Yo, ….

, venezolana, mayor de edad, de estado civil casada, con cédula de

identidad N° …., mediante el presente documento declaro: confiero PODER
ESPECIAL, amplio y suficiente al ciudadano: …, venezolano, mayor de edad,
de estado civil casado, con cédula de identidad N° …, para que posea y circule
un vehículo de mi propiedad cuyas características son las siguientes: Placa: A,
Serial de Carrocería:, Serial del Motor: , Marca: FIAT, Modelo: UNO S, Año:
2002, Color: GRIS, Tipo: SEDAN, Uso: PARTICULAR, Clase: AUTOMÓVIL.
El vehículo me pertenece según se evidencia en Certificado de Registro de
Vehículo, Número , Número de autorización: , expedido por el Instituto
Nacional de Tránsito y Transporte Terrestre, en fecha de enero de .  En virtud
de la presente autorización podrá mi apoderado, poseer, circular y transitar por
todo el Territorio Nacional, pudiendo realizar todas las gestiones que guarden
relación con el vehículo previamente identificado, ante los órganos
administrativos y judiciales competentes. Asimismo, deberá asumir la
responsabilidad civil y/o penal, derivada del uso del vehículo. Las facultades
aquí conferidas, son a título enunciativas y no taxativas o limitativas, por lo que
mi apoderado está autorizado para representarme en cualquier gestión
vinculada con el vehículo. En la ciudad de Valencia, a la fecha de su
presentación.