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  • Manual de Ortopedia y Traumatologia Prof DR Carlos A N Firpo

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    Manual de Ortopedia y Traumatologia Prof Dr Carlos a N Firpo

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    MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA PRIMERA EDICION ELECTRONICA 2010 DR. CARLOS A. N. FIRPO AUTOR Yj EDITOR El presente libro, si bien fue originalmente pensado para el pregrado, hoy al llegar a su Tercera Edici6én (Primera Electronica) y considerando la nueva informaci6n incor- porada al mismo, constituye una realidad como prepara- cion para los residentes y para los graduados que de- seen superar el examen de Especialista en Ortopedia y Traumatologia. Prof. Dr. Carlos A. N: Firpo Julio de 2010 DEL AUTOR: PROF. DR. CARLOS A. N. FIRPO Carlos Alberto Natalio Firpo es Profesor Titular Consulto de Ortopedia y Traumatologia de la UBA. Ex Jefe de Divisién de Ortopedia y Traumatologia del Hospital General de Agudos Cosme Argerich y del Hospital Aerondutico Central de Buenos Aires. Fundador y Ex-Presidente de la Sociedad Sudamericana de Cirugia de la Mano (1965-66); Fundador y Ex- Presidente de la Asociacién Argentina de Cirugia de la Mano y Miembro Superior con el diploma de Especialista N°2.(1972) Fundador y Ex-Presidente de la Sociedad Argentina de Cirugia del Hombro y Codo y actual Presidente Honorario.(1993-94). Presidente del Primer Congreso Argentino de Cirugia de la Mano. (Cérdoba 1973). Ex-Presidente de la Sociedad Sudamericana de Hombro y Codo, 1996. Ex-Presidente de la Asociacién Argentina de Ortopedia y Traumatologia, 1992 y del Congreso ‘Argentino de Ortopedia y Traumatologia 1993. Miembro Honorario: de la Asociacién Médica Argentina, de la Asociacién Argentina de Ortopedia y Traumatologia, de la: Societé Francaise Orthopedié et Traumatologie, Sociedad Venezolana de Ortopedia y Traumatologia, Sociedad Salvadorefia de Ortopedia y Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologia. Miembro Emérito: North American Spine Society. Miembro Emérito de la Academia Argentina de Cirugia, y Asociacién Argentina de Cirugia. Miembro Correspondiente: Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologia, Interamerican College of Surgeons, International College of Surgeons.Canadian Orthopedics Association, Sociedad Brasilefia de Cirurgia da Mao, Japanese Society for Surgery of the Hand, American College of Surgeons, Sociedad Chilena de Cirugia Plastica, Societa italiana di Chirurgia della Mano, British Society for Surgery of the Hand. ‘American Back Society, Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologia, British Orthopedics Society, International Research Society y Eastern Mediterranean Hand Surgery Society. American ‘Shoulder and Elbow Surgeons. Otras: Autor de 13 Libros de Ortopedia y Traumatologia y de 235 trabajos publicados sobre la Especialidad. Director de Especialistas Universitarios (UBA), Residentes y pregrado de la Especialidad en 55 afios de ejercicio profesional. OBRAS DEL AUTOR “Ortopedia y Traumatologia’ en colaboracién con el Dr. José Manuel del Sel (Director) y otros. Lopez Libreros Editores. Segunda edicion 1976, tercera edicién 1979, cuarta edicién 1981. Buenos Aires. “Lecciones de Cirugia de la Mano”. Vollimen |. Comité de Cirugia de la Mano y Miembro Superior de la Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologia. Ed. Centro Impresor Buenos Aires. 1978, “Atlas de Técnicas Quinirgicas en Ortopedia y Traumatologia’. Tomo |. 428 pag. Ed. Carlos A.N-Firpo. Buenos Aires. Argentina. 1985. “Atlas de Técnicas Quirirgicas en Ortopedia y Traumatologia’. Tomo 11.334 pag. Ed. Carlos A.N.Firpo. Buenos Aires. Argentina. 1987. “Technical Tips for Hand Surgery. Morton L.Kasdan, Peter C.Amadio y William H. Bowers. Colaborador. Edit. Hanley & Belfus Inc. Philadelphia. 1994. “Manual de Ortopedia y Traumatologia” Ed. Lopez Libreros. Bs.As. 1995 “Ortopedia y Traumatologia’. Dres. Silberman Varaona. Coautor Ed. Ateneo. Bs. As. 1995. “Lesiones Trauméticas del hombro y Codo". Resefia N°6. Afio 62. Rev. Asoc. Argent. de Ortop. y Traum. Editor invitado. Ed. AAOT. 1997. PROATO. Programa de actualizacién en Ortopedia y Traumatologia. Primer Ciclo. Médulo 3. Coautor. Ed. Panamericana. Bs. As. 2000. PROATO. Programa de actualizaci6n en Ortopedia y Traumatologia. Cuarto Ciclo. Médulo 4. Coautor. Ed. Panamericana. Bs. As. 2004. PROATO. Programa de actualizacién en Ortopedia y Traumatologia. Quinto Ciclo. Médulo 4. Coautor. Ed. Panamericana. Bs. As. 2006. MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. Segunda Edicién. Editorial Dunken. Buenos Aires. 2005. MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. Tercera Edicién Electronica. Buenos Aires. 2010 MANUAL DE ORTOPEDIA — Y TRAUMATOLOGIA (TERCERA EDICION Y_ PRIMERA EDICION ELECTRONICA) 2010 Por el Dr. CARLOS A. N. FIRPO PROFESOR TITULAR CONSULTO DE LA CATEDRA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES HOSPITAL AERONAUTICO CENTRAL EX-JEFE DE DIVISION Y CONSULTOR DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL AERONAUTICO CENTRAL DE BUENOS AIRES ACADEMICO EMERITO DE LA ACADEMIA ARGENTINA DE CIRUGIA MIEMBRO DE HONOR 0 CORRESPONDIENTE DE SOCIEDADES NACIONALES Y EXTRANJERAS DE LA ESPECIALIDAD Este libro no puede reproducirse total 0 parcialmente por ningun étodo grafico, electrénico 0 mecaico, ineluyendo ls sistemas de fotocopia, registro magnetofénico o de alimentacién de datos, sin expreso consertimiento del editor. Edicién legalmente autorizada por el autor y protagida en todos os paises. (© 1995, Primera Edicion, Lopez Editores Impreso en Buenos Aires, Repablica Argentina Printed in Argentina (©2005, Segunda Edieién- Ealtoral Dunken. Impreso en Buenos Altes. Republica Argentina Printad in Argentina. “Todos los derechos reservados. Hecho e! depésito que marca la ley 11.723, ISBN N’ 950:505-200-X ©2010, Primera Edicion Electronica y Tercera Edicién- Editor: Dr. Catlos A. N. Fitpo Buenos Ares. R. Argentina. ‘Todos los derechos reservados. Hecho el depésito que marca la ley 11.728. ISBN N°978-987-05-9016-3 AMIESPOSA WANDA QUE SUPO AYUDARME EN ESTE LARGO Y AGOTADOR CAMINO DE MI CARRERA MEDICA Y ALENTARME EN LA CONFECCION DE ESTA OBRA. CARLOS A. N. FIRPO 1995.2005-2010 COLABORADOR DE ESTA TERCERA EDICION DR. HORACIO MISCIONE. Docente Autorizado en Ortopedia y Traumatologta. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Médico Principal del Servicio de Ortopedia y Traumatologia del Hospital Na- clonal de Pediatria Dr. J.P. Garrahan, INTRODUCCION ALA PRIMERA EDICION ‘ste libro pretende incorporar en el haber del estudiante de medicina la introduccién a la especialidad dia y Traumatologfa. Lo he ‘eon mis colaboradores al llegar a la ‘cima de mi carrera médica, os de Jete de Servicio, Académico de Cirugia, Presidente de la Asociacién Argentina de Ortopedia y Traumatologia y Presidente del XXX Congreso Argentino de la Especialidad. Estoy orgulloso de estos logros y luego de 40 afios de ejercicio profesional dejaré en este libro parte de mi conocimiento y experiencia, todo ello con la intencién de mostrar a los estudiantes nada mas que el comienzo del camino, no toda la especialidad. El docente que no entendiera esto; el que pretendiera formar especialistas de quienes todavia no son médicos, estara en la senda \quivocada. Sélo pretendo que el futuro colega que tomard distintos caminos, no siempre afines con esta especialidad se asome a la misma; que conozca sus rudimentos y no olvide que recibiré el titulo de Médico y tiene el deber de conocer lo basico, ya sea para una emergencia o para saber cuando, como 0 {quien deben derivar esos pacientes a los capacitados para atenderlos. La brevedad que se asigna a esta especialidad por razones curriculares no exime al futuro médico de incorporar los conocimientos basicos que seguramente on algin momento le serdn exigidos. Por esto les aconsejo que aunque ee Inclinen ya por una especialidad como puede ser Peiquiatria, Ginecologia © Dermatologia, no desprecien los conocimientos ortopédicos y traumatologicos que pueden series ules en las ocasiones mas impensadas. No olviden que antes que aspecialistas seran Médicos y la sociedad siempre les exigira por ese titulo y por 61 deberdn responder, DR. CARLOS A. N. FIRPO PROFESOR TITULAR DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA, 1995, PROLOGO DE LA PRIMERA EDICION “AI modo de una arafa, el Maestro debe hilar las entrafas de sus discipulos. Muy flola y mediocre ser la obra de! Maestro que no hubiera empleado para tojerta,fibras de su corazén y hebras de su cerebro" ‘Miguel de Unamuno (1864-1936) 2 Ortopedia es una especialidad quirirgica que requiere gran cantidad de conocimientos y suma Cordura en las indicaciones operatorias. La evidencia de los resultados, buenos o malos, hacen de lla una de las especialidades de mayor responsabilidad, habiendo adquirido en los ulimos cincuenta afios una identidad y una trascendencia que la consagran detinitivamente. El Prot. Dr. Carlos A. N. Firpo es uno de los brilantes profesionales de la Escuela Ortopédica Argentina ‘Siento por 6 un gran respeto y nos une una profunda amistad y por tal razén, me siento, en cierta medida, Participe y orgulloso de sus logros. Es un especialista bastamente respetado y conocido en nuestro pals y en el Ambito internacional como un fino eultor de la cirugia ortopédiea y como un maestro en Educacién Médica Continuada, El ha querido que fuese yo, quien escribiera el prélogo de su libro. Acepté este honor con enorme sa- tisfaccién y he leido eu obra con verdadero deleite. En ella tata la totalidad de los temas de Patologia Osea y de Ortopedia comprendidos en el programa curricular de nuestra Facultad. Lo considero un tratado utlisimo para el estudlante, para el médico recién recibido @ incluso para el or: topedista experimentado. Cada capitulo es dasarrollado con la profundidad suficiente para que el estudiante adquiera los conaci- mmientos necesarios, evitando los superfluos. Sus capitulos basicos van levando paulatinamente de la mano a Ja comprensién de Ios intrincados procesos patolégicos del sistema locomotor. Cuan poco frecuente es esto! ‘Aunque éste libro va diigido especiticamente a los estudiantes de medicina, no me cabe la menor duda ‘que va a ser estudiado intensamento por los Residentas en Traumatologia y Ortopedia y también por sus Intrutores, El autor ha traducido a un lenguaje sencillo, concreto y conceptual toda su experiencia docente de largos ‘ios, Ha logrado sin lugar a dudas, un libro dotado de gran sentido didactic. Aplicando el pensamiento de Unamuno no me equivoco al asumir que oi Dr. Frpo ha utllizado en esta su ‘obra, que tengo @! privilegio de prologar, fibras de su coraz6n y hebras de su cerebro, Esta obra sera leida, comprendida y recordada. Innegablemente ha excedido l propésito del autor! Enero, 1995 Dr. Salomén Schachter Profesor Emério de Ortopediay Traumatologia WBA) PROLOGO DE LA SEGUNDA EDICION aceplacién por el alumnado y los docentes, asi como muchos médicos Especialistas, decidl preparar la Segunda Edicién. Han transcurride diez afios desde que apareciera la Primer Edicion y me parecio necesario revisarla y actualizaria por completo, sin que perdiera su caracteristica de Manual dedicado al pregrado. £1 progreso de las Ciencias Biolégicas es enorme; céleulos efectuados al respecto nos informan que salon mundialmente unas 5000 publicaciones diarias de Medicina. Se dice que para estar minimamente actualizado en una Especialidad es necesario leer un promedio de 60 a 80 horas diarias. Esto ha dado origen a las Subespecialidades y aun asi, achicando el campo que se pretende conocer, se desconoce tanto que se debe escuchar con humidad la palabra de nuestros pares. He aprendido mucho alendiendo sugerencias o comentarios de médicos mucho mas jovenes y menos expertos que yo. De lo antedicho se desprende que se debe leer mucho, peto con espititu selactvo, que suale dato la ‘experiencia, sabiendo separar la pala del trigo y empleando una buena capacidad de sintesis. Enire los conoeptos nuevos expuasios en este libro se observa que ya no hay subcapitulos de Radiologia, sino de Imagenes, dando cabida asf a las técnicas de Centellografia, Tomografia Axial Computada, Tomografia tridimensional, Artrotomografia 0 Artroresonancia, Resonancia Magnética y sus variantes actualizadas (corporal total), Angioresonancia y Espinograma (radiografia total de la columna de {ante y peril con medicion de miembros y curvas de la columna). La aparicion de la Nanofarmacologia, que dda sustenio cientiico a tratamientos antiguos que se indicaban empiricamente. La Terapia Genética, en relacién con el tratamiento de afecciones de la Especialidad. La Bioingenieria con el uso de elementos de ‘osteosintesis que sustituyen a los metales y a diferencia de éstos, son absorbidos por el organismo y reemplazados por telido s00. El papel de las células mesenquimaticas pluripotenciales (Stem cells) en la regeneracién de tejidos, 6se0 y cartlaginoso. Las bioproteinas morfogenéticas y los preparades solubles de hidroxiapatita para regenerar hueso sin recurtir a extraerlo del paciente con una operacién y su morbiidad agregadas. (condropatias de la rodilla y del astrégalo, la necrosis avascular de la cabeza femoral, etc.) El mejor conocimiento de las afecciones laborales y deporiivas de la rodila y del hombro. El progreso de la Antoscopia, Todo esto permite un tratamiento racional y fisiolégieo de muchas alecciones de esas artculaclones. En los cuadkipléicos por lesién “baja” de la columna cervical (C8-C7), las técricas quirirgicas creadas para recuperar la prensién de las manos se estan dejando de lado por tratamientos incruentos que consisten en implantar electroestimuladores, los que manejados por un soft ware permiten la funcién de prensién digital y manual. Aquellas técnicas complejas, nos llevaron muchas horas de estudio, investigacion © Ingenio, tanto para elaborarias como para llevarias a cabo (soy autor de una técnica original que se presents fen Atlanta, USA), hoy practicamente se han abandonado. La ciencia del Traumatismo tanto sea en su Biologia, Fisiopatologia como en el Tratamiento, ha recibido un gran impulso da muchos estudiosos entre los ‘que se destaca ol grupo AO (Arbeitsgemeinschatt fr Osteosynthasetragen) de Suiza (que reuine Especialistas {de todo e! mundo, destacados en el tema): Ia comprensién en la formacién y estimulacién del callo s00, ol manejo de las partes blandas, el tratamiento adecuado para acelerar la formacién del callo y por consiguiente llevar mas rapidamente a la curacién, con menor nimero de complicaciones. Como consecuencia de ello cambiaron los materiales, su disefo y la forma de efectuar las osteosintesis, con accesos quirirgicos equefios y técnicas condcidas como MIPO (Minimally Invassive Plate Osteosynthesis) que contemplan la firmeza de la sintesis y la biologia de los teidos. El tratamiento de las enfermedades articulares, principalmente la artis y la artrosis contindan con mismo impulso de progreso de los limos 30 afios, y @ la diversidad de técnicas, modelos protésicos y materiales utlizados debo agregar dos nuevas tendencias: la cirugia de implantes protésicos minimamente invasiva (MIS: Minimally Invasive Surgery) y las citugias de colocacién de implantes asistidas por computarizacién 0 navegader. (CAOS: Computer Assisted Orthopedic Surgery) La reubicacién de las Tesaurismosie dentro del gran grupo de las Histloclosis, patologias que tienen su compromiso osteoarticular, pero que son patrimonio de otras Especialidades como la Clinica Médica, la Darmatologia, la Oncologia, etc. y su parentesco con los linfomas. Se trata de enfermedades que requieren ‘atamientos multidiseplinaros, Las infecciones del aparato locomotor tienen distinios enfoques, tanto diagnésticas como de ‘tratamiento: el uso de la medicina Nuclear, el diagnéstica por imagenes (sobre todo la Resonancla Magnética I eee agotado la Primera Edicion de este libro y contando el mismo con un alto grado de con sus variantes en los distintos tiempos de relajacién, ( FATSAT, STIR, contraste con Gadolini, etc.). El uso de la PCR de alta sensiblidad (HS PCR) que permite efectuar con rapidez el diagnéstico, asi como el seguimionto de la enfermedad, su progresién o mejoria y la accién del tratamiento, en forma mucho mas eficaz y certera que la eriosedimentacién. El conocimiento de la existencia de la membrana de glicacolix 0 microfilm biol6gico que rodea los implantes protésicos metalicos infectados, protegiendo a los gérmenes © Impidiendo la llegada de los antbisticos hasta ellos es muy importante, ya que permite implementar medios para destruiia (generalmente fisicos) y poder asf hacer efectiva la terapéutica instituida. Ademas los, gérmenes sufren mutaciones genéticas que los hacen resistentes a los antibidticos; otras cepas, antes relativamente inocuas se convirieron en peligrosas. Constantemente aparecen nuevos antibiéticos para poder combatirias con éxito. Son tantos y tan variadas las dosis, indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, etc. asi como la combinacién de los mismos, en dosis y tiempo de duracién adecuados, que s° debe recurrr al Especializado en Infectologla para poder efectuar estas terapéuticas. Ademas de las Infecciones protésicas se analizan en el libro el tratamiento de las mordeduras, ya sea humanas o de animales, y otras lesiones e infecciones especiales (trabajando con pescado 0 carne), los. granulomas: crénicos, las micosis profundas, etc. La variedad y agresividad de la flora patégena, asi como el mejor Conocimiento de estas lesiones permite encararlas de manera urgent y agresiva para evitar males mayores. Dentro de la patologla infecciosa del aparato locomotor estan también las osteomialis y osteoartiis ‘en las que el diagnéstico por imagenes permite su deteccién precoz. Los tratamientos son asi mas directos y funcionales. En los casos crénicos, las reconstrucciones diafisarias con transporte 6seo (con fijadores ‘extermos) y la posibilidad de llevar a las zonas sin cubierta do partes blandas colgajos tsulares compuestos con microcirugia, han mejorado sustancialmente los resultados del tratamiento de las heridas graves de los miembros y sus secualas. En Oncologia del Aparato Locomotor existen avances importantes, tanto diagnésticos como de tratamiento. (Biopsias por punci6n guiadas bajo TAC, el acelerador lineal, la quimioterapia coadyuvante y de mantenimiento, la implantacién de semillas radioactivas y otros procedimientos, asf como la tendencia actual a ser conservador y evitar amputaciones en los tumores malignos), ya sea con fesecciones y reconstrucciones locales de miembros o con el uso de endoprotesis no convencionales, que reemplazan parte o todo un hueso ‘0 més. Los Politraumatizados se tratan por un Equipo Multdiscipiinario dirigido por el Médico de Terapia Intensiva; los adelantos en Traumatologfa son: la detencién de hemorragias intermas en las fracturas de pelvis, por cateterizacién y embolizacién, la establizacién de las fracturas de los miembros, ya sea por fijacién interna, y menos frecuentemente por enclavado endomedular y la cirugia vascular en ciertas complicaciones de las heridas graves de los miembros, asi como los mencionades colgajos libres tisulares compuestos. I Dr. Peter Schulam, Profesor Asociado de Urologia de la UCLA, en el afio 2004, (Bull. Amer. Coll. Surg. Vol.89. N#1. 12-20. 2004), entre otras cosas dijo: “El futuro de la Cirugia sera dictado por tres grupos de: personas: Ingenieros, Médicos @ Industriales. Los tres componentes se deben integrar e intercambiar ideas Innevadoras, .Cémo podria un Cirujane poner en prdctica una idea si no pudiara materializatla?; zCémo harla tun industrial, 8 ademas de recibir tales ideas y materializarlas, no pudiera comprobar sus resultados?; ¢Como harla un Médico para disefiar un aparato 0 Instrumento sin conversarlo con un Ingeniero?. Los cirujanos

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