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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

MAYO DE 2009

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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
PAMEC

EL PROBLEMA DE INVESTIGACION

El Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad nace con la Ley 100 de


1993 y ha tenido una serie de modificaciones a través de los años siempre
buscando mejorar la calidad de la atención en salud para la población usuaria
de los servicios de salud.

Con esta ley la salud se percibe como un negocio sujeto a reglamentaciones


de mercado con el objeto de crear competencia entre los prestadores, quienes
deben desarrollar estrategias de atención encaminadas a mejorar la calidad de
los servicios prestados con el objeto de conservar las preferencias del usuario.

En el año 2006 se expide el Decreto 1011 que precisa el Sistema Obligatorio


de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y aplica a los Prestadores de Servicios de Salud, las
Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del Régimen Subsidiado,
las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina Prepagada y a las
Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.

Dentro de sus componentes están:

1. El Sistema Único de Habilitación.


2. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
3. El Sistema Único de Acreditación.
4. El Sistema de Información para la Calidad.

Antes de la implementación del Sistema Obligatorio de la Garantía de la


Calidad la prestación del servicio se consideraba de mala calidad pero el
usuario que era el perjudicado no lo denunciaba y se sometía a los maltratos
por parte de los prestadores.
Las instituciones brindaban servicios sin las condiciones técnicas adecuadas ya
que no se verificaba su habilitación.
Se abrían consultorios e IPS en sitios que no cumplían con las especificaciones
técnicas para prestar el servicio

Con la aparición de la Ley 100 en 1993 y la Ley 1122 de 2007, en el Ministerio


de la Protección social condicionan a las Instituciones prestadoras de servicios
a la atención en salud tratando de garantizar calidad en la prestación,
buscando siempre suplir las necesidades de los usuarios.
Obviamente con la aparición de todas estas normas y a raíz de la aparición de
los diferentes regimenes (subsidiado, contributivo y el mal llamado “vinculado”·

2
(población pobre sin aseguramiento) el usuario se ha visto expuesto a
situaciones de mala oportunidad y accesibilidad en el servicio que en algunos
casos han puesto en riesgo su vida.

Con la expedición del Decreto 1011 de 2006, se establece el Sistema


Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud,las IPS están obligadas a implementar
EL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
tal y como lo exige el Ministerio, ya que en los años anteriores y por requisito
de habilitación se había levantado un programa de auditoria sin hacerle la
debida puesta en marcha, verificación y planes de mejoramiento de acuerdo al
PHVA.

Tal era el desconocimiento que los funcionarios de las instituciones de salud ni


siquiera sabían que existía. Se empiezan a ver los auditores de servicios de
salud muy centrados en las cuentas médicas, específicamente en las glosas,
con un enfoque crítico y en muchos casos dañino, tanto que se convirtieron en
personas no gratas dentro y fuera de las instituciones.

El Ministerio de la Protección Social en conjunto con las EPS e IPS ha ido


cambiando este enfoque policivo y de cuentas al enfoque de calidad y de
mejoramiento continuo.

Todo esto hace que la prestación de servicios de salud se llene de condiciones


para el servicio por trámites administrativos que demoran e impiden el acceso
de manera oportuna y con calidad.

Empiezan a aparecer las negaciones de servicio y el usuario es el más


afectado de todos. Las EPS y ARS internamente crean políticas de atención y
control de utilización de los servicios siempre buscando la solvencia económica
retardando así la prestaron de los servicios. Las IPS por su parte no atienden al
usuario sino lleva una autorización de servicio ya que de lo contrario no les
será reconocido el valor del servicio prestado

El Ministerio de la Protección Social determina los planes de beneficio de cada


uno de los regimenes donde encontramos que el usuario del régimen
subsidiado debe ser atendido por subsidio a la oferta si su patología esta
cubierta por el Plan de beneficios del régimen subsidiado o por el departamento
con cargo al subsidio a la demanda, si la actividad no esta cubierta.

Por todo esto el Ministerio de la Protección Social obliga a implementar el


Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad

La metodología de implementación del programa de auditoria para el


mejoramiento de la calidad de la atención en salud tiene cómo objetivo
establecer parámetros y unificar criterios en la materia, de manera que sea
coherente con el desarrollo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
definido por el Ministerio de la Protección Social.

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JUSTIFICACIÓN

El presente trabajo, tiene por objeto ser la guía que posibilite y facilite de
manera integral el accionar de las IPS con conforman la IPS-----., impulsando el
desarrollo de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante la Ley 1122 de


2007 tiene como objeto realizar ajustes al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de
los servicios a los usuarios. Con este fin se hacen reformas en los aspectos de
dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema,
racionalización, Y mejoramiento en la prestación, de servicios de salud,
fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de,
inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes
para la prestación deservicios de salud.

El Título IV del Decreto 1011 de 2006 define y reglamenta “el Modelo de


Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC)”
como un modelo de atención con calidad basado en estándares medibles y que
permitan comparar la calidad ideal con la calidad lo que realmente se esta
brindando en cada IPS.
Precisa además que, los programas de auditoria deberán ser concordantes
con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que
se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación.

La auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud


implica:
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de
procesos definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual
debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas
y administrativas
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir
las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente
establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.

El PAMEC debe ser implementado de manera obligatoria por todos los


prestadores de servicios de salud, sin importar que sea pública o privada o la
clasificación por nivel de complejidad

Se entiende la auditoria como una herramienta del sistema de gestión para la


calidad, como un mecanismo sistemático y continuo de evaluación y
mejoramiento de la calidad en el que se compara la situación observada con la
calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios de los
servicios.1
1
Guía básica de implementación de auditoria. Ministerio de la Protección Social.2007

4
En la IPS------, se espera que con la auditoria se realice una evaluación
sistemática de los procesos prioritarios, e identificar las brechas de desempeño
para contribuir a la mejora del Sistema de Gestión de Calidad.
El programa está conformado por cuatro mecanismos de evaluación que se
describen más adelante: autocontrol por las unidades funcionales (o auto
evaluación), auditoria interna, auditoria externa.

1. Autocontrol. Cada funcionario de la empresa debe planear, ejecutar,


verificar y ajustar los procedimientos en los cuales participa, para que éstos
sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos dentro de
la planeación estratégica de la empresa por parte del grupo directivo

2. Auditoria Interna. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la


misma institución, por el equipo de auditoria de la empresa. Su propósito es
contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol.

3. Auditoria Externa. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente


externo a la empresa que generalmente son las EPS con las que se tiene
contrato.
Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoria interna y
autocontrol, implementando el modelo de auditoria de segundo orden.

La empresa dentro del modelo de Auditoria para el Mejoramiento de la


Calidad de la Atención de Salud aplicará tres tipos de acciones:

1. Acciones Preventivas. Definidas como “Conjunto de procedimientos,


actividades y/o mecanismos de auditoria sobre los procesos prioritarios
definidos por la empresa que deben realizar los funcionarios, en forma previa a
la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma” 2

2. Acciones de Seguimiento. Definidas como “Conjunto de procedimientos,


actividades y/o mecanismos de auditoria, que deben realizar los funcionarios a
la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como
prioritarios, para garantizar su calidad” 3

3. Acciones Coyunturales. Definidas como “Conjunto de procedimientos,


actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar los funcionarios
retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados
y a la prevención de su recurrencia” 4

2
Pautas de auditoria para el mejoramiento de la calidad. Ministerio de la Protección social.2007 .Pg 36
3
Pautas de auditoria para el mejoramiento de la calidad. Ministerio de la Protección Social. 2007. Pg 36
4
Pautas de auditoria para el mejoramiento de la calidad. Ministerio de la Protección social. 2007. Pg 37

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La IPS------., ha establecido dentro de su Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, que se evalúen los
siguientes procesos:

1. Auto evaluación del Proceso de Atención de Salud.


2. Evaluación de la satisfacción en la atención al Usuario.

Definir la auditoria para el mejoramiento de la calidad como un componente de


mejoramiento continuo implica que:

• La auditoria se interprete siempre con un enfoque sistémico. Teniendo en


cuenta la siguientes estrategias
 Impulsar el desarrollo de una terminología general que permita
describir las características, funciones y comportamientos sistémicos.
 Desarrollar un conjunto de leyes aplicables a todos estos
comportamientos
 Promover una formalización (matemática) de estas leyes

• La auditoria debe ser considerada como una herramienta de la gestión de


calidad, y esta a su vez, como una herramienta de la gestión gerencial que
impacte en el mejor desempeño del sistema y en la salud de la población
usuaria.

• La auditoria se fundamenta en dos pilares: el mejoramiento continuo y la


atención centrada en el cliente.

• La auditoria para el mejoramiento de la calidad de salud, es un proceso


técnico, que va inmerso en la misma prestación de los servicios y que se
inicia con la autogestión y cuyo mecanismo de actuación se da
específicamente mediante la retroalimentación al sistema de atención
acerca de su desempeño comparado con el marco de estándares óptimo, a
través del cual la institución prestadora de servicios de salud pueda
implementar procesos de mejoramiento que le permitan optimizar la
utilización de los recursos destinados a la atención (eficiencia clínica y
administrativa), mejorar el impacto en la salud de los usuarios y ofrecer al
cliente los servicios que espera y a los cuales tenga derecho en un
ambiente de respeto e interacción en la dimensión interpersonal de la
atención, de tal manera que le genere satisfacción (aceptabilidad), pero
también buscando incentivar un justo y óptimo equilibrio entre la satisfacción
de las expectativas de los individuos y las necesidades de la sociedad
(optimización).

Para la correcta implementación de estas metodologías la IPS debe aplicar


mecanismos operativos que tengan en cuenta que:
• La auditoria es una herramienta de gestión de la calidad y, a su vez, es una
herramienta de la gestión gerencial, implica que todos en la organización
deben conocer los elementos básicos que determinan las etapas
crecientemente evolutivas que han caracterizado el desarrollo del proceso,
así como saber utilizar las metodologías e instrumentos propuestos en las

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experiencias exitosas, armonizándolas con sus condiciones específicas y
adaptándolas de manera responsable y creativa.

• Debe motivar hacia la auto evaluación y el autocontrol, teniendo en cuenta


que no toda evaluación es útil, lo es aquella que apunte a problemas
importantes, y aplique métodos que maximicen la relación entre esfuerzos y
resultados (costo-efectividad).

• Aunque la auditoria en salud no constituye investigación clínica, si comparte


con esta la necesidad de utilizar metodologías correctamente diseñadas y
probadas, y por lo tanto incorpora los elementos del método científico que
aplican a la resolución de estas necesidades de la metodología, siempre
basados en experiencias y evidencias clínicas demostrables (medicina
basada en la evidencia).

• En consecuencia deben emplear instrumentos adecuados al problema al


cual apunte la auditoria, preferiblemente utilizando aquellos ya validados y
de probada efectividad.

• Debe garantizar el cumplimiento del principio de la evaluación por pares,


con la adecuada delegación de procesos de evaluación que no afecten la
validez y confiabilidad del análisis en el caso de la aplicación de
instrumentos de tamizaje.

• Igualmente es importante tener claro durante el proceso operativo de la


auditoria para el mejoramiento de la calidad que esta no es: la herramienta
para buscar la causa raíz de estas fallas para generar procesos de
mejoramiento.

• La auditoria se constituye en un componente, defensor del paciente, de la


práctica médica y de la viabilidad de la institución y del sistema, dentro de
un contexto de eficiencia y ética.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
Diseñar y poner en marcha el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de
la Calidad en los Servicios de Salud en la IPS----, de la ciudad ---de teniendo
como parámetros de referencia la Legislación vigente que a la fecha el
Ministerio de la Protección Social ha emitido.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Desarrollar estrategias que permitan implementar el PAMEC dentro de la


IPS.

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ESTRATEGIAS PARA EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS.

A. Tomando como punto de referencia la planeacion estratégica de la


empresa, donde se ha priorizado los procesos asistenciales y los de
atención al usuario enfocados en la satisfacción del cliente, se debe definir
a cuales se les aplicara el proceso de evaluación, seguimiento control de
auditoria. (Seguimiento al plan estratégico)

I. Evaluación de los procesos asistenciales.


 Oportunidad en la prestación del servicio.
 Accesibilidad.
 Productividad asistencial.
 Cumplimiento de metas.de promoción y prevención

II. Auto evaluación de las instituciones Prestadores de Servicios de


Salud.

 Cumplimiento de estándares de habilitación.


 Registro de inscripciones y novedades de servicios ante la Secretaria de
Salud Departamental.

III. Evaluación de la Satisfacción de los Usuarios. Este proceso


comprende la evaluación y el mejoramiento sistemático de la
satisfacción de los usuarios con respecto a:
 El ejercicio de sus derechos.
 El conocimiento de sus expectativas y necesidades
 El acceso y la oportunidad de los servicios ofrecidos

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IPS--------------------------------------- MAPA DE PROCESOS
M
E
Procesos Gerenciales D
I S
R Gestión Gestión de Gestión de Gestión Gestión A
C
E Estratégica Relaciones Recursos De procesos De la cultura T
I
Q O I
N S
D F
E A A
J C
U U C
S Procesos Misionales S I
U T O
A Promoción y Atención Atención Apoyo Complem. E N
R Prevención ambulatoria hospitalaria Diagnostico Terapéutica D
I Y E
O
S U
Referencia y Contrarreferencia M
E S
Y J U
O A
C R R
O A I
M Procesos de Apoyo O
U D S
N Gestión de Gestión del Gestión de Gestión
Talento Servicios E
I Mercadeo Informática Y
D Humano Financieros
P
A R C
D Admón. O O
Gestión Gestión M
Bienes y Serv. C
Documental Jurídica U
Grales E
O N
S I
D
A
D

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B. Desarrollar un PHVA de los procesos de auditoria:

El Desarrollo del PAMEC Implica :

ACCIONES
CORRECTIVAS
Y
COYUNTURALES ACTUAR PLANEAR

ACCIONES
PREVENTIVAS

VERIFICAR HACER

ACCIONES DE
SEGUIMIENTO

PLANEAR:

 SELECCIONAR LOS PROCESOS PRIORITARIOS: El grupo gerencial


de la empresa ha definido que los procesos misionales y de atención al
usuario son los definidos como prioritarios...
 EVALUAR LOS PROCESOS PRIORITARIOS: como un elemento de
enlace entre las Políticas y los Estándares de Calidad por cuanto
desarrolla, mediante la metodología de estandarización, los lineamientos
contenidos en las políticas hasta el nivel de las actividades. Se define la
forma correcta de ejecutar las tareas que hacen parte de los procesos
prioritarios.
 ESTANDARIZAR LOS PROCESOS. para establecen de manera
cuantitativa el nivel de calidad que pretende alcanzar para sus procesos
prioritarios, y están ligados a los indicadores que aplicará la entidad y
que hacen parte del modelo unificado de medición y evaluación.
 DISEÑAR INSTRUMENTOS DE OPERACIÓN La implementación de los
procesos y la definición de sus metas,
 DISEÑAR Y VALIDAR INDICADORES Los Indicadores de Calidad, se
constituyen en los sensores a través de los cuales se medirá el
desempeño real de los procesos, de una manera estandarizada para

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toda la entidad. La gestión de los recursos necesarios para llevar a cabo
los procesos.
 DISEÑAR INSTRUMENTOS DE EVALUACION Los Instrumentos de
Evaluación, son las herramientas técnicas que le permiten obtener, de
una manera estandarizada, los datos necesarios para calcular los
indicadores de desempeño de los procesos prioritarios.
Definir autónomamente guías de atención, procedimientos y estándares
de calidad, basados en evidencias científicas y en medicina basada en la
evidencia.
 DISEÑAR ACCIONES COYUNTURALES Definir que los referenciales
de calidad son tres: las Políticas de Calidad, el Manual de Procesos y
Procedimientos Prioritarios, y los Estándares de Calidad. Las Políticas y
Estándares de Calidad adoptados están alineados con la Plataforma
Estratégica, de manera que la búsqueda de la calidad a través de este
facilita el autocontrol y contribuye al logro de la visión de la entidad. Para
ello, se reafirmará, de manera permanente, su compromiso con la
misión, valores y principios como lineamientos rectores para el logro de
sus objetivos
 DISEÑAR LA ESTRATEGIA DE DESPLIEGUE. Elaborar cronograma
de reunión con los diferentes equipos de trabajo de la empresa para
comprometer a todos en el desarrollo del PAMEC.
 DOCUMENTAR EL PAMEC

Etapa de Planeación:
Diseño y Documentación
SELECCIONAR EVALUAR ESTANDARIZAR
PROCESOS PROCESOS PROCESOS
PRIORITARIOS PRIORITARIOS PRIORITARIOS

DISEÑAR DISEÑAR Y DISEÑAR


INSTRUMENTOS VALIDAR INSTRUMENTOS
DE EVALUACIÓN INDICADORES DE OPERACIÓN

DISEÑAR DISEÑAR UNA


DOCUMENTAR
ACCIONES ESTRATEGIA DE
EL PAMEC
COYUNTURALES DESPLIEGUE

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HACER
 SOCIALIZAR PROCESOS E INSTRUMENTOS Es la prestación de la
atención propiamente dicha.
 EVALUAR CONOCIMIENTO PRELIMINAR. Aplicar pruebas de
conocimientos a los líderes de procesos.
 ENTRENAR Además de los funcionarios, entre los cuales se cuentan El
gerente, los subgerentes y los altos ejecutivos de la entidad, también
forman parte del sistema de Garantía Mantenimiento y Mejoramiento de
la Calidad algunos miembros de la junta directiva y de las Ligas de
Usuarios. Todos los integrantes reciben la capacitación y el
entrenamiento necesarios para operar como líderes y gestores
permanentes del mejoramiento.
 CONSTATAR APROPIACION DE CONCEPTOS análisis técnico de los
resultados de las mediciones y el diseño y aplicación de estrategias de
fortalecimiento de los procesos prioritarios en todas las áreas y niveles
de la entidad.
 VALIDAR PROCESOS EN TERRENO Esta amplia presencia de
personas comprometidas con la calidad es la que permite que la
evaluación y el análisis de la información conduzcan al diseño y
oportuna puesta en marcha de estrategias proactivas, creativas y
acordes a la realidad de las diferentes áreas de la entidad.
 CONCERTAR Y APLICAR AJUSTES. Realizar actividades de
evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como
prioritarios dentro de la IPS. Comparar la calidad observada con la
calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante
guías y normas técnicas, científicas y administrativas.
.

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Etapa de Implementación:
Ejecución de la Estrategia de
Despliegue

SOCIALIZAR EVALUAR
PROCESOS E CONOCIMIENTO ENTRENAR
INSTRUMENTOS PRELIMINAR

CONCERTAR Y VALIDAR CONSTATAR


APLICAR PROCESOS EN APROPIACIÓN
AJUSTES TERRENO DE CONCEPTOS

VERIFICAR:
 APLICAR MECANISMOS DE EVALUACION. A través del seguimiento
a los indicadores de los procesos prioritarios y eventos adversos.
 IDENTIFICAR, LOCALIZAR Y MEDIR BRECHAS. El autocontrol como
herramienta primera de cada uno de los procesos permite prevenir y
detectar los potenciales errores en los procesos. El escuchar y atender
la voz del cliente nos permite evaluar continuamente sus necesidades y
expectativas.
 DETECTAR EVENTOS ADVERSOS. Evaluando el programa de
seguridad del paciente.
 APLICAR METODOS DE ANALISIS. El programa de auditorias internas
de calidad suministra a todos los procesos información importante sobre
la gestión desarrollada en cada uno de ellos
 CONCERTAR ESTRATEGIAS DE INTERVENCION. Fortalecer las
actividades de vigilancia y control al generar procesos autorreguladores
en la institución. Promover el desarrollo de sistemas de información que
fortalecen la capacidad de gestión.

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Etapas de Verificación e Intervención
ACCIONES DE SEGUIMIENTO ACCIONES COYUNTURALES

APLICAR IDENTIFICAR, DETECTAR APLICAR


MECANISMOS LOCALIZAR Y EVENTOS MÉTODOS DE
DE EVALUACIÓN MEDIR BRECHAS ADVERSOS ANÁLISIS

CONCERTAR CONCERTAR
ESTRATEGIAS DE ESTRATEGIAS DE
INTERVENCIÓN INTERVENCIÓN

APLICACIÓN Y APLICACIÓN Y
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO

AJUSTAR_
• Las tres estrategias de verificación permiten a los responsables de los
procesos tomar acciones correctivas oportunas y seguras.
• De la misma manera la gerencia de la empresa dentro de su gestión
monitorea todo el funcionamiento del sistema de gestión de calidad.
• Adoptar medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con
respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las
condiciones de mejora realizadas.
• La implementación de acciones preventivas y correctivas.
• Seguimiento de planes de mejoramiento.

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RUTA CRÍTICA DEL PAMEC
Selección de Priorización de
Auto evaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
calidad esperada

Evaluación del
mejoramiento Medición inicial
del desempeño de
los procesos

Plan de Acción
Ejecución del
para Procesos
Plan de Acción
Seleccionados

• PASO 1 Auto evaluación. Es un diagnóstico básico para identificar


problemas de calidad o los procesos a mejorar. (Anexo 2.)

• PASO 2 Selección de los procesos a mejorar. Definición de


prioridades. La priorización busca concentrar los esfuerzos en aquellos
aspectos donde el cambio de las condiciones existentes, tenga como
consecuencia, un mayor beneficio.(Anexo 3)

• PASO 3 Definición de la Calidad Esperada. La Organización define el


nivel de calidad esperado. Los indicadores para la RED DE SALUD DEL
NORTE E.S.E. están consolidados en el Anexo 4

• PASO 4 Medición Inicial del desempeño de los procesos


prioritarios. Identificación de la Calidad Observada. Los resultados
de los indicadores se deben consolidar en el anexo 1.

• PASO 5 Formulación del Plan de Mejoramiento o Plan de Acción.


(Anexo 5).

• PASO 6 Ejecución del Plan de Mejoramiento.

• PASO 7 Evaluación del Plan de Mejoramiento. Realizar el seguimiento a


través de comités.

• PASO 8 Generar el aprendizaje organizacional.

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DESARROLLO DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN PAMEC.

El Direccionamiento estratégico de la IPS---------. ha establecido como


procesos prioritarios a los procesos misionales y de atención al usuario.
Dentro de los procesos misionales están todos lo relacionados con la
prestación de servicios (ambulatorios, hospitalarios, ayudas dx, ayudas
terapéuticas, referencia y contra referencia) y los procesos de atención al
usuario enfocados siempre a conocer e intervenir las necesidades y
expectativas de nuestros usuarios,

Mediante la gestión de la gerencia se provee de todos los recursos necesarios


para que las Unidades misionales (Servicios ambulatorios (consulta medica
general, consulta de odontología, programas de promoción y prevención),
Hospitalización, Urgencias, Partos, Servicio de Cirugía, Servicios de Apoyo
Diagnóstico y Terapéutico (laboratorio clínico, radiología, terapias)) brinden al
paciente, a su familia y a la comunidad servicios asistenciales con calidad y
seguridad.

A través de una efectiva gestión financiera y administrativa se da soporte al


funcionamiento de los procesos asistenciales.

La verificación del sistema de Gestión de Calidad está concentrada en el


Programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad PAMEC que se
fundamenta en el autocontrol de cada uno de los procesos, la auditoria
periódica y la constante escucha de la voz del cliente.

El compromiso de la alta gerencia se constituye, indiscutiblemente, en un factor


clave de éxito, no solamente para el diseño e implantación del programa de
seguimientos para la calidad de los servicios sino para su desarrollo y
fortalecimiento.

La Auditoria Interna de Calidad sigue un programa de auditoria con


indicadores y planes de seguimiento a las acciones de mejoramiento de los
procesos.
La voz del cliente identifica las necesidades y expectativas de los usuarios y
familiares, realiza una evaluación sistemática de la satisfacción de los usuarios,
además recibe, analiza y responde sus quejas y observaciones.

PASO 1: Auto evaluación: El objetivo del proceso de auto evaluación es


realizar un diagnóstico básico general, para identificar problemas o fallas de
calidad que afectan a la institución en la atención en salud por recibir por los
usuarios.5

También se revisa la capacidad instalada de la empresa de acuerdo a lo


ofertado en el portafolio de servicios y lo contratado
5
Guía PAMEC Ministerio de la Protección Social. 2007.Pg 35

16
Para la IPS----------- un problema o falla de calidad implica la existencia de una
diferencia entre la calidad esperada o deseada y la realidad o calidad
observada.
El resultado del diagnóstico básico es la priorización de unos procesos para el
desarrollo del programa de auditoria.
Cada criterio se debe revisar si se cumple o no y por qué y con éste
diagnóstico básico se logran detectar fallas de calidad las cuales están
asociadas a los procesos que se llevan a cabo en la Institución y al resultado
de los Indicadores del Sistema de Información para la Calidad.

Luego a los procesos priorizados se les establece la calidad esperada y se


realiza la medición inicial de su desempeño.

En la IPS , se ha establecido que ésta información debe ser actualizada cada


trimestre para que permita realizar un seguimiento permanente por parte del
grupo de auditores; con esta información se realiza la identificación de
problemas de calidad que deben llevar al análisis exhaustivo y el desarrollo del
posterior plan de mejoramiento.

El equipo de auditoria en conjunto con el Equipo de Gerencia aplica el


instrumento de auto evaluación a cada servicio y levanta un plan de
mejoramiento institucional.

En el plan de mejoramiento que se levanta se determinan los responsables y


los tiempos estimados para cerrar las brechas encontradas. En este formato se
lista de acuerdo a lo priorizado con tiempos de cumplimiento.

A través del autocontrol se analizan las fallas de calidad con hechos y datos.
Esto significa un análisis exhaustivo de las causas y la elaboración del
correspondiente plan de mejoramiento.

En la IPS ---------, el proceso de auto evaluación es para la empresa muy


importante como requisito indispensable para llegar a la acreditación por tanto
tendremos en cuenta la resolución 1445 de 2006 para ello.

Además por ser la IPS------ una empresa social del estado debe integrar el
MECI 1000:2005 (Modelo estándar de control interno) y el Sistema de Gestión
de la calidad NTCGP 1000:2004, que esta orientado a dirigir y evaluar el
desempeño institucional en términos de calidad y satisfacción social en la
prestación de servicios tomando como base los planes estratégicos y de
desarrollo, para ofrecer productos y servicios que satisfagan las necesidades y
requisitos de los usuarios.

CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD6

1. integral, debe aplicarse a todos los procesos de la entidad.

6
Norma técnica de la calidad en la gestión publica. Presidencia de la Republica. 2007

17
2. intrínseco, producto elaborado con elementos internos de la
entidad.
3. confiable, garantizar que los servicios misionales de la entidad se
presten de manera consistente.
4. económico, que se implementa con el talento humano y recursos
de la entidad.
5. técnico, tener en cuenta los parámetros técnicos de la Norma
Técnica de calidad en la Gestión Pública.
6. particular, porque cada entidad es única.

PASO 2: Definición de procesos prioritarios:7


El propósito es presentar a la institución del campo de aplicación de la auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud una metodología
que permita la priorización de los procesos por intervenir, los cuales en
conjunto son objeto del programa de auditoria institucional.

Del proceso de auto evaluación, resultan oportunidades de mejoramiento para


aquellos procesos que muestran alguna debilidad en su enfoque,
implementación o resultado.

La priorización de procesos se establece de acuerdo a los objetivos


estratégicos de la institución establecidos para el 2007 – 2010,

Tomando como referente la planeación estratégica el grupo de auditores debe


analizar los procesos según estén afectando los diferentes estándares de
habilitación y/o acreditación; elaborando un análisis detallado de la situación
basado específicamente en analizar la causa y su relación con el efecto.

Se tomaran los siguientes aspectos a evaluar:

• MEDIO AMBIENTE: Estándares de infraestructura e instalaciones


físicas, mantenimiento, desechos hospitalarios, almacenamiento,
temperatura, humedad, manejo de residuos, agentes externos, servicio
públicos, etc.

• MÉTODO: Guías, protocolos, procesos prioritarios asistenciales,


procesos administrativos, procedimientos, atención a los usuarios,
diligenciamiento de historias clínicas y registros asistenciales, comités,
interdependencia de servicios, referencia y contrarreferencia

• MATERIALES: Dotación y mantenimiento, muebles, insumos,


medicamentos y dispositivos médicos.

• MEDIDAS: Instrumentos de control, fichas, indicadores, seguimiento a


riesgos en la prestación de servicios, auditoría de historias clínicas,
auditorías administrativas, evaluación de desempeño etc.

• MANO DE OBRA: Recurso humano, hojas de vida de los funcionarios,


relación del personal asistencial que incluya nombre, cédula, profesión,
7
Guía PMEC Ministerio de la Protección Social. 2007. Pg 43

18
universidad o instituto educativo, verificación de idoneidad, inscripción
ante Secretaría Departamental de Salud, asignación de recurso humano
de acuerdo a la demanda de servicios, tanto administrativo como
asistencial, distribución del recurso humano según manual de agendas,
programación de agendas.

• MÁQUINAS: Equipos administrativos y asistenciales, copia de las hojas


de vida de los equipos, cronograma de mantenimiento preventivo y
correctivo, calibraciones.

Posterior a esto se hace la priorizacion de procesos asistenciales, teniendo en


cuenta que Los factores críticos de éxito son entendidos como aquellos
aspectos que si todos los miembros de la institución contribuyen a cumplir,
permitirán el logro de los objetivos y metas institucionales. Son aquellos
aspectos o variables que, estando bajo el control de la institución y siendo
medibles en el tiempo, se requiere controlar para el logro de los resultados
esperados. Ejemplos de ellos son:

• Sostenibilidad financiera (resaltando los costos de la no calidad).


• Rentabilidad social.
• Satisfacción del cliente externo.
• Satisfacción del cliente interno.
• Calidad de la atención.

PASO 3: Definición de la Calidad Esperada.8

El objetivo de este paso es presentar los elementos para definir el nivel de


calidad esperada, lo cual se articula con los resultados cualitativos (estándares)
y cuantitativos (indicadores) esperados en los procesos identificados como
prioritarios en los niveles intra organizacionales (nivel de autocontrol y auditoria
interna) como ínter organizacionales (nivel de auditoria externa).

Tiene como objetivo dar elementos técnicos a la empresa de cómo determinar


la calidad esperada de los procesos identificados como prioritarios,
comprendiendo el desarrollo del sistema de indicadores de apoyo, sobre el que
se enfoca el trabajo de auditoria, en el sentido de su utilidad para evaluar el
cumplimiento de la calidad esperada y realizar el seguimiento a los resultados.

En conclusión, definir el nivel de calidad esperada significa establecer la forma


Como se espera que se realicen los procesos de atención (normas técnicas,
guías, Sistema Único de Acreditación), los instrumentos (indicadores) y el
resultado (metas) de los mismos, lo que finalmente tiene como propósito
monitorear y hacer seguimiento al logro de los resultados esperados.

Los referenciales de calidad son tres: las Políticas de Calidad, el Manual de


Procesos y Procedimientos Prioritarios, y los Estándares de Calidad.

Las Políticas de Calidad, establecen de manera cualitativa un conjunto de


lineamientos emanados de la Gerencia y que rigen los procesos prioritarios por
8
Guía PAMEC Ministerio de la Protección Social. 2007.Pg 49

19
cuanto definen patrones generales de actuación para el autocontrol, la auditoría
interna y la auditoría externa.

El Manual de Procesos y Procedimientos, es un elemento de enlace entre


las Políticas y los Estándares de Calidad por cuanto desarrolla, mediante la
metodología de estandarización, los lineamientos contenidos en las políticas
hasta el nivel de las actividades. El Manual de Procesos y Procedimientos
Prioritarios establece lineamientos para el autocontrol.

Los Estándares de Calidad, establecen de manera cuantitativa el nivel de


calidad que pretende alcanzar para sus procesos prioritarios, y están ligados a
los indicadores que se van a aplicar y que hacen parte del modelo unificado de
medición y evaluación.

Las Políticas y Estándares de Calidad adoptados están alineados con la


Plataforma Estratégica, de manera que la búsqueda de la calidad a través de
este facilita el autocontrol y contribuye al logro de la visión de la empresa.

La calidad esperada también es definida por el mantenimiento y la


permanencia de los estándares de habilitación, o los estándares de
acreditación, protocolos, legislación vigente sobre el criterio analizado, análisis
de quejas y reclamos.

Planificar la calidad deseada implica pensar inicialmente en términos de la


obtención de los mejores resultados clínicos y/o los resultados de calidad
esperados (calidad técnica-científica, seguridad, costo racional, servicio,
disposición del talento humano) que impacten en la mejora de las condiciones
de salud para la población, con el menor riesgo posible.

Implica también definir los criterios y estándares de calidad conducentes a


obtener la mejor utilización de los recursos (eficiencia), así como también un
esfuerzo por conocer quiénes son nuestros clientes, cuáles son sus
necesidades y por traducir esas necesidades en especificaciones de productos,
servicios y procesos para monitorear a través de indicadores, la satisfacción de
las expectativas legítimas acerca de la atención esperada por estos; en otras
palabras, el establecimiento de los estándares a través de los cuales se definirá
el desempeño de los procesos críticos organizacionales prioritarios para
garantizar al usuario la prestación de los servicios con las condiciones óptimas
de calidad.

Para ello es necesario establecer las metas de los procesos seleccionados


sobre la base de las necesidades de los pacientes identificadas en cada una de
las dimensiones de la calidad.

Es preciso definir la salida del proceso, identificar el cliente del proceso, sus
necesidades frente a las salidas o productos que recibe y a partir de ahí
establecer los niveles de calidad que deben cumplir los procesos para lograr
los resultados esperados.

20
En conclusión, definir el nivel de calidad esperada significa establecer la forma
como se espera que se realicen los procesos de atención (normas técnicas,
guías, Sistema Único de Acreditación), los instrumentos (indicadores) y el
resultado (metas) de los mismos, lo que finalmente tiene como propósito
monitorear y hacer seguimiento al logro de los resultados esperados9

Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel


Directivo define el nivel de calidad esperado que desarrollará el proceso, con
base en el direccionamiento estratégico

Los resultados de los procesos son evaluados y gestionados a través de


indicadores de proceso o resultados y sus metas son plasmadas en la ficha del
indicador de manera que su seguimiento y evaluación es analizado de acuerdo
a las metas planteadas

La empresa debe definir los indicadores de los procesos lo que significa


planear la calidad en forma cuantitativa. Los indicadores se convierten en una
herramienta esencial para la ejecución de la auditoria para el mejoramiento de
la calidad de la atención en salud, para poder monitorear y hacer seguimiento a
los resultados en la ejecución y mejora de los procesos.10
Lo que se espera medir es:
 Pertinencia
 Precisión
 Oportunidad.
 Continuidad.
 Economía

PASO 4: Medición Inicial del Desempeño de los Procesos o Identificación


de la Calidad Observada.

Se presenta una metodología que permita a la empresa aplicar el


procedimiento de auditoria como una herramienta que le facilite conocer el
estado de la calidad actual frente a la calidad que se espera

Es en este paso de la ruta crítica es donde se inicia la aplicación de los


procedimientos de auditoria, dado que se tiene parámetros para evaluar y
comparar.

La Auditoria es una función de toda la organización y debe ser congruente con


la búsqueda de los mayores beneficios para el usuario y con la reducción de
los riesgos, dados unos recursos.

9
Guía básica de implementación de auditoria. Ministerio de la Protección social. 2007.Pg 50
10
Guía básica de implementación de auditoria. Ministerio de la Protección social.2007. Pg 52

21
Para la ejecución del procedimiento de auditoria, es necesario cumplir las
siguientes etapas:11
1. Planear el procedimiento de Auditoria: La planeación es el eje principal
del trabajo de auditoria sobre los procesos prioritarios de la empresa, ya
que de su adecuada formulación dependerá el logro de los resultados
que satisfagan los objetivos propuestos; esto implica el desarrollo de
estrategias que permitan la toma de decisiones apropiadas acerca de la
naturaleza, oportunidad y alcance del trabajo de auditoria asignando los
recursos apropiados, identificando los objetivos por desarrollar, quién,
cómo y cuándo los ejecutará, así como también los pasos por seguir
antes, durante y después del trabajo, de los procedimientos y técnicas
que deben aplicarse para obtener la información necesaria, el diseño de
los formatos que se requieren para consignar la información obtenida,
entre otros.

En esta fase se contemplan como mínimo los siguientes aspectos:


 Los objetivos del procedimiento de auditoria.
 El alcance del procedimiento de auditoria, que toma en cuenta el
universo que concibe como campo de acción de la auditoria por
realizar. La muestra es la parte del universo, de tamaño suficiente
como para que la observación que sobre ella se efectúe sea
confiable, en la que están representados, en la misma proporción
en que se encuentran en el propio universo, todos los elementos
que lo conforman.
 Las técnicas de apoyo por utilizar: Se debe utilizar aquellas
que permitan obtener la información necesaria y tener pruebas y
evidencias de los hechos y circunstancias inherentes con lo
auditado.

El trabajo de auditoria se enmarca dentro del enfoque sistémico, por lo tanto en


su desarrollo se presentan procesos, procedimientos y técnicas los cuales se
reflejan en los papeles de trabajo y/o formatos de registro.

 Las técnicas de auditoria son: la observación, inspección,


confirmación, análisis, cálculo, muestreo estadístico, flujo gramas.
 La identificación de las fuentes de información, indicadores de
medición, formato de registro: son dos los tipos de fuentes de
información: primarias y secundarias, según si el dato, desde el
origen.
 Diseño apropiado de formatos de registro implica la realización de
pruebas piloto de dichos formatos, de manera tal que se permita
evaluar la adecuación de ellos a las necesidades del proceso de
obtención de información y realizar los ajustes requeridos.
 El equipo ejecutor de la auditoria: Es importante programar el
equipo que estará a cargo de la realización del procedimiento y del
informe final de los hallazgos de la auditoria (calidad observada),

11
Guía básica de implementación de auditoria. Ministerio de la Protección social. 2007.pg 58

22
identificar a quienes participarán por parte de los procesos objeto de
la auditoria y de los procesos relacionados con ellos, con el propósito
de tener en cuenta no solo las partes del sistema sino las relaciones
existentes.
 Cronograma de auditoria y demás aspectos administrativos que se
requieran para su desarrollo.

2. Ejecutar el procedimiento de auditoria: La realización del procedimiento


de auditoria significa la construcción conjunta (auditado-auditor) de una
investigación basada en el método científico del proceso por evaluar, definir
en forma clara el proceso (foco u objeto de auditoria), el problema por
investigar (resultado no logrado), analizar las posibles causas de su
presentación, recolectar la información necesaria para identificar las que
tienen mayor peso y así poder formular planes de mejoramiento.

El resultado de la ejecución del procedimiento de auditoria es el informe de la


auditoria, que contiene los hallazgos encontrados de la calidad esperada frente
a la calidad observada, no solo a nivel cuantitativo, sino de la realización de los
procesos, las relaciones con los otros procesos, en otras palabras, se espera
que los hallazgos reflejen la visión sistémica del análisis, finalmente es
deseable que el informe de auditoria contenga la planeación que conduzca a la
formulación del plan de mejoramiento de las brechas identificadas.

Cuando se presenten resultados no esperados deben ser analizados


inmediata e individualmente, se realiza una auditoria de caso, la cual puede
plantearse como un procedimiento de auditoria tradicional dado el tiempo que
se tiene para su realización. Es de esperar que en la medida que la empresa
implemente el nivel de autocontrol las auditorias de caso podrán ser realizadas
con enfoque sistémico.

3. Seguimiento y evaluación de la ejecución del plan de auditoria: Frente


al cumplimiento de los objetivos de los procedimientos que conforman el
programa de auditoria sobre los procesos prioritarios, de los resultados
esperados en la implementación del programa y del mejoramiento de los
resultados de los procesos objeto de mejoramiento el equipo de auditoria
debe proponer un mecanismo para hacer el seguimiento al programa,
monitoreo que es responsabilidad del nivel gerencial de la empresa.

RELACION ENTRE LOS PROCEDIMEINTOS DE AUDITORIA Y EL


PROGRAMA DE AUDITORIA

23
Proceso Planeacion del Consolidación
prioritario procedimiento de los
objeto de de auditoria procedimiento
mejora s de auditoria

Seguimiento a Ejecución de
planes de los
mejoramiento procedimiento
s de auditoria
planeados

Seguimiento
al programa
de auditoria

Posteriormente al análisis y priorización de los procesos a auditar, el Grupo


Líder de Calidad debe listar los procesos ya priorizados que son objeto de
auditoría para consolidarlos en el anexo 5

Trimestralmente, cada subgerencia en conjunto con sus responsables de area,


recolecta la información pertinente, la analiza y toma las acciones correctivas o
preventivas, dependiendo si está o no fuera de control y levanta el respectivo
plan de mejoramiento.

Esta información se lleva al comité de gerencia para conocimiento del gerente


y de todo el equipo y el equipo de auditoria entonces evalúa y controla que
estos planes de mejoramiento se cumplan de acuerdo al cronograma ya
establecido.

PASO 5: Formulación del Plan de Mejoramiento. 12

Se busca apoyar a la empresa en la aplicación de un mecanismo que permita


el diseño de los planes de mejoramiento basados en hechos y datos, de la
investigación de las causas al no logro de los resultados esperados, utilizando

12
Guía básica de implementación de auditoria. Ministerio de la protección social. 2007. Pg 64

24
para esto técnicas estadísticas sencillas y la verificación a las acciones
planeadas antes de iniciar el cierre del ciclo

El plan de mejoramiento permite visualizar el proceso de mejora que se inicia, a


partir de los problemas identificados (resultados no deseados de los
indicadores) siguiendo la ruta de la auditoria para el mejoramiento de la calidad
de la atención en salud en los procesos auditados.

En él se establecen las acciones de mejora en la que se deben describir las


actividades que se han definido como parte de este, generando
responsabilidades en cuanto a personas, tiempo estimado para su ejecución,
espacio, motivo y forma para desarrollarlas para garantizar el cumplimiento del
plan que se pone en marcha

En esta etapa lo que se requiere es que como equipo presente soluciones a


cada causa del problema analizado, tomando en consideración que sean
prácticas y posibles de implementar. Quizás no es posible encontrar soluciones
para cada causa listada.

El plan de mejoramiento de la calidad debe responder a problemas


previamente definidos y priorizados con metodología participativa, utilizando
diferentes criterios como la vulnerabilidad, la percepción social, el impacto en la
salud, entre otros.

Los planes detallados sirven al responsable del proceso como tablero de


control de actividades, como instrumento de capacitación a las personas que
participan del proyecto y para revisar el cumplimiento del plan con su equipo y
presentar su avance a los niveles superiores de la organización.

Para la definición del seguimiento de los planes se tendrá en cuanta el Anexo


5, que debe complementarse con indicadores para poder realizar un
seguimiento regular, lo que hace necesario concertar metas a todo nivel de la
empresa.

Implica postular causas probables, si ciertamente hay diferencia y ella es


negativa. La adecuada gestión en cuanto al desarrollo de esta fase requiere
que, haciendo uso de técnicas comunes para el trabajo en equipo, se formulen
todas las alternativas de solución posibles; se evalúen y se seleccionen, frente
a criterios como factibilidad, aceptabilidad, etc., las distintas alternativas y se
presenten a consideración de los responsables de la implantación de los
correctivos los planes de mejoramiento.

Una vez esté identificada la causalidad y planteadas las posibles acciones de


mejoramiento se debe:

1. Elaborar un plan detallado, con acciones concretas y alternativas de


soluciones factibles y medibles para la evaluación de resultados.
2. Realizar el seguimiento de la evolución de las acciones de mejora
implementadas, mediante el mantenimiento de los procesos periódicos de

25
medición, comparación, análisis y evaluación; es necesario que estos
planes incluyan la medición de los indicadores definidos para las metas.
3. Debe quedar claro quién es responsable de esta medición, cuándo se
realiza, dónde y cómo.

Para el seguimiento al plan de mejoramiento la empresa adopta el modelo del


ciclo PHVA que es un método gerencial básico que se aplica a toda la
empresa, a su plan estratégico, a un área o a un proceso.

CICLO GERENCIAL PHVA


PLANEAR: Los planes de mejoramiento de calidad
HACER, consiste en capacitar y entrenar a los implicados, tanto en el método
por aplicar para el conocimiento y análisis de los problemas presentados como
en las posibles soluciones planteadas para resolverlos, con el fin de que los
diferentes responsables lleven a cabo las actividades definidas de acuerdo con
el plan.
Pero para que los planes se cumplan y lleven a las metas deseadas, es
necesario VERIFICAR o hacer seguimiento permanente.
ACTUAR correctivamente en tiempo real, es decir, que tan pronto sea
detectado un problema, se identifiquen las causas y se busquen soluciones
oportunas.

El equipo de auditores elabora un plan de mejoramiento de acuerdo a los


resultados que arroje la auditoria; para ello debe utilizar un instrumento donde
se registre las tareas o actividades a realizar para bloquear la causa, los
responsables, tiempo de ejecución de plan.

PASO 6: Generar el aprendizaje Organizacional mediante la


Estandarización de Procesos. 13

El propósito es crear una metodología que permita el mejoramiento de la


calidad basándose en la construcción de relaciones de confianza entre los
actores que contribuya a la implementación de los procedimientos de auditoria
de forma más eficiente y efectiva.

Se busca facilitar y generalizar herramientas de capacitación, entrenamiento y


despliegue de la calidad en equipo, para obtener un entendimiento compartido.

El aprendizaje organizacional, hace relación a la toma de decisiones definitivas,


elaborar estándares con los cuales se pueda hacer un control periódico y un
seguimiento permanente, para prevenir que se produzca nuevamente una
brecha entre la calidad esperada y la observada.

13
Guía de implementación de auditoria. Ministerio de la protección social. 2007.pg 68

26
Los mejoramientos deben ser documentados en procesos, procedimientos,
guías, protocolos y/o manuales los cuales se deben normalizar por el área de
gestión documental de la empresa.

El equipo líder del proceso debe generar aprendizaje continuo con el objeto de
entrenar y capacitar las personas de la empresa en la obtención de estándares
sobre los cuales se realice seguimiento permanente para prevenir que se
produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la observada.

En éste punto el ciclo de mejoramiento retoma el inicio y puede volverse a


aplicar la ruta completa, ya no para disminuir las brechas de calidad sino para
potenciar un proceso de mejoramiento continuo.

El objetivo es dar herramientas a la empresa para el mejoramiento de la


calidad de la atención en salud para cerrar los ciclos (actuar) una vez se han
logrado los resultados esperados, siendo un buen mecanismo la
estandarización y el entrenamiento del talento humano de las acciones de
mejora implementadas y probadas (planear). Se presentan herramientas de
capacitación, entrenamiento y despliegue de la calidad en equipo, para obtener
una visión compartida.

El grupo debe referirse al plan de mejoramiento de calidad, donde están


condensadas las prioridades de acción definidas y los proyectos que está
llevando a cabo la empresa. Esto le permitirá definir el alcance que debe dar a
la documentación.

De acuerdo con ello, el grupo concretará un plan de estandarización,


definiendo tiempos, áreas que debe involucrar, responsables
en esas áreas y la secuencia que debe dar a este trabajo.

El plan que el grupo define es para capacitación y apoyo a las áreas, que debe
complementarse y ajustarse con cada jefe de área involucrada.

El jefe del área y su gente, una vez definidos los procesos críticos que hay que
estandarizar, debe programar y acordar con el grupo el tiempo que requerirán,
a fin de que se comprometa con personas responsables claras y tiempos
definidos.

Estandarizar constituye un mecanismo de formalización y documentación de los


procesos que han sido mejorados, es decir, de aquellos que constituyen el núcleo vital
de conocimiento de la empresa en cada una de sus áreas operativas.
De igual forma, los procesos clínico-asistenciales, tienen que ser realizados conforme
a estándares elaborados por consenso que garanticen la previsibilidad sobre los
resultados a favor de los usuarios...

OBJETIVOS DE LA ESTANDARIZACIÓN

27
A. Mantener la calidad y mejorarla para:

• Asegurar el desempeño y función y su mejoramiento.


• Asegurar la confiabilidad y mantenimiento y su mejoramiento.
• Garantizar la seguridad y su mejoramiento.
• Eliminar las dificultades o problemas durante el proceso.
• Prevenir problemas recurrentes.
• Establecer procedimientos estándar de operación.
B. Tener reducción de costos para:
• Utilización de los componentes mínimos.
• Simplificación.
C. Mantener la productividad y mejorarla para:
• Mejorar el proceso.
• Mejorar la operación automatizada.
D. Tener información/divulgar
• Transferir tecnología y habilidades.
• Notificar al cliente (relaciones públicas, publicidad, catálogos, etc.).
• Notificar internamente (reglamentos de la compañía, especificación de
reglas, diagramas, etc.).
• Educar y entrenar.
• Mejorar la moral.
E. Tener contribuciones sociales para:
• Garantizar la seguridad del paciente
• Control y prevención de la contaminación.
• Seguridad de los empleados

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTÁNDARES


A. Construidos por las personas que trabajan en los procesos. Deben ser
diseñados por las personas que los van a utilizar para la ejecución de las
tareas diarias,
B. Fruto del consenso del grupo. No se busca la unanimidad sino el
ejercicio de la argumentación centrada en la experiencia y formación
para la ejecución de la tarea.
C. Simples, generalmente los procesos estandarizados con términos
complicados excesivamente largos no serán utilizados.
D. Basados y con el objetivo de ser para la práctica.
E. Deben retratar la manera como las cosas se hacen y se pueden mejorar,
no el ideal.

PASOS PARA LA ESTANDARIZACIÓN

1. Definir como estrategia la estandarización, por la alta dirección de la


organización, solamente de esa manera se pueden asegurar resultados.
2. Establecer el clima necesario para comenzar este proceso. Implica
reconocer obstáculos y facilitadores en la cultura organizacional y
trabajar en ellos.

28
3. Debe ser claro el propósito de la estandarización, debe orientarse su
implementación hacia la identificación de oportunidades de
mejoramiento en los procesos y no a la búsqueda de culpables.
4. Identificar los procesos prioritarios por estandarizar, aquellos que
reflejan resultados de alta variabilidad, o aquellos que tengan un impacto
económico mayor para la organización o aquellos en los cuales los
clientes se declaren más insatisfechos.
5. Entrenar a las personas en los métodos y formatos estándares. La
educación paciente en la utilización de los formatos es lo único que
garantiza su verdadera aplicación.
6. Trabajar de acuerdo con los estándares, para lo cual son útiles las
verificaciones realizadas por parte de las áreas de auditoria.

ELABORACIÓN DE PROCESOS ESTANDARIZADOS


1. Describir paso a paso el proceso, escriba uno a uno los pasos del
proceso, liste las tareas que realiza.
2. Identificar las tareas que agregan valor y las que no. (Una tarea
agrega valor cuando es indispensable para el cliente).
3. Diagramar el proceso mediante la utilización de formas convencionales
y universales de graficación.
4. Formalizar mecanismos para la documentación y para el
almacenamiento de los estándares, una mala planeación puede traer
como consecuencia la pérdida de confianza en el proceso

ESTÁNDAR DE PROCESO

El estándar de proceso es un instrumento de planeación de las jefaturas y las


coordinaciones, por su presentación permiten el seguimiento de cada una de
las tareas del proceso, en aras de asegurar los resultados finales (productos).
• Define el plan de acción de los procesos.
• En su elaboración participan la jefatura y el nivel operativo.
• Presenta el flujo grama que corresponde al qué se hará; además, el
quién será responsable de la tarea, el cuando se hará dicha tarea, el
cómo se hará (que permite la vinculación del estándar de proceso con el
procedimiento operacional), el donde se realizará y el porqué o para qué
de la tarea.
• Sirve de base para la elaboración del procedimiento operacional y del
manual de entrenamiento.

Únicamente serán llevadas al procedimiento operacional aquellas tareas de


alta complejidad que sean imposibles de explicar claramente para la ejecución
correcta del proceso.

PROCEDIMIENTO OPERACIONAL

El procedimiento operacional se elabora una vez formulado el estándar de


proceso, este es estándar de trabajo del nivel operativo, es decir, de cada una
de las personas que ejecutan procesos cotidianos.
Presenta las actividades críticas para ser desarrolladas como una explicación
del Cómo del estándar de proceso, establece los materiales requeridos para la

29
ejecución de la tarea, los resultados esperados, que en ciertas ocasiones se
convierten en los indicadores de verificación de los procesos, también los
principales problemas y algunas de las acciones correctivas para garantizar
que la tarea sea ejecutada de manera completa, incluso cuando se presenta un
resultado no esperado.

Este formato es la base para el manual de entrenamiento.


Las acciones correctivas que presenta el procedimiento operacional permiten
establecer de manera escrita y formal las soluciones a los problemas,
posibilitando el flujo continuo y permanente de los procesos.

PASO 7: Seguimiento a través de los comités institucionales.14

Su propósito es presentar a la empresa que deben aplicar la Auditoria para el


Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud los comités como
mecanismos que contribuyen a la realización de las acciones de seguimiento
de la auditoria y son promovidos por el nivel de la auditoria interna... Se hace
referencia a cómo articularlos a los procesos de atención y al seguimiento de
los indicadores y planes de mejoramiento formulados

Para la auditoria externa, los comités son de igual forma un mecanismo de


seguimiento y monitoreo a la calidad de los procesos prioritarios que acuerden
las instituciones y a los resultados negativos que se presenten en la atención.

Los comités son equipos ínter funcionales que tienen una responsabilidad
directa de contribuir a que las instituciones de salud presten servicios con
calidad y establezcan acciones para garantizarla; su funcionamiento afecta a la
institución en general y a los usuarios.

Es necesario tener total claridad de la responsabilidad de cada comité y de


cómo encaja en el funcionamiento, planes, metas y logros de la empresa.

Los comités son equipos productivos que requieren instrumentos y planes de


trabajo adecuados; métodos para documentación de reuniones y avances;
interacción entre los miembros; abordaje técnico y análisis y solución de
problemas, entre otros.

El equipo de auditoria es el responsable de:


 participar en los comités existentes
 Iniciar los comités faltantes,
 Analizar, fortalecer o definir sus mecanismos de operación,
 Clarificar en forma explícita el propósito, alcance y responsabilidades de
cada comité y el área dentro de la estructura organizacional a la que
pertenece,
14
Guía de implementación de auditoria. Ministerio de la Protección Social. 2007.pg 85

30
 Definir las estrategias de reunión y métodos rigurosos de trabajo para
que las reuniones sean efectivas y productivas y contribuyan al sistema
de autocontrol de la institución.

COMITÉS POR IMPLEMENTAR EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD


Algunos comités para el mejoramiento de la calidad de la atención en las
instituciones de salud son de obligatoria existencia, por estar normados por el
Ministerio de la Protección de Social o por la Superintendencia de Salud. Los
comités establecidos por la normatividad legal vigente son:

• Comité de Ética Hospitalaria Res. 13437/91


• Comité de Infecciones, d.C. 1562/84
• Comité de Farmacia y Terapéutica d.C. 2200/05
• Comité de Vigilancia Epidemiológica d.C. 3518/06
• Comité Docencia-Servicio Dec. 0190/96.Acuerdo 003/03
• Comité de Historia Clínica Res. 1995/99
• Además de los comités obligatorios, los directivos de las instituciones pueden
conformar otros para fortalecer el autocontrol en los procesos objeto de
auditoria.

Los comités deben conformarse como equipos ínter funcionales donde deben
estar representados los principales responsables del buen funcionamiento de
los procesos y acciones objeto de análisis permanente del comité en cuestión.
Otras personas pueden ser invitadas para reuniones específicas, para analizar
problemas que afectan ocasionalmente el funcionamiento correcto de esos
procesos.

De esta manera, y una vez definidos los miembros, la auditoria interna (en su
función de facilitador de calidad) debe promover una revisión de la misión del
comité y clarificar su propósito y alcance en una reunión con sus miembros.
Deben analizar por qué y para qué existe el comité, cuál es el alcance de su
acción, cuál el resultado esperado, dentro de lo establecido en la legislación
vigente, si la hubiera, y cuál su necesidad dentro de la política y objetivos de
calidad de la empresa que son a su vez un despliegue de su direccionamiento
estratégico.

DEFINIR EL PLAN DE TRABAJO PARA EL COMITÉ


A partir del plan de mejoramiento de calidad se define un programa de
auditoria, dentro del cual cada comité tiene una función.
Para que el trabajo del comité sea productivo y, una vez clarificado su propósito
y alcance, es necesario un plan de trabajo para que los resultados esperados
se den y el comité contribuya a los logros de la empresa.
El plan de cada comité debe ser un despliegue del direccionamiento estratégico
de la institución. Por consiguiente, los planes deberán negociarse con los
niveles superiores y establecerse acorde con los siguientes criterios:
• El comité define objetivos específicos que son la declaración general de lo
que se propone lograr durante un lapso de tiempo y de acuerdo con las

31
prioridades definidas para la empresa. Los objetivos específicos del comité
deben expresar su labor como respuesta a los objetivos y estrategia definidos
en el nivel inmediatamente superior.
• El comité define metas que hay que alcanzar, que constituyen la medida
cuantitativa del objetivo y que deben ser realistas y estar acordes con la
capacidad de la empresa. Las metas deben ser acordadas con el nivel
superior, como una contribución a los logros y metas de ese nivel.
• Debe definir indicadores de seguimiento, que son la manera para monitorear
el cumplimiento de la meta.
De acuerdo con lo anterior, en el plan de mejoramiento de calidad están
definidos los objetivos, estrategias y metas de calidad para la institución. Para
lograrlas son necesarios proyectos o conjuntos de acciones en cumplimiento de
alguna de las cuales está la responsabilidad del comité. Con sus objetivos y
metas específicas el comité clarifica su contribución a los logros de calidad y
procede a definir un plan de acción detallado que establezca responsabilidades
y medios para hacerlos realidad.
El comité debe describir las actividades (QUÉ) por realizar para obtener las
metas, indicar las responsabilidades en cuanto a personas (QUIÉN); el tiempo
de ejecución (CUÁNDO); espacio (DÓNDE) y forma (CÓMO) de desarrollarlas
y por qué debe realizarse la actividad...
Los planes de acción definidos sirven al comité como tablero de control de las
actividades, como instrumento de capacitación a las personas que participan
del proyecto y como medio para revisar el cumplimiento del plan con su equipo
y presentar su avance a los niveles superiores de la organización.
Los planes detallados deben guiar el hacer o ejecutar, que inicia con la
capacitación a los implicados y que los diferentes responsables lleven a cabo
las actividades definidas de acuerdo con el plan.
De manera complementaria, para que los planes se cumplan y lleven a las
metas deseadas es necesario realizar seguimiento permanente con los
indicadores definidos para cada meta, de forma sistemática y con una
periodicidad definida, y así conocer de manera oportuna si se está logrando o
no la meta deseada.

PASO 8: FLUJO DE LA INFORMACIÓN DEL PAMEC.

Una vez se establezca el Programa de auditoría para el Mejoramiento de la


Calidad, cada subgerencia de la empresa debe presentar en medio físico y
magnético a la Gerencia, la información necesaria para alimentar la matriz de
indicadores-

El equipo de auditores realizará el seguimiento al avance de la Implementación


del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad y la verificación
al cumplimiento de lo planeado, con la respectiva retroalimentación al comité
de gerencia.

MARCO TEORICO Y CONCEPTUAL

ATENCIÓN DE SALUD. Se define como el conjunto de servicios que se


prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así

32
como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las
fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que
se prestan a toda la población. 15

AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA


ATENCIÓN DE SALUD. Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación
y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la
atención de salud que reciben los usuarios.16

CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Se entiende como la provisión de


servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible
y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el
balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la
adhesión y satisfacción de dichos usuarios.17

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE ATENCIÓN EN


SALUD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
-SOGCS-. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y
procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para
generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de
salud en el país.18

CARACTERÍSTICAS DEL SOGCS.19 Las acciones que desarrolle el SOGCS


se orientarán a la mejora de los resultados de la atención en salud, centrados
en el usuario, que van más allá de la verificación de la existencia de estructura
o de la documentación de procesos los cuales solo constituyen prerrequisito
para alcanzar los mencionados resultados.
Para efectos de evaluar y mejorar la Calidad de la Atención de Salud, el
SOGCS deberá cumplir con las siguientes características:
1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios
de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios
que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su
salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de
servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional
para gestionar el acceso a los servicios.
3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas
que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que
requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia
científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios
potenciales.

15
Decreto 1011 de 2006. Ministerio de la protección social
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19

33
5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones
requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada
en el conocimiento científico.

LA AUDITORÍA se define como un componente de mejoramiento continuo en


nuestro Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, entendida como
el mecanismo sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento de
estándares de calidad concordantes con la intencionalidad de los estándares
de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el
Sistema Único de Habilitación lo cual implica que las metodologías a través de
las cuales se implementan, se incluyen en la categoría de métodos de
evaluación de problemas de calidad, entendido el concepto de problema de
calidad como un resultado de calidad deseable que no se consigue o un
resultado no deseable que se presenta durante la prestación de los servicios y
que está relacionado con la atención precedente 20

LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD EN EL SISTEMA


OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
se define como: “la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y
colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional
óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el
propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios”

MARCO JURIDICO

 CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA.


Como documento marco y regulador dentro del Territorio Nacional
Colombiano

 LEY 100 DE 2003.


Mediante la cual se legisla el Sistema de Seguridad Social en salud para
Colombia.

 LEY 1122 DE 2007


El Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante la Ley 1122 de
2007 establece la prestación de servicios con calidad, para lo cual
reglamenta posteriormente el control y mejoramiento en todos sus
componentes y niveles a través del Decreto 1011 de 2006.

 DECRETO 1011 DE 2007


Define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención del
Sistema General de Seguridad Social en Salud y establece
responsabilidades para cada uno de sus actores, es decir, el Ministerio
mismo, la Superintendencia Nacional de Salud, los Prestadores de
Servicios de Salud, las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios
y las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.

20
Decreto 1011 de 2006

34
 El Título IV del Decreto 1011 de 2006 define y reglamenta “el Modelo de
PAUTAS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
Pretenden homologar significados en torno a su implementación en los
diferentes Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud que será implantado de conformidad con los ámbitos de acción de las
diversas entidades.

 DECRETO 4295 DE 2007


Por medo de la cual se reglamenta la ley 872 de 2003

 RESOLUCION 3793 DE 2007

 CIRCULAR 030 DE 2007


Define que las instituciones deberán adoptar indicadores y estándares que
les permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos
de atención, con base en los cuales se adelantarán acciones preventivas,
de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación continua y
sistemática de la concordancia entre tales parámetros y los resultados
obtenidos, para propender al cumplimiento de sus funciones de garantizar el
acceso, la seguridad, la oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la
atención y la satisfacción de los usuarios”.

 GUÍA BASICA DE IMPLEMENTACION DE AUDITORIA


Esta guía metodológica y herramientas que faciliten a los entes territoriales
el diseño e implementación de acciones para divulgar, capacitar a las
organizaciones de su jurisdicción en materia de los niveles de calidad
esperados en la atención de su población, de manera que se unifiquen
criterios y se establezcan acuerdos y compromisos, sobre los objetivos y
metas regionales de mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, y
les provea en forma práctica a los otros actores herramientas para el diseño
e implantación de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atención de que tratan estas pautas.

 LEY 87 DE 1.993
Por la cual se establecen normas para el ejercicio del Control Interno en las
Entidades y Organismos del Estado y se dictan otras disposiciones”.

 PAUTAS INDICATIVAS DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE


LA ATENCIÓN EN SALUD, MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL,
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS 2006.

 RESOLUCIÓN 1043 DEL 3 DE ABRIL DE 2006.


Por la cual se definen los estándares del Sistema Único de Habilitación para
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del Sistema General de
Seguridad Social.” Ministerio de la Protección Social.

 RESOLUCIÓN 1445 DEL 8 DE MAYO DE 2006


Por la cual se definen las funciones de la entidad acreditadora y se adoptan
otras disposiciones”.

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 RESOLUCIÓN 1446 DEL 8 DE MAYO DE 2006.
Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan
los indicadores de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
de la Atención en Salud.” Ministerio de la Protección Social.

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