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PERICARDIO

Anatomía:

El pericardio es un saco fibroseroso que envuelve completamente al


corazón, con forma de bolsa o saco, de gran consistencia, con una
serie de prolongaciones que abarcan la raíz de los grandes vasos.
Está formado por dos capas, una visceral (también llamada epicardio)
unida estrechamente a la superficie del corazón, y una parietal
separada de la anterior por un estrecho espacio capilar que contiene
el líquido pericárdico.

El pericardio visceral está formado por una capa de células


mesoteliales adherida a la grasa epicárdica y epicardio, por otro lado,
en contacto con el líquido pericárdico.

El pericardio parietal es una capa más fibrosa, formada interiormente


por células mesoteliales en continuidad con las del epicardio, pero
dispone además de otra capa más externa fibrosa formada por capas
de fibrillas colágenas dispuestas en distintas direcciones dentro de
una matriz de tejido conectivo que también contiene fibrillas de
elastina.

Alrededor del pericardio puede acumularse la grasa mediastínica, de


forma que puede haber una capa de grasa epicárdica (entre
miocardio y pericardio visceral) y otra capa de grasa mediastínica
(entre pericardio parietal y mediastino

El saco pericárdico por su parte parietal


está unido mediante conexiones fibrosas
al tendón central del diafragma y en
sentido inferior al diafragma mediante el
ligamento frénico-pericárdico. Así mismo
está unido por ligamentos superiores e
inferiores al esternón (ligamentos
esternopericárdicos). Por la parte
posterior el pericardio está en íntima
relación con el esófago y aorta descendente.

Lateralmente se relaciona con la pleura, nervios frénicos y vasos. En


su parte anterior el pericardio parietal está en íntimo contacto con la
mitad izquierda de la parte baja del esternón y a veces con el cuarto
y quinto cartílagos esternales izquierdos. En su parte posterior, el
pericardio parietal mantiene conexiones fibrosas con la columna
vertebral (ligamento vertebropericárdico).

La capa fibrosa del pericardio parietal tiene aberturas por donde


entran y salen los grandes vasos, de forma que la capa parietal rodea
los troncos de las venas cava, la aorta, la arteria y las venas
pulmonares, de forma que todo el corazón está dentro del saco
pericárdico a excepción de la región de la aurícula izquierda entre las
cuatro venas pulmonares.

Entre las dos capas del pericardio existe un mínimo espacio, que
normalmente contiene líquido pericárdico en un volumen entre 15 y
50 ml, distribuido como una fina capa que envuelve al corazón y
salida de los grandes vasos, se trata de un líquido claro, seroso y
lubricante, formado por las células del pericardio visceral, las cuales
intervienen no solo en su formación sino también en el intercambio
de líquidos y electrolitos con el sistema vascular.

Clásicamente se le ha atribuido una función "lubricante" para evitar el


roce entre el corazón y las estructuras adyacentes, lo que lleva a
cabo gracias al alto contenido de fosfolípidos que contiene dicho
líquido, habiéndose demostrado experimentalmente que las
fosfatidilcolinas que contiene, disminuyen entre 100-200 veces la
fricción entre superficies

Por otro lado, el líquido pericárdico normal parece ser un ultrafiltrado


del plasma ya que su contenido de electrolitos es compatible con ello,
siendo su concentración de proteínas mucho más baja

Finalmente, señalar que el pericardio recibe riego sanguíneo a partir


de pequeñas ramas de la arteria mamaria interna, de la aorta y de
pequeñas ramas de las arterias musculofrénicas. La inervación del
pericardio es muy compleja, recibiendo inervación simpática a partir
de los ganglios estrellados y ganglio dorsal, así como de los plexos
cardíaco, diafragmático y aórtico. Por otro lado, está inervado
también por el nervio vago, por el plexo esofágico y por el nervio
laríngeo recurrente.

Fisiología:

El pericardio tiene importantes funciones, agrupándose en funciones


membranosas y funciones mecánicas, ambas importantes.

 Las funciones membranosas son la ya mencionada disminución


de la fricción o rozamiento del corazón en su actividad continua,
así como la función de barrera a la infección de origen en las
estructuras adyacentes (pleuras, pulmón y mediastino), cuya
importancia no es preciso matizar.
 Las funciones mecánicas consisten en la limitación de la
dilatación miocardica excesiva y el mantenimiento de una
complianza normal, así como del mantenimiento de una "forma
óptima del corazón", no solo anatomicamente, sino desde el
punto de vista funcional de manera que ante una dilatación
ventricular de mayor o menor grado, el pericardio la limitaría en
cierto grado y evitaría el desarrollo de una gran insuficiencia
mitral y tricúspide.

Causa:

 Infeccinones virales
 Tuberculosis
 Infecciones bacterianas: neumococo, staphylococo,etc
 Infecciones fungicas: histoplasmosis, candida
 Neoplasias: pulmonar, mama, leucemia, linfoma
 Traumatica
 Drogas: procaine, isoniazida
PERICARDITIS AGUDA

Puede ser consecuencia de un sin número de padecimientos


diferentes. A continuación se analizan las formas que con mayor
frecuencia se presentan en la práctica clínica.

 Pericarditis viral: Quizás sea la for ma más frecuente;


aparece preferentemente en sujetos jóvenes del sexo mas
culino y está en relación con infecciones por virus de las
familias Coxsakie B, Echo, Influenza, adenovirus, y
mononucleosis. Clínicamente se caracteriza por la ins talación
de un proceso infeccioso (ataque al estado general, fiebre y
mialgias), al cual se le suman los síntomas producidos por la
inflamación pericárdica.
 Pericarditis post-infarto: El infarto del miocardio transmural
puede complicarse con pericarditis aguda. Dicha pericarditis
usualmente aparece en los primeros días de evolución del
infarto del miocardio. Es importante tener en cuenta esta
posibilidad para no clasificar un dolor precordial de tipo
pericárdico como angina residual post-in farto, cuyo pronóstico
y tratamiento son diferentes.

El curso de este tipo de pericarditis es favorable hacia la


curación, en la gran mayoría de los casos. Es excepcional el
derrame pericárdico de consideración. También hay un cuadro
de pericarditis que puede aparecer semanas después de haber
padecido el paciente un infarto del miocardio y que se debe a
un proceso inmunológico (síndrome de Dressler).

 Síndrome de postpericardiotomía: En pacientes que han


sido sometidos a cirugía cardíaca, no es rara la apari ción de
fiebre, dolor precordial de tipo pericárdico, artralgias y frote
pericárdico. Este cuadro se denomina "síndrome post
pericardiotomía" y puede aparecer en período variable de 10
días a varias semanas. Hay evidencias de que el proceso tiene
un fondo inmunológico y la evolución es favorable la mayoría de
las veces.

 Pericarditis bacteriana (purulenta): Los factores


predisponentes más importantes para la infección del saco
pericárdico son el derrame pericárdico en pericarditis urémica y
la inmunosupresión condicio nada por quemaduras extensas,
inmunoterapia, linfoma, leucemia o SIDA. En la era
preantibiótica la ruta preponderante era la extensión de una
neumonía bacteriana o de un empiema hacia el pericardio. En la
actualidad solo 20% de los casos de pericarditis purulenta se
pro duce por esta vía.

Hoy en día, la pericarditis purulenta se presenta con mayor


frecuencia secundaria a cirugía torá cica condicionada por
procesos infecciosos o por traumatismos torá cicos,
complicaciones de endocarditis infecciosa, abceso miocárdico o
embolia coronaria séptica.

La mortalidad de este proceso es muy alta (70%). La


pericarditis purulenta es usualmente un padecimiento agudo de
evolución fulminante de pocos días de duración. El dolor
pericárdico está ausente en la mayoría de los casos y el cuadro
clínico lo domina la sepsis y el taponamiento cardíaco; como
signos diagnósticos de utilidad están la importante leucocitosis
con neutrofilia, la cardiomegalia radiológica, el ensanchamiento
mediastinal y los cambios electrocardiográficos que son signos
que aparecen en casi todos los casos. Debe tomarse en cuenta
que si el paciente sobrevive a este proceso puede quedar como
secuela pericarditis constrictiva.

 Pericarditis amibiana: Es una grave complicación del absceso


hepático amibiano. La perforación de un absceso del lobulo
izquierdo hacia el pericardio condiciona la acumulación de
material purulento en la cavidad pericárdica y se añade dolor
precordial al síndrome febril y a la hepatomegalia dolorosa. Esta
complicación se acompaña de alteraciones electrocardiográficas
(complejo QRS de bajo voltaje), cardiomegalia en la radiografía
de tórax. El cuadro evoluciona rápidamente hacia el
taponamiento cardíaco que si no se resuelve mediante el
drenaje pericárdico culmina con la muerte del enfermo.

El tratamiento de urgen cia consiste en la punción pericárdica


para la rápida evacuación de la secreción purulenta (pus
achocolatado). Cuando el diagnóstico se ha establecido (frotis
en platina caliente y raspado pericárdico para la búsqueda de
Entamoeba histolytica en fresco) el tratamiento definitivo
consistirá en drenaje quirúrgico del pericardio y tratamiento
antiamibiano (emetina asociada a cloroquina o metronidazol).

 Pericarditis urémica: Aparece aproxi madamente en 32 a


42% de los pacientes urémicos crónicos, y en 15% de los
pacientes sometidos a hemodiálisis crónica. El taponamiento
cardíaco es una complicación potencial de la pericarditis
urémica.

 Pericarditis neoplásica: En 5 a 15% de los pacientes con


neoplasias malignas puede existir invasión del pericardio
(cáncer broncogénico, cáncer de mama, leucemia, linfoma de
Hodgkin y otros linfomas). Se manifiestan clínicamente por
derrame pericárdico hemorrágico y taponamiento cardíaco.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

La pericarditis constrictiva habitualmente es un proceso de


cicatrización simétrica que produce restricción uniforme de todas las
cámaras cardíacas y que se presenta como consecuencia de
alteraciones en la anatomía de la membrana pericárdica producidas
por procesos inflamatorios de la más diversa índole como son:
 Infecciones (virales, bacterianas, micóticas, amibianas)
 Radioterapia
 Padecimientos autoinmunes (lupus eritematoso, artritis
reumatoide)
 Hemodiálisis crónica en pacientes urémicos.

En la pericarditis constrictiva el pericardio engrosado, fibroso y


frecuentemente calcificado impide el llenado diastólico de todas las
cavidades cardíacas por lo que determina el volumen diastólico del
corazón. El efecto constrictivo simétrico del pericardio produce
elevación y equilibrio de las presiones diastólicas de las cuatro
cavidades cardíacas así como también de la presión capilar pulmonar.

El impedimento al llenado diastólico del ventrículo izquierdo produce:

 Aumento en la presión telediastólica ventricular que puede ser


causa de hipertensión venocapilar pulmonar.
 Disminución del volumen telediastólico que a su vez produce
disminución del gasto cardíaco y caída de la presión arterial,
fenómeno que generalmente es compensado con secreción
adrenérgica, taquicardia y aumento de las resistencias
periféricas; este es un proceso de instalación paulatina.

El impedimento al llenado del ventrículo derecho tiene las siguientes


consecuencias:

a. Constituye un obstáculo para el retorno venoso del cuerpo, lo


cual condiciona la elevación de la presión venosa.
b. La falta de distensión diastólica impide que el ventrículo
derecho genera mayor presión sistólica o aumente su gasto y
ello explica la ausencia de hipertensión pulmonar en la
pericarditis constrictiva.

Debido a que el proceso inflamatorio y cicatricial no afecta al


pericardio auricular, la mayoría de las veces éste queda indemne y
por lo tanto no produce constricción de las aurículas.

Sin embargo, estas cavidades son las que soportan la sobrecarga


hemodinámica del impedimento al llenado diastólico ventricular,
hecho importante para entender los cambios electrocardiográficos de
crecimientos auriculares, comunes en los pacientes con pericarditis
constrictiva, así como la frecuente aparición de fibrilación auricular en
esta entidad.

DERRAME PERICARDICO

DEFINICIÓN

Se entiende por derrame pericárdico una acumulación excesiva de líquido en el


saco pericárdico. En condiciones normales, el pericardio contiene hasta 50 ml
de líquido seroso. El volumen de reserva pericárdica es la cantidad de líquido
que puede acumularse rellenando de los senos y pliegues del pericardio antes
de ocasionar alteraciones que permitan detectarlo. Hablar de derrame
pericárdico implica una condición anormal, por lo que debe tenerse en cuenta
que las técnicas de imagen actuales tienen capacidad de detectar pequeñas
cantidades de líquido pericárdico, que no deben considerarse patológicas.
Aunque la sospecha diagnóstica inicial suele realizarse por el aumento del
índice cardiotorácico en la radiografía de tórax, la ecocardiografía es la técnica
de elección en el diagnóstico definitivo y la cuantificación del derrame.
Mediante esta técnica, el derrame se observa característicamente como una
zona libre de ecos por fuera del contorno cardíaco, habitualmente por detrás de
la pared posterior del ventrículo izquierdo.
FISIOPATOLOGÍA

El pericardio normalmente está lleno con una pequeña cantidad de liquido (30 a
50 mL) con una presión intrapericárdica por lo general similar a la presión
intrapleural. La presión pericárdica puede aumentar al agregar súbitamente
líquido, a veces hasta el valor de las presiones auricular y ventricular derechas. La
presión transmural de distensión del ventrículo disminuye y la cámara se colapsa,
con lo cual se evita el llenado apropiado del corazón con el retorno venoso
sistémica. Las cuatro cámaras del corazón ocupan un volumen relativamente fijo
en el saco pericárdico, y la evaluación hemodinámica pone de manifiesto el
equilibrio de las presiones diastólicas en la arteria pulmonar y en el ventrículo
con las presiones auriculares derecha e izquierda; y todas aproximadamente a
la presión intrapericárdica.

PROBLEMAS EN EL MANEJO DEL DERRAME PERICÁRDICO


Tres cuestiones son las que fundamentalmente se plantea el clínico ante un
paciente diagnosticado de derrame pericárdico de grado moderado o severo:
• Cómo establecer el diagnóstico etiológico del derrame.
• Valorar si existe repercusión hemodinámica por el derrame, es decir
taponamiento cardíaco, que a su vez puede sentar la indicación de
drenar el líquido.
• Decidir la actitud terapéutica a seguir con el derrame pericárdico,
especialmente si está indicada la práctica de un procedimiento de
drenaje, decisión que será de especial dificultad en ausencia de
taponamiento.
EL TAPONAMIENTO CARDÍACO

DEFINICIÓN

El taponamiento cardíaco se define como el incremento en la presión


intrapericárdica, con compresión cardíaca secundaria a la
acumulación de líquido dentro del espacio pericárdico. Se puede
desarrollar en forma aguda o crónica por un derrame pericárdico, en
cualquier pericarditis, pero sus causas más comunes son neoplasias,
virus, uremia, infección bacteriana purulenta o tuberculosis, tras
infarto de miocardio, después de la perforación de alguna cavidad
cardíaca por procedimientos invasores; también puede ser
idiopática.

ETIO LOGÍA .

Cualquier pe rica rditis puede potencialmente ser causa de


tapona miento cardíac o. Las más frecuentes son las
neoplasia s, la pe rica rditis idiopática (es raro que produ zca
taponamiento pe ro como es la causa más frecuente de
pe rica rditis rep resenta una propo rción alta dent ro del global
de los taponamientos) y la uremia.
Taponamiento cardíaco agudo
Taponamiento cardíaco crónico

• Hemopericardio Causas
infecciosas
• Ruptura de la pared ventrículo postinfarto de miocardio
Tuberculosis
• Aneurismo aórtico roto a cavidad pericárdica Algunas
parasitosis
• Disección aórtica al pericardio Causa no
infecciosa
• Neoplasias Urémico
• Tratamiento anticoagulante Neoplásico
• Postoperatorio cirugía cardíaca
Mixedematoso
• Pericarditis aguda (Bact. o Tbc.)
Postirradiación
• Bacteriana Síndrome de
Dressler
• Enfermedades del tejido conectivo
Quilopericardio
• Urémica
S.postpericardiectomía

Características principales del taponamiento.


• La elevación de las presiones intracardíacas
• La limitación del llenado ventricular
• La reducción del gasto cardíaco.

La cantidad de líquido necesaria para producir este estado crítico


puede ser tan sólo 200 ml cuando el líquido se acumula rápidamente,
o superior a 2.000 ml en los derrames de acumulación lenta, cuando
el pericardio tiene la oportunidad de distenderse y acomodarse al
volumen creciente. El volumen de líquido necesario para provocar el
taponamiento está relacionado directamente con el espesor del
miocardio ventricular e inversamente con el grosor del pericardio
parietal.

Causas, Incidencia Y Factores De Riesgo:

En esta afección, la sangre o el líquido se acumula dentro del


pericardio esto impide que los ventrículos se expandan
completamente. El exceso de presión del líquido impide que el
corazón trabaje normalmente.

El taponamiento cardíaco puede ocurrir debido a:

 Aneurisma aórtico disecante (torácico)


 Cáncer pulmonar Terminal
 Ataque cardíaco
 Cirugía del corazón
 Pericarditis causada por infecciones virales o bacterianas
 Heridas en el corazón

El taponamiento cardíaco ocurre aproximadamente en 2 de cada


10,000 personas.

Síntomas:

 Ansiedad, inquietud
 Dolor torácico:
o que se irradia al cuello, hombros, espalda o abdomen
o agudo, punzante
o empeora con respiración profunda o tos
 Dificultad respiratoria
 Molestia, que algunas veces se alivia al sentarse en posición
erguida e inclinarse hacia adelante
 Desmayos, mareos
 Piel pálida, grisácea o azulada
 Palpitaciones
 Respiración acelerada
 Inflamación del abdomen u otras áreas

FISIOPATOLOGÍA

La presión que existe en el espacio pericárdico es semejante a la


presión de la aurícula derecha. Cuando se acumulan más de 50 mL
entre el pericardio visceral y el parietal (saco pericárdico), la
presión en su interior empieza a subir hasta el punto de igualar o
sobrepasar la presión diastólica de la aurícula derecha y del
ventrículo derecho, lo que produce colapso de estas cavidades en
diástole y taponamiento cardíaco. La elevación de las presiones
intrapericárdicas y de la aurícula derecha es menos notable si hay
hipovolemia, caso en el cual el taponamiento cardíaco puede
quedar encubierto.La presión puede también subir alrededor de la
aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo hasta igualar su presión
diastólica, colapsándolos en diástole.
El llenado diastólico de ambos ventrículos cae, lo mismo que el
volumen sistólico; como respuesta aumenta el tono simpático, lo
que se manifiesta con taquicardia y mayor fracción de expulsión
que mantienen el gasto cardíaco; las resistencias arteriales
periféricas también se elevan, la excreción de sodio urinario
disminuye, lo mismo que la liberación de factor natriurético. En los
casos severos estos mecanismos no logran mantener el gasto
cardíaco ni la presión arterial y aparece disfunción de múltiples
órganos. El flujo coronario decae, causando hipoperfusión del
subendocardio, lo cual agrega un daño de la bomba al defecto ya
existente y deteriora el volumen por latido. En los casos severos hay
bradicardia que precede a la hipotensión severa y a la disociación
electromecánica.
El retorno venoso sistémico se altera durante el principio de la
diástole, se altera el vaciamiento de la aurícula derecha, la cual es
comprimida o parcialmente colapsada durante la diástole; estos
sucesos se expresan gráficamente en las ondas del sistema venoso o
de la aurícula derecha, en las cuales el descenso sistólico x es
relevante mientras que el descenso diastólico y está ausente o
atenuado. La presión venosa central siempre se encuentra
elevada.

TRATAMIEN TO.

Es útil expandir el volumen sanguíneo con sue ros o sang re


pa ra disminuir el colapso de cavidades, y está
cont raindicado el uso de diurético s, pues al disminuir el
volumen circulante aumenta el colapso y puede inducir un
estado de shock.

El tratamiento consiste en evacuar el líquido pe ricá rdico y,


de esta mane ra, reducir la presión int rape ricá rdica. En los
casos extremos debe practicarse de inmediato
pe rica rdiocentesi s, ya que se trata de una auténtica
eme rgencia.

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