Página

1 de 1
LABORATORIO RAY LAB
Fecha 28/12/2021
AUTORIZACION DE USO Y MANEJO DE EQUIPOS
Versión 00
ANALÍTICOS
Responsable Control de Calidad Código

AUTORIZACIÓN DE USO DE EQUIPOS Y DECLARACIÓN DE ESTADO ÓPTIMO DE

CONSERVACIÓN Y MANTENIMIENTO

FECHA

DATOS DEL PERSONAL A AUTORIZAR

 Pertenece a la planilla de la empresa
 Pertenece a una empresa subcontratada (*indicar su razón social en la casilla inferior)

NOMBRES Y APELLIDOS
CARGO
(*) EMPRESA

RELACION DE EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS AUTORIZADAS

ESTADO DEL EQUIPO
NOMBRE SERIE
BUENO REGULAR MALO
         
         
         
         
         
         
         
         

Sirva así mismo el presente documento como justificante de que el trabajador, ha recibido la
correspondiente formación y se le ha hecho entrega del manual de instrucciones y riesgos de
las mismas.

Así mismo, se compromete a conservar y realizar el mantenimiento de la máquina

respetando siempre las indicaciones del fabricante y la normativa vigente, así como a conocer y
respetar el manual de instrucciones o libro de usuario y especialmente las normas de
seguridad.

FIRMA Y SELLO DE LA EMPRESA FIRMA DEL AUTORIZADO

HORA (hh:mm): HORA (hh:mm):

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Lic. David Romero Gomez
Cargo: Coordinador de Control
de Calidad
Fecha:13/12/2021
Ing. Karina Prado Orosco
Cargo: jefe de Ingeniería de
procesos y proyectos
Fecha: 15/12/2021
Lic. Ramsay Paredes Ojeda
Cargo: Gerente General
Fecha:03/12/2021