PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA EN USUARIO ADULTO CON DIAGNOSTICO DE HA.

Prof. Solange Ahumada.

(Parte II)
Contenidos.
Esta cápsula tiene los siguientes contenidos, primero vamos a
ver las consideraciones en usuarios postlinguales; después
vamos a ver la planificación terapéutica en usuarios adultos
postlinguales; y luego vamos a hacer una revisión respecto a
la evidencia, primero vamos a ver algunos ejemplos de
planificación, actividades, y luego vamos a ir hacia la
evidencia y también vamos a hacer una reseña respecto al
trabajo grupal; finalmente vamos a terminar esta cápsula con una situación de salud para que
ustedes puedan analizar e ir integrando los contenidos.

Consideraciones en el tratamiento de HA postlinguales.

Cuando pensamos en este usuario o usuaria con una
hipoacusia postlingual, lo que se tiene que venir
inmediatamente a la mente es este contexto en donde
tenemos una persona que ya ha desarrollado habilidades de
lenguaje tanto comprensivo como expresiva, y como dice
ahí, una de las primeras ventajas que tenemos que tener en
consideración es que vamos a tener esta persona que ya ha
tenido experiencia auditiva previa, al punto que le ha
permitido desarrollar habilidades del lenguaje. Si bien esto
es una ventaja y está reportado que en el fondo los usuarios
postlinguales tienen avances muy rápidos en el desarrollo de
sus habilidades auditivas, también esta puede ser, si lo miramos desde otro foco, una desventaja o
una problemática en el proceso de intervención, ya que las expectativas están siempre muy altas,
a pesar de que uno le diga que esto es un proceso que esto es algo paulatino, las personas que han
tenido experiencia auditiva previa siempre van a querer o van a tener este rango de comparación
donde van a estar buscando lograr con esta prótesis o con esta órtesis este nivel de audición, por lo
tanto, si bien avanzan súper rápido y al principio hay altos niveles de satisfacción, puede ser que
en el tiempo, en los detalles más finos, sigan estando insatisfechos. Además va a ser clave si es que
existe un tiempo de deprivación auditiva, en la cápsula anterior explicamos por qué es tan
importante determinar este tiempo de deprivación auditiva, ya que si es una persona postlingual
pero que no se implementó inmediatamente por diversas razones, sabemos que en el fondo esa
persona probablemente a lo mejor, va a depender caso a caso, puede que su tiempo terapéutico
de entrenamiento sea más largo que una persona que a lo mejor pierde la audición y se
implementa a las semanas o en los próximos meses, siempre se habla de este tiempo de los seis
meses que es crítico, cuando es superior a los seis meses ya empezamos a tener cambios a nivel de
organización cerebral, entonces ese tiempo también va a ser súper clave tenerlo en consideración
en estos pacientes postlinguales.
 También otra consideración que tenemos que tener es que ellos son altamente
conscientes de sus dificultades, ellos son super conscientes de esta pérdida auditiva, que está
generando muchas limitaciones, quieren retomar rápidamente volver a escuchar, y entonces
también son altamente consciente de las cosas que les cuestan, por lo tanto el usuario es una
fuente muy rica de información respecto a cómo está viviendo su proceso de escucha con su
implementación, y siempre tenemos que estarle preguntando qué es lo que le cuesta, qué es lo
que más le dificulta, y ahí haciendo una regulación con esto de las expectativas.

Usuarios posibles.
Dentro de este contexto de hipoacusia postlingual, podemos recibir
nosotros usuarios que tengan una pérdida auditiva de tipo adquirida,
que está puede ser de manera progresiva o súbita, que eso también
va a ser importante en relación a cómo va a impactar en las personas
esta pérdida auditiva, pero también puede ser de origen congénito por ejemplo, de presentación
o de inicio tardío, recordemos que también hay ciertas infecciones que pueden sufrirse de manera
gestacional, que puede sufrir la mama y que se pueden manifestar tardíamente, que puede ser
dentro de la primera infancia o puede ser también en la adolescencia o hasta el adultez. Esos son
como los diagnósticos, pero también en ese contexto en esos diagnósticos puede ser que la
persona decide usar audífonos y que ese usuario pueda tener un buen nivel de adaptación y
también de aceptación en relación al uso de su prótesis u órtesis, y por tanto un buen nivel de
discriminación de los sonidos del habla, entonces por lo tanto ese sujeto va a estar totalmente
satisfecho con el uso de su implementación y no va a requerir casi apoyos de nosotros, ocurre que
ciertos usuarios se colocan su audífono y además de mejorar la audibilidad mejoran también el
procesamiento del lenguaje, entonces por lo tanto casi no requieren de entrenamiento auditivo,
sin embargo hay ciertos usuarios que no cubren sus expectativas con la adaptación protésica o
ortésica y que quedan con bajos niveles de discriminación del habla. Es en este último grupo
donde se hace especialmente recomendable el trabajo fonoaudiológico para poder apoyar y
complementar las limitaciones que por múltiples factores, como por ejemplo el tipo de hipoacusia,
las características de las frecuencias que estén más afectadas, el tiempo de evolución, y que a
pesar de que los médicos, otorrinos, audiólogos y especialmente los audioprotesistas estén
revisando constantemente e intentando adaptar la programación del audífono en innumerables
ocasiones, estas limitaciones no se pueden superar sólo con el uso o la adaptación de la prótesis
auditiva, requiriendo un entrenamiento más específico. También tenemos que recordar que por
ejemplo, en las pérdidas auditivas asociadas a la edad en las personas mayores, está comprobado
que no sólo hay una disminución de la audibilidad, sino que también hay cambios a nivel de la vía
auditiva y a nivel central, por lo tanto, eso da más fuerza que los usuarios personas mayores tienen
que usar implementación auditiva complementado con un entrenamiento auditivo ya que hay
cambios a nivel central y a nivel de funciones cognitivas que de alguna manera perjudican el
desempeño que puede tener un audífono. Por eso puede ser también que hay altas tasas de
adultos mayores que sienten que el audífono no mejora su rendimiento en relación a la
comprensión del habla y del lenguaje.
El otro tipo de usuario que podemos recibir son los usuarios que están llegando por ley
Ricarte Soto, que sabemos que esta ley hace el filtro de pacientes que tengan desarrollo del
lenguaje oral y se le implementa con implante coclear si la pérdida auditiva es hipoacusia
sensorioneural severa profunda bilateral.

Montaje de la planificación terapéutica.

Acá tenemos esta guía que dijimos que teníamos que ir
adaptando según cada usuario y cada caso, sin embargo,
desde mi experiencia el criterio que va a estar rigiendo en
nuestro programa de intervención en un paciente
postlocutivo va a ser funcional-sintomatológico, lo mismo
que en los pacientes prelocutivos, sin embargo, acá siempre
implícitamente vamos a estar buscando un criterio más
normativo, porque vamos a querer que esta audición con
esta implementación sea lo más parecido a lo que el usuario
tenía previamente, buscando esta norma, sin embargo, uno se da cuenta que la implementación
nunca llega a igualar al sentido humano o la audición que tenía el usuario, siempre van a ver
quejas o insatisfacciones al final del día, por lo tanto termina primando lo funcional, dándole este
enfoque al usuario donde tenemos que priorizar aquellas habilidades que impacten más en su vida
y que hay ciertas cosas que no las vamos a lograr mejorar y ahí va a ser clave la regulación de las
expectativas, y complementar esto que les decía yo en algún punto también con lo de la calidad de
vida y que el usuario pueda visualizar cómo esta ayuda auditiva ha mejorado su vida en relación o
considerando que hubiese quedado totalmente sordo. La modalidad va a ser individual pero
también acá se agrega el factor grupal, ya que va a ser muy importante lo que trabajemos con el
usuario uno a uno pero está es una instancia donde el usuario pueda poner en práctica sus
estrategias, verse expuestos a distintos modos de comunicación con distintos usuarios donde
puedan aplicar lo que se ve de manera individual; la modalidad también va a ser directa y también
indirecta, pensando en impactar cierto en sus contextos más cercanos, contexto familiar, de
pareja, laboral si es que se requiere, y de esa manera poder y generalizando lo que hemos
trabajado 1 a 1. El programa va a ser un programa de rehabilitación auditiva, acá no vamos a
habilitar el canal porque el canal ya estuvo habilitado y lo vamos a rehabilitar. Y el enfoque va a ser
principalmente sintético o más bien híbrido, va a ser híbrido porque se van a dar cuenta que si
bien lo que va a primar va a ser lo sintético, acá va a ser una persona que rápidamente va a avanzar
de categorías, va a ser fácil llegar a la comprensión, sin embargo, van a aparecer detalles que se
van a tener que trabajar de manera analítica, por ejemplo, ciertos fonemas que a lo mejor no va a
percibir también pero como la persona ya tiene el lenguaje y su cerebro va a poder completar los
mensajes y no va a ser tan relevante pero sin duda lo mejor vamos a tienen que trabajar en ciertos
aspectos más específicos, en ciertos rasgos o en ciertas cosas, elementos acústicos más
específicos, pero lo que prima es lo sintético; y dentro del enfoque también, acá va a ser mucho
más auditivo oral o dentro de una metodología auditiva oral, que de cierta forma queremos que
estas habilidades auditivas tributen hacia la comunicación oral.
Los contenidos, vamos a tener contenidos que van a ser principalmente desde la audición, va a ser
el contenido principal, pero la diferencia que acá ya no vamos a trabajar solo habilidades básicas
como pasaba en un usuario prelocutivo, sino que acá vamos ayudar rápidamente a la comprensión
y desde ahí vamos a tener que ir complejizando los contextos auditivos en los que trabajamos, por
ejemplo, haciendo uso de fuentes de ruido competitivo, hay distintas fuentes donde ustedes
pueden bajar ruidos por ejemplo que simulen la calle, que simulan un restaurant, que simulan
distintos contextos donde podemos ir trabajando las habilidades que estamos viendo como sin
ruido, las pasamos a un contexto de ruido para ir trabajando además otras estrategias, por
ejemplo, a través de la decodificación
visual con el uso de la lectura de labio
facial, también el uso del teléfono es algo
que está súper visto que con la
implementación cuesta un poco la
discriminación a través de la tecnología, el
teléfono o por ejemplo visualizar la
televisión o escuchar la radio, también
podemos exponer el usuario para ir
trabajando específicamente ese tipo de
escucha y también tenerlo en cuenta
cuando hagamos el proceso de adaptación
tanto del audífono o calibraciones del implante para poder ir mejorando cómo la persona
discrimina en artefactos eléctricos y de tecnología. También elementos de cognición, como les
decía en los adultos mayores se ha visto que también estos factores van cambiando y que van a
perjudicar cómo la persona escucha por lo tanto podemos incluirlos además si es que hemos
hecho una evaluación en el usuario adulto y vemos si estas dificultades en estas habilidades,
podemos también trabajarlas en las mismas actividades. Elementos desde la comunicación como
dice ahí, sí o sí en un adulto postlocutivo es súper recomendable hacer un entrenamiento de
lectura labio facial, un entrenamiento auditivo y en paralelo LLF, o puede ser que previo a que el
usuario esté esperando que coloquen su implante coclear, se puede partir con enseñanza de LLF, y
otras estrategias
comunicativas también se
pueden abordar. Y desde los
socioemocional también el
manejo de las expectativas
desde la comunicación, si
bien eso lo puede ver un
psicólogo o lo podemos
hacer en conjunto también
es importante brindar
espacios para poder
conversar, ver cómo vamos,
cómo se va sintiendo, y
cuando uno conversa
también está echando en
práctica la audición desde
una mirada más naturalista, entonces super importante que desde la comunicación abordemos los
temas importante que le estén pasando en su vida a la persona.
 Dentro de las acciones tenemos orientación, consejería, chequeo del manejo de la
implementación, corroborar el correcto funcionamiento, estar siempre pendiente de las
calibraciones, hacer medidas en oído real o ganancia funcional, estrategias comunicativas, guiar
sobre accesos, apoyos, hacer derivaciones, y siempre tienen en cuenta complementar nuestras
evaluaciones de la percepción acústica o funcionales con encuestas de satisfacción y
principalmente también de calidad de vida por lo que está reportado en la literatura.
Algunos ejemplos de actividades que se pueden trabajar son las actividades de Oposición
fonética, donde uno inicia las tareas de máximo contraste o sea palabras muy contrastadas para
después poder ir trabajando pares de mínimo contraste. La idea es exponer al usuario que vaya
accediendo a los distintos rasgos distintivos de las consonantes. También tareas de Oposición
semántica, por ejemplo ocupar palabras que sean similares fonéticamente pero que deben ser
seleccionadas por el contexto lingüístico semántico o sea yo me pongo detrás del usuario y yo le
digo que le voy a decir palabras muy similares y si estoy trabajando en un formato cerrado le
puedo escribir en una pizarra las palabras que puede escuchar: mesa o pesa y me va a tener que
escuchar el contexto para saber cuál es la que está escuchando (mesa o pesa). Entonces, por
ejemplo: “Me gusta comer en la mesa” o “Nos gusta comer en la pesa”, son palabras similares y ahí
vamos viendo si la persona logra distinguir estas dos consonantes y esto lo sabemos cuando
pasamos una matriz de consonantes y así distinguimos qué letras está confundiendo y de esa
manera llegamos a esos estímulos que son pares de mínimo contraste, pero de alguna manera la
persona debe escuchar el contexto lingüístico para saber más o menos cual es la que está
escuchando. Idealmente es que repita la frase completa. Las otras tareas usadas en adultos es la
escucha frente al ruido competitivo esa es la mayor queja que reportada en la literatura que
tienen los usuarios tanto para las personas que usan audífonos como implantes cocleares, ya que
se debe vencer el ruido competitivo. Entonces es muy importante en estas terapias 1 a 1
exponerlos a estos distintos contextos para poder ir desarrollando estrategias desde lo auditivo y
mejorando también los apoyos visuales, basándose en la comunicación no verbal.
Las recomendaciones para trabajar en adultos postlinguales las vamos a ver a continuación
y recuerden que se plantean de forma general, ya que cada paciente tiene sus características
personales y necesidades específicas. Como nombramos, cuando se inicia la intervención en un
usuario adulto postlingual vamos a guiarnos por la Pirámide de Erber que son estas etapas o estas
5 fases que guían la rehabilitación de un usuario que está volviendo a escuchar y que está
implementado con un implante coclear, estas 5 fases de la rehabilitación auditiva nos indican que
debemos partir por la habilidad más básica: detección, luego discriminación, identificación,
reconocimiento y compresión. Al ser una persona postlingual está la habilidad de la memoria
auditiva previa y puede ser que las primeras fases pasen muy rápido. Me ha pasado que el
paciente con el encendido pasa a comprensión en la primera sesión, entonces por eso es
importante regular
que cada usuario/a
va a tener sus
tiempos y sin
embargo está
reportado en la
literatura que los
pacientes postlinguales avanzan muy rápido. También debemos trabajar decodificación como un
apoyo, a través de la visión en el entrenamiento de la lectura labiofacial (LLF), la cual puede
empezar previamente al proceso de implementación o en paralelo. Nuestro programa de
intervención tiene que estar enfocado a mejorar aspectos como la prosodia o la inteligibilidad, si
es que de alguna manera se ha visto afectado o si la persona tuvo momentos de privación auditiva
y estos aspectos pueden haberse modificado. Siempre debemos partir esta pirámide en un
formato cerrado, facilitando a la persona el acceso auditivo, pasando por las diferentes
habilidades, se puede trabajar desde rasgos aislados, palabras o hasta textos un poco más
elaborados y la idea es siempre ir avanzando hacia un contexto más abierto enfocado hacia la
comprensión. Todas las actividades deben estar adaptadas al contexto cultural de la persona y se
sugiere que no sean actividades infantilizadas y que sean acorde al contexto y a los intereses del
usuario adulto. También está descrito que las intervenciones hacia adultos en general tienen una
duración de 6 meses donde el adulto ya se va de alta y se sigue con el seguimiento, sin embargo la
literatura que reporta estos 6 meses es aquella que plantea que los usuarios 3 intervenciones a la
semana, donde una va a ser de LLF y 2 de entrenamiento auditivo, esto en nuestro país no se da,
ya que yo los citaba una vez a la semana y tenía colegas que los citaban menos porque avanzaban
más rápido. En nuestro país estamos alrededor del año en donde un usuario en proceso de
intervención a lo mejor no avanza tan rápido.
Para hacer el entrenamiento de la LLF, todo paciente adulto debe ser anteriormente
evaluado con un test, que es el Test de Utley que ha sido adaptado y ese nos sirva para evaluar qué
habilidades ha desarrollado de manera innata al respecto de la LLF y nos guía en los fonemas que
el usuario no ha desarrollado esta lectura labial y debemos que entrenar específicamente esos
sonidos. La LLF tiene un formato de enseñanza súper específico y uno debe hacer una lectura
previa antes de hacer un entrenamiento o querer enseñar la LLF.
Acá les traje una planificación de un usuario y cuando se hizo esta planificación él tenía un
implante coclear en el oído izquierdo y siguió usando su audífono en el oído derecho, tenía una
hipoacusia progresiva. En ese entonces su tiempo de implementación es de 6 meses con I.C y 7
años con audífonos y su categoría de Geers y Moog era 2. Acá el objetivo era que el paciente logre
potenciar sus habilidades auditivas para mejorar su comunicación con el uso de implementación
bilateral bimodal y los contenidos principalmente son de audición con la habilidad de
discriminación y estímulo fonemas y estos contrastes fueron elegidos luego de una evaluación
funcional, que
aumente su
memoria auditiva
y que discrimine
grandes
diferencias
espectrales en
palabras para
pasar a la
categoría 3.
Habían algunos
elementos de
cognición, memoria de trabajo principalmente y la conducta era en relación a la tolerancia a la
frustración, ya que cuando él se empezaba a frustrar decaía su rendimiento auditivo y eso hay que
tener en cuenta al momento de trabajar con personas adultas, ir dando feedback constante,
porque ellos son muy conscientes de sus dificultades, se dan cuenta de cuando se están
equivocando. Por lo tanto, siempre hay que ir regulando eso para que no afecte en el proceso de
intervención.

Aquí hay algunas descripciones de actividades, son mucho más dirigidas con estímulos
específicos, yo siempre tenía una pizarra para no gastar papel al imprimir y así trabajaba los rasgos
o los fonemas en que se equivocaban los adultos. En este caso cuando se trabajó las diferencias
espectrales con don Oscar se trabajó con estímulos que tenían relación con su trabajo, él era
cocinero, por lo tanto trabajamos choclo, zapallo, papas, pollo, las íbamos contrastando con las
diferencias espectrales para que de alguna manera los estímulos tuvieran relación con su contexto.
El proceso de Don Oscar fue bastante lento y por eso en él se estaba haciendo un proceso más
analítico en las actividades anteriores y a medida que fue avanzando, fueron actividades
planteadas cuando él estaba en categoría 5 transición a 6 se estaba trabajando la prosodia de
frases afirmativas versus interrogativas, ya que eso le costaba entender cuando le hacían una
pregunta o
cuando le
estaban
afirmando
algo y se
trabajaba
con
estímulos de
oraciones y
también con
un formato
de ojo de
águila con
imágenes
reales, acorde a su contexto, las cosas que él manipulaba constantemente. A él le gustaban mucho
los juegos de mesa el dominó, las cartas y por eso cuando se le describía una fotografía él tenía
que buscar en este ojo de águila tomando en cuenta algunos aspectos de la cognición

Evidencia.
Dentro de la literatura disponible
respecto a la efectividad de
programas de rehabilitación auditiva
está este artículo que hace una
revisión bibliográfica y que se realizó
en Chile y participa el colega
fonoaudiólogo Adrián Fuente que perteneciente al departamento de Fonoaudiología de la
Universidad. Aquí ellos citan a R. Sweetow, C.V. Palmer, los cuales realizaron una revisión
sistemática de la efectividad de los programas de entrenamiento auditivo tanto analítico como
sintético y una combinación de ambos entre un rango de edad de 19 a 85 años. De esta revisión se
dieron cuenta que el entrenamiento general con enfoque sintético, donde usaban estímulos
mayormente oraciones esas mejoraron efectivamente la percepción del habla tanto en presencia
de ruido de fondo como en ausencia de este ruido y también mejoraron las estrategias de escucha
activa. Sin embargo ante entrenamientos analíticos encontraron menos evidencia respecto a la
efectividad en el entrenamiento auditivo. Además compararon la efectividad de las terapias
grupales como las individuales y se dieron cuenta que en las terapias individuales, los
entrenamientos individuales auditivos NO tienen mucha evidencia como para poder evaluar su
efectividad, en cambio las terapias o entrenamientos grupales tienen una influencia en la mejora
de calidad de vida de los usuarios en la percepción auditiva, en el uso de estrategias comunicativas,
se regulan las emociones entre ellos y también impacta en lo económico, ya que estas terapias
grupales permiten reducir los tiempos terapéuticos y también los costos. También este artículo
describe que hay muy pocos lugares donde complementen el proceso de adaptación de una
implementación auditiva con el proceso de entrenamiento, no se visualiza como ocurre en el
acompañamiento en la infancia.

Conclusión.
La conclusión del texto anterior
refiere que los programas de
rehabilitación auditiva individual
mejoran principalmente las
percepciones auditivas y del
habla mientras que las grupales
muestran el potencial de reducir
la limitación en la actividad y
participación restringida y
también mejorar la calidad de
vida. Pero se requieren más pruebas para seguir evaluando la efectividad de estos programas, ya
que hay muy poca literatura.

Cómo escucha alguien con implante coclear: https://www.youtube.com/watch?v=SpKKYBkJ9Hw

(habla y música)

Situación de salud para resolver.