Detección de Polineuropatía Diabética

22/5/2019 Detección de polineuropatía diabética - UpToDate
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Detección de polineuropatía diabética

Autor: Eva L Feldman, MD, PhD
Section Editor: Jeremy M. Shefner, MD, PhD
Deputy Editor: Abril F Eichler, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: abr 2019. | Este tema se actualizó por última vez el 6 de noviembre de 2018.
INTRODUCCIÓN
Existen muchas formas de neuropatía diabética, que incluyen polineuropatía simétrica, neuropatía
autonómica, radiculopatías, mononeuropatías y múltiplex de mononeuropatía ( tabla 1 ). (Ver
"Epidemiología y clasificación de la neuropatía diabética" .)
Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la polineuropatía simétrica distal de la diabetes se

revisarán aquí. La patogenia y el tratamiento de este trastorno y las características de las otras
formas de neuropatía diabética se analizan por separado. (Consulte "Epidemiología y clasificación de
la neuropatía diabética" y "Patogenia y prevención de la polineuropatía diabética" y "Tratamiento de
la neuropatía diabética" y "Neuropatía diabética autónoma del tracto gastrointestinal" y "Amiotrofia
diabética y neuropatía lumbosacra idiopática" .
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La polineuropatía diabética es principalmente una polineuropatía sensorial simétrica distal. Los

primeros signos de polineuropatía diabética probablemente reflejan la pérdida gradual de integridad
de las fibras nerviosas mielinizadas grandes y pequeñas mielinizadas y no mielinizadas ( tabla 2 ):
gran
● La pérdida de fibra nerviosa provoca un deterioro de la sensación vibratoria y la propiocepción,
y reduce los reflejos del tobillo
https://www.uptodate.com/contents/screening-for-diabetic-polyneuropathy/print?search=neuropatia diabetica&source=search_result&selectedTitle=3… 1/21

pequeña
● La pérdida de la fibra nerviosa provoca un deterioro del dolor, un ligero toque y una
sensación de temperatura
Síntomas y signos : los principales síntomas de la polineuropatía diabética incluyen síntomas

negativos (relacionados con la pérdida o disfunción de la fibra nerviosa) como entumecimiento y
debilidad, y síntomas positivos (relacionados con la función anormal de las fibras nerviosas
supervivientes), como hormigueo y dolor. Los síntomas comienzan de forma distal en los dedos de
los pies y pies [ 1 ], y los síntomas positivos suelen empeorar durante la noche. Algunos pacientes,
sin embargo, tienen pocas quejas. Hasta la mitad de los pacientes con polineuropatía diabética
pueden ser asintomáticos [ 2 ], pero el examen físico revela una pérdida sensorial de leve a
moderadamente grave [ 3,4 ]. La disminución o ausencia de los reflejos del tobillo se producen al
principio de la enfermedad, mientras que la pérdida más generalizada de los reflejos es un hallazgo
tardío.
Con la progresión de la enfermedad, la pérdida sensorial aumenta y, cuando alcanza

aproximadamente la mitad de la pantorrilla, aparece en las manos. Esta evolución gradual causa la
pérdida sensorial típica del "guante de almacenamiento". Este patrón refleja el daño preferencial de
acuerdo con la longitud del axón; Los axones más largos se ven afectados primero. La participación
motora con debilidad franca ocurre en el mismo patrón, pero solo más tarde y en casos más graves.
Complicaciones : la polineuropatía diabética suele ser de aparición insidiosa y puede conducir a la

formación de úlceras en los pies y enfermedades musculares y articulares. La pérdida progresiva de
la sensación de protección predispone a la formación de úlceras [ 1 ]. Las úlceras del pie
generalmente se clasifican en dos grupos: úlceras agudas secundarias a la abrasión dérmica por
zapatos mal ajustados y úlceras plantares crónicas que se presentan sobre áreas que soportan
peso. La ulceración crónica es probablemente multifactorial, debido a una combinación de
polineuropatía diabética (con disminución de la sensación de dolor), disfunción autonómica e
insuficiencia vascular. (Ver "Evaluación del pie diabético" .)
La pérdida axonal motora distal produce atrofia de los músculos intrínsecos del pie y un desequilibrio
entre la fuerza de los extensores de los dedos y los flexores. Esto conduce en última instancia a la
flexión metatarsal-falaneal crónica (deformidad de garra y dedo del pie) que desplaza el peso a las
cabezas metatarsianas [ 5 ]. Este cambio de peso da como resultado la formación de callos que
pueden fisurarse, infectarse y ulcerarse. También pueden desarrollarse otros cambios artropáticos,
como colapso del arco del mediopié y prominencias óseas que conducen a artropatía de Charcot,
fragmentación y esclerosis del hueso, formación de hueso nuevo, subluxación, dislocación y
fracturas por estrés. (Ver "Artropatía neuropática diabética" .)

Prevalencia : la razón para un monitoreo regular (ver "¿Quién debe ser examinado?" Más abajo)
es la observación de que la prevalencia de polineuropatía diabética (y otras complicaciones
microvasculares y macrovasculares) aumenta con la duración de la enfermedad. Esto fue ilustrado
por un estudio de Finlandia que evaluó la historia natural de la polineuropatía periférica en pacientes
con diabetes tipo 2 recién diagnosticada [ 5]. La polineuropatía se diagnosticó según los criterios
clínicos (dolor y parestesia) y electrodiagnóstico (velocidad de conducción nerviosa y valores de
respuesta-amplitud). La prevalencia de polineuropatía definitiva o probable aumentó
progresivamente del 8 por ciento al inicio del estudio al 42 por ciento a los 10 años; Los valores
comparables en sujetos normales fueron 2 y 6 por ciento, respectivamente.
La duración y la gravedad de la hiperglucemia son factores de riesgo importantes para el desarrollo

de la neuropatía diabética, como se explica por separado. (Consulte "Patogenia y prevención de la
polineuropatía diabética", sección "Factores de riesgo" .)
ENFOQUE PARA LA EVALUACIÓN
La discusión que sigue sobre el diagnóstico de la polineuropatía diabética se aplica principalmente a

los pacientes con un diagnóstico establecido de diabetes mellitus. Una descripción general del
enfoque de diagnóstico para la sospecha de polineuropatía en pacientes sin diabetes o en aquellos
que aún no han sido evaluados para la diabetes se encuentra en otra parte. (Consulte "Descripción
general de la polineuropatía", sección "Evaluación diagnóstica" .)
La polineuropatía diabética debe sospecharse en cualquier paciente con diabetes tipo 1 de más de
cinco años de duración y en todos los pacientes con diabetes tipo 2 [ 5,6 ]. Además, se debe
sospechar la polineuropatía debida a prediabetes en cualquier paciente que se presente con
polineuropatía dolorosa "idiopática". Tanto los estudios epidemiológicos como los controlados por
casos muestran que la prediabetes se encuentra en el 40 a 50 por ciento de los pacientes con
polineuropatía idiopática, en comparación con el 14 por ciento de la población general de la misma
edad [ 7 ].
En el estudio de neuropatía diabética de Rochester, la evaluación de los síntomas mediante la

puntuación de síntomas de neuropatía o el perfil de síntomas de neuropatía fue poco reproducible, y
hubo diferencias significativas en la evaluación de la gravedad de los síntomas incluso entre
neurólogos altamente capacitados [ 8 ]. Por lo tanto, ahora dependemos de los signos clínicos para
diagnosticar la polineuropatía diabética, pero nos adherimos a las pautas de la Asociación
Americana de Diabetes (ADA) de 2017 para obtener una historia cuidadosa de los síntomas de
polineuropatía [ 2 ].

¿Quién debe ser examinado? - Nuestras recomendaciones están de acuerdo con las de la
declaración de posición de la ADA de 2017 [ 2 ]:
● Todos los pacientes con diabetes deben someterse a un examen de detección de polineuropatía
en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 y cinco años después del diagnóstico de
diabetes tipo 1.
● Los pacientes con prediabetes (es decir, alteración de la glucosa en ayunas y / o alteración de la
tolerancia a la glucosa) que tienen síntomas de polineuropatía también deben ser examinados.
● Después de la evaluación inicial, todos los pacientes con diabetes tipo 2 o tipo 1 que no tienen
polineuropatía deben someterse a una revisión al menos una vez al año para detectar el
desarrollo de neuropatía.
La evaluación de detección incluye los siguientes elementos esenciales [ 2 ]:
● Una cuidadosa historia.
● Evaluación de la función de la fibra nerviosa pequeña mediante la prueba de la sensación

térmica o pinchazo.
● Evaluación de la función de la fibra nerviosa grande mediante la prueba de la sensación de

vibración con un tenedor de sintonía de 128 Hz, propiocepción (sensación de posición de la
articulación), percepción de toque ligero con un monofilamento de 10 g en la cara dorsal del
dedo gordo distal y reflejos tendinosos profundos en el tobillo en comparación con las
ubicaciones más proximales.
Las evaluaciones de ADA recomendadas se pueden cumplir utilizando una o más de las pruebas de
detección simples (consulte "Pruebas de detección simples" a continuación). Estas pruebas de
detección utilizadas para diagnosticar la neuropatía diabética no requieren evaluaciones de
electrodiagnóstico con estudios de conducción nerviosa o pruebas sensoriales cuantitativas. El uso
de estudios de electrodiagnóstico no está indicado para el diagnóstico de rutina de polineuropatía
diabética, pero puede ser útil cuando las características clínicas son atípicas (p. Ej., Motor mayor que
la neuropatía sensorial, inicio rápido, presentación asimétrica), cuando el diagnóstico no está claro o
cuando Se sospecha etiología diferente [ 2 ]. (Consulte "¿Quién debe ser referido a un especialista?"
A continuación.)
Debido a las complicaciones potencialmente graves, como la amputación de úlceras infectadas y que
no cicatrizan, es importante la detección temprana de la polineuropatía diabética. La detección
temprana, si es seguida por intervenciones terapéuticas que incluyen la educación del paciente, la

vigilancia regular del pie y un mejor control glucémico, puede disminuir la morbilidad de la
polineuropatía diabética.
Todos los pacientes con polineuropatía, incluidos aquellos que son asintomáticos, deben recibir
educación sobre el cuidado de los pies y consideración para la derivación podológica. El paciente
debe ser instruido para que inspeccione cuidadosamente sus pies todos los días [ 9 ].
Historia y examen : la historia y el examen deben enfocarse en identificar los síntomas y signos
típicos que apoyan el diagnóstico de polineuropatía diabética, así como las características atípicas
que sugieren otra etiología [ 1 ]:
El examinador debe preguntar sobre lo siguiente:
● ¿Dónde comenzaron los síntomas? Los síntomas de la polineuropatía diabética generalmente

comienzan en los dedos de los pies.
● ¿Cuáles son los síntomas? Entumecimiento, hormigueo y dolor son síntomas tempranos típicos.
● ¿Son estos síntomas peores en la noche? ¿Es doloroso cuando las sábanas tocan los pies? ¿El
dolor es punzante, ardiente o parecido a un rayo?
● ¿Hay alguna debilidad presente? La debilidad generalmente se desarrolla tarde, y generalmente

afecta primero la extensión del dedo del pie y la dorsiflexión del tobillo.
● ¿Cómo han cambiado los síntomas con el tiempo? La propagación proximal es típica.
● ¿Cuál es el ritmo de progresión de los síntomas? La progresión lenta es típica.
● ¿Hay alguna diferencia de un pie al otro? La simetría de los síntomas es típica.
● Para los pacientes con síntomas en las manos, ¿qué proporción de las piernas estaban
involucradas en el momento en que ocurrieron los síntomas en las manos? Los síntomas suelen
ascender desde los dedos de los pies hasta las rodillas antes de afectar las yemas de los dedos.
● ¿Existen síntomas autonómicos (p. Ej., Mareos, estreñimiento, retención urinaria, cambios en
los patrones de sudoración, visión borrosa, distensión abdominal)? La implicación autonómica
prominente es atípica .
● ¿Existe un historial de consumo de alcohol? El consumo excesivo y prolongado de alcohol es

una causa común de polineuropatía simétrica.
● ¿Hay antecedentes familiares de síntomas similares o antecedentes familiares de arcos altos o

dedos en martillo? Una historia familiar sugiere la posibilidad de una neuropatía hereditaria;

Arcos altos o dedos en martillo, en particular, sugieren la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.
● ¿Qué otros problemas médicos están presentes? Muchas afecciones médicas están asociadas
con la polineuropatía, como se describe en la tabla ( tabla 3 ).
Se debe realizar un examen clínico cuidadoso de los pies y piernas. Los pies deben examinarse para
detectar deformidades neuropáticas, infección y ulceración, y se debe inspeccionar el calzado. (Ver
"Evaluación del pie diabético" .)
El examen neurológico debe probar lo siguiente:
● Pinchazo y sensación de temperatura en los dedos del pie en comparación con las rodillas para
evaluar la función de la fibra nerviosa pequeña
● Vibración, sensación de presión y propiocepción en los dedos para evaluar la función de la fibra
nerviosa grande
● Reflejos tendinosos en tobillo y patelar.
● Extensión de dedo gordo, dorsiflexión del tobillo y caminar sobre los talones para probar la
fuerza del motor
● Prueba de Romberg, marcha normal y marcha en tándem para evaluar el equilibrio y el riesgo
de caídas
Se han diseñado pruebas de detección simples, que se describen a continuación, para evaluar
síntomas y signos importantes de polineuropatía diabética.
Pruebas de detección simples
Michigan Neuropatía Screening Instrument - La evaluación precisa de los síntomas en la

polineuropatía diabética se sabe que es difícil [ 4 ]. Diseñamos una prueba de detección simple, el
Instrumento de detección de neuropatía de Michigan (MNSI), para diagnosticar la polineuropatía
diabética en clínicas ambulatorias ( tabla 4 ) [ 9 ]. El MNSI evalúa los síntomas y signos clave de la
polineuropatía diabética en dos partes separadas [ 9 ]:
● La parte de la historia / síntomas del MNSI ( tabla 4 ) consiste en un cuestionario

autoadministrado de 15 preguntas , sí / no [ 9 ]. Se considera que los pacientes con una
puntuación total> 4 puntos tienen neuropatía [ 10 ].
● La parte física del MNSI ( tabla 4 ) consiste en una inspección y examen de las extremidades
inferiores que aborda los siguientes signos [ 9 ]:
• ¿Muestran los pies piel seca, callos, fisuras, infección o deformidades? La presencia de
cualquiera de estos indicadores de neuropatía se puntúa como un punto y se agrega un
punto adicional si hay una úlcera.
• ¿Qué son los reflejos del tendón del tobillo? Estos se califican como 0 si están presentes,
0.5 si están presentes con refuerzo, y 1 punto si están ausentes
• ¿Cuál es el sentido de vibración en el dorso de los dedos gordos usando un diapasón de

128 Hz? Esto se califica como 0 si está presente, 0.5 si está reducido y 1 punto si está
ausente.
Una puntuación de evaluación física ≥2.5 indica un diagnóstico de neuropatía clínica con una
sensibilidad y especificidad de 61 y 95 por ciento, respectivamente [ 10 ].
El MNSI puede ser administrado por cualquier profesional de la salud involucrado en el tratamiento
de pacientes diabéticos. Sin embargo, para alinearse con las pautas de ADA de 2017 [ 2 ], la
evaluación física debe ir acompañada de un examen de la sensación térmica o de pinchazo en el
dedo gordo del pie para evaluar la función de la fibra pequeña.
Utah Early Escala Neuropatía - The Early Escala Neuropatía Utah (UENs) es una herramienta
de detección simple que evalúa tanto grandes como pequeñas función de la fibra del nervio [ 11 ], y
se alinea con las recomendaciones de la ADA 2017 [ 2 ]. El uso de los UENS se describe en la figura
( figura 1 ). Una puntuación de ≥4 define la neuropatía clínica.
Este UENS es similar al MNSI (consulte 'Instrumento de detección de neuropatía de Michigan' más
arriba), con la adición de la medición de la función de la fibra pequeña mediante la evaluación de la
sensación de pinchazo del alfiler en un patrón distal a proximal, así como la determinación de la
presencia de alodinia o hiperestesia en el dedos de los pies o pies. Finalmente, hay una evaluación
de la fuerza del dedo gordo, que puede verse afectada en la polineuropatía diabética grave.
Prueba de detección del Reino Unido : en el Reino Unido, los investigadores han desarrollado
una prueba de diagnóstico de dos partes, que consiste en una simple puntuación de los síntomas y
un examen físico [ 12 ]:
● ¿Qué se siente la sensación? Ardor, entumecimiento u hormigueo en los pies (2 puntos); fatiga,
calambres, o dolor (1 punto). El máximo es de 2 puntos.
● ¿Cuál es la ubicación de los síntomas? Pies (2 puntos); terneros (1 punto); En otros lugares (0
puntos). El máximo es de 2 puntos.
● ¿Te han despertado los síntomas alguna vez por la noche? Sí (1 punto).
● ¿Cuál es el momento de los síntomas? Peor por la noche (2 puntos); presente día y noche (1
punto); Presente solo durante el día (0 puntos). El máximo es de 2 puntos.
● ¿Cómo se alivian los síntomas? Caminando alrededor (2 puntos); de pie (1 punto); Sentado o
acostado o sin alivio (0 puntos). El máximo es de 2 puntos.
La puntuación total de los síntomas se puede determinar entonces:

• 0 a 2 puntos: Normal
• 3 a 4 puntos: polineuropatía leve
• 5 a 6 puntos: polineuropatía moderada
• 7 a 9 puntos: polineuropatía severa
Se puede hacer una puntuación cuantitativa similar para los hallazgos físicos:
● ¿Qué es el reflejo del tendón de Aquiles? Ausente (2 puntos por cada pie); Presente con
refuerzo (1 punto por cada pie).
● ¿Qué es el sentido de la vibración? Ausente o reducido (1 punto por cada pie).
● ¿Qué es la sensación de pinchazo? Ausente o reducido (1 punto por cada pie).
● ¿Qué es la sensación de temperatura? Reducido (1 punto por cada pie).
La puntuación del signo neurológico puede entonces determinarse:
• 0 a 2 puntos: Normal
• 3 a 5 puntos: polineuropatía leve
• 6 a 8 puntos: polineuropatía moderada
• 9 a 10 puntos: polineuropatía severa
Se considera que la polineuropatía periférica está presente si hay signos moderados o graves (≥6
puntos), incluso en ausencia de síntomas, o si hay al menos signos leves (≥3 puntos) en presencia
de síntomas moderados (≥5 puntos) ). Una puntuación de signos neurológicos de 8 o más indica que
los pies del paciente tienen un alto riesgo de ulceración.
Pruebas de laboratorio : los pacientes con diabetes u otra causa conocida de polineuropatía
simétrica distal (p. Ej., Diabetes, alcoholismo, quimioterapia) no requieren pruebas adicionales. Las
pruebas de electrodiagnóstico son necesarias solo cuando la presentación clínica de la
polineuropatía es atípica para la polineuropatía diabética [ 2 ].
Para los pacientes con diabetes que tienen una causa poco clara de neuropatía a pesar de una
historia clínica y un examen detallados, las pruebas de laboratorio sugeridas incluyen suero B12 e
inmunoelectroforesis de proteínas séricas con inmunofijación [ 1 ]. Para los pacientes con
polineuropatía simétrica distal sin un diagnóstico conocido de diabetes, particularmente aquellos con
múltiples factores de riesgo, es razonable obtener un nivel de glucosa en suero en ayunas y una
prueba de tolerancia a la glucosa. (Consulte "Descripción general de la polineuropatía", sección
"Evaluación diagnóstica" .)
¿Quién debe ser referido a un especialista? - Los pacientes con síntomas y signos típicos de
polineuropatía simétrica diabética (es decir, simetría, inicio distal, pérdida sensorial predominante,
progresión lenta) generalmente no necesitan derivación para consulta con un especialista. Sin
embargo, para ayudar a obtener un diagnóstico preciso, los pacientes con síntomas o signos de
presentación atípicos deben ser remitidos a un neurólogo o especialista neuromuscular, que puede
dirigir investigaciones adicionales, incluidas las pruebas de electrodiagnóstico. Las características de
presentación atípicas que sugieren una causa distinta a la diabetes incluyen las siguientes:
● Asimetría de síntomas o signos.

● Presentación inicial con debilidad más que pérdida sensorial.
● Curso de enfermedad rápidamente progresiva.
Diagnostic criteria — The diagnosis of diabetic polyneuropathy is based primarily on clinical findings
in a patient with diabetes, as outlined in the 2017 ADA position statement; these are [2]:
● A combination of typical symptoms with typical signs (table 2), particularly symmetric distal
sensory loss
● Typical signs on examination (table 2) in the absence of symptoms, or with only the presence of
a painless foot ulcer
These ADA criteria can be applied in routine clinical practice. Note that the diagnosis of diabetic
polyneuropathy is one of exclusion; nondiabetic neuropathies can exist in this patient population
(table 3), especially polyneuropathy associated with B12 deficiency [2]. (See 'Differential diagnosis'
below.)
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Other causes of polyneuropathy, and clues to their diagnosis, are reviewed in the table (table 3).
These should be considered if there is any aspect of the history or clinical presentation suggesting
features that are atypical of diabetic polyneuropathy (eg, asymmetry, non–length dependence,
predominant motor involvement, rapid onset).
Certain forms of polyneuropathy (other than diabetic polyneuropathy) that are relatively common in
patients with diabetes or the general population and should be excluded. These include vitamin B12
deficiency, alcohol use, chronic kidney disease, chemotherapy, hereditary neuropathies,
paraproteinemia, and chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) [2]. The cause
remains unknown (idiopathic) despite extensive evaluation in approximately 25 percent of cases [1].
Although uncommon, there are several types of acute painful diabetic neuropathy syndromes. These
are:
● Treatment-induced diabetic polyneuropathy that presents in the setting of rapid glycemic control
(see "Epidemiology and classification of diabetic neuropathy", section on 'Treatment-induced

neuropathy of diabetes')
● Diabetic neuropathic cachexia, a polyneuropathy that occurs in the setting of unintended severe
weight loss (see "Epidemiology and classification of diabetic neuropathy", section on 'Diabetic
neuropathic cachexia')
● Diabetic anorexia, a polyneuropathy that is seen with intentional weight loss
In general, these conditions are characterized by severe neuropathic pain, autonomic dysfunction,
and a potentially reversible course that may last for many months. (See "Epidemiology and
classification of diabetic neuropathy", section on 'Acute painful diabetic neuropathies'.)
INFORMATION FOR PATIENTS
UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The
Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and
they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These
articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read
materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more
detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients
who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.
Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-
mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of
subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)
● Basics topics (see "Patient education: Nerve damage caused by diabetes (The Basics)")
● Beyond the Basics topics (see "Patient education: Diabetic neuropathy (Beyond the Basics)")
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
● Diabetic polyneuropathy is primarily a distal symmetric sensory polyneuropathy. The main

symptoms are numbness, tingling, pain, and weakness, starting distally in the toes and feet. The
symptoms are usually worse at night. Up to one-half of patients with diabetic polyneuropathy may
be asymptomatic, but the physical examination reveals mild to moderately severe sensory loss
(See 'Clinical manifestations' above.):
● Diabetic polyneuropathy is frequently insidious in onset and can lead to formation of foot ulcers
and muscle and joint disease. (See 'Complications' above.)
https://www.uptodate.com/contents/screening-for-diabetic-polyneuropathy/print?search=neuropatia diabetica&source=search_result&selectedTitle=… 10/21
● The prevalence of diabetic polyneuropathy (and other microvascular and macrovascular

complications) increases with disease duration. (See 'Prevalence' above.)
● Diabetic polyneuropathy should be suspected in any patient with type 1 diabetes of more than
five years duration and in all patients with type 2 diabetes. In addition, polyneuropathy due to
prediabetes should be suspected in any patient presenting with "idiopathic" painful
polyneuropathy. (See 'Who should be screened?' above.)
● The history and examination should focus on identifying the typical symptoms (eg, numbness,
tingling, and pain starting in the toes, with slow progress and proximal spread) and signs (eg,
symmetric distal sensory loss) that support the diagnosis of diabetic polyneuropathy (table 2), as
well as atypical features that suggest another etiology. (See 'History and examination' above.)
● Simple screening tests have been developed for the diagnosis of diabetic polyneuropathy in
outpatient clinics, including the Michigan Neuropathy Screening Instrument (table 4), the
Michigan Diabetic Neuropathy Score (table 5), the Utah Early Neuropathy Screening Instrument
(figure 1), and the United Kingdom Screening Test. (See 'Simple screening tests' above.)
● The diagnosis of diabetic polyneuropathy is based primarily on clinical findings in a patient with
diabetes; these are a combination of typical symptoms with typical signs (table 2); typical signs
on examination in the absence of symptoms; or with only the presence of a painless foot ulcer.
(See 'Diagnostic criteria' above.)
● Other causes of polyneuropathy (table 3) should be considered if there is any aspect of the
history or clinical presentation suggesting features atypical of diabetic polyneuropathy, such as
rapid onset, asymmetrical presentation, or motor greater than sensory neuropathy. (See
'Differential diagnosis' above.)
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Topic 5272 Version 11.0

GRAPHICS
Classification for diabetic neuropathies
Diabetic neuropathies
A. Diffuse neuropathy
DSPN
Primarily small-fiber neuropathy
Primarily large-fiber neuropathy
Mixed small- and large-fiber neuropathy (most common)
Autonomic
Cardiovascular
Reduced HRV
Resting tachycardia
Orthostatic hypotension
Sudden death (malignant arrhythmia)
Gastrointestinal
Diabetic gastroparesis (gastropathy)
Diabetic enteropathy (diarrhea)
Colonic hypomotility (constipation)
Urogenital
Diabetic cystopathy (neurogenic bladder)
Erectile dysfunction
Female sexual dysfunction
Sudomotor dysfunction
Distal hypohydrosis/anhidrosis
Gustatory sweating
Hypoglycemia unawareness
Abnormal pupillary function
B. Mononeuropathy (mononeuritis multiplex) (atypical forms)
Isolated cranial or peripheral nerve (eg, CN III, ulnar, median, femoral, peroneal)
Mononeuritis multiplex (if confluent may resemble polyneuropathy)
C. Radiculopathy or polyradiculopathy (atypical forms)
Radiculoplexus neuropathy (ie, lumbosacral polyradiculopathy, proximal motor amyotrophy)
Thoracic radiculopathy
Nondiabetic neuropathies common in diabetes
Pressure palsies

Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
Radiculoplexus neuropathy
Acute painful small-fiber neuropathies (treatment-induced)
CN: cranial nerve; DSPN: distal symmetric polyneuropathy; HRV: heart rate variability.
From: American Diabetes Association. Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement
by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40:136. American Diabetes Association, 2017. Copyright and all
rights reserved. Material from this publication has been used with the permission of American Diabetes Association.
Graphic 59626 Version 3.0

Symptoms and signs of distal symmetric polyneuropathy (DSPN)
Large myelinated nerve

Small myelinated nerve fibers
fibers
Function Pressure, balance Nociception, protective sensation
Symptoms* Numbness, tingling, poor balance Pain: burning, electric shocks, stabbing
Examination (clinically Ankle reflexes: reduced/absent Thermal (cold/hot) discrimination:

diagnostic) ¶ Vibration perception: reduced/absent ¶
reduced/absent Pinprick sensation: reduced/absent ¶
10-g monofilament:
reduced/absent
Proprioception: reduced/absent
* To document the presence of symptoms for diagnosis.

¶ Documented in symmetrical, distal to proximal pattern.
From: American Diabetes Association. Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement
by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017; 40:136. American Diabetes Association, 2017. Copyright and all
rights reserved. Material from this publication has been used with the permission of American Diabetes Association.

Common causes of distal symmetric polyneuropathy (DSPN)
Diseases Comment
Metabolic
Diabetes Most common cause, accounting for 32 to 53% of cases*
Prediabetes Glucose tolerance test has highest sensitivity*
Chronic kidney disease Neuropathy particularly severe when chronic kidney disease is caused by
diabetes
Chronic liver disease Neuropathy typically mild
Idiopathic 24 to 27% of all cases*
Toxin (alcohol) Second most common cause (requires in-depth questioning)*
Inherited Detailed family history required; ask about hammer toes, high arches*
Charcot-Marie-Tooth disease type Inherited demyelinating sensory motor neuropathy

1
Charcot-Marie-Tooth disease type Inherited axonal sensory motor neuropathy

2
Familial amyloidosis Transthyretin mutation most common
Nutritional
Vitamin B 12 deficiency Methylmalonic acid level important when vitamin B 12 level is 200 to 400
picogram/mL*
Vitamin E deficiency Can cause cerebellar ataxia
Vitamin B 6 deficiency Can cause neuropathy when level is too high or too low
Thiamine deficiency Can present with ataxia, ophthalmoparesis, and confusion
Copper deficiency Often presents with a myeloneuropathy
Gastric bypass surgery Often difficult to determine which factor responsible
Malabsorption syndromes Often difficult to determine which factor responsible
Medication
Chemotherapy (vincristine, Known dose limiting side effect of many agents

cisplatin, taxol, bortezomib)
Amiodarone Can cause a demyelinating neuropathy
Phenytoin Typically after many years of use
Nucleosides Can be difficult to distinguish cause of neuropathy (HIV versus medication)
Nitrofurantoin Worse in the setting of renal failure
Metronidazole Usually after high, prolonged intravenous doses
Hydralazine Avoid by concomitant use of vitamin B 6
Isoniazid Avoid by concomitant use of vitamin B 6
Colchicine Can also cause myopathy
Autoimmune
Rheumatoid arthritis Can also cause mononeuritis multiplex
Lupus Can also cause mononeuritis multiplex

p
Sjögren syndrome Can also cause a sensory neuronopathy or mononeuritis multiplex
Sarcoidosis Can present with several neurologic manifestations
Secondary amyloidosis Diagnosis aided by fat pad biopsy or sural nerve biopsy
Infectious
HIV Medications used to treat can also cause neuropathy
Hepatitis B/C Can also cause mononeuritis multiplex associated with polyarteritis nodosa
and cryoglobulinemia
Neoplastic
Monoclonal gammopathy of Immunofixation increases sensitivity of paraprotein detection*

unclear clinical significance
Multiple myeloma Associated with IgG or IgA paraproteinemia
Primary amyloidosis Diagnosis aided by fat pad biopsy or sural nerve biopsy
IgA: immunoglobulin A; IgG: immunoglobulin G.

* These statements are the most important take-home points.
Reproduced with permission from: Callaghan BC, Price RS, Feldman EL. Distal Symmetric Polyneuropathy: A Review. JAMA
2015; 314(20):2172-81. Copyright © 2015 American Medical Association. All rights reserved.

Michigan Neuropathy Screening Instrument form
A. History (to be completed by the person with diabetes)

Please take a few minutes to answer the following questions about the feeling in your legs and feet. Check "Yes" or "No"
based on how you usually feel. Thank you.
1. Are your legs and/or feet numb? Yes No
2. Do you ever have any burning pain in your legs and/or feet? Yes No
3. Are your feet too sensitive to touch? Yes No
4. Do you get muscle cramps in your legs and/or feet? Yes No
5. Do you ever have any prickling feelings in your legs or feet? Yes No
6. Does it hurt when the bed covers touch your skin? Yes No
7. When you get into the tub or shower, are you able to tell the hot water Yes No
from the cold water?
8. Have you ever had an open sore on your foot? Yes No
9. Has your doctor ever told you that you have diabetic neuropathy? Yes No
10. Do you feel weak all over most of the time? Yes No
11. Are your symptoms worse at night? Yes No
12. Do your legs hurt when you walk? Yes No
13. Are you able to sense your feet when you walk? Yes No
14. Is the skin on your feet so dry that it cracks open? Yes No
15. Have you ever had an amputation? Yes No
Total score:* __________
B. Physical assessment (to be completed by health professional)

Right Left
1. Appearance of foot 1. Appearance of foot
a. Normal Yes No a. Normal Yes No

0 1 0 1
b. If no, check all that apply: b. If no, check all that apply:
Deformities Deformities
Dry skin, callus Dry skin, callus
Infection Infection
Fissure Fissure
Other Other
Specify: ____________________ Specify: ____________________
2. Ulceration 2. Ulceration
Absent Present Absent Present

0 1 0 1
3. Ankle reflexes 3. Ankle reflexes

Present Present/reinforcement Absent Present Present/reinforcement Absent

0 0.5 1 0 0.5 1
4. Vibration perception at great toe 4. Vibration perception at great toe
Present Decreased Absent Present Decreased Absent

0 0.5 1 0 0.5 1
Total score: __________ /10 points
Signature: _____________________________________________
* For the history questionnaire (part A), a "no" response to questions 7 and 13 is abnormal and is scored as one point. For all
other questions, a "yes" response is abnormal and is scored as one point.
Reproduced with permission from: Michigan Neuropathy Screening Instrument: Patient Version. Available at:
http://www.med.umich.edu/borc/profs/documents/svi/MNSI_patient.pdf (Accessed on May 15, 2018).

The Utah Early Neuropathy Scale
Performing the UENS examination. The UENS requires a number 2 (1¾ inch) safety pin and a 128 Hz
tuning fork. Pin sensation is tested by first reviewing normal sharp sensation to pin on an unaffected
portion of the skin. Once this is established, touch the dorsal surface of the foot and leg with the pin,
working centripetally from the great toe in 1 to 2 cm increments while asking the subject to respond when
they first feel "any sharpness," and again more proximally when the pin feels "as sharp as they would
expect." Repeat to firmly establish these levels. On each side, 2 points are scored for each region in which
the patient fails to feel any sharpness. One additional point is scored for each additional region in which the
pin feels less sharp than expected. Only distal sensory loss is scored. So, for instance, a person who

reported absent pin sensation to the mid foot dorsum (4 points) and reduced sensation to the low ankle (1
point) bilaterally would score a total of 10 points for this portion of the UENS. Vibration is tested by first
acquainting the subject with vibration (as opposed to pressure) sensation, then holding the maximally
vibrated tuning fork to the dorsum of the great toe at the distal interphalangeal joint. Extinction of
vibration in less than 10 seconds is considered "diminished," while "absent" requires that the patient
cannot detect the maximally vibrating tuning fork at the toe. The motor examination is limited to great toe
dorsiflexion. Other aspects are as typically performed in neurologic examination.
UENS: Utah Early Neuropathy Scale.
From: Singleton JR, Bixby B, Russell JW, et al. The Utah Early Neuropathy Scale: a sensitive clinical scale for early
sensory predominant neuropathy. J Peripher Nerv Syst 2008; 13(3):218-227.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1529-8027.2008.00180.x. Copyright © 2008 Peripheral Nerve
Society. Reproduced with permission of John Wiley & Sons Inc. This image has been provided by or is owned by
Wiley. Further permission is needed before it can be downloaded to PowerPoint, printed, shared or emailed. Please
contact Wiley's permissions department either via email: permissions@wiley.com or use the RightsLink service by
clicking on the 'Request Permission' link accompanying this article on Wiley Online Library
(http://onlinelibrary.wiley.com).

Michigan Diabetic Neuropathy Score
Sensory impairment
Right Normal Decreased Absent
Vibration at big toe 0 1 2
10-g filament 0 1 2
Pin prick on dorsum of great toe Painful Not Painful
0 2
Left Normal Decreased Absent
Vibration at big toe 0 1 2
10-g filament 0 1 2
Pin prick on dorsum of great toe Painful Not Painful
0 2
Muscle strength testing
Right Normal Mild to moderate Severe Absent
Finger spread 0 1 2 3
Great toe extension 0 1 2 3
Ankle dorsiflexion 0 1 2 3
Left Normal Normal Severe Absent
Finger spread 0 1 2 3
Great toe extension 0 1 2 3
Ankle dorsiflexion 0 1 2 3
Reflexes
Right Present Present with reinforcement Absent
Biceps brachii 0 1 2
Triceps brachii 0 1 2
Quadriceps femoris 0 1 2
Achilles 0 1 2
Left Present Present with reinforcement Absent
Biceps brachii 0 1 2
Triceps brachii 0 1 2
Quadriceps femoris 0 1 2
Achilles 0 1 2
Total: 46 points
The findings from the clinical examination are scored on this form. Nerve conduction studies (of sural, peroneal motor,
median sensory and motor, and ulnar sensory nerves) are graded separately. A composite score is then
derived, based upon the number of points scored on the clinical examination (this form) and the number of abnormal
nerve conductions.
Adaptado de: Feldman EL, Stevens MJ, Thomas PK, et al. Una práctica evaluación clínica y electrofisiológica cuantitativa en
dos pasos para el diagnóstico y la estadificación de la neuropatía diabética. Diabetes Care 1994; 17: 1281.
Graphic 50683 Versión 3.0

Detección de Polineuropatía Diabética

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22/5/2019 Detección de polineuropatía diabética - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Detección de polineuropatía diabética

Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la polineuropatía simétrica distal de la diabetes se

La polineuropatía diabética es principalmente una polineuropatía sensorial simétrica distal. Los

https://www.uptodate.com/contents/screening-for-diabetic-polyneuropathy/print?search=neuropatia diabetica&source=search_result&selectedTitle=3… 1/21

Síntomas y signos : los principales síntomas de la polineuropatía diabética incluyen síntomas

Con la progresión de la enfermedad, la pérdida sensorial aumenta y, cuando alcanza

Complicaciones : la polineuropatía diabética suele ser de aparición insidiosa y puede conducir a la

https://www.uptodate.com/contents/screening-for-diabetic-polyneuropathy/print?search=neuropatia diabetica&source=search_result&selectedTitle=3… 2/21

La duración y la gravedad de la hiperglucemia son factores de riesgo importantes para el desarrollo

ENFOQUE PARA LA EVALUACIÓN

La discusión que sigue sobre el diagnóstico de la polineuropatía diabética se aplica principalmente a

En el estudio de neuropatía diabética de Rochester, la evaluación de los síntomas mediante la

https://www.uptodate.com/contents/screening-for-diabetic-polyneuropathy/print?search=neuropatia diabetica&source=search_result&selectedTitle=3… 3/21

La evaluación de detección incluye los siguientes elementos esenciales [ 2 ]:

● Una cuidadosa historia.

● Evaluación de la función de la fibra nerviosa pequeña mediante la prueba de la sensación

● Evaluación de la función de la fibra nerviosa grande mediante la prueba de la sensación de

https://www.uptodate.com/contents/screening-for-diabetic-polyneuropathy/print?search=neuropatia diabetica&source=search_result&selectedTitle=3… 4/21

El examinador debe preguntar sobre lo siguiente:

● ¿Dónde comenzaron los síntomas? Los síntomas de la polineuropatía diabética generalmente

● ¿Hay alguna debilidad presente? La debilidad generalmente se desarrolla tarde, y generalmente

● ¿Cuál es el ritmo de progresión de los síntomas? La progresión lenta es típica.

● ¿Hay alguna diferencia de un pie al otro? La simetría de los síntomas es típica.

● ¿Existe un historial de consumo de alcohol? El consumo excesivo y prolongado de alcohol es

● ¿Hay antecedentes familiares de síntomas similares o antecedentes familiares de arcos altos o

https://www.uptodate.com/contents/screening-for-diabetic-polyneuropathy/print?search=neuropatia diabetica&source=search_result&selectedTitle=3… 5/21

Arcos altos o dedos en martillo, en particular, sugieren la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth.

El examen neurológico debe probar lo siguiente:

Pruebas de detección simples

Michigan Neuropatía Screening Instrument - La evaluación precisa de los síntomas en la

● La parte de la historia / síntomas del MNSI ( tabla 4 ) consiste en un cuestionario

• ¿Cuál es el sentido de vibración en el dorso de los dedos gordos usando un diapasón de

La puntuación total de los síntomas se puede determinar entonces:

La puntuación del signo neurológico puede entonces determinarse:

● Asimetría de síntomas o signos.

https://www.uptodate.com/contents/screening-for-diabetic-polyneuropathy/print?search=neuropatia diabetica&source=search_result&selectedTitle=3… 9/21

● Diabetic anorexia, a polyneuropathy that is seen with intentional weight loss

INFORMATION FOR PATIENTS

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

● Diabetic polyneuropathy is primarily a distal symmetric sensory polyneuropathy. The main

● The prevalence of diabetic polyneuropathy (and other microvascular and macrovascular

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Topic 5272 Version 11.0

https://www.uptodate.com/contents/screening-for-diabetic-polyneuropathy/print?search=neuropatia diabetica&source=search_result&selectedTitle=… 11/21

Classification for diabetic neuropathies

Primarily small-fiber neuropathy

Primarily large-fiber neuropathy

Mixed small- and large-fiber neuropathy (most common)

Sudden death (malignant arrhythmia)

Diabetic gastroparesis (gastropathy)

Diabetic enteropathy (diarrhea)

Colonic hypomotility (constipation)

Diabetic cystopathy (neurogenic bladder)

Female sexual dysfunction

Abnormal pupillary function

B. Mononeuropathy (mononeuritis multiplex) (atypical forms)

Mononeuritis multiplex (if confluent may resemble polyneuropathy)

C. Radiculopathy or polyradiculopathy (atypical forms)

Radiculoplexus neuropathy (ie, lumbosacral polyradiculopathy, proximal motor amyotrophy)

Nondiabetic neuropathies common in diabetes

https://www.uptodate.com/contents/screening-for-diabetic-polyneuropathy/print?search=neuropatia diabetica&source=search_result&selectedTitle=… 12/21

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