SOLICITUD DE ACTUALIZACION DE DATOS

24 de Julio del 2020

SEÑOR:

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

Yo, FAISY CUEVA TUNJAR, identificada con DNI 71592735

Domiciliada en Urb Ingenieria Mz C lt 22 , en el distrito de Trujillo
Provincia Trujillo, departamento La Libertad

Email: faisy_cueva@hotmail.com Teléfono de contacto 987399530

Ante usted me presento y expongo:

Solicito el cambio de centro de Salud del que pertenezco hacia el HOSPITAL LA NORIA, ya que
en el centro de salud San Martín de Porres, no cuenta con los especialistas en gineco-
obstetricia ni con los equipos necesarios para el control prenatal de mi etapa de gestación, ya
que fui diagnosticada con una amenaza de aborto a causa de un hematoma retrocorial y el
cual se negaron rotundamente atender los motivos de mi emergencia, poniendo en riesgo mi
vida y el de mi embarazo

Datos del Asegurado

Nro DNI/CE COD. AFILIACION APELLIDOS Y PARENTESC TIPO DE

NOMBRES O SEGURO
1 71592735 180-2-71592735 Cueva Tunjar Faisy SIS PARA
TODOS

Por lo expuesto:

A usted señor jefe del Seguro Integral de Salud, solicito se sirva disponer a quien corresponda
la ACTUALIZACION DE AFILIACIÓN en el Sistema informativo, teniendo pleno conocimiento de
contenido e implicancia del mismo.

Atentamente,

FIRMA

DNI 71592735