≥
(salmeterol/formoterol o tiotropio) 2 exacerbaciones en el
Sintomático último año

Sintomático Combinación broncodilatador acción

Teofilinas larga y corticoide inhalado (suspender
si no beneficio en 4 semanas)

Figura 1. Tratamiento propuesto por la guía NICE4.

284 J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez

Tabla V. Fármacos inhalados más utilizados en la EPOC.

Fármaco Nombre comercial Dosis unitaria Posología en la EPOC

Salbutamol Ventolin 100 mcg 100-400 mcg/4-6 horas
Buto asma
Salbutamol aldo union
Terbutalina Terbasmin inhalador 250 mcg 250-500 mcg/4-6 horas
Terbasmin turbuhaler 500 mcg
Bromuro de ipratropio Atrovent inhalador 20 mcg 20-80 mcg/6-8 horas
Atrovent inhaletas 40 mcg
Salbutamol + Combivent 100/20 mcg 200/40 mcg cada 6-8 horas
Ipratropio
Formoterol Foradil inhalador 12 mcg 9-12 mcg/12 horas
Foradil aerolizer
Neblik inhalador
Neblik aerolizer
Oxis turbuhaler 4,5 y 9 mcg
Salmeterol Inaspir inhalador 25 mcg 50 mcg/12 horas
Inaspir accuhaler 50 mcg
Beglan inhalador 25 mcg
Beglan accuhaler 50 mcg
Betamican aerosol 25 mcg
Betamican accuhaler 50 mcg
Serevent 25 mcg
Serevent accuhaler 50 mcg
Tiotropio Spiriva 22,5 mcg 22,5 mcg/24 horas
Formoterol + budesonida Symbicort turbuhaler 4,5/160 mcg 9/320
mcg cada 12 horas
Symbicort forte 9/320 mcg
Rilast turbuhaler 4,5/160 mcg
Rilast forte 9/320 mcg
Salmeterol + fluticasona Plusvent inhalador 25/50 50/500 mcg cada 12 horas
Inaladuo inhalador 25/125
Anasma inhalador 25/125
Seretide inhalador 25/250
Plusvent accuhaler 50/100
Inaladuo accuhaler 50/100
Anasma accuhaler 50/250
Seretide accuhaler 50/500

Beta-agonistas y anticolinérgicos de tadores de acción corta. Los beta-agonistas utiliza-

larga duración dos serían salmeterol ó formoterol y el anticoli-
Son los de elección en pacientes con síntomas nérgico de larga duración el tiotropio (Tabla V). Han
persistentes que afectan a las actividades de su vida demostrado mejorar la función pulmonar, los sín-
diaria y que no están controlados con broncodila- tomas, la calidad de vida, la capacidad de ejerci-
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable
cio y disminuir la frecuencia de exacerbaciones6. El
cumplimiento del tratamiento es mejor en relación
a los broncodilatadores de corta duración debido
a su posología más cómoda. No existen diferencias
entre salmeterol y formoterol. En dos ensayos com-
parativos de tiotropio frente a salmeterol el por-
centaje de pacientes que mejoraron la calidad de
vida mediante el cuestionario de St. George fue
mayor con tiotropio pero sin diferencias significa-
tivas. Sin embargo, en otros estudios tiotropio ha
demostrado ser superior a ipratropio en mejoría de
función pulmonar, síntomas y calidad de vida.
En los pacientes que persistan con disnea o
intolerancia al ejercicio, la administración de un beta-
agonista de larga duración junto a un anticolinérgi-
co de larga duración podría ser más beneficiosa, al
menos en el plano teórico, ya que ambos trata-
mientos tienen diferente mecanismo de acción. Sin
embargo sólo existen dos ensayos controlados
pequeños que comparan la asociación de salme-
terol más tiotropio frente a ambos fármacos por
separado, demostrando beneficios moderados en
el FEV1, por lo que se necesitan nuevos ensayos
amplios que analicen otras variables para generali-
zar esta práctica.
Corticoides inhalados
El principal beneficio demostrado ha sido la
reducción de la tasa de exacerbaciones en un 25%
por lo que están indicados en pacientes con exa-
cerbaciones frecuentes. La GOLD1 los recomienda
a partir de tres exacerbaciones anuales, la NICE4 a
partir de dos y la ATS/ERS3 con una única exacer-
bación en los últimos doce meses que halla reque-
rido tratamiento con antibióticos o corticoides ora-
les. Tampoco se ha establecido la dosis diaria más
adecuada pero se recomiendan 1000 mcg de flu-
ticasona ó 800 mcg de budesonida. También están
indicados en pacientes con FEV1 < al 50% que
persisten con disnea o limitación al ejercicio a pesar
de tratamiento con broncodilatadores de larga dura-
ción, durante un período de prueba de 4 semanas,
retirándolos si no se obtiene beneficio sintomáti-
co1,3,4. El test de reversibilidad con corticoides ora-
les no predice la respuesta a los corticoides inha-
lados, por lo que no se recomienda4.
285
Combinación de beta-agonistas de
larga duración y corticoides inhalados
En pacientes que ya están en tratamiento con
broncodilatadores de larga duración y corticoides
inhalados es aconsejable usar ambos fármacos
en el mismo dispositivo, ya que puede favorecer
el cumplimiento del tratamiento3,4. En los ensa-
yos realizados con salmeterol/fluticasona y for-
moterol/ budesonida la combinación parece ser
mejor que ambos fármacos por separado en lo
relacionado con la mejoría de la función pulmo-
nar, síntomas, calidad de vida y reducción de exa-
cerbaciones. Una reciente revisión Cochrane7 con-
cluye que la combinación es mejor que los bron-
codilatadores de larga duración aislados en la
reducción de la tasa de exacerbaciones, sin dife-
rencias con los corticoides inhalados. Sin embar-
go los estudios son contradictorios en cuanto a la
mejoría en síntomas y calidad de vida al compa-
rar la combinación con los broncodilatadores de
larga duración.
Corticoides orales
No se recomienda su uso salvo en las exa-
cerbaciones. Podrían ser útiles a bajas dosis en
pacientes con tratamientos prolongados en los
que no halla sido posible su retirada por incre-
mento en la frecuencia de exacerbaciones4, con
evaluación periódica de osteoporosis y trata-
miento preventivo, sobre todo en mayores de
65 años.
Teofilinas
Su uso ha descendido en las últimas décadas,
debido a su baja relación beneficio/efectos secun-
darios8 y a la mayor eficacia de los nuevos bron-
codilatadores inhalados. Estarían indicadas en
pacientes sin mejoría de su disnea tras tratamien-
to con broncodilatadores de larga duración y cor-
ticoides inhalados, manteniéndolas sólo en caso
de beneficio probado y con monitorización perió-
dica de niveles plasmáticos (nivel sérico recomen-
dado 8-14 mcg/dl)3. Se recomienda administrar
una dosis matutina y otra por la tarde para evitar el
insomnio. Otros efectos secundarios frecuentes son
náuseas, dispepsia y temblor.
286
Mucolíticos
El uso de los mucolíticos en la EPOC es con-
trovertido, debido a su baja eficacia y a la dificultad
para valorar sus efectos. La NICE4 recomienda rea-
lizar un ensayo de prueba en aquellos pacientes
con dificultad para la expectoración. En varios metaa-
nálisis y en una revisión sistemática9 se concluye
que el uso de mucolíticos (sobre todo N-acetilcis-
teína) produce una pequeña disminución signifi-
cativa del número de exacerbaciones pero no exis-
te consenso sobre su utilidad con este fin. La dosis
habitual de N-acetilcisteina es 600 mgs/día.
Vacunas
En un estudio retrospectivo de cohortes la vacu-
na frente al virus influenza ha demostrado reducir
la enfermedad grave, las hospitalizaciones y la mor-
talidad. Una revisión sistemática10 demuestra reduc-
ción de las exacerbaciones en pacientes con EPOC,
debiendo administrarse anualmente. No existe acuer-
do generalizado sobre el uso de la vacuna frente al
neumococo. En estudios retrospectivos de cohor-
tes en pacientes con enfermedades respiratorias
crónicas ha demostrado disminuir la incidencia de
bacteriemias en las neumonías neumocócicas, la
mortalidad y las hospitalizaciones (parece ser menos
efectiva en pacientes mayores e inmunocompro-
metidos). No existe evidencia de que disminuya las
exacerbaciones causadas por el neumococo. Su apli-
cación depende de la política de vacunas de cada
país si bien la NICE4 recomienda su administración.
Alfa-1-antitripsina
Aunque el tratamiento con alfa-1-antitripsina
es utilizado en Estados Unidos y algunos países de
Europa como España en pacientes con déficit plas-
mático de esta proteína, no existen suficientes evi-
dencias de su eficacia. En un ensayo controlado
aleatorizado no se encontraron diferencias signifi-
cativas en el descenso del FEV1 tras un año de tra-
tamiento. El beneficio descrito en el enlentecimiento
del deterioro funcional (en pacientes con FEV1 entre
35 y 49%) e incluso en la mortalidad a los 5 años
de tratamiento con dosis semanales de 60 mg/kg
intravenosas procede de estudios de cohortes, por
lo que algunas guías desaconsejan su uso4.
J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez
B. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Deshabituación tabáquica
Debemos animar a todos los fumadores a
abandonar este hábito, ya que es la única medi-
da que puede evitar el progreso de la enferme-
dad, siendo la medida más costo-efectiva. Ade-
más de integrar al paciente en un programa con
apoyo psicosocial debe ofertarse ayuda con tera-
pia sustitutiva con nicotina o bupropion1,3,4, las
cuales han demostrado ser más eficaces en
pacientes con EPOC que el apoyo psicosocial ais-
lado11.
Rehabilitación respiratoria
La eficacia de la rehabilitación respiratoria (RR)
en la EPOC ha sido demostrada en un gran núme-
ro de ensayos controlados y es recomendada por
las diferentes sociedades neumológicas así como
por las principales guías de práctica clínica basa-
das en la evidencia1-4. Una revisión sistemática12
concluye que la RR mejora la disnea, la fatiga y
aumenta la sensación de control de la enferme-
dad por parte del paciente por encima del nivel
significativo desde un punto de vista clínico. La
mejoría media en la capacidad de ejercicio fue
modesta (un promedio de 50 metros en el test
de marcha de 6 minutos). Los beneficios no son
tan evidentes en la frecuencia de exacerbaciones,
hospitalizaciones, días de hospitalización o super-
vivencia. Debe ofrecerse a todos los pacientes que
persistan con disnea o intolerancia al ejercicio a
pesar de un tratamiento farmacológico óptimo,
independientemente del grado de obstrucción en
la espirometría. La edad avanzada tampoco es una
contradicción. Existen distintos componentes, aun-
que el más eficaz es el entrenamiento a resisten-
cia de los miembros inferiores en bicicleta ergo-
métrica o tapiz rodante, durante al menos 4 sema-
nas en el hospital o consultas de fisioterapia. Tam-
bién se pueden obtener buenos resultados, con
evidencias crecientes, con programas realizados
en el domicilio del paciente. Tras el programa los
pacientes deben (de) realizar ejercicios de man-
tenimiento a largo plazo para no perder los efec-
tos conseguidos con la RR.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable
Fisioterapia respiratoria
Es difícil establecer conclusiones sólidas, debi-
do a la gran variedad de técnicas existentes. Un revi-
sión sistemática13 sólo incluye 7 ensayos de cali-
dad, con escaso número de pacientes y concluye
que la evidencia es limitada en el incremento de
la producción de esputo. La NICE4 aconseja el uso
de las mascarillas con presión positiva espiratoria y
las técnicas de reeducación respiratoria en pacien-
tes con excesiva expectoración.
Oxigenoterapia domiciliaria
La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD)
junto con el abandono del tabaco son las dos úni-
cas medidas que mejoran la supervivencia de la
EPOC. La OCD en pacientes en insuficiencia respi-
ratoria produce una mejoría de la policitemia secun-
daria, función cardiaca, tolerancia al ejercicio, cali-
dad de vida, calidad del sueño y estado de salud
neuropsicológica. Para iniciar la OCD el paciente
debe estar estable, con tratamiento correcto ajus-
tado a sus síntomas clínicos y grado de severidad
y es recomendable que halla dejado de fumar. Los
criterios están bien definidos por las diferentes socie-
dades médicas basados en los clásicos estudios de
la British Medical Research Council y el Nocturnal
Oxygen Therapy Trial (NOTT)14: pacientes con paO2
menor 55 mmHg respirando aire ambiente o paO2
entre 56 y 59 mmHg con signos de hipertensión
pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, arrit-
mias, edema periférico o hematocrito mayor al 55%.
Las indicaciones en pacientes con paO2 mayor a
60 mmHg están menos establecidas. La ATS/ERS3
y la NICE4 recomiendan su administración en pacien-
tes que presenten desaturaciones nocturnas mayo-
res al 30% del sueño, no relacionadas con otros
trastornos del sueño, si bien no existen ensayos
controlados que demuestren reducción de la mor-
talidad. Algunas sociedades también recomiendan
oxígeno durante el ejercicio en pacientes con des-
aturaciones durante el mismo, pero se necesitan
nuevos estudios que demuestren los beneficios a
largo plazo.
La gasometría arterial debe de ser el método
inicial de medición para la indicación inicial y la pul-
sioximetría el método adecuado para el seguimiento
287
y titulación del flujo de oxígeno adecuado. Éste últi-
mo debe de ser el suficiente para que el paciente
mantenga una paO2 mayor a 60 mmHg o una satu-
ración arterial de oxígeno superior a 90%, lo que
suele conseguirse con gafas nasales a un flujo de
1,5-2 litros/minuto (aumentando 1 litro/minuto
durante el ejercicio y sueño) o mascarillas tipo Ven-
turi con FiO2 de 24-28%. Los sistemas de admi-
nistración son las balas cilíndricas (gas comprimi-
do) cada día más en desuso, el concentrador (el
más utilizado en nuestro medio) y el oxígeno líqui-
do con disponibilidad de mochila para la deambu-
lación. Para conseguir los efectos de la OCD es
necesario un uso mínimo de 15 horas al día.
La OCD es segura, siendo los efectos secun-
darios los relacionados con la toxicidad intrínseca,
la retención de CO2, y los problemas relacionados
con la manipulación y el almacenaje. Una vez ini-
ciada la OCD se recomiendan controles mensua-
les (los tres primeros meses), trimestrales (el pri-
mer año) y semestrales posteriormente.
Tratamientos quirúrgicos
El trasplante pulmonar es la opción de trata-
miento más adecuada para pacientes menores de
60 años, con enfermedad avanzada en insuficien-
cia respiratoria. Este tema es abordado en otro capí-
tulo del libro.
La cirugía pulmonar en la EPOC está indicada
fundamentalmente en el enfisema pulmonar (enfi-
sema bulloso y/o severo): bullectomía y cirugía de
reducción de volumen pulmonar. La aceptable ren-
tabilidad de la bullectomía depende de la selección
acertada del paciente: bulla mayor al 50% con teji-
do pulmonar subyacente comprimido y DLCO nor-
mal que se acompañe de complicaciones locales
como hemoptisis, dolor local o neumotórax. Suele
ser suficiente para su realización la videotoracos-
copia asistida.
La cirugía de reducción de volumen pulmonar
estaría indicada en el enfisema panacinar, con zonas
de afectación heterogéneas e hiperinsuflación (capa-
cidad pulmonar total > 150%) realizándose resec-
ción de las zonas periféricas con extirpación de las
zonas más afectadas, con el fin de que el pulmón
residual ventile con más eficacia al restaurar la diná-
288
mica torácica. Puede aumentar la calidad de vida y
la capacidad de ejercicio pero no aumenta la super-
vivencia global (salvo en los pacientes que pre-
sentan enfisema de predominio en lóbulos supe-
riores y baja capacidad de ejercicio basal)15, por
lo que conviene individualizar en cada caso.
Apoyo nutricional
Las alteraciones nutricionales son frecuentes en
la EPOC (tanto la obesidad como la desnutrición).
En la obesidad es importante ayudar al paciente a
perder peso con dieta hipocalórica y ejercicio, con
lo que se mejora la disnea y se disminuye la pro-
babilidad de presentar síndrome de apneas del
sueño asociado. Se ha demostrado que el IMC <
20 es un factor predictor de mortalidad, sobre todo
en pacientes con FEV1 < 50%, por lo que es nece-
sario valorar los factores que puedan contribuir a
la pérdida de peso y favorecer una nutrición ade-
cuada. Algunas guías aconsejan aportar suplemen-
tos nutricionales junto a programas de ejercicio en
los pacientes desnutridos. Una revisión sistemática16
concluye que los suplementos nutricionales no pro-
vocan mejoría de las medidas antropométricas, de
la función pulmonar o de la capacidad funcional para
el ejercicio, aunque no se ha valorado la influencia
en otros resultados como la calidad de vida.
Ventilación mecánica no invasiva
En una revisión sistemática17 se concluye que
el soporte ventilatorio en la EPOC estable en pacien-
tes hipercápnicos durante un período mínimo de
tres meses no mejora el intercambio de gases, la
función pulmonar, la eficiencia del sueño, la fuer-
za muscular o la tolerancia al ejercicio, por lo que
se necesitan nuevos estudios bien diseñados y
amplios para poder establecer conclusiones defi-
nitivas sobre su eficacia.
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