CODIGO

PERMISO TRABAJO EN ALTURAS

FECHA

VERSION
1. PROYECTO - AREA (Proceso): 2. LOCALIZACION:
3. FECHA DE EXPEDICION: 4. HORA INICIO TAREA: EL PRESENTE DOCUMENTO NO DEBE
TENER TACHADURAS O
VALIDO HASTA: HORA DE TERMINACION DE LA TAREA: ENMENDADURAS

5. NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO

Nº NOMBRES Y APELLIDOS RH - CEDULA DE CIUDADANIA FIRMA DEL TRABAJADOR

1
2
3
4
5

6. Coodinador de T.A Nombre del Coordinador de Trabajo en Altura:

7. Ayudante de
Seguridad SI NO N.A Nombre del Ayudante de Seguridad:

8. TIPO DE ACTIVIDAD:
9. DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

10. ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLAR LA ACTIVIDAD:

1 2 3 4 5
11: ESTADO DE SALUD: OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Está certificado en trabajo
seguro en alturas?

Nivel de curso A: Administrativo; AV:

Avanzado; C: Coordinador; RA:
Recertificacion en avanzado (escribir
la inicial del cuso en la casilla SI )

Fecha en que realizo el curso

¿Sufre epilepsia, mareos, vértigo,

o tiene alguna alteracion de
salud que le impida realizar la
actividad?

¿Miedo a alturas.(acrofobia)?

¿Se le practico y aprobó examen

médico ocupacional para trabajo
seguro en alturas hace menos de
un año?

¿Tiene seguridad social al día

(E.P.S, A.R.L, A.F.P)?
¿Ha consumido medicamentos,
Alucinogenos y/o Alcohol en las
últimas 24 horas?

PRUEBA DE ALCOHOLEMIA
POSITIVA O NEGATIVA

¿Cuál? (Relacione con numero de listado):

12. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL - SISTEMAS DE PREVENCION Y PROTECCION CONTRA CAIDAS

DELIMITACION: SI NO
PUNTOS DE ANCLAJE: SI NO
CUALES? SEÑALIZACION:SI NO

CONECTOR: SI NO
CUAL?

ARNES SI NO
ELEMENTOS DE TIPO?
PROTECCION PERSONAL:
HERRAMIENTAS:
SI NO SI NO
CUALES: OTRAS MEDIDAS DE PREVENCION Y/O PROTECCION:
CUALES: CUALES:
Nota: Las herramientas deberan estar aseguradas para evitar
caidas
 

13. RIESGOS ASOCIADOS A LA ACTIVIDAD:

14. HERRAMIENTAS, OTROS EQUIPOS:

15. SISTEMAS DE ACCESO

SI NO N.A SI NO
ESCALERAS PLATAFORMAS
La escalera se encuentra en buen
Baranda en buen estado
estado?
Las plataformas presentan sectores deteriorados (despegados, rotos, con
Asegurada a la estructura hundimiento, huecos, desatornillados, etc)

Las superficie y baranda se encuentran libres de grasa, agentes quimicos o

Antideslizante elementos que puedan generar accidente en el trabajador

Otros sistemas de acceso: Cuales? Estado?

16. SISTEMAS DE RESCATE SI NO N.A 17.DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO SI NO

Sistema de autorrescate Permiso de trabajo en espacios confinados
Linea de vida con tracción automática Permiso de Trabajo en caliente
Trípode Permiso de Trabajo Electrico
Otros? Cual(es)? Evaluación de riesgo (A.T.S)
Otros? Cuáles?
18. OBSERVACIONES

19. EMISOR DEL PERMISO

NOMBRE DE QUIEN SOLICITA NOMBRE DEL COORDINADOR EN ALTURAS

CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
20. AUTORIZACION DEL PERMISO 21. CANCELACION DEL PERMISO
NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA PERMISO NOMBRE DE LA PERSONA QUE CANCELA

CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
OBSERVACIONES OBSERVACIONES
CODIGO

FECHA

VERSION

PRESENTE DOCUMENTO NO DEBE

TENER TACHADURAS O
ENMENDADURAS

FIRMA DEL TRABAJADOR

OBSERVACIONES
 CAIDAS

IMITACION: SI NO

ALIZACION:SI NO

NCION Y/O PROTECCION:

N.A

N.A