COMITÉ PARITARIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DEL TRABAJO

1. DEPARTAMENTO__________________________________________ 2. SECCIÓN __________________

3. NOMBRE DEL ACCDENTADO______________________________________________________________
4. CARGO U OCUPACIÓN___________________________________________________________________
5. FECHA EN QUE SUCEDIÓ_________________6. DE LA SEMANA _________________ 7. HORA_______
8. LUGAR DEL ACCIDENTE__________________________________________________________________
9. TAREA REALIZADA_______________________________________________________________________
10. LESIÓN_______________________________________________________________________________
11. DAÑO A LA PROPIEDAD__________________________________________________________________
12. OBJETO / EQUIPO / SUSTANCIA QUE CAUSÓ LA LESIÓN O DAÑO______________________________

13. RELATO DE LOS HECHOS (Indicar qué estaba haciendo, qué sucedió y qué consecuencias)

14. ACTOS INCORRECTOS (actos u omisiones que posibilitaron directamente el accidente)

15. CONDICIONES INSEGURAS (condiciones del ambiente que posibilitaron directamente el accidente)

16. FACTORES DEL TRABAJO OBSERVACIONES

Desgaste normal
Uso anormal de herramientas y Equipo
Mantención inadecuada
Diseño inadecuado
Compras inadecuadas
Falta o procedimientos inadecuados
17. FACTORES DE LA PERSONA
FALTA DE CONOCIMIENTO Y HABILIDAD
Falta de experiencia
Ordenes mal interpretadas
Orientación en el trabajo insuficiente
Entrenamiento insuficiente
Práctica insuficiente
Falta de preparación personal
CARGAS FÍSICAS O FISIOLÓGICAS
Lesión o enfermedad
Fatiga por falta de descanso o pausas
Fatiga por duración de la tarea
Fatiga por exceso de ruido, calor, frío
Insuficiencia de oxígeno
Restricción de movimiento
Investigación de drogas
CAPACIDAD MENTAL / PSICOLÓGICA
Problemas emocionales
Temores y fobias
Nivel de inteligencia
Incapacidad de comprensión
Escasa coordinación
Bajo tiempo de reacción
Problemas de memoria
Aptitud mecánica deficiente
Aptitud de aprendizaje deficiente
OBSERVACIONES
18. MEDIDAS A TOMAS PARAEVITAR
ACCIDENTE
E: EJECUTADA P: PENDIENTE
19. INVESTIGADO POR
FECHA
FIRMA
CAPACIDAD FÍSICA / FISIOLÓGICA
Visión Defectuosa
Audición defectuosa
Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias
Incapacidad respiratoria
Capacidad de movimiento corporal limitado
Altura, peso, talla, alcance inadecuados
Deficiencias del tacto, gusto y olfato
Problemas de equilibrio
Incapacidades temporales o permanentes
CARGAS PSICOLÓGICAS
Sobrecarga emocional
Rutina, monotonía
Frustraciones
Preocupación debido a problemas
Enfermedad mental
Exigencias de una concentración profunda
Conflictos
Actividades insignificantes
MOTIVACIÓN DEFICIENTE
Ejemplo deficiente por parte del supervisor
Incentivos deficientes
Sin interés por sobresalir
Presión indebida de los compañeros
Falta de reforzamiento positivo
Falta de desafíos
Ahorro de tiempo y esfuerzo
Desagrado por seguir procedimientos
Falta o procedimientos inadecuados
LA REPITICIÓN DEL E P RESPONSABLES
REVISADO POR
FECHA
FIRMA