Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

van de Ven et al. Neurología BMC (2015) 15: 144DOI

10.1186 / s12883-015-0397-y

PROTOCOLO DE ESTUDIO Acceso abierto

El efecto del entrenamiento de flexibilidad cognitiva basado en

computadora sobre la recuperación de la función ejecutiva
después de un accidente cerebrovascular: fundamento, diseño
y métodos del estudio TAPASS
Renate M. van de Ven1 *, Ben Schmand1, Erny Groet2, Dick J. Veltman3 y Jaap MJ Murre1

Abstracto

Fondo: Los supervivientes de un accidente cerebrovascular sufren con frecuencia deficiencias ejecutivas incluso en la fase crónica después del
accidente cerebrovascular, y es necesario mejorar la rehabilitación de estas funciones. Una forma de mejorar el tratamiento de rehabilitación
actual puede ser mediante el entrenamiento cognitivo en línea. Basándonos en una revisión de la efectividad del entrenamiento cognitivo por
computadora en ancianos sanos, llegamos a la conclusión de que la flexibilidad cognitiva puede ser un elemento clave para un entrenamiento
efectivo, que da como resultado mejoras no solo en tareas entrenadas sino también en tareas no capacitadas (es decir, lejos transferir). El
objetivo del presente estudio fue rastrear los efectos conductuales y neuronales del entrenamiento de flexibilidad cognitiva basado en
computadora después de un accidente cerebrovascular. Esperábamos que el funcionamiento ejecutivo mejorara después del entrenamiento
de flexibilidad cognitiva,

Métodos / diseño:El diseño fue un ensayo controlado aleatorio (ECA) multicéntrico, doble ciego, con tres grupos: un grupo de intervención experimental,
un grupo de control activo que hizo un entrenamiento simulado y un grupo de control en lista de espera. Se incluyeron pacientes con accidente
cerebrovascular (3 meses a 5 años después del accidente cerebrovascular) con quejas cognitivas. El entrenamiento consistió en 58 sesiones de media
hora repartidas en 12 semanas. El resultado principal del estudio fue la función ejecutiva objetiva. Las medidas secundarias fueron la mejora en las tareas
de entrenamiento, la flexibilidad cognitiva, el funcionamiento cognitivo objetivo en otros dominios además del dominio ejecutivo, el funcionamiento
cognitivo subjetivo y de la vida cotidiana, y los correlatos neuronales evaluados por las imágenes de resonancia magnética funcional tanto estructural
como en estado de reposo. Los tres grupos se compararon al inicio del estudio, después de seis y doce semanas de entrenamiento, y cuatro semanas
después del final del entrenamiento. Además, se compararon con ancianos sanos que recibieron la misma formación.

Discusión: El entrenamiento de la flexibilidad cognitiva consistió en varios factores considerados importantes para los efectos que van más allá de la
mejora en meramente la tarea de entrenamiento en sí. Debido a la presencia de dos grupos de control, los efectos del entrenamiento podrían
compararse con la recuperación espontánea y con los efectos de un entrenamiento simulado. Este estudio proporciona información sobre el potencial
del entrenamiento de flexibilidad cognitiva en línea después de un accidente cerebrovascular. También comparamos sus resultados con la efectividad
del mismo entrenamiento en ancianos sanos.

Registro de prueba: Registro Nacional de Juicios de los Países Bajos NTR5174. Registrado el 22 de mayo de 2015.

Palabras clave: Accidente cerebrovascular, entrenamiento de flexibilidad cognitiva, entrenamiento basado en computadora, pruebas en línea,
resultado de rehabilitación, funciones ejecutivas, control cognitivo, ensayo controlado aleatorio, cognición, imágenes de resonancia magnética
estructural y funcional (MRI y fMRI)

* Correspondencia: rmvandeven@uva.nl
1Departamento de Psicología, Universidad de Ámsterdam, Weesperplein 4,
1018XA, Ámsterdam, Países Bajos
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.

© 2015 van de Ven et al. Acceso abierto Este artículo se distribuye bajo los términos de la licencia internacional Creative Commons
Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones
en cualquier medio, siempre que usted dé el crédito apropiado. al autor (es) original (es) y la fuente, proporcione un enlace a la
licencia Creative Commons e indique si se realizaron cambios. La exención de Dedicación de dominio público de Creative Commons
(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) se aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo
contrario.
van de Ven et al. Neurología BMC (2015) 15: 144
Fondo
Existe una gran necesidad de rehabilitación cognitiva después de un
accidente cerebrovascular (es decir, hemorragia cerebral o infarto). Más de
la mitad de los pacientes con ictus sufren deterioro cognitivo tres meses
después del ictus [1]. Incluso en la fase crónica (90 días a 2 años después del
accidente cerebrovascular), aproximadamente un tercio de los
supervivientes de un accidente cerebrovascular todavía sufren de deterioro
cognitivo [2]. Es importante destacar que los programas de rehabilitación
actuales no parecen mejorar significativamente el funcionamiento ejecutivo
[3], mientras que estas deficiencias están relacionadas con una funcionalidad
reducida en las actividades instrumentales de la vida diaria.
Una forma prometedora de mejorar estas deficiencias es utilizar
juegos de computadora como ejercicios cognitivos. En una revisión
reciente de nuestro grupo, llegamos a la conclusión de que el
entrenamiento cognitivo en ancianos sanos puede resultar en una
mejora cognitiva, siempre que incluya cambios frecuentes entre varias
tareas de entrenamiento [4]. Dicho entrenamiento de flexibilidad
cognitiva mejoró el funcionamiento cognitivo incluso en tareas que no
eran el foco del entrenamiento, es decir, los efectos del entrenamiento
se generalizaron a las llamadas "tareas de transferencia lejana" [5].
La transferencia del entrenamiento a dominios cognitivos como el
funcionamiento ejecutivo, y especialmente la generalización de los
efectos del entrenamiento al funcionamiento de la vida diaria del
paciente, es esencial para la aplicación clínica de cualquier técnica de
rehabilitación. Además, los efectos del entrenamiento cognitivo
pueden ser mayores en personas que comienzan con un nivel bajo de
rendimiento funcional [6, 7]. Por lo tanto, parece probable que el
entrenamiento de flexibilidad cognitiva resulte en mejoras
significativas en pacientes con accidente cerebrovascular con deterioro
cognitivo. Varios estudios en personas sanas observaron cambios en la
actividad cerebral después de un entrenamiento cognitivo intensivo,
que se correlacionaron con el rendimiento del entrenamiento incluso si
los efectos del entrenamiento conductual fueron pequeños [8-10]. Esto
sugiere que los efectos del entrenamiento pueden dejar rastros visibles
en el cerebro.
Objetivo del estudio
TAPASS tenía como objetivo determinar si el entrenamiento de flexibilidad
cognitiva podría mejorar el funcionamiento ejecutivo en pacientes con
accidente cerebrovascular y, de ser así, investigar cómo los cambios en el
funcionamiento ejecutivo se correlacionan con los cambios funcionales y
estructurales en el cerebro. Esperábamos que el entrenamiento de la
flexibilidad cognitiva mejorara el funcionamiento ejecutivo objetivo después
del accidente cerebrovascular por encima de las mejoras debido a la
atención habitual y la recuperación espontánea. Más aún, esperábamos que
el entrenamiento de la flexibilidad cognitiva resultaría en una mejora
ejecutiva más en comparación con una condición de control activo, es decir,
un entrenamiento simulado.
Para determinar los correlatos neuronales de las mejoras
ejecutivas después del entrenamiento de flexibilidad cognitiva,
realizamos imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI) en
estado de reposo, imágenes de tensor de difusión (DTI) e
imágenes de materia gris en parte de la muestra. Esperábamos
que la mejora cognitiva estuviera relacionada con los cambios.
Página 2 de 12
en la actividad y estructura del cerebro. En particular, esperábamos que la
actividad cerebral en estado de reposo y la conectividad estructural de los
pacientes con accidente cerebrovascular que recibieron entrenamiento de
flexibilidad cognitiva convergieran a lo "normal", más que la actividad
cerebral y la conectividad de aquellos que no recibieron este entrenamiento.
Por último, estudiamos si el entrenamiento de flexibilidad cognitiva era
más beneficioso para aquellos con un rendimiento ejecutivo inicial más bajo
(pacientes con accidente cerebrovascular en comparación con adultos
sanos), y si este entrenamiento era más beneficioso en la fase posaguda o
crónica posterior al accidente cerebrovascular. Predijimos que el
entrenamiento de flexibilidad cognitiva sería más efectivo en pacientes con
accidente cerebrovascular en comparación con adultos sanos, y que sería
más efectivo en la fase posaguda que en la fase crónica posterior al
accidente cerebrovascular. También exploramos qué características de la
lesión (p. Ej., Tipo de accidente cerebrovascular, tamaño y localización de la
lesión) y otras variables (p. Ej., Coeficiente intelectual, edad, comorbilidades,
flexibilidad cognitiva al inicio del estudio) predijeron el resultado.
Diseño
El diseño fue un ensayo controlado aleatorio (ECA) multicéntrico,
doble ciego, con un grupo de intervención experimental, un grupo
de control activo y un grupo de control en lista de espera. En la
figura 1 se puede encontrar una descripción esquemática del
diseño del estudio. Nuestro objetivo era incluir 120 participantes.
Métodos
Muestra de paciente
El estudio TAPASS se llevó a cabo en la Universidad de Amsterdam.
Los participantes fueron reclutados en varios centros de
rehabilitación holandeses y departamentos de rehabilitación de
hospitales. Cada uno de los centros de rehabilitación trata
aproximadamente a 150 pacientes con accidente cerebrovascular
por año, de los cuales al menos el 31-35% tienen quejas cognitivas
[2, 11] y aproximadamente el 67% de estos también cumplen con
otros requisitos del estudio. Esperábamos que el 35% del grupo
elegible participara en nuestro estudio, que es aproximadamente
el 7,5% de los pacientes con ictus ingresados en los centros de
rehabilitación por año.
Criterios de entrada y de exclusión
El estudio incluyó a pacientes que sufrieron un accidente
cerebrovascular en los últimos cinco años, tenían entre 30 y 80 años y
recibieron terapia de rehabilitación como pacientes hospitalizados o
ambulatorios. Los participantes aún podrían estar en tratamiento de
rehabilitación ambulatoria mientras viven nuevamente en casa. Los
participantes debían tener deterioros cognitivos (no meramente quejas
subjetivas), como lo demuestra una evaluación neuropsicológica o
según lo juzgue un neurólogo, fisiatra, psicólogo u otro médico
experimentado. Al ingresar al estudio, los participantes aún debían
tener quejas cognitivas. Finalmente, los participantes debían tener
acceso diario a una computadora con conexión a Internet y sonido (ya
sea a través de auriculares o parlantes), deben poder enviar de forma
independiente
van de Ven et al. Neurología BMC (2015) 15: 144
Figura 1 Diagrama de flujo del diseño del estudio de TAPASS
correos electrónicos (por ejemplo, abrir correos electrónicos y hacer clic en enlaces) y
poder usar el mouse sin problemas.
Los criterios de exclusión para los pacientes fueron la presencia de
enfermedad neurodegenerativa, epilepsia, enfermedad psiquiátrica
grave (p. Ej., Antecedentes de episodios psicóticos múltiples, psicosis
aguda, depresión mayor aguda), cualquier enfermedad distinta del
accidente cerebrovascular que provoque un deterioro cognitivo grave,
dependencia de drogas o alcohol, daltonismo severo, afasia severa,
negligencia severa, invalidación de problemas de visión o audición,
miedo severo a la computadora que incapacita al participante para
completar completamente el examen neuropsicológico
Página 3 de 12
evaluación y capacitación y / o discapacidad de aprendizaje
diagnosticada (es decir, retraso mental). Además, se excluyó a los
participantes que no estaban en buena forma mental (definida por una
puntuación del estado cognitivo de la entrevista telefónica (TICS) <26)
[12] y que no estaban en buena forma física (p. Ej., Médicamente
inestables) para poder completar 12 semanas de entrenamiento.
Finalmente, se excluyó a aquellos que no pudieron comprender las
instrucciones de entrenamiento o que no pudieron realizar el
entrenamiento por cualquier otro motivo imprevisto, después de las
instrucciones o después de la primera semana de entrenamiento. Se
reclutaron nuevos participantes para reemplazarlos.
van de Ven et al. Neurología BMC (2015) 15: 144
Se reclutó a ancianos sanos en otro estudio paralelo realizado como
parte de TAPASS. Eran ancianos (mayores de 60 años) que no
presentaban ningún problema cognitivo. Se aplicaron los mismos
criterios de exclusión a la muestra de ancianos sanos descritos
anteriormente para los pacientes con accidente cerebrovascular.
Además, necesitaban tener acceso diario a una computadora con
Internet y sonido, así como habilidades informáticas básicas.
Para la parte de resonancia magnética del estudio, los criterios de
exclusión adicionales fueron contraindicaciones para la resonancia
magnética (ver archivo adicional 1), como la presencia de partes metálicas en
el cuerpo y claustrofobia, y no poder caminar una pequeña distancia para
llegar al escáner de resonancia magnética sin soporte metálico.
Procedimientos de contratación
Los participantes fueron reclutados a partir de bases de datos de
pacientes de centros de rehabilitación (Reade Amsterdam,
Heliomare Wijk aan Zee, De Hoogstraat Utrecht, De Trappenberg
Huizen, Adelante Hoensbroek, Países Bajos) y un hospital
(Academic Medical Center Amsterdam). Aquellos que cumplieron
con los criterios de inclusión fueron notificados por su médico, o a
través de su cuidador, o se les envió una carta con una solicitud
para participar en este estudio. Los pacientes que estaban
interesados recibieron información escrita sobre el estudio por
correo o en una de sus sesiones de tratamiento. El investigador se
puso en contacto con los pacientes para brindarles más
información (si fuera necesario) e invitarlos a participar.
Además, los participantes fueron reclutados mediante anuncios en
boletines y foros de asociaciones holandesas de pacientes con
accidente cerebrovascular. El anuncio llamaba a las personas que
sufrieron un accidente cerebrovascular hace menos de cinco años, que
(habían) recibido rehabilitación y que tenían quejas cognitivas
residuales. Se solicitó a los interesados en participar en nuestro
estudio que se pusieran en contacto con los investigadores, quienes les
proporcionaron información escrita sobre el estudio.
Siempre que los participantes indicaron que querían participar
en el estudio, se les pidió que firmaran un formulario de
consentimiento informado y completaran un cuestionario de
detección en línea y una detección cognitiva por teléfono (TICS)
para evaluar los criterios de inclusión y exclusión. Se solicitó
permiso para acceder a los archivos de rehabilitación y
hospitalarios para establecer aún más la presencia de criterios de
inclusión y exclusión (por ejemplo, deficiencias cognitivas durante
la rehabilitación), inspeccionar los resultados de la evaluación
neuropsicológica y registrar las características de la lesión.
En total, nuestro objetivo era incluir al menos 120 participantes.
La inclusión finalizará en marzo de 2015 o antes si se han
reclutado 120 participantes. Los participantes recibieron un
reembolso de los gastos de viaje y una suscripción de por vida al
sitio web de formación (www.braingymmer.com).
Condiciones de intervención y control
El estudio incluyó un grupo de intervención (entrenamiento de flexibilidad
cognitiva), un grupo de control activo (entrenamiento simulado) y un grupo
de control en lista de espera. Ambos entrenamientos
Página 4 de 12
los grupos recibieron de 30 a 45 minutos de entrenamiento por día, cinco
veces por semana durante 12 semanas. Las tareas de formación se
presentaron online (uva.braingymmer.com) y se realizaron en casa sin la
presencia de un formador. Sin embargo, se podría contactar a un
capacitador por correo electrónico en caso de que los participantes tuvieran
preguntas o tuvieran problemas. Los capacitadores fueron estudiantes de
maestría capacitados que estaban familiarizados con todas las tareas de
capacitación y los procedimientos de inicio de sesión. Además, ambos
grupos de entrenamiento fueron contactados por teléfono una vez por
semana o dos semanas (semana 1, 2, 3, 5, 6, 8 y 10) por el entrenador. Los
participantes tuvieron la oportunidad de hacer preguntas y se discutió la
adherencia al entrenamiento.
Las tareas fueron diseñadas para ser visualmente atractivas y
motivadoras. Se proporcionó retroalimentación basada en puntajes
personales. Después de cada tarea, la retroalimentación se
proporcionó visualmente en una escala de calificación de tres estrellas,
con más estrellas para un mejor desempeño. Al final de cada sesión de
capacitación, los participantes recibieron comentarios más detallados
de sus puntajes en cada tarea.
Entrenamiento de flexibilidad cognitiva
El grupo de intervención recibió entrenamiento de flexibilidad
cognitiva. Se seleccionaron nueve tareas para entrenar tres
dominios cognitivos: atención, razonamiento y memoria de
trabajo. Se puede encontrar una descripción detallada de
estas tareas en el archivo adicional 2. La capacitación
proporcionó varias tareas dentro de una sesión, y se pidió a
los participantes que cambiaran con frecuencia entre estas
tareas. Cada día entrenaron en 10 tareas durante
aproximadamente tres minutos cada una. Tenga en cuenta
que al menos una de las tareas se realizó dos veces en una
sesión de capacitación. Las tareas se presentaron
directamente una después de la otra para garantizar que se
requiriera flexibilidad cognitiva, es decir, cambiar de una tarea
a otra. Para familiarizarse con las tareas, los participantes
entrenaron durante 10 minutos por tarea en la primera
semana, tres tareas por día. A partir de la segunda semana,
El entrenamiento de intervención fue adaptativo, por lo que la
dificultad de la tarea se adaptó al desempeño individual. Se indicó
a los participantes que pasaran al siguiente nivel cuando
obtuvieran dos o tres estrellas. Sin embargo, los participantes
podían optar por permanecer en el mismo nivel cuando recibían
dos estrellas, mientras que estaban obligados a permanecer en el
mismo nivel cuando obtenían una estrella o menos. El nivel 20 fue
el nivel más alto. Por día se organizó una sesión de formación con
las tareas de ese día para cada participante. El orden de las tareas
aseguró que las tareas del mismo dominio cognitivo (atención,
razonamiento y memoria de trabajo) no se presentaran
inmediatamente una después de la otra.
Entrenamiento simulado
El grupo de control activo recibió un entrenamiento simulado no
adaptativo que constaba de cuatro tareas informáticas que, en nuestra
opinión, probablemente no mejorarían el funcionamiento ejecutivo.
van de Ven et al. Neurología BMC (2015) 15: 144
(Consulte el archivo adicional 2 para obtener
descripciones más detalladas de las tareas). El grupo de
control activo cambiaba entre tareas aproximadamente
cada 10 minutos, por lo que realizaba tres tareas por
día. Las tareas de control se presentaron en el mismo
entorno en línea que la intervención (Braingymmer). Se
seleccionaron nueve niveles de las tareas y se
presentaron al grupo de control. Estos niveles fueron
seleccionados para ser lo suficientemente desafiantes
pero no demasiado difíciles. El grupo de control activo
entrenó a uno de estos niveles por semana, mientras
que el nivel se incrementó cada semana durante las
primeras cinco semanas. De la semana 6 a la 12, el nivel
se incrementó cada dos semanas. Sin embargo, si el
participante no dominó un nivel (es decir, no recibió al
menos una estrella), se le dijo al participante que
permaneciera en ese nivel hasta una semana después
de haber recibido una estrella.
Condición de control de lista de espera
El grupo de control en lista de espera no recibió capacitación y no fue
contactado por teléfono durante las primeras 12 semanas. Después de
este período de espera, todos los participantes en la lista de espera
recibieron la capacitación de intervención.
Medidas de resultado
Medidas de resultado primarias
El resultado primario fue el funcionamiento ejecutivo objetivo. La
función ejecutiva se midió mediante cinco tareas
neuropsicológicas, es decir, la condición de cambio de número-
letra corregida para las condiciones de letra y número separadas
del Trail Making Test (TMT) del Sistema de Función Ejecutiva Delis-
Kaplan (D-Kefs) [13]; Fluidez de categoría [14]; Fluidez en las letras
[15]; Tower of London (ToL; versión en línea basada en Culbertson
& Zillmer [16]); y la escala de inteligencia de adultos de Wechsler,
secuenciación de letras y números (WAIS III-NL) [17]. Un
estudiante de maestría capacitado en neuropsicología administró
estas tareas inmediatamente antes e inmediatamente después de
la fase de formación (T0 y T2). El ToL se administró en línea sin un
evaluador. Se utilizaron versiones paralelas para la fluidez de
categorías y letras para minimizar los efectos del aprendizaje en el
segundo momento. Se dispuso de datos normativos para TMT,
fluidez de letras y secuenciación de letras y números. Estos se
utilizaron para ajustar las diferencias de edad y educación.
Para la fluidez de la categoría, los participantes tenían que
mencionar tantas palabras como fuera posible de una categoría
determinada en un minuto. Como la mayoría de los participantes ya
habían realizado las versiones más utilizadas de la tarea de fluidez
(animales, ocupaciones), utilizamos cuatro categorías diferentes. Se
utilizaron como categorías nombres masculinos y artículos de
supermercado, o nombres femeninos y nombres de ciudades. Las
versiones utilizadas se compensaron con los participantes de modo
que en el seguimiento hicieron la otra versión.
Página 5 de 12
Agregamos una condición de cambio a la tarea de fluidez de
categoría. Después de nombrar palabras de la categoría uno, los
participantes nombraron palabras de la categoría dos, y finalmente se
les pidió que alternaran entre mencionar una palabra de la categoría
uno con una palabra de la categoría dos (es decir, la condición de
cambio). En todas las condiciones de fluidez, los participantes debían
mencionar tantas palabras como fuera posible en un minuto. Las
puntuaciones para la condición única fueron el número de palabras
correctas mencionadas en un minuto. Para la condición de cambio, la
puntuación se calculó restando el número total de palabras correctas
en la condición de cambio del promedio de las dos condiciones
individuales (es decir, costo de cambio = (categoría 1 + categoría 2) / 2 -
categoría de cambio). Los costos de cambio más altos reflejan una
menor flexibilidad cognitiva.
Medidas de resultado secundarias
Cambiar tarea dual Las funciones cognitivas relacionadas con el
entrenamiento, en particular la flexibilidad cognitiva, se midieron
mediante el costo de cambio y la tarea de costo dual. Estas medidas se
derivaron de una versión combinada de una tarea de cambio [18] y una
tarea doble [19]. Estas tareas de conmutación y duales se combinaron
para reducir el tiempo de prueba. El cambio y las tareas duales en
conjunto tardan aproximadamente 30 minutos en administrarse.
Además, las instrucciones originales de la tarea de cambio (es decir,
para diferenciar entre vocales y consonantes, y entre dígitos pares e
impares) parecían ser demasiado difíciles en un estudio piloto en
ancianos sanos y pacientes con accidente cerebrovascular. Por tanto,
se utilizó una versión modificada. Los detalles de la versión combinada
y modificada del conmutador y la tarea dual se pueden encontrar en el
archivo adicional 3.
Resultado de la formación La mejora en las tareas de
formación se registró automáticamente en el sitio web de
formación. El desempeño se evaluó en el grupo de
intervención por el nivel que había alcanzado el participante y
el número de estrellas que obtuvo en cada nivel. Tenga en
cuenta que el grupo de control activo se entrenó en un nivel
predefinido. En este grupo, el rendimiento se basó
únicamente en el número de estrellas obtenidas en cada uno
de estos niveles predefinidos. Además, cada vez que el
participante completaba una tarea, obtenía una puntuación en
esa tarea. Para cada tarea, se registró una suma de todas las
puntuaciones obtenidas como puntuación acumulativa. Por lo
tanto, existía una puntuación acumulativa para cada tarea
realizada por el participante. En ambos grupos, una
estimación del rendimiento global se basó en las
puntuaciones z de las puntuaciones acumuladas de cada tarea
de entrenamiento realizada. Para calcular estos puntajes z,
Mejora cognitiva objetiva Para determinar los efectos de
transferencia lejana del entrenamiento, se midió la mejora
cognitiva objetiva utilizando 12 tareas neuropsicológicas y
de computadora (ver Tabla 1). Para reducir el número
van de Ven et al. Neurología BMC (2015) 15: 144 Página 6 de 12

tabla 1 Puntuaciones compuestas de varios dominios cognitivos
Dominio cognitivo
Medidas de resultado primarias
Funcionamiento ejecutivo
Medidas de resultado secundarias
Tarea
- Condición de cambio de número-letra TMT de
D-Kefs corregida para las condiciones de
letra y número separadas [13]
- Fluidez de categoría [14]
- Fluidez en las letras [13, 15]
- Torre de Londresa [20]
- Secuencia de letras y números de la escala de
inteligencia de adultos de Wechsler [17]
participante y apoderado) [26], quejas cognitivas mediante el
Cuestionario de Falla Cognitiva (CFQ; participante y apoderado)
[27], participación en actividades de la vida cotidiana mediante la
versión modificada de la Utrechtse Schaal voor Evaluatie en
Revalidatie- Participatie (USER-P; participante) [28], actividades
instrumentales de la vida diaria según la escala de actividad
instrumental de la vida diaria de Lawton & Brody (IADL;
participante y representante) [29], y calidad de vida según la
encuesta de salud de formato corto (SF-36; participante) [30]. Estos
cuestionarios son breves y se utilizan comúnmente en entornos
clínicos y de investigación. Consulte el archivo adicional 4 para
conocer las ocasiones de administración.

Atención - Condición de contraste B de la prueba de trazabilidad

Resonancia magnética Las medidas de resultado secundarias
corregida para AB (TMT; NeuroTask BV)
incluyeron resonancia magnética. En todos los análisis de resonancia
- Tarea de adición serial auditiva con ritmo
(PASAT) [21]
magnética, se creó una máscara de la lesión para garantizar que esta
parte no se tenga en cuenta durante el análisis. Los análisis
- Codificación de dígitos y símbolosa (DSC) [17]
consistieron en datos de morfometría basada en vóxeles (VBM) y fMRI
Memoria - Prueba de aprendizaje verbal auditivo de Rey
en estado de reposo, DTI. Los resultados de estos análisis se
(RAVLT) [22]
compararon con los de ancianos sanos (que se obtuvieron en un
Memoria de trabajo - Duración de la operaciónab
estudio paralelo realizado en el proyecto TAPASS).
- N-espaldaB [23]
La conectividad funcional se evaluó mediante resonancia magnética
- Blokkenreeksen (NeuroTask BV); versión funcional en estado de reposo. Los datos de resonancia magnética
modificada en línea de la tarea de Corsi
funcional en estado de reposo se analizaron con análisis de
ab
componentes independientes (ICA) y métricas teóricas gráficas como la
Razonamiento - Matrices progresivas de color
cuervoa (CPM) [24] distribución de grados como medida de resiliencia o robustez [31]. Esta
medida refleja "la distribución del número de conexiones que unen
- Shipley Institute of Living
Scale-2a [25] cada nodo a otros nodos de la red" [31]. Además, se cuantificó la
eficiencia global y local del intercambio de información, el pequeño
Velocidad psicomotora - Condición de velocidad del motor
D-Kefs TMT [13] mundo y la centralidad. La función cardíaca y respiratoria y un

- Tareas de habilidades con el mouseab (NeuroTask BV)

Inhibición - tarea de señal de paradaB
Nota. D-Kefs TMT = Prueba de trazado del sistema de funciones ejecutivas Delis-Kaplan
a= Medidas en línea; B = Ver archivo adicional 5 para una descripción de esta tarea
de las variables dependientes, las puntuaciones compuestas se
calcularon sobre la base de puntuaciones estándar de los siguientes
dominios cognitivos: atención, memoria, memoria de trabajo,
razonamiento y velocidad psicomotora. Las tareas utilizadas para
calcular estos puntajes de dominio compuestos se pueden encontrar
en la Tabla 1. Los puntajes se expresaron como puntajes z corregidos
demográficamente, cuando fue posible. Si los datos normativos para
una tarea no estaban disponibles, los puntajes z no corregidos
demográficamente para todos los puntos de tiempo se calcularon en
función de la desviación estándar y la media de la muestra al inicio del
estudio. En el Archivo Adicional 4 se puede encontrar cuándo se
administraron estas medidas y en el Archivo Adicional 5 se da una
descripción de varias tareas informáticas.
cuestionario que determinaba lo que pensaban los participantes
durante la exploración en estado de reposo (medido por el
Cuestionario de estado de reposo de Amsterdam; ARSQ) [32], se
obtuvieron como factores potencialmente confusos. Además, los
participantes calificaron si se habían quedado dormidos durante la
resonancia magnética funcional en estado de reposo.
La conectividad estructural se evaluó sobre la base de análisis de
extensiones de materia blanca. La sustancia blanca se midió con
imágenes ponderadas por difusión. Se utilizaron medidas de DTI para
evaluar la conectividad estructural global y local. La materia gris se
midió con resonancias magnéticas estructurales ponderadas en T1.
VBM se utilizó para examinar posibles cambios de materia gris debido
al entrenamiento, con un enfoque en el lóbulo frontal. Además, las
características de la lesión, como el tipo de accidente cerebrovascular,
el tamaño y la ubicación de la lesión, el daño difuso versus local y el
tamaño de la red dañada, se derivaron de las resonancias magnéticas
estructurales ponderadas en T2 y FLAIR para examinar si podían
predecir el resultado del entrenamiento.

Funcionamiento cognitivo subjetivo El funcionamiento Otros parámetros

cognitivo subjetivo se evaluó mediante cinco cuestionarios en
línea. Un representante del participante también completó Cumplimiento, cegamiento y otras medidas relacionadas con la
algunos de estos cuestionarios. El funcionamiento ejecutivo capacitación Durante la formación, el sitio web de formación o el
subjetivo se midió mediante el Cuestionario Disejecutivo (DEX; investigador registraron los siguientes datos: cantidad
van de Ven et al. Neurología BMC (2015) 15: 144
de sesiones de capacitación realmente realizadas, cantidad de contacto
personal adicional (teléfono o correo electrónico) debido a preguntas o
problemas técnicos durante la capacitación y nivel de participación (es decir,
con qué frecuencia se necesitaba un recordatorio para capacitar). Además,
los participantes registraron en un registro diario su nivel de motivación
durante el entrenamiento, la cantidad de ejercicio físico el día del
entrenamiento, lo interesantes y difíciles que fueron las tareas de ese día y el
nivel de fatiga antes y después del entrenamiento. Una vez a la semana o
cada dos semanas, se preguntó a los participantes por teléfono (consulte la
sección de procedimientos) sobre la cantidad de rehabilitación física o
cognitiva recibida durante el período anterior. Finalmente, después de seis
semanas de entrenamiento, al final del entrenamiento y al final del estudio,
se administró un cuestionario de salida que incluía preguntas sobre la
efectividad subjetiva del entrenamiento; cambio de estrategias durante el
entrenamiento; comprobación del cegamiento a la condición experimental;
cambios en la estimulación cognitiva en la vida diaria además del
entrenamiento relacionado con el estudio; y cambios importantes durante el
entrenamiento (por ejemplo, cambio de medicación o evento importante de
la vida).
Medidas clinicas Las medidas de accidente cerebrovascular se obtuvieron al inicio del
estudio. Estos fueron la edad al momento del accidente cerebrovascular, el tiempo
transcurrido desde el accidente cerebrovascular, las quejas cognitivas inmediatamente
después del accidente cerebrovascular, la rehabilitación recibida antes del estudio y el
estado laboral. Siempre que fue posible, esta información se comprobó en los archivos
médicos. Además, los participantes calificaron su recuperación después del accidente
cerebrovascular en una escala analógica visual vertical de 10 cm.
La depresión se evaluó con la Escala Hospitalaria de
Ansiedad Depresión (HADS) [33]. La fatiga se evaluó con la
subescala de fuerza individual-fatiga de la lista de verificación
(CIS-f) [34]. Antes del entrenamiento, se evaluó el estado
cognitivo con la versión holandesa TICS [35] de Brandt,
Spencer, Folstein (1988). Además, antes del entrenamiento, la
percepción visual se midió con la condición de escaneo visual
D-KEFS [13] para asegurar la ausencia de negligencia severa.
Se registraron varios posibles factores de confusión. El nivel
educativo se calculó en base a la CINE 1997 de la UNESCO. La
comorbilidad se evaluó preguntando a los participantes si estaban
bajo tratamiento médico por algo más que un accidente
cerebrovascular. Además, se preguntó a los participantes sobre su
consumo de alcohol y drogas, ocupación, evaluación
neuropsicológica previa, participación en proyectos de
investigación similares, habilidades con el ratón y aversión a la
computadora, y experiencia previa en juegos de computadora.
Tamaño de la muestra
Estábamos interesados en las grandes diferencias entre los
grupos de tratamiento y control. Una diferencia de una desviación
estándar se consideró clínicamente significativa. Por lo tanto,
asumiendo una potencia de .80 y un alfa de .05 (una cola), se
detectaría un tamaño del efecto de 1 desviación estándar con un
tamaño de muestra de 28 (2 × 14). Un gran tamaño de efecto (d =
0,80) se detectaría con un tamaño de muestra de 40 (2 × 20).
Página 7 de 12
Con un tamaño de muestra de 120 (3 × 40) participantes y con
una potencia de .80 y un alfa de .05 (una cola), un tamaño del
efecto de d = Se pudo detectar 0,56 (medio). Karbach y Kray [5]
encontraron un tamaño de efecto promedio para efectos de
transferencia lejana ded = 0.40. Este tamaño del efecto ya se
encontró después de cuatro sesiones de entrenamiento. Por tanto,
se esperaba que en nuestro entrenamiento, con 58 sesiones, el
tamaño del efecto fuera al menosd = 0,56. Además, Westerberg et
al. [36] encontró un tamaño del efecto ded = 0,80 para las quejas
cognitivas subjetivas (medidas por el CFQ) después de 16,6 h de
entrenamiento de la memoria de trabajo. Este efecto se revelaría
con 40 (2 × 20) participantes. Se esperaba que la deserción fuera
aproximadamente del 15%. Por lo tanto, esperábamos que debían
incluirse 138 participantes para alcanzar un tamaño de muestra de
120.
En todas las condiciones, se escaneó un subconjunto de
participantes. Hasta el momento, no se sabe cuáles son los tamaños
del efecto de las medidas de resultado de la resonancia magnética. Los
estudios anteriores que pudieron revelar cambios neuronales
relacionados con el entrenamiento incluyeron de 11 a 33 participantes
por condición [9, 10, 37, 38]. Sin embargo, estos estudios se han
realizado en sujetos sanos que probablemente tienen menos
variabilidad en la anatomía y función del cerebro. No obstante, se
esperaba que un tamaño de muestra de 20 por condición debería ser
suficiente para demostrar las alteraciones neuronales relacionadas con
el entrenamiento cognitivo intensivo. En el seguimiento, esperábamos
poder volver a examinar al menos al 65% de los participantes que
fueron escaneados en T0. Por lo tanto, esperábamos poder analizar 13
participantes por condición, lo que debería haber sido suficiente para
los análisis planificados.
Procedimientos
Aleatorización y cegamiento
Los participantes fueron asignados al azar de manera uniforme en tres
grupos, es decir, el grupo de intervención (entrenamiento de flexibilidad
cognitiva), el grupo de control activo (entrenamiento simulado) o el grupo de
control en lista de espera. Esto se hizo tan pronto como se administró el
cribado telefónico (TICS), es decir, antes de que se recibieran los expedientes
médicos. Se utilizó una técnica de minimización [39], implementada en el
software de Minimpy, para minimizar el desequilibrio entre las condiciones
de tiempo desde el accidente cerebrovascular (posaguda versus crónica), el
nivel de experiencia con la computadora, la edad, las puntuaciones en TICS y
el sexo.
En caso de que el expediente médico revelara que un
participante no cumplía con los criterios de inclusión o exclusión,
se lo contactaba para notificarle sobre su exclusión y era
reemplazado por un nuevo participante. A los participantes
excluidos de la lista de espera que ya habían comenzado el
período de espera se les dio acceso a la capacitación de inmediato.
No se realizaron más mediciones en esos participantes.
Tanto los participantes como los evaluadores de las tareas
neuropsicológicas se mantuvieron ciegos a las condiciones de
entrenamiento, y el evaluador también se mantuvo ciego a quién estaba en
la condición de lista de espera. A los participantes se les dijo que
van de Ven et al. Neurología BMC (2015) 15: 144
el estudio tenía como objetivo comparar dos tipos de entrenamiento
cognitivo mediante tareas informáticas, pero no se esperaba que un
entrenamiento produjera mejoras superiores. Además, se les pidió que
no hablaran sobre el contenido de la capacitación durante las
evaluaciones de seguimiento para asegurarse de que los evaluadores
permanecieran ciegos a la asignación de la capacitación. Asimismo, se
les pidió que no hablaran de las sesiones de formación con otros
participantes del estudio. Tenga en cuenta que los evaluadores de
tareas informáticas no estaban cegados a la condición, ya que
proporcionaron las instrucciones de capacitación.
Instrucciones de entrenamiento
Las instrucciones de entrenamiento se dieron al inicio (T0) para los
grupos de entrenamiento o después del período de espera (T2)
para el grupo en lista de espera. Un estudiante de maestría
capacitado en la Universidad de Amsterdam dio estas
instrucciones. Si el participante lo prefiere, se podría seleccionar
una ubicación diferente. Durante una sesión de instrucción, se
mostraron videos de instrucción de cada tarea de capacitación en
computadoras individuales, después de lo cual el participante
practicó la tarea. Un investigador estuvo presente para explicar la
capacitación y responder preguntas. Se proporcionó un folleto de
instrucciones que también incluía las instrucciones.
Se pidió a los participantes que entrenaran en momentos en
los que sabían que tenían al menos 50 minutos disponibles
para no estar bajo presión de tiempo. Además, se les pidió
que entrenaran en los momentos del día en los que no
estaban mentalmente fatigados (p. Ej., No entrenar tarde por
la noche). Se estimuló a los participantes para que se
desempeñaran bien. Ambos grupos de entrenamiento
recibieron las mismas instrucciones motivacionales. Además,
se les informó que se monitoreaba su frecuencia de
entrenamiento. Dado que el desempeño en las tareas de
capacitación se analizaría posteriormente, se enfatizó que solo
el participante mismo debe usar los códigos de inicio de
sesión personales. Por lo tanto, solo el participante debe
realizar las tareas por su cuenta. No se permitió el uso de
programas de entrenamiento cerebral, además del
entrenamiento del estudio, durante el período de estudio. En
tono rimbombante,
Durante la capacitación, los participantes mantuvieron un registro diario
para registrar el desempeño subjetivo en las tareas de capacitación,
Tabla 2 Esquema esquemático de medidas por punto de tiempo
T0 T1
Semana 1 Semana 7
Cuestionarios de evaluación X X
neuropsicológica X X
Medidas cognitivas en línea X X
Cuestionarios proxy X X
Resonancia magnética XC
Nota. X = administrado en el momento. Se puede encontrar una descripción detallada en Archivo adicional4
aSolo lo realiza el grupo en lista de espera; BSolo realizado por grupo de intervención y control activo, Csolo realizado por subgrupo de muestra de estudio
Página 8 de 12
motivación y fatiga durante el entrenamiento, cantidad de actividad física el
día del entrenamiento y posibles problemas técnicos del entrenamiento. El
registro tardó menos de cinco minutos en completarse. Los participantes
recibieron un correo electrónico de recordatorio cuando no entrenaron
durante dos días y fueron contactados por el investigador después de tres
días sin entrenamiento.
Adquisición de datos
Antes del entrenamiento o período de espera (T0) y al final del
entrenamiento o período de espera (T2) se administraron tareas
neuropsicológicas para medir los efectos de transferencia lejana del
entrenamiento. Algunas de las mediciones se realizaron en línea.
Además, se administraron cinco cuestionarios en línea en estos
momentos para determinar el estado de salud, la participación en las
actividades de la vida diaria y el funcionamiento cognitivo subjetivo. El
representante del participante también completó tres de estos
cuestionarios en línea. Se pidió a los participantes que hicieran todas
las mediciones en línea de los diferentes puntos de tiempo en la misma
computadora. En la Tabla 2 se puede encontrar un esquema global de
todos los puntos de tiempo de medición.
Las tareas y los cuestionarios se distribuyeron en tres días
(dos días en casa y un día en la Universidad de Amsterdam o
en un lugar alternativo). Las tareas realizadas en casa se
realizaron en línea sin evaluador (ver archivo adicional 4). Las
tareas restantes se realizaron con un asesor en la Universidad
de Amsterdam o en una ubicación alternativa. Es importante
destacar que algunas tareas neuropsicológicas se
administraron tanto en línea (sin evaluador) como en papel y
lápiz (con evaluador). El orden de estas tareas se compensó a
lo largo de los días, de modo que las tareas informáticas se
realizaron el primer día y las tareas de papel y lápiz el segundo
día, o viceversa.
Para comparar nuestro estudio con otros estudios de
entrenamiento, que en su mayoría consistieron en seis semanas de
entrenamiento o menos [36, 40, 41], se administró un subconjunto de
tareas y cuestionarios en línea seis semanas después del inicio del
entrenamiento (T1; ver archivo adicional 4 ). Estas tareas se realizaron
en casa en lugar de dos sesiones de entrenamiento.
Después de 6 y 12 semanas de entrenamiento, se administró un
breve cuestionario sobre el éxito subjetivo del entrenamiento.
Finalmente, para medir los efectos a largo plazo de la capacitación,
se incluyó un subconjunto de tareas y cuestionarios en línea.
T2 T1.1 T2.1 T3
Semana 13 Semana 19a Semana 25a Semana 17B/ 29a
X Xa Xa X
X Xa Xa X
XC
van de Ven et al. Neurología BMC (2015) 15: 144
administrado cuatro semanas después de la finalización del
entrenamiento (T3; Archivo adicional 4). Tenga en cuenta que la
tarea de cambio se administró en línea cuatro veces (T0, T1, T2 y
T3). La tarea dual se administró solo en T0 y T2. Un evaluador
estuvo presente en T0 y T2 cuando se realizó el cambio y la tarea
dual en la Universidad, pero no en T1 y T3 cuando la tarea de
cambio se realizó en casa. Se puede encontrar una descripción
general de las tareas administradas en diferentes momentos en el
archivo adicional 4.
El grupo de control de la lista de espera recibió las mismas medidas
que los grupos de entrenamiento. Sin embargo, no recibieron ningún
entrenamiento durante las primeras 13 semanas. El entrenamiento
comenzó inmediatamente después de las mediciones del período de
espera de 12 semanas (T2). Las mismas tareas realizadas después de
seis semanas de espera (T1) se repitieron después de seis semanas de
entrenamiento (T1.1) y al final del entrenamiento (T2.1, ver Tabla 2).
Finalmente, de manera similar a los grupos de entrenamiento, hubo
una medición de seguimiento cuatro semanas después de la
finalización del entrenamiento (T3). Tenga en cuenta que para
minimizar el esfuerzo adicional, el grupo de control de la lista de
espera solo realizó las medidas en línea después de completar la
capacitación y no volvió a visitar la Universidad de Ámsterdam.
Resonancia magnética Antes y después del período de capacitación o lista de
espera, se escaneó un subconjunto seleccionado de participantes. Eran
participantes que pudieron acudir al escáner de resonancia magnética y que
cumplieron con todos los criterios de inclusión y exclusión de resonancia
magnética. Los participantes fueron evaluados con una lista de verificación de
seguridad de resonancia magnética. Debido a que usamos un protocolo de estado
de reposo, no se requirió que los participantes realizaran ninguna tarea durante las
exploraciones. Sin embargo, se administró un cuestionario dentro del escáner de
resonancia magnética inmediatamente después de la exploración en estado de
reposo para evaluar su estado mental durante esa exploración. Más
procedimientos de resonancia magnética, incluidas las secuencias de exploración
utilizadas, se pueden encontrar en el archivo adicional 1.
El estudio actual fue aprobado por la Junta de Revisión Ética
Médica del Centro Médico de la Universidad VU de
Ámsterdam. TAPASS está registrado en el Registro del Comité
Central de Investigaciones sobre Sujetos Humanos
NL4468502913 (www.toetsingonline.nl). La inclusión comenzó
en septiembre de 2013.
Análisis estadístico
Los valores de p de 0,05 o menos (una cola) se consideraron
significativos. Los datos sociodemográficos (edad y educación) y
clínicos (tiempo desde el accidente cerebrovascular) al inicio del estudio
se evaluaron con Studentt-prueba o Mann-Whitney U-prueba y se
agregaron como covariables. Además, se agregó el número de
sesiones de entrenamiento completadas como una covariable.
Para evaluar el éxito del cegamiento, se compararon los dos
entrenamientos para comprobar si el entrenamiento simulado no se
percibía como un entrenamiento de control. La motivación informada,
el cumplimiento del entrenamiento y la verificación del cegamiento se
analizaron con Mann-Whitney.U-prueba o χ2.
Página 9 de 12
Los análisis primarios se realizaron con análisis de modelos
mixtos. Las variables dependientes fueron el costo de cambio en el
DKEFS TMT, el número de palabras mencionadas durante la
categoría de fluidez y la tarea de fluidez de letras, el número de
pasos y el tiempo de ejecución del ToL y la puntuación en la
secuencia de letras y números. La variable independiente fue la
condición (intervención, entrenamiento de control activo y grupo
de control en lista de espera). Los puntos de tiempo en este
modelo fueron antes y después del entrenamiento.
Los análisis secundarios se realizaron de manera similar. Sin
embargo, las variables dependientes fueron la flexibilidad
cognitiva basada en el costo del cambio y el costo dual; función
cognitiva objetiva basada en las puntuaciones compuestas de
atención, memoria, memoria de trabajo, razonamiento, inhibición
y velocidad psicomotora; mejora de la formación; y el
funcionamiento subjetivo cognitivo y de la vida cotidiana.
Siempre que la intervención resultó en una mejora significativa
de las variables dependientes que se midieron adicionalmente en
T1 (después de seis semanas de entrenamiento) y T3 (seguimiento
cuatro semanas después de la finalización del entrenamiento), los
puntos de tiempo T1 y T3 se agregaron al modelo. Esto se hizo
para determinar si el entrenamiento ya era efectivo después de
seis semanas de entrenamiento y para establecer si los efectos del
entrenamiento persistirían después del entrenamiento.
El análisis de resonancia magnética para los datos en estado de
reposo se realizó con ICA y regresión dual y análisis gráfico. La función
cardíaca y respiratoria, el tiempo transcurrido desde el accidente
cerebrovascular y las puntuaciones en el ARSQ se trataron como
posibles factores de confusión. Los datos de DTI se analizaron
utilizando estadísticas espaciales basadas en tramos [42]. La materia
gris se analizó con VBM [43]. Se utilizaron ANOVA mixtos para analizar
las diferencias en los cambios desde la línea de base después del
entrenamiento entre la intervención y el grupo de control activo de los
valores derivados de los análisis DTI, los valores de VBM y las métricas
de gráficos.
Finalmente, exploramos si el efecto del entrenamiento de flexibilidad cognitiva
variaba en función del funcionamiento ejecutivo inicial, el estado de salud
(accidente cerebrovascular versus saludable) y el tiempo transcurrido desde el
accidente cerebrovascular (subagudo versus crónico). Se utilizó la regresión lineal
para determinar los predictores del resultado del entrenamiento.
Todos los análisis se realizaron como análisis por intención
de tratar, incluidos todos los participantes que comenzaron la
capacitación. Además, los análisis se volvieron a ejecutar como
análisis por protocolo. En estos análisis, solo se incluyeron en
los análisis los participantes que completaron la formación
según el protocolo.
Discusión
Nuestro estudio es uno de los primeros en probar el efecto de un
entrenamiento basado en computadora dirigido a la mejora del
funcionamiento ejecutivo en pacientes con accidente cerebrovascular.
Las características innovadoras del estudio son que la flexibilidad
cognitiva se entrena específicamente, que se realiza a través de
Internet y que el estudio es un ECA doble ciego.
van de Ven et al. Neurología BMC (2015) 15: 144
Varios estudios anteriores han informado efectos positivos de
transferencia del entrenamiento cognitivo por computadora en
ancianos sanos [38, 44, 45], pero no siempre se encuentran efectos de
transferencia lejana en tareas diferentes al entrenamiento [9, 46].
También se han informado efectos beneficiosos en pacientes con
accidente cerebrovascular u otras poblaciones con lesiones cerebrales
adquiridas [6, 36, 41]. Sin embargo, sigue siendo incierto en qué
condiciones es eficaz la formación por ordenador.
La formación actual aún no ha demostrado su eficacia en la población
sana o en los supervivientes de un accidente cerebrovascular. No obstante,
constaba de varios factores que probablemente son importantes para
inducir efectos de transferencia lejana [4]. Lo más importante es que la
formación incluyó un elemento de cambio. El entrenamiento no solo entrenó
un dominio cognitivo específico, sino que también entrenó la flexibilidad
cognitiva, que es una función cognitiva de nivel superior, a la que se recurre
en muchas tareas. Como resultado, es probable que el entrenamiento
conduzca a mejoras en otras tareas no entrenadas que requieren flexibilidad
cognitiva.
La duración del entrenamiento también parece ser importante.
Basak, Boot, Voss y Kramer [44] encontraron un efecto de transferencia
de su entrenamiento de funciones ejecutivas en videojuegos después
de 23,5 h de entrenamiento, pero no aún después de 11 h de
entrenamiento. El entrenamiento actual contó con 58 sesiones de
media hora, sumando un total de 29 h.
Otro factor importante para los efectos de transferencia lejana
del entrenamiento es que el entrenamiento debe ser adaptativo
[47]. El nivel de dificultad del entrenamiento de intervención se
adaptó al desempeño del participante. Esto se hizo después de
completar una ronda de una tarea de capacitación.
El entrenamiento puede tener un efecto mayor en el funcionamiento de la
vida diaria en pacientes con accidente cerebrovascular que en la población
sana. Las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular
comúnmente tienen un funcionamiento cognitivo inicial más bajo que los
ancianos sanos. Hay más margen de mejora en comparación con los
ancianos sanos [6, 7]. Además, los pacientes con accidente cerebrovascular
pueden estar más motivados para mejorar su funcionamiento precisamente
porque han perdido gran parte de su función.
Hay varias trampas potenciales en el estudio actual. Como la
capacitación y varias tareas de medición de resultados se
realizaron en línea en la propia computadora del participante, las
computadoras pueden haber tenido diferentes configuraciones
(por ejemplo, diferentes tamaños de pantalla y, por lo tanto,
diferentes tamaños de capacitación o presentación de tareas).
Estos entornos podrían afectar las medidas de resultado. Para
minimizar el efecto de las diferencias de configuración, se pidió a
los participantes que hicieran todas las mediciones de los
diferentes puntos de tiempo en la misma computadora. Además,
debido a los cambios continuos dentro de los navegadores de
Internet (por ejemplo, cambios de paquetes utilizados para tareas
flash), podrían haber ocurrido fallas técnicas. Para reducir el riesgo
de fallas técnicas, se recomendó a los participantes que instalaran
navegadores de Internet comparativamente estables (por
ejemplo, Mozilla Firefox o Safari). Todas las instrucciones para
instalar navegadores,
Página 10 de 12
La motivación y la fatiga de los participantes posiblemente
jugaron un papel importante en este estudio. Los participantes
debían dedicar aproximadamente 50 horas al proyecto TAPASS. Se
trata de una gran inversión que puede haber provocado fatiga y
pérdida de motivación. A su vez, esto puede haber influido
negativamente en las medidas de resultado. Para evitar la pérdida
de motivación, se contactó a los participantes por teléfono una vez
a la semana o cada dos semanas. Se brindó retroalimentación
positiva después de completar cada sesión de capacitación. La
evaluación de las medidas de resultado se extendió a lo largo de
tres días para reducir las influencias de la fatiga. Se ofrecieron
descansos adicionales cuando fue necesario.
Una de las principales fortalezas de este estudio es el
diseño con dos grupos de control. La mayoría de los
estudios de entrenamiento anteriores no incluyeron un
grupo de control o proporcionaron un entrenamiento
menos motivador como condición de control [47]. Este
estudio incluyó tanto un grupo de control activo como un
grupo de control en lista de espera. El grupo de control
activo recibió un entrenamiento simulado que
consideramos motivador y visualmente estimulante.
Verificamos esta suposición en el cuestionario de salida.
Esto es importante no solo para mantener a los
participantes motivados para entrenar durante 12
semanas, sino también para garantizar que los
participantes permanezcan ciegos a las condiciones del
entrenamiento. Como el entrenamiento simulado aún
podría haber sido bastante desafiante, este entrenamiento
también puede haber mejorado el funcionamiento
cognitivo. Sin embargo, no se esperaba que la mejora se
transfiriera a tareas diferentes a la formación.
La capacitación se podía realizar en casa y la mayoría de las
evaluaciones también se realizaban en casa. En consecuencia, podría
obtenerse una muestra grande y podría realizarse una medición de
seguimiento después de cuatro semanas. El gran tamaño de la
muestra es otro punto fuerte de este estudio. En caso de un efecto
nulo, los resultados aún proporcionarían información valiosa, ya que el
poder estadístico era suficiente para detectar efectos de tamaño
mediano. Los resultados de este estudio se compararon con los
resultados de un estudio paralelo de entrenamiento de flexibilidad
cognitiva basado en computadora en ancianos sanos. Esperábamos
que aquellos que han sufrido un accidente cerebrovascular y
actualmente tienen quejas cognitivas tengan una base cognitiva más
baja que los ancianos sanos. Este estudio, por lo tanto, da una idea del
efecto de diferentes habilidades cognitivas de base sobre el resultado
del entrenamiento.
Conclusiones
Es necesario mejorar la rehabilitación de las funciones ejecutivas en la población
con accidente cerebrovascular. En caso de que este entrenamiento resulte efectivo,
los resultados de este estudio proporcionarán una contribución importante a la
rehabilitación de las deficiencias ejecutivas después de un accidente
cerebrovascular. Este estudio
van de Ven et al. Neurología BMC (2015) 15: 144
Además, proporciona información sobre el campo del entrenamiento
cognitivo, ya que no solo analiza los efectos del comportamiento, sino
también los cambios en el cerebro.
Archivos adicionales
Archivo adicional 1: Protocolo de resonancia magnética. (PDF 273 kb)Archivo adicional
2: Descripción de las tareas formativas. (PDF 712 kb)Archivo adicional 3: Detalles del
conmutador y tarea dual. (PDF 389 kb)Archivo adicional 4: Medidas en diferentes
momentos. (PDF 370 kb)Archivo adicional 5: Descripción de las tareas informáticas. [
48–52] (PDF 529 kb)
Abreviatura
ARSQ: Cuestionario sobre el estado de reposo de Amsterdam; CFQ: Cuestionario de insuficiencia
cognitiva; CIS-F: Lista de verificación de resistencia individual, subescala de fatiga; CPM: Matrices
progresivas de color cuervo; DEX: Cuestionario disejecutivo; D-Kefs TMT: Prueba de trazado del
sistema de funciones ejecutivas Delis-Kaplan;
DSC: codificación de dígitos y símbolos; DSST: Tarea de sustitución de símbolo de dígitos;
DTI: imágenes de tensor de difusión; fMRI: imagen de resonancia magnética funcional; HADS:
Escala hospitalaria de ansiedad y depresión; IADL: Escala de actividad instrumental de la vida diaria;
ICA: análisis de componentes independientes; MRI: imágenes de resonancia magnética; O-span:
rango de operación; PASAT: Prueba de adición serial auditiva con ritmo; RAVLT: Tarea de
aprendizaje verbal auditivo de Rey; ECA: ensayo controlado aleatorio; SF-36: Encuesta de salud en
formato corto; TAPASS: Proyecto de formación Amsterdam Seniors and Stroke; TICS: Estado
cognitivo de la entrevista telefónica; TMT: Prueba de trazabilidad; ToL: Torre de Londres; USUARIO-
P: Utrechtse Schaal voor Evaluatie en Revalidatie- Participatie; VBM: Morfometría basada en vóxeles.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Contribuciones de los autores
RvdV, JM y BS concibieron la idea de este estudio. RvdV, JM, BS, EG y DV
contribuyeron al diseño del estudio. RvdV coordinó el estudio bajo la supervisión
de JM y BS. RvdV y EG se encargaron del reclutamiento y RvdV monitorizó el
tratamiento de intervención. RvdV fue el autor principal de este manuscrito. JM y
BS ayudaron a redactar el manuscrito. Todos los autores revisaron críticamente el
manuscrito y aprobaron la versión enviada.
Agradecimientos
Queremos agradecer a JIV Buitenweg por la valiosa discusión y contribución a la configuración del
diseño del estudio y a los estudiantes de maestría por contribuir a la recopilación de datos. Este
proyecto es parte del programa de investigación "Tratamiento de trastornos cognitivos basado en
imágenes cerebrales funcionales "financiado por la Iniciativa Neerlandesa Brain and Cognition,
una parte de la Organización para la Investigación Científica (NWO) con el número de subvención
056-14-013.
Detalles del autor
1Departamento de Psicología, Universidad de Ámsterdam, Weesperplein 4,
1018XA, Ámsterdam, Países Bajos. 2Heliomare Research and Development,
Relweg 51, 1949EC, Wijk aan Zee, Países Bajos.
3Departamento de Psiquiatría, centro médico de la Universidad VU, De Boelelaan 1117,
1081HZ, Ámsterdam, Países Bajos.
Recibido: 1 de abril de 2015 Aceptado: 31 de julio de 2015
Referencias
1. Madureira S, Guerreiro M, Ferro JM. Demencia y deterioro cognitivo tres meses después del
accidente cerebrovascular. Revista europea de neurología. 2001; 8 (6): 621–7.
2. Middleton LE, Lam B, Fahmi H, Black SE, McIlroy WE, Stuss DT, et al. Frecuencia de
deterioro cognitivo específico de dominio en accidente cerebrovascular subagudo y
crónico. Neurorrehabilitación. 2014; 34 (2): 305–12.
3. Rasquin SMC, Welter J, van Heugten CM. Curso de funcionamiento cognitivo durante la
rehabilitación del ictus. Rehabilitación neuropsicológica. 2013; 23 (6): 811–23.
4. Buitenweg JIV, Murre JMJ, Ridderinkhof KR. Entrenamiento cerebral en curso: una revisión de la capacidad de
entrenamiento en personas mayores saludables. Frente Hum Neurosci. 2012; 6: 183.
Página 11 de 12
5. Karbach J, Kray J. ¿Qué utilidad tiene el entrenamiento en control ejecutivo? Diferencias de edad en la
transferencia cercana y lejana del entrenamiento de cambio de tareas. Ciencia del desarrollo. 2009;
12 (6): 978–90.
6. Johansson B, Tornmalm M. Entrenamiento de la memoria de trabajo para pacientes con lesión
cerebral adquirida: efectos en la vida diaria. Revista escandinava de terapia ocupacional.
2012; 19 (2): 176–83.
7. Peretz C, Korczyn AD, Shatil E, Aharonson V, Birnboim S, Giladi N. Entrenamiento cognitivo
personalizado basado en computadora versus juegos de computadora clásicos:
Un ensayo prospectivo aleatorio doble ciego de estimulación cognitiva.
Neuroepidemiología. 2011; 36 (2): 91–9.
8. Mozolic JL, Hayasaka S, Laurienti PJ. Una intervención de entrenamiento cognitivo aumenta el
flujo sanguíneo cerebral en reposo en adultos mayores sanos. Fronteras en neurociencia
humana. 2010; 4:16.
9. Dahlin E, Neely AS, Larsson A, Backman L, Nyberg L. Transferencia de aprendizaje después de actualizar
la formación mediada por el cuerpo estriado. Ciencias. 2008; 320 (5882): 1510–2.
10. Belleville S, Clement F, Mellah S, Gilbert B, Fontaine F, Gauthier S. Plasticidad cerebral relacionada con el
entrenamiento en sujetos con riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer. Cerebro. 2011; 134:
1623–34.
11. Tatemichi TK, Desmond DW, Stern Y, Paik M, Sano M, Bagiella E. Deterioro cognitivo después
de un accidente cerebrovascular: frecuencia, patrones y relación con las capacidades
funcionales. Revista de Neurología Neurocirugía y Psiquiatría. 1994; 57 (2): 202–7.
12. Brandt J, Spencer M, Folstein M. La entrevista telefónica para el estado cognitivo.
Neuropsiquiatría Neuropsychol Behav Neurol. 1988; 1 (2): 111–7.
13. Delis DC, Kaplan E, Kramer J. Delis – Kaplan Executive Function System. San
Antonio: Corporación Psicológica; 2001.
14. Thurnstone LL. Habilidades mentales primarias. Chicago: University of Chicago
Press; 1938.
15. Benton AL, Hamsher K. Examen multilingüe de afasia. Iowa City: asociados
de AJA; 1989.
16. Culbertson W, Zillmer E. Tower de la London Drexel University. Chicago: Sistemas
de salud múltiple; 2005.
17. Wechsler D. Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-III) Nederlandstalige
bewerking. Manillar Technische. Lisse: Swets & Zeitlinger; 2000.
18. Rogers RD, Monsell S. Costos de un cambio predecible entre tareas cognitivas
simples. Revista de Psicología Experimental-General 1995, 124 (2): 207–31.
19. Stablum F, Umilta C, Mazzoldi M, Pastore N, Magon S. Rehabilitación de procesos de
cambio de tareas endógenos en pacientes con traumatismo craneal cerrado.
Rehabilitación neuropsicológica. 2007; 17 (1): 1–33.
20. Schagen SB, Vermeulen IE, Murre JMJ, Feenstra H. Un enfoque de prueba en línea para
evaluar los problemas cognitivos asociados con el cáncer y su tratamiento. Proyecto
de investigación Sociedad Holandesa del Cáncer, Proyecto KWF NKI2010-4876 2010–
2015.
21. Gronwall DMA. Tarea de adición serial auditiva estimulada: medida de recuperación de una
conmoción cerebral. Percepción de las habilidades motrices. 1977; 44 (2): 367–73.
22. Saan R, Deelman B. De 15-Woordentest A en B. (Een voorlopige handleiding).
Groningen: Afdeling Neuropsychologie, AZG (publicación internacional);
1986.
23. Lever AG, Werkle-Bergner M, Brandmaier AM, Ridderinkhof KR, Geurts HM.
Disminución atípica de la memoria de trabajo a lo largo de la vida adulta en el
trastorno del espectro autista. Revista de psicología anormal.
24. Raven JC. Manual de matrices progresivas coloreadas (revisado). Windsor:
NFRE-Nelson; 1995.
25. Zachary RA. Shipley Institute of Living Scale: Manual revisado. Los Ángeles:
Western Psychological Services; 1991.
26. Burgess PW, Alderman N, Wilson BA, Evans JJ, Emslie H. The Dysexecutive
Questionnaire. En: Wilson BA, Alderman N, Burgess PW, Emslie H, Evans JJ,
editores. Evaluación del comportamiento del síndrome disejecutivo. Bury St.
Edmunds: Compañía de pruebas de Thames Valley; 1996.
27. Broadbent DE, Cooper PF, FitzGerald P, Parkes KR. El Cuestionario de Fallas
Cognitivas (CFQ) y sus correlatos. Revista británica de psicología clínica. 1982;
21 (1): 1–16.
28. Post M, van de Port I, Kap B, van Berlekom S. Desarrollo y validación de la Escala de
Utrecht para la Evaluación de la Rehabilitación Clínica (USER). Rehabilitación
clínica. 2009; 23: 909-17.
29. Lawton MP, Brody EM. Escala de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (IADL) - Versión
autoevaluada. Psychopharmacol Bull. 1988; 24 (4): 789–91.
30. Ware JE, Sherbourne CD. La encuesta de salud de formato corto de 36 ítems de Mos (Sf-36) 1.
Marco conceptual y seleccion de elementos. Med Care. 1992; 30 (6): 473–83.
31. Guye M, Bettus G, Bartolomei F, Cozzone PJ. Análisis teórico gráfico de la conectividad
estructural y funcional de la resonancia magnética en el cerebro normal y patológico
van de Ven et al. Neurología BMC (2015) 15: 144 Página 12 de 12

redes. Materiales de resonancia magnética en física, biología y medicina. 2010; 23:

409–21.
32. Díaz BA, Van der Sluis S, Benjamins JS, Stoffers D, Hardstone R, Mansvelder HD, et al. El ARSQ
2.0 revela los efectos de la edad y la personalidad en las experiencias de distracción mental.
Psicol delantero. 2014; 5: 271.
33. Zigmond AS, Snaith RP. Escala hospitalaria de ansiedad y depresión. Acta Psychiatr
Scand. 1983; 67 (6): 361–70.
34. Vercoulen JHMM, Bazelmans E, Swanink CMA, Fennis JFM, Galama JMD, Jongen PJH, et
al. Actividad física en el síndrome de fatiga crónica: evaluación y su papel en la
fatiga. J Psychiatr Res. 1997; 31 (6): 661–73.
35. Kempen GIJM, Meier AJL, Bouwens SFM, van Deursen J, Verhey FRJ. [Las
propiedades psicométricas de la versión holandesa del estado cognitivo
de la entrevista telefónica (TICS)]. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2007; 38 (1):
38–45.
36. Westerberg H, Jacobaeus H, Hirvikoski T, Clevberger P, Ostensson M, Bartfai
A, et al. Entrenamiento computarizado de la memoria de trabajo después de un accidente cerebrovascular: un

estudio piloto. Daño cerebral. 2007; 21 (1): 21–9.

37. Genevsky A, Garrett CT, Alexander PP, Vinogradov S. Entrenamiento cognitivo en la

esquizofrenia: un enfoque basado en la neurociencia. Diálogos Clin Neurosci.
2010; 12 (3): 416–21.
38. Steinerman JR. Cuidado del cerebro que envejece: entrenamiento cognitivo con
tecnología para ancianos sanos. Curr Neurol Neurosci Rep. 2010; 10 (5): 374–80.
39. Pocock SJ, Simon R. Asignación de tratamiento secuencial con equilibrio de factores
pronósticos en un ensayo clínico controlado. Biometría.
1975; 31 (1): 103-15.
40. Prokopenko SV, Mozheyko EY, Petrova MM, Koryagina TD, Kaskaeva DS, Chernykh
TV, et al. Corrección de los deterioros cognitivos posteriores al ictus mediante
programas informáticos. J Neurol Sci. 2013; 325 (1–2): 148–53.
41. Lundqvist A, Grundstrom K, Samuelsson K, Ronnberg J. Entrenamiento computarizado de la
memoria de trabajo en un grupo de pacientes que padecen una lesión cerebral adquirida.
Brain Inj. 2010; 24 (10): 1173–83.
42. Smith SM, Jenkinson M, Johansen-Berg H, Rueckert D, Nichols TE, Mackay CE, et al.
Estadísticas espaciales basadas en el tracto: análisis de voxelwise de datos de difusión de
múltiples sujetos. Neuroimagen. 2006; 31 (4): 1487–505.
43. Ashburner J, Friston KJ. Morfometría basada en vóxeles: los métodos. Neuroimagen.
2000; 11 (6): 805–21.
44. Basak C, Boot WR, Voss MW, Kramer AF. ¿Puede el entrenamiento en un videojuego de
estrategia en tiempo real atenuar el deterioro cognitivo en los adultos mayores? Psychol
Aging. 2008; 23 (4): 765–77.
45. Brehmer Y, Westerberg H, Backman L. Entrenamiento de la memoria de trabajo en adultos jóvenes y

mayores: ganancias, transferencia y mantenimiento del entrenamiento. Fronteras en

Neurociencia humana. 2012; 6: 63.
46. Owen AM, Hampshire A, Grahn JA, Stenton R, Dajani S, Burns AS, et al. Poniendo el
entrenamiento cerebral a prueba. Naturaleza. 2010; 465 (7299): 775–8.
47. Shipstead Z, Redick TS, Engle RW. ¿Es efectivo el entrenamiento de la memoria de trabajo?
Psychol Bull. 2012; 138 (4): 628–54.
48. Reitan RM. La relación de la prueba del rastro con el daño cerebral orgánico. J
Consulte a Psychol. 1955; 19 (5): 393–4.
49. Unsworth N, Heitz RR, Schrock JC, Engle RW. Una versión automatizada de la tarea de intervalo de
operación. Métodos de investigación del comportamiento. 2005; 37 (3): 498–505.

50. de Vries M, Geurts HM. Más allá de las diferencias individuales: ¿la memoria de trabajo y la
inhibición son especificadores informativos dentro de los TEA? J Neural Transm. 2014; 121
(9): 1183–98.
51. Milner B. Diferencias interhemisféricas en la localización de los procesos
psicológicos en el hombre. Br Med Bull. 1971; 27 (3): 272–7.
52. Logan G, Schachar R, Tannock R. Impulsividad y control inhibitorio. Psychol Sci. 1997;
8 (1): 60–4.

Envíe su próximo manuscrito a BioMed Central

y aproveche al máximo:

• Envío en línea conveniente

• Revisión exhaustiva por pares

• Sin limitaciones de espacio ni cargos por figuras de color

• Publicación inmediata a la aceptación

• Inclusión en PubMed, CAS, Scopus y Google Scholar
• Investigación que está disponible gratuitamente para su redistribución

Envíe su manuscrito a
www.biomedcentral.com/submit