FORMULARIO EPIDEMIOLOGICA DE COVID-19

1.- DATOS DE CONSULTORIO

Establecimiento: Consultorio Dental Villarroel
Departamento: Cochabamba Municipio: Cercado Fecha:…………………………………………………………………..
2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y Apellido:………………………………………………………………………………………… Sexo: F M

Ocupación/Profesión:……………………………………………………………………………………… Carnet de Identidad:……………………………………
Número de celular:…………………………………………………….. Edad:……….
Lugar de residencia, Departamento……………………………………………………………….................................*Temperatura actual:…………

3.-ENFERMEDADES DE BASE O CONDICIONES DE RIESGO

Presenta NO presenta
Hipertensión arterial Obesidad Diabetes Embarazo
Enfermedad cardiaca Enfermedad respiratoria Enfermedad renal crónica otro:………………………………..…
4.- ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Antecedente de vacunación para influenza SI NO Fecha:……………………………….
¿Tuvo un viaje a un lugar de alto riesgo dentro o fuera del país?
SI NO
¿País, ciudad?........................................................................................... Fecha de retorno de viaje:…………………….
¿Tuvo contacto con un caso CONFIRMADO DE COVID-19 en los 14 días previos al inicio de síntomas, en domicilio o
establecimiento de salud?
SI NO
Resultado de Laboratorio: POSITIVO NEGATIVO Lugar:……………………………………………
5.- DATOS CLÍNICOS
Fecha de inicio de síntomas:………………………………………………..
Tos seca Fiebre Malestar general Cefalea Dificultad respiratoria Mialgias
Dolor de garganta Perdida/disminución de olfato Perdida/disminución del gusto Asintomático
Rinorrea Otro:………………………………………….
Estado actual del paciente(al momento del reporte)
Normal Leve Grave
Diagnostico clínico:
IRA RESFRIO NEUMONIA Otro especificar:…………………………..
6.- VISITA A HOSPITAL EN LOS ULTIMOS DÍAS
Establecimiento de salud:…………………………………………………………………….. Fecha de visita:……………………
Motivo de visita:…………………………………………………………………………………..

7.-DATOS DE PERSONAS CON COVID-19 (SI ESTUVO EN CONTACTO)

Nombre y Apellido Relación Eda Celular Municipio Fecha de contacto Lugar de contacto
d

Declaro que la información brindada en este formulario es VERDADADERA, asumiendo la responsabilidad que devenga en caso que
se detecte si la información es errónea (Conforme a la leyes del estado vigente). Asimismo, señalar que mi persona se encuentra en
buen estado de SALUD y no padezco de enfermedad infecto contagiosa que pueda comprometer la salud del personal.

Firma paciente:……………………………………………………………………… Fecha:…………………………………….. Hora:………………..