¶ E – 26-213-B-15

Tratamiento kinesiterapéutico
de la epicondilalgia tendinosa
F. Degez, P. Pernot

La epicondilalgia rebelde, entidad descrita hace 160 años, es una tendinopatía

degenerativa de los tendones proximales de los músculos epicondíleos. Como otros
trastornos, se debe a la solicitación del miembro superior en condiciones de distracción,
repetición y exigencia biomecánica más allá de las capacidades naturales, todo ello
facilitado por un contexto de estrés, mayor presencia de la mujer en determinados
entornos laborales, prolongación de la vida laboral y empobrecimiento del aprendizaje y
de las buenas prácticas. Esta enfermedad de la actividad profesional es objeto de
tratamientos muy diversos, que suelen proporcionar una mejoría relativa y transitoria. El
protocolo carece por completo de toxicidad, posibilita un tratamiento acorde con la
biomecánica y la fisiología y asocia al paciente en papel protagonista. El motivo de
consulta es el dolor, que se va haciendo omnipresente en la vida de estas personas, pero
que no debe tomarse como principal criterio de mejoría, menos aún durante los primeros
2 meses. Ante todo se ha de mejorar el movimiento, corrigiéndolo y reintegrándolo en
esquemas motores que respeten la biomecánica específica de un miembro que se
encuentra en distracción y unido a la columna vertebral por una cintura escapular a
menudo hipotónica o desestabilizada. Al mejorar el nivel de evolución motor se optimiza
el uso de la fuerza de la mano. Además, según este protocolo, el paciente provoca y
acompaña una cicatrización dirigida y un fortalecimiento excéntrico de los músculos
epicondíleos. El criterio esencial de mejoría es el progreso franco de la función a partir de
la cuarta semana. Al final del tratamiento el paciente posee una capacidad resistiva
superior (protocolo de Stanish) y ha automatizado la corrección del movimiento.
Durante 8-10 semanas se practican automasajes transversos profundos y se trabaja
sobre los puntos periósticos. Este «hostigamiento» de la zona miotendinosa es necesario
e insoslayable. Un paciente que ha sido bien informado y participa adecuadamente
olvida su molestia al cabo de 3 meses de tratamiento. Siempre que se respete
escrupulosamente el protocolo, el paciente puede volver al trabajo (si es que lo había
interrumpido) sin riesgo de sufrir una recidiva. Los servicios de medicina laboral deben
inspirarse en este protocolo para mejorar las prácticas profesionales perjudiciales e
incorporar un procedimiento preventivo pluridisciplinario.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Movimiento corregido; Masaje transverso profundo; Cicatrización dirigida;

Protocolo de Stanish; Ergomotricidad; Enseñanza terapéutica

Plan ¶ Protocolo 4
Presentación 4
¶ Introducción 1 Corrección del movimiento 4
Análisis funcional 2 Técnicas kinesiterapéuticas 5
Fisiopatología del tendón 2 Aplicación de las técnicas 10
Diferentes tipos de dolor: alerta para el diagnóstico ¶ Conclusiones y condiciones de éxito del protocolo 11
diferencial 3
¶ Valoración de una epicondilalgia 4
¶ Importancia de la enseñanza terapéutica 4 ■ Introducción
La epicondilalgia, descrita en el siglo XIX, sigue siendo
un problema importante en el ámbito del deporte y más

Kinesiterapia - Medicina física 1

E – 26-213-B-15 ¶ Tratamiento kinesiterapéutico de la epicondilalgia tendinosa
aún en el de la enfermedad laboral. El protocolo que
aquí se presenta está basado en el análisis del movi-
miento y en la biomecánica del miembro superior.
Esta tendinopatía aparece como consecuencia de una
desproporción entre las solicitaciones y la capacidad de
resistencia de los tejidos y/o como resultado de la
aplicación de una exigencia menor, pero según un eje
motor no conforme a la biomecánica de la cadena
motora. Existe, pues, una acumulación de estrés, en una
postura inadecuada a la fisiología de la celda dorsal del
antebrazo adosada al epicóndilo.
La raíz del miembro superior es el complejo columna
vertebral/escápula. La posición vertebral y el bloqueo
escapular constituyen un zócalo gracias al cual el
miembro superior puede trabajar en cadena cinética
abierta, a menudo según un modo de actividad princi-
palmente muscular excéntrico.
La malposición vertebral (cifosis) y/o la pérdida de
fijación escapular durante un trabajo con el brazo
extendido hacen que el codo (articulación especializada
en el ajuste de la longitud del miembro superior y de la
presentación de la mano) deba actuar como un punto
fijo intermedio [1] . Al mantener una carga en estas
condiciones se aumenta considerablemente el trabajo de
los músculos epicondíleos.
El fenómeno que se produce en algunas fibras de tipo
I sometidas a un trabajo muscular estático continuo se
explicaría por la hipótesis de las «fibras Cenicienta»
(Hägg [2] ) que suelen encontrarse en los trapecios
dolorosos. Estas fibras de umbral bajo se reclutan al
principio de la contracción («se levantan temprano») y
permanecen contraídas hasta que el músculo se relaja
por completo («se acuestan tarde»).
La asociación de ejercicios iterativos con desbloqueo
de la cintura escapular por sobrecarga de los músculos
epicondíleos provoca unas microrrupturas que afectan
más particularmente al tendón de inserción del músculo
extensor radial corto del carpo, como consecuencia de
un verdadero hiperuso de su tendón de inserción [3].
Estas lesiones se acompañan de dolores en la extensión
contrariada y de una pérdida de fuerza.
Las epicondilalgias aparecen cuando la utilización
forzada de estos músculos ocasiona un verdadero agota-
miento del tendón; son el resultado de un uso inapro-
piado del miembro superior, que en el ser humano es
adecuado para trepar (Kapandji), pero en absoluto para
trabajar como «pluma de grúa». La epicondilalgia, pues,
es el resultado de un movimiento erróneo («alteración
del movimiento»). La reeducación está dirigida a desen-
sibilizar el codo y restaurar y mejorar su función.
Análisis funcional
El codo, articulación intermedia entre el hombro y la
muñeca, permite ajustar los agarres de proximidad. El
hombro permite abrir al máximo el espacio de captura
de la mano. La muñeca afina la posición de la mano
pero es incapaz desde un punto de vista biomecánico de
asociar transmisión de fuerza y movimiento de modo
duradero.
Funcionamiento automático
El codo funciona automáticamente según dos esque-
mas motores presentes en la diagonal de Kabat más
fisiológica:
• empujar: extensión del codo y pronación;
• tirar: flexión del codo y supinación.
Sin embargo, las actividades profesionales, domésticas
o de ocio a menudo inducen a asociar la extensión y la
2 Kinesiterapia - Medicina física
supinación o la flexión y la pronación en actividades de
mantenimiento o de tracción fuera de los sectores
fisiológicos de captura.
Cadenas musculares del miembro superior
La cadena muscular anterior asocia los flexores de los
dedos, la muñeca, el codo y el hombro, los pectorales y
los abdominales. Todos ellos son músculos principal-
mente carnosos, dinámicos de tipo II. En cambio, la
cadena muscular posterior (extensores de los dedos, la
muñeca, el codo y el hombro) parece estar más prepa-
rada para la contracción sostenida, con fibras de tipo I.
A lo largo de la evolución, el trabajo del plano posterior
ha ido ganando en precisión para ajustar el movimiento
y conferirle fluidez.
En el trabajo en pronación, asumen la carga los
extensores de la muñeca, poco preparados para ello. La
pronación limita la eficacia de la cadena muscular
anterior, con un reclutamiento poco adecuado durante
el trabajo de fuerza o el trabajo repetitivo.
Efecto de tenodesis
Está emparentado con la paradoja de Lombard, des-
crita entre la rodilla y la cadera.
El efecto de tenodesis asocia una serie de articula-
ciones movilizadas y estabilizadas por músculos poliar-
ticulares antagonistas. La flexión de la muñeca relaja los
flexores de los dedos y tensa los extensores extrínsecos
de los dedos. Así pues, por un efecto de tenodesis, la
flexión de la muñeca se asocia a la extensión de los
dedos y, de igual modo, la extensión de la muñeca
induce la flexión de los mismos. Este principio se utiliza
en la vida diaria para aumentar la capacidad de
prensión.
Cuando se ejerce la prensión de manera repetida y el
sistema flexor necesita un suplemento de fuerza, de
resistencia o de aguante, se recurre al trabajo muscular
concéntrico de los epicondíleos para extender la
muñeca.
Cuando se repite el trabajo de soltar (por lo general
después de la prensión), los epicóndilos trabajan en
contracción muscular excéntrica (a menudo en carrera
externa, en posición de extensión del codo).
La carga de estos músculos de la cadena dorsal por la
pronación y su trabajo dinámico (concéntrico y excén-
trico) convierten a los epicóndilos en el punto débil de
la transmisión de fuerza a lo largo del miembro supe-
rior. Ocasionan una de las principales «cojeras» del
miembro superior: la «epicondilitis».
También existe una paradoja de tipo Lombard entre
el hombro y el codo.
Cadena abierta o cerrada
El codo es una articulación de un miembro superior
que otrora fue portador y que, sin duda, después debió
de servir para la suspensión. El músculo braquiorradial
parece más adaptado al trabajo en cadena cinética
cerrada, donde, para un trabajo idéntico, existe un
mayor componente movilizador.
Muchas molestias se originan en el par estabilización/
fuerza, que se estudia más ampliamente en los epígrafes
sobre tratamiento y prevención.
Fisiopatología del tendón
La viscoelasticidad, la falta de tiempo de recuperación
y el estiramiento no explican todas las lesiones tendi-
nosas [4] . También tienen importancia los factores
anatómicos (frotamiento reiterado del manguito de los
rotadores o de los tendones en sus poleas), degenerati-
vos y metabólicos.
 Tratamiento kinesiterapéutico de la epicondilalgia tendinosa ¶ E – 26-213-B-15

Cuadro I.
Diagnóstico diferencial entre la epicondilalgia tendinosa y el síndrome del túnel radial.
Dolor Tendón epicondíleo Nervio radial en el codo

Historia Dolor progresivo desde unos meses atrás Dolor súbito

Dolor acumulativo

Ritmo del dolor Nocturno, al cambiar de posición Nocturno, entre las 2 y las 5 h
Al despertar Al despertar
Al principio del esfuerzo Aumenta con el esfuerzo
Por la noche, durante el reposo Siempre presente

Tipo de dolor Como en un estiramiento Quemadura, compresión

Fatiga Fatiga
Sensación de «garrote» en el brazo
Irradiación hacia el hombro o la muñeca

Palpación Zona miotendinosa Entre el extensor radial corto del carpo y el extensor
Se acentúa con la extensión pasiva común
En todos los sitios del nervio y en los escalenos

Pruebas Extensión contrariada de la muñeca con el puño Pruebas de Butler [6]

apretado positiva para el radial

Extensión contrariada de la primera falange III y IV positiva para el plexo

Pronóstico de evolución Recuperación de la función y desaparición del dolor Control a los 2 meses
a los 3 meses A veces epicondilalgia muda, que debe tratarse
Codo «olvidado» a los 6 meses Escapulalgia, raquialgia

Clasificación de Van der Berken y Jouveneau
La clasificación de Van del Berken y Jouveneau evalúa
el desgaste del tendón de los epicondíleos hasta la
ruptura.
• Estadio 1: alteración de la parte anterior del tendón de
inserción común del extensor radial corto del carpo;
• estadio 2: alteración con zonas de separación;
• estadio 3: desinserción parcial con formación de un
seudoquiste;
• estadio 4: arrancamiento completo, con solución de
continuidad.
El último estadio de esta clasificación equivale a una
desinserción quirúrgica.
Tiempos de reparación del tendón
El tiempo de cicatrización del tendón depende del
tiempo de síntesis del colágeno (unas 8 semanas, hasta
11 semanas en las personas diabéticas).
Esta cicatrización inflamatoria puede iniciarse por un
traumatismo, una herida suturada, etc. En las lesiones
de desgaste, no hay nada que ponga en marcha la
cicatrización inflamatoria y los síntomas que acompa-
ñan a la cicatrización mecánica fibrosante aumentan
hasta volverse lo suficientemente irritantes como para
desencadenar el proceso inflamatorio. A veces la cicatri-
zación se lleva a cabo con sufrimiento de los tejidos
contiguos. En la epicondilalgia, el mal funcionamiento
de los epicondíleos compromete al nervio radial. Este
«atrapamiento» dinámico del nervio en el túnel radial
impide el deslizamiento longitudinal de la rama pro-
funda del nervio radial en los movimientos de prona-
ción. La irritación y la reacción inflamatoria perineural
inducida acentúan el estrangulamiento y el bloqueo del
nervio [5, 6].
Diferentes tipos de dolor: alerta para
el diagnóstico diferencial
Los pacientes padecen dolores intrincados en diferen-
tes cuadros clínicos. Sin embargo, a partir de la anam-
nesis se obtiene una idea precisa del estadio lesional y
la palpación confirma cuál es el tejido afectado
(Cuadro I).
Dolores nocturnos: el dolor inflamatorio aumenta al
disminuir la impregnación hormonal de cortisol (corti-
sona endógena segregada por la corteza suprarrenal)
entre las 2 y las 4 h de la mañana, con la consiguiente
reactivación de los sitios de inflamación. Además, el
cortisol limita el edema de los tejidos comprimidos por
la reacción inflamatoria. El período nocturno sin corti-
sol supone, pues, un mayor sufrimiento de los tejidos,
que por otra parte se hallan expuestos a las condiciones
extremas propias de la posición acostada, capaces de
ocasionar dolor por sí solas (desde el dolor posicional
hasta el síndrome de la noche de bodas). Al cambiar de
posición, el paciente puede despertarse.
El dolor inflamatorio lo despierta a una hora fija e
impide la reanudación del sueño hasta la madrugada. El
dolor mecánico puede aparecer varias veces durante con
los cambios de posición aunque no impide la reanuda-
ción del sueño.
Dolor al despertar: en los casos de cicatrización
inflamatoria o mecánica, el paciente experimenta una
rigidez matinal que se acompaña de dolor al cambiar de
posición.
Dolor por esfuerzo: si el estado inflamatorio de los
tejidos impide la función (como en el atrapamiento), el
paciente se halla en situación de gran impotencia
funcional. En las lesiones degenerativas mecánicas
acumulativas existe un dolor «de arranque». La activi-
dad sigue siendo posible, con un recrudecimiento de los
dolores por efecto de la fatiga.
Bilateralidad de los dolores: en la lesión bilateral del
tipo del «atrapamiento» son muy frecuentes las cervi-
calgias y las escapulalgias. Es imprescindible tratar la
columna vertebral y la cintura escapular. Casi todas las
epicondilalgias tendinosas son bilaterales, puesto que se
originan por un descolgamiento bilateral de los miem-
bros superiores a nivel de las escápulas. Exceptuando
algunas actividades muy asimétricas, ambos miembros
superiores funcionan por igual. Si se ha desgastado la
inserción de los epicondíleos de un lado, no pasará
mucho tiempo antes de que aparezcan síntomas en el
otro lado.
Muy a menudo los dolores del codo son difíciles de
soportar, no sólo por su intensidad, sino también

Kinesiterapia - Medicina física 3

E – 26-213-B-15 ¶ Tratamiento kinesiterapéutico de la epicondilalgia tendinosa
porque el paciente, que suele ser muy activo física-
mente, se encuentra en situación de gran impotencia
funcional. En parte, los dolores dependen de las presio-
nes psicosociales y el estrés. Para comprender estos
factores y elaborar una estrategia terapéutica coherente
es importante escuchar al paciente con atención, más
aún porque resulta imprescindible que colabore en la
autorreeducación.
Si el paciente consulta por un dolor, éste acusa,
fundamentalmente, una lesión tisular. Conviene relati-
vizar el «ruido» del dolor y darle más importancia a la
recuperación funcional, que es signo de una mejoría de
las condiciones de los tejidos. Lo prioritario, pues, es la
corrección del movimiento.
■ Valoración
de una epicondilalgia
Además de los dolores específicos de las epicondilal-
gias tendinosas o de los síndromes del túnel, se puede
efectuar una valoración general del codo:
• paciente: sexo, edad, lateralidad, profesión (puesto de
trabajo, antigüedad, formación inicial), deportes,
actividades de ocio;
• historia de la enfermedad;
• medidas:
C goniometría e informaciones de amplitud máxima,
C pruebas,
C circunferencias;
• dolores;
• palpación;
• maniobras contra resistencia o de puesta en tensión;
• evaluaciones:
C Quick Dash,
C criterios de Roles y Maudsley (evaluación del
tratamiento);
• exploraciones complementarias: exceptuados los
signos de alarma de artrosis, que son extremadamente
infrecuentes, las radiografías del codo no suelen
proporcionar información de interés en las alteracio-
nes con desgaste del codo. La exploración radiográfica
cervical puede revelar unas lesiones raquídeas o una
costilla supernumeraria. El electromiograma sirve para
precisar el daño de los nervios (troncos y/o raíces).
Aunque sus resultados dependen en gran medida de
quien lo realiza y pueden ser desproporcionados
respecto a los signos clínicos, este estudio es impres-
cindible, condiciona la elección del tratamiento y, si
se repite, puede aportar información útil sobre la
evolución del proceso.
■ Importancia de la enseñanza
terapéutica
Los pacientes que presentan una epicondilalgia
rebelde padecen dolores intensos desde mucho tiempo
atrás. Algunos de ellos se han tratado con infiltraciones
o mesoterapia y casi todos han recibido antiinflamato-
rios no esteroideos. En lugar de estos tratamientos
rápidos, pero inciertos en cuanto a sus resultados, se
recomienda un tratamiento largo y doloroso. Tras la
decepción por la efímera analgesia obtenida con los
antiinflamatorios, es necesario que el paciente deposite
gran confianza y se comprometa en la observancia de
un protocolo que sólo ofrece mejoría al cabo de 4 sema-
nas y disminución del dolor al cabo de 10 semanas. Por
otra parte, los allegados suelen sorprenderse de que haya
que provocar dolor para dejar de sufrir dolor. Este
tratamiento plantea unas exigencias considerables al
paciente.
4 Kinesiterapia - Medicina física
El saber y el rigor del profesional, así como la mejoría
funcional de la cuarta semana, son condiciones impres-
cindibles para llevar a término el protocolo. A menudo
es necesario reforzar la motivación del paciente, expli-
carle la impotencia funcional de su miembro superior,
brindarle más información mediante otros ejemplos, etc.
La epicondilalgia es un trastorno musculoesquelético.
El hecho de que se reconozca como enfermedad profe-
sional es una prueba de la dificultad del trabajo diario
del paciente. Quien llega a la consulta con una impo-
tencia funcional por epicondilitis ha ido hasta el final
de sus posibilidades y de sus dolores al trabajar. En
ocasiones, el tratamiento doloroso le resulta «injusto»,
puesto que ha hecho todo lo que ha podido o, más
exactamente, todo lo que se le ha prescrito.
■ Protocolo
Presentación
Los principios del tratamiento son:
• la corrección del movimiento: el codo debe encontrar
su sitio adecuado en la cadena mecánica del miembro
superior, cuyo zócalo es la unidad columna vertebral/
escápula;
• el «hostigamiento» del codo, que desensibiliza e irrita
esta lesión mecánica completamente atónica con el
objetivo de inducir una cicatrización inflamatoria;
• el modelado del callo tendinoso, mejorando la capa-
cidad resistiva mediante un protocolo de refuerzo
muscular excéntrico;
• la carga progresiva y cada vez más funcional, favore-
ciendo el uso de la cadena muscular más idónea
según la posición de la raíz del miembro;
• una analgesia adecuada: la electroterapia y una
contención leve que mejore el rendimiento de los
músculos epicondíleos.
Corrección del movimiento [7]
Existe una lógica del movimiento en la fuerza reali-
zada por el miembro superior y que se basa en el
sentido común.
En el miembro superior, la fuerza va asociada a una
noción de hombro/codo con amplitudes apropiadas.
Cabe señalar que la evolución natural de numerosas
tendinopatías del hombro y del codo tiende a limitar
dichas amplitudes (capsulitis retráctil, flexo del codo)
como si, para vencer el arco doloroso, los sistemas de
control del dolor bloqueasen las amplitudes, posibili-
tando la función en sectores no dolorosos.
Dejar de utilizar el miembro para aliviar el dolor no
es una verdadera solución. Los extensores fuera de uso
pierden sus capacidades musculares, con lo que el
sistema se debilita aún más. Este círculo vicioso (persis-
tencia de movimientos inadecuados, pérdida de fuerza,
desestabilización del miembro superior, aumento de los
dolores) provoca una retracción en amplitudes menos
peligrosas.
Para respetar la biomecánica del miembro superior y
la capacidad del tendón durante su reparación, el
movimiento debe ser lógico en cuanto a su función y a
su intensidad.
El miembro superior necesita un punto fijo para
funcionar en cadena abierta, más todavía de modo
excéntrico. La cintura escapular permite asociar las
fuerzas que irradian de toda la columna vertebral y de
la parrilla costal para estabilizar el miembro superior,
pero dejándole toda la movilidad posible. Las escápulas,
dispuestas simétricamente respecto al eje vertebral y
reunidas por un poderoso sistema muscular, distribuyen
 Tratamiento kinesiterapéutico de la epicondilalgia tendinosa ¶ E – 26-213-B-15
Figura 1.
A-G. Estiramientos en el lugar de trabajo.
H. Trabajo de estabilización y de propiocepción de la escápula.
hacia el lado opuesto una parte de los esfuerzos que
experimentan. Son huesos sesamoideos que estabilizan
la columna vertebral y anclan los miembros superiores.
Sin embargo, para que esta cintura escapular resulte
eficaz, se necesita una buena posición raquídea, a veces
incompatible con una posición de trabajo inadecuada y
mantenida durante períodos demasiado largos. La gran
cifosis de los finales de jornada desbloquea los omópla-
tos y transfiere el punto fijo al codo. Al igual que la
estabilización, el desbloqueo es simétrico, lo cual explica
la gran cantidad de epicondilalgias bilaterales (excep-
tuados los casos puramente traumáticos o los casos
excepcionales de trabajo verdaderamente unilateral).
Dentro de lo posible, los mantenimientos deben
realizarse con ambas manos, los brazos contra el cuerpo,
los codos flexionados y las palmas levemente vueltas
hacia arriba.
Para tratar el problema y prevenir las recidivas se
interviene en la adaptación del puesto de trabajo, el
posicionamiento de los hombros (factor fundamental),
el mantenimiento de todos los músculos actores del
miembro superior, la observación y la erradicación de
los movimientos inadecuados. Estos movimientos deben
realizarse varias veces al día, asociados al trabajo o a la
actividad lúdica y deportiva. Se trata de una verdadera
reprogramación gestual. Para entrecortar las fases de
trabajo se incorporan unos ejercicios de estiramiento
(Fig. 1).
Por tanto, el tratamiento (ejercicios musculares
excéntricos y estiramientos) y la carga se deben realizar
solicitando y controlando la estabilización de las
escápulas y la estática raquídea y respetando las curva-
Kinesiterapia - Medicina física
turas. También es necesario efectuar estiramientos para
corregir la posición y entrecortar las horas de trabajo
hacia el final de la jornada.
Los pacientes que presentan una epicondilalgia han
adoptado una postura que impide el trabajo y la relaja-
ción. Por tanto, también se debe enseñar una reprogra-
mación postural que posibilite el relajamiento y el
reposo.
Técnicas kinesiterapéuticas
El tratamiento se basa en diferentes métodos de
masaje y kinesiterapia, de manera que sólo es factible si
el paciente coopera y se autorreeduca. Durante las 6, 7 u
8 semanas de tratamiento con masajes transversos
profundos se observa un aumento del dolor y de la
dificultad funcional que motivaron la consulta. Se
emplean los siguientes medios:
• el masaje transverso profundo;
• el automasaje transverso profundo;
• un protocolo de ejercicios;
• estiramientos;
• fisioterapia antálgica;
• uso de un brazalete especial.
Masaje transverso profundo
Antes de practicar cualquier maniobra es importante
recordar la anatomía de la celda lateral del codo [8, 9] y
efectuar una evaluación palpatoria de la zona. La
información que el paciente ha proporcionado durante
la anamnesis se debe comprobar mediante la palpación
de los diferentes tendones, las adherencias subcutáneas,
5
E – 26-213-B-15 ¶ Tratamiento kinesiterapéutico de la epicondilalgia tendinosa
Figura 1. (Continuación)
A-G. Estiramientos en el lugar de trabajo.
H. Trabajo de estabilización y de propiocepción de la escápula.
etc. También es necesario delimitar la zona de masaje e
identificar el túnel radial. Este masaje de tipo «Cyriax»
resulta esencial para pasar de una lesión atónica a una
lesión vascularizada, capaz de inducir un ciclo cicatrizal
inflamatorio.
El masaje transverso profundo empieza en los puntos
dolorosos identificados durante la valoración clínica y
palpatoria, cogiendo con la palma el antebrazo en
pronación, mientras el codo se encuentra semiflexio-
nado. Este masaje, que al principio se practica a nivel
superficial, provoca una anestesia local y posibilita el
acceso a planos cada vez más profundos, según va
retrocediendo el dolor (Fig. 2).
La sesión de masaje dura unos 20 minutos, de los
cuales 15 min se dedican a los masajes transversos.
Al cabo de unas semanas, el punto perióstico permite
intensificar el masaje en la zona de entesis. Esta técnica
descrita por Vogler [10, 11], fundamental para atenuar el
dolor residual puntiforme, consiste en aplicar una fuerte
presión, durante unos minutos, por medio de la articu-
lación interfalángica proximal. El dolor que causa la
maniobra se va haciendo soportable. Tras algunas
sesiones desaparece el dolor residual (Fig. 3).
Automasaje transverso profundo
En la primera sesión se le enseña el automasaje al
paciente. La mano contralateral abarca el antebrazo en
pronación, mientras el dedo índice y el dedo medio se
6 Kinesiterapia - Medicina física
encuentran en la zona por explorar. Otra técnica con-
siste en apoyar el codo en la palma de la mano contra-
lateral, de manera que el borde radial del pulgar se
encuentre frente a los puntos dolorosos. Sólo se masa-
jean los puntos más dolorosos a la palpación (Fig. 4).
En las sesiones subsiguientes es importante controlar
la técnica de automasaje, su frecuencia y su duración.
El paciente debe masajearse 4 o 5 veces al día durante
7-8 minutos o bien unos 5 minutos cada 2 horas. Antes
y después del masaje se pide al paciente que evalúe el
dolor en contracción contra resistencia y en estira-
miento (Fig. 5). Desde la primera sesión de reeducación
y mientras el médico lo juzgue necesario, el paciente
deberá «hostigarse» el codo.
Para aumentar la intensidad del automasaje o cuando
la mano contralateral ya no es capaz de presionar
durante el masaje con fuerza suficiente, se pide al
paciente que trabaje sobre los puntos periósticos. Debe
hacerlo de pie, lateralmente respecto a un muro liso,
buscando el apoyo más doloroso sobre el epicóndilo.
Luego estabiliza su apoyo e intensifica la presión trans-
firiéndole su propio peso (Fig. 6).
Protocolo de ejercicios
Stanish demostró que era necesario reeducar los
tendones en el sentido del mecanismo lesional, aumen-
tando progresivamente su resistencia al «estrés», que él
llama «capacidad resistiva» [12].
 Tratamiento kinesiterapéutico de la epicondilalgia tendinosa ¶ E – 26-213-B-15
Figura 2.
A. Masaje transverso profundo con los dedos largos.
B. Masaje transverso profundo con el pulgar.
Figura 3. Punto perióstico.
Esta última es la capacidad que tiene el tendón de
transmitir al segmento óseo la fuerza desarrollada o
controlada por el músculo. En tal caso, las contracciones
musculares son excéntricas y específicas del mecanismo
lesional. Pero se ha de solicitar al tendón en las diferen-
tes cualidades musculares posibles (velocidad, fuerza,
resistencia, etc.), adaptándolo del mejor modo a las
necesidades del paciente.
Por otra parte, Stanish demostró que un buen trabajo
de fortalecimiento muscular excéntrico «cubre» las
situaciones ulteriores, ya sean concéntricas, estáticas o
excéntricas, mientras que un simple trabajo concéntrico
sólo prepara para las necesidades concéntricas. El
primero también mejora la propiocepción y la realiza-
ción del movimiento [13].
Por tanto, se debe aconsejar al paciente un fortaleci-
miento muscular excéntrico.
Stanish recomienda unas series de 15 ejercicios con la
carga óptima. El paciente realiza sus primeros 10 movi-
mientos sin dificultad y refiere dolor durante los cinco
últimos. Se practican tres series de 15 movimientos.
Al principio estos ejercicios se realizan a velocidad
lenta y constante. Si después de ellos el paciente no se
queja de dolor, cabe deducir que la masa no es sufi-
ciente o la velocidad es demasiado lenta.
Conviene destacar que, para los deportistas, Stanish
(Fig. 7) recomendaba un protocolo en el que la veloci-
dad variaba antes que la carga. Los autores prefieren que
ésta progrese antes que la velocidad, ya que en algunos
pacientes la carga y el aguante superan la capacidad
Kinesiterapia - Medicina física
resistiva. Cuando la masa es suficiente para el paciente
y para su actividad, los autores trabajan aumentando la
velocidad, más exactamente en aceleración.
Trabajo en freno de pronación
El paciente se coloca con el codo sobre la mesa y la
muñeca recta, cogiendo con la mano el mango de una
maza potencialmente cargada (Fig. 8A). Sólo controla el
descenso de la maza en pronación (Fig. 8B), ya que el
retorno es pasivo. Debe efectuar tres series de
15 ejercicios.
Trabajo en freno de flexión de la muñeca
El paciente apoya el antebrazo en pronación sobre la
mesa de manera que la mano queda en el vacío, con la
maza cargada del lado radial. Extiende la muñeca
pasivamente (Fig. 9A), después controla activamente la
flexión (Fig. 9B). Debe realizar tres series de
15 ejercicios.
Estiramientos
Los estiramientos son al tendón lo que el cepillo de
dientes a la higiene dental. En una sociedad cada vez
más sedentaria, en la que se acorta el tiempo de trabajo
pero las tareas se densifican, el ser humano experimenta
verdaderas cortapisas gestuales. La impresionante canti-
dad de enfermedades laborales (trastornos musculoes-
queléticos, alteraciones de los tejidos abarticulares)
demuestran que hasta ahora no existen apenas solucio-
nes radicales para los trastornos tendinosos. Puesto que
el espacio gestual se utiliza cada vez menos, los estira-
mientos periódicos serían un recurso precioso y poco
utilizado para compensar las consecuencias de la vida
sedentaria y además resultan imprescindibles para tratar
una epicondilalgia. Los estiramientos mejoran la visco-
elasticidad tisular y solicitan el tendón con tensiones
progresivas. El paciente debe aprenderlos y practicarlos
varias veces al día para romper la monotonía del movi-
miento, volver a armar las cadenas musculotendinosas
y salir del «encierro» gestual.
Los estiramientos deben ser infradolorosos, lentos,
suaves y han de observar un tiempo de reposo al menos
igual al de trabajo. Deben practicarse con conciencia, de
manera relajada, respetando la biomecánica de los
agonistas y de los antagonistas. Son indisociables del
tratamiento y de la prevención.
Entre otros ejercicios analíticos proponemos uno
concéntrico, cercano a una diagonal de Kabat, con
estiramiento de los epicondíleos. La posición inicial es
la siguiente: puño cerrado, primeras falanges contra la
7
E – 26-213-B-15 ¶ Tratamiento kinesiterapéutico de la epicondilalgia tendinosa

Figura 4.
A. Aprendizaje del automasaje transverso profundo con los dedos largos.
B. Automasaje transverso profundo con los dedos largos.
C. Aprendizaje del automasaje transverso profundo con el pulgar.
D. Automasaje transverso profundo con el pulgar.

Figura 5.
A. Prueba de contracción contra resistencia.
B. Prueba de estiramiento.

clavícula homolateral, codo flexionado, brazo en abduc-
ción a 60° (Fig. 10A). Se distinguen dos etapas:
• una extensión incompleta del codo hasta -30°, con la
muñeca en flexión y el puño apretado (Fig. 10B);
• una extensión de la muñeca con el codo estabilizado
a -30° de extensión y el puño cerrado (Fig. 10C).
Mediante un trabajo concéntrico de los epicondíleos
a partir de una posición inicial estirada se obtiene un
estiramiento de los antagonistas, que también deben
solicitarse.
Además, el trabajo concéntrico ejerce un efecto de
bombeo circulatorio que facilita la recuperación después
de los ejercicios excéntricos. El paciente realiza ocho
movimientos.
Los autores asocian un segundo ejercicio de estira-
miento. Con los brazos a lo largo del cuerpo, el paciente
efectúa una rotación medial máxima de los hombros,
flexiona las muñecas con los puños cerrados y luego
desciende los muñones de los hombros. Debe realizar el
ejercicio ocho veces. También se puede proponer un
ejercicio de extensión del codo con ambos puños apre-
tados entre sí (Fig. 11).
El paciente debe seguir practicando los estiramientos
en su domicilio de manera regular. Puede preparar y

8 Kinesiterapia - Medicina física


Figura 6. Punto perióstico.
terminar el automasaje por unos estiramientos y una
contracción contra resistencia que servirán para apreciar
la disminución del dolor después del automasaje trans-
verso y la mejoría de sus posibilidades.
Existen otros ejercicios apropiados para movimientos
más complejos u otras cadenas musculares. Los estira-
mientos se pueden escoger y adaptar según el trabajo
que realice el paciente.
Agentes físicos antálgicos
Los autores de este artículo prefieren aplicar una
corriente de baja frecuencia (3 Hz) generada por neu-
roestimulación eléctrica transcutánea (TENS). Se colocan
los electrodos longitudinalmente (uno sobre la entesis,
el otro sobre el cuerpo muscular) y se regula la intensi-
dad para que aparezcan unas contracciones breves e
iterativas. Esta regulación objetiva se puede reproducir
de una sesión a otra.
Brazalete antebraquial
Desde hace mucho tiempo se reconoce la utilidad de
la suplencia mediante una ortesis ad hoc [14].
Al principio del tratamiento se recomienda al
paciente que lleve un brazalete antebraquial siempre
que ejerza una actividad nociva. Es imprescindible
asociar la corrección del movimiento, ya que el braza-
lete:
• al actuar como una envoltura inextensible en el tercio
superior del antebrazo, crea un efecto de celda que
aumenta la fuerza de los epicondíleos;
Días 1 y 2 Días 3 y 4
¿Dolor? ¿Dolor?
Sí No Sí No
Velocidad lenta Velocidad media Velocidad rápida
Carga = 0 Carga = 0 Carga = 0
Figura 7. Árbol de decisiones. Protocolo inicial según Stanish.
Kinesiterapia - Medicina física
Tratamiento kinesiterapéutico de la epicondilalgia tendinosa ¶ E – 26-213-B-15
Figura 8.
A. Posición inicial: freno de la pronación.
B. Posición final: freno de la pronación.
• configura una verdadera polea que desvía al extensor
radial largo del carpo. Gracias a esta desviación y
angulación del eje muscular, el efecto de aparejo
multiplica la fuerza. Además, se posibilita la suplencia
del extensor radial corto del carpo por el extensor
radial del carpo, que se aloja en la garganta de la
polea formada por el brazalete;
• controla el aumento de volumen de los músculos
epicondíleos, impidiendo la contracción máxima
dolorosa mediante la limitación de la intensidad de
contracción;
• por último, el «efecto de cejilla» limita o modifica las
vibraciones a que se halla expuesta la inserción
tendinosa.
La limitación protege a estos músculos convalecien-
tes, cuyo rendimiento mejora por los efectos de celda y
de polea. Se preserva la función y la cicatrización queda
protegida, incluso en las actividades nocivas.
Sin embargo, el brazalete no es una pulsera de fuerza.
Hay que saber colocarlo para que pueda desempeñar
todas sus funciones.
El paciente no debe sentirlo cuando flexiona el codo
pasivamente. Esta flexión no debe quedar limitada antes
Días 5, 6 y 7 Días 8 y 9 Días 10 y 11
¿Dolor? ¿Dolor? ¿Dolor?
Sí No Sí No Sí No
Velocidad lenta Velocidad media Velocidad rápida
Carga = 1 Carga = 1 Carga = 1
9
E – 26-213-B-15 ¶ Tratamiento kinesiterapéutico de la epicondilalgia tendinosa

Figura 9.
A. Posición inicial: freno de la flexión de muñeca.
B. Posición final: freno de la flexión de muñeca.

Figura 10.
A. Posición inicial: contracción concéntrica.
B. Posición intermedia: contracción concéntrica.
C. Posición final: contracción concéntrica.

de los 90°. Una contracción como la que se produce, • Estiramientos.

por ejemplo, al estrechar la mano, debe «rellenar» la
ortesis a nivel del cuerpo muscular de los epicondíleos.
Cuando el paciente ejerce una actividad sostenida a lo
largo de varias horas es necesario aflojar el brazalete de
manera que pueda seguir funcionando en condiciones
óptimas, sin ocasionar molestias.
Aplicación de las técnicas
Según la localización del dolor, se puede dividir el
tratamiento en tres fases:
• dolor amplio en la unión miotendinosa: fase 1;
• dolor puntiforme en la inserción: fase 2;
• normalización de la función y «olvido» del codo:
fase 3.
Cualquiera que sea la fase, el paciente debe autorree-
ducarse, es decir, corregir su movimiento, estirarse,
masajearse y llevar el brazalete.
Primera fase
En esta fase esencial de comienzo del protocolo se
suministran explicaciones y se busca la aceptación del
paciente. Se empieza a enseñar el automasaje y se
controlan los ejercicios cuidadosamente.
• La sesión empieza por el masaje con control del
automasaje.
• Los ejercicios se realizan a baja velocidad, escogiendo
un peso adecuado a la morfología del paciente y al
tipo de mecanismo lesional.
• Electroterapia antálgica.
La anamnesis permite averiguar las características
precisas del dolor (intensidad, localización) en diversas
situaciones de la vida común o profesional, que se
vuelven a evaluar a medida que avanza el protocolo. La
disminución de la molestia valida el paso a la segunda
fase.
Segunda fase
Se entra en esta fase de manera progresiva, a partir de
la cuarta semana. El dolor, que hasta entonces era difuso
o móvil, se concentra en la inserción de los epicondí-
leos. Disminuye la dificultad funcional, pero el paciente
sigue quejándose en las situaciones de intensa solicita-
ción.
• En lugar del masaje transverso profundo se actúa
sobre los puntos periósticos.
• Los ejercicios siguen el mismo protocolo. Se aumenta
la carga. La velocidad sigue siendo lenta al principio
de la fase, pero aumenta gradualmente, dejándole
ganar inercia a la maza al principio del movimiento.

10 Kinesiterapia - Medicina física

 Tratamiento kinesiterapéutico de la epicondilalgia tendinosa ¶ E – 26-213-B-15
Figura 11.
A. Posición inicial: estiramiento bilateral.
B. Posición intermedia: estiramiento bilateral.
C. Posición final: estiramiento bilateral.
Ello se aproxima a la noción de trabajo en «estrés»
según Stanish, hasta alcanzar el trabajo en capacidad
resistiva.
• Estiramientos.
• Electroterapia antálgica.
Tercera fase
Una vez que se ha suspendido el masaje transverso, el
dolor iatrogénico experimenta una regresión espontánea
al cabo de unos días.
Al tercer mes, el paciente sólo siente dolor cuando
utiliza el miembro superior en condiciones extremas o
incluso aberrantes. Son unos dolores momentáneos, sin
incidencia sobre la evolución, que sirven para identificar
los movimientos y las situaciones profesionales, domés-
ticas o deportivas que necesitan revisión. Se asemejan a
los dolores musculoesqueléticos del convaleciente de un
cuadro gripal y desaparecen entre 4 y 6 semanas des-
pués del final del masaje. El paciente no tarda en
«olvidar» su codo.
■ Conclusiones y condiciones
de éxito del protocolo
Es de suma importancia el primer contacto con el
paciente, quien a menudo sufre la epicondilalgia desde
Kinesiterapia - Medicina física
“ Puntos esenciales
Masaje y automasaje
Participación del paciente:
• automasaje durante 5 minutos cada 2 horas;
• en el lugar apropiado (hay que tener cuidado
con el túnel radial);
• mantener el automasaje pese a la mejoría
funcional con paso al punto perióstico.
Ayudas para soportar el automasaje:
• masajear progresivamente, con mayor
profundidad a medida que el dolor lo permite.
Ídem para los puntos periósticos;
• evaluar los epicondíleos mediante una
contracción contra resistencia y un estiramiento,
antes y después del masaje y/o el trabajo sobre los
puntos periósticos, para validar el alivio y la mejor
función después de haber aplicado las técnicas de
irritación;
• los masajes regulares aumentan el umbral del
dolor y, por consiguiente, mejoran la tolerancia.
En cambio, un masaje discontinuo resulta mucho
más doloroso.
“ Puntos esenciales
Fortalecimiento muscular excéntrico
En cuanto al fortalecimiento:
• es imprescindible dejar transcurrir 72 horas
entre 2 sesiones;
• los ascensos pasivos son el tiempo de
recuperación muscular;
• cuidado con los movimientos frenados en
rotación medial del hombro, parásitos del freno
de pronación en un movimiento mal controlado;
• hay que tener muy en cuenta las necesidades
del paciente en cuanto a pesas, diámetro del
mango, etc., uso de una botella con inercia de
agua, arena, bolitas de acero, etc.
Posición en el fortalecimiento:
• cuidado con el apoyo del codo (no irritar el
nervio cubital);
• la posición ya debe estar corregida;
• durante los ejercicios de fortalecimiento, que
exigen concentración de parte del paciente, la
propiocepción tiene efectos analgésicos.
Estabilización del zócalo dorsoescapular:
• evitar la cuadrupedia;
• aducción de las escápulas y flexión de los codos.
mucho tiempo atrás sin que nadie le haya ofrecido una
solución duradera. La baja laboral, larga o reiterada,
compromete su posición en el seno de un equipo o de
una empresa. El médico debe saber infundirle ánimos
para que asuma un protocolo terapéutico largo y
doloroso.
El tratamiento es posible si:
• el paciente está motivado y acepta el «contrato», es
decir, masajearse regularmente para alcanzar determi-
nada cantidad de masaje («hostigamiento del codo»);
• además de su dolor inicial crónico, el paciente padece
un dolor iatrogénico que es un buen signo de eficacia
11
E – 26-213-B-15 ¶ Tratamiento kinesiterapéutico de la epicondilalgia tendinosa
del tratamiento. No se debe calmar esta molestia con
antiinflamatorios porque se decapitaría la reacción
buscada. Una vez terminado el protocolo, el dolor
iatrogénico se desvanece en el término de unos días
y desaparece el dolor inicial.
El tratamiento dura una media de 10 semanas, a
razón de dos sesiones semanales durante la fase 1 y una
sesión semanal durante la fase 2. El tercer mes se dedica
a la restitución de la carga y al aprendizaje. Si el
paciente realiza ejercicios aberrantes aparecen unos
dolores transitorios, que al mismo tiempo sirven de guía
para corregir el movimiento.
El éxito es menor en los síndromes intrincados
(radiculopatía C7, neuropatía por atrapamiento, desfila-
dero toracobraquial, etc.) o cuando el paciente no
cumple o no participa lo suficiente en el tratamiento.
“ Puntos esenciales
Vigilancia
Participación del paciente:
• automasaje en cantidad suficiente;
• no utilizar antiinflamatorios;
• continuar el automasaje pese a la mejoría
funcional;
• en las situaciones dolorosas, llevar un brazalete
antiepicondilitis.
Revisar la enseñanza terapéutica
Posición de trabajo y movimiento técnico:
• estabilizar los miembros superiores mediante
una posición vertebral correcta y una aducción de
las escápulas;
• trabajar preferentemente con el codo
flexionado a 30° en supinación.
Fortalecer el sentido kinestésico del movimiento y de
la postura
Higiene de vida:
• hidratación y alimentación;
• recuperación y reposo.
Prevención para una función duradera
Riesgo de sufrimiento del nervio radial:
• por un masaje mal localizado;
• o por descompensación de la epicondilalgia
tendinosa.
Evaluar con el equipo médico la neuropatía por
atrapamiento
Las observaciones en los puestos de trabajo han
revelado que la pérdida de ritmo motor trae aparejado
el uso de la prensión en pronación/flexión de la
muñeca («pala mecánica»). Este eje de utilización
errónea, sumado a los mantenimientos repetitivos de
cargas medias e incluso livianas, en pronación, provoca
una hiperutilización del tendón del extensor radial corto
del carpo.
Por consiguiente, cabe pensar que la epicondilalgia es
una alteración del movimiento y resulta muy intere-
sante enumerar los esfuerzos soportados durante la
misma cinesis por el manguito, el espacio subacromial,
los epicondíleos, la tabaquera anatómica y el túnel
carpiano. El tratamiento local nunca debe ocultar una
rearmonización gestual, que se practica sobre todo en el
ámbito deportivo pero debería extenderse al del trabajo.
12
Las claves del tratamiento radican en la motivación
del paciente, la búsqueda del elemento causal y la
colaboración con los servicios de medicina del trabajo y
los entrenadores. Sería aberrante considerar la supresión
del dolor como único objetivo terapéutico, en detri-
mento de la biomecánica. El tratamiento de los trastor-
nos provenientes del movimiento debe incluir la
corrección de éste. Se han dedicado muchos medios a la
prevención de tales problemas [15]. Abundan los de tipo
normativo (ergonomía, rotaciones, pausas, mecanizacio-
nes, etc.), pero tan sólo unos pocos involucran al
trabajador. En numerosas actividades humanas se subes-
tima la participación del cuerpo. Las epicondilalgias
pueden aparecer durante las actividades de bricolaje
(sierra mecánica, poda, pintura) o de esparcimiento
(tenis, bádminton, bolos), más aún en las actividades
profesionales (líneas de montaje e incluso manipulación
del ratón del ordenador). Tal vez sería útil enriquecer los
conocimientos biomecánicos del personal de preven-
ción. Los terapeutas deberían enseñar a los trabajadores
que el cuerpo es el resultado de una evolución, con
especializaciones y capacidades muy precisas y que, si
éstas se desconocen, aparecen los trastornos.
“ Puntos esenciales
Posición de trabajo y movimiento técnico
Corrección del movimiento:
• estabilizar los miembros superiores (buena
posición vertebral y aducción de las escápulas);
• la flexión de las rodillas y de los codos posibilita
la triple curvatura vertebral y la buena posición de
trabajo;
• preferir un trabajo con el codo flexionado a 30°
en supinación;
• reforzar la percepción kinestésica del
movimiento y de la postura.
Consejos generales para la reanudación:
• salir del movimiento impuesto, de la cortapisa
gestual cuando sea posible;
• mejorar la iluminación, limitar el ruido y las
vibraciones;
• reglas de economía articular (no exhaustivas):
C estabilidad de la postura,
C utilización de un tercer apoyo,
C utilización de los miembros inferiores:
tracción, balanceo, flexión, elevación de un
pie, posición de estocada, etc.,
C cambio regular de postura,
C colocación de frente,
C aproximación a las zonas de prensión.
Prevención activa:
• aprender otros esquemas motores en las
actividades de esparcimiento o de trabajo para
crearse una «cultura física» dinámica y fácil de
poner en práctica;
• hacer lo opuesto de lo que se acostumbra
(trabajo con amplitud y ritmo diferentes, etc.)
para evitar la hiperespecialización, que fragiliza.
.
Desde este punto de vista está justificado tratar de
limitar las recidivas, y más aún prevenirlas, utilizando
las herramientas del tratamiento y del análisis gestual.
Kinesiterapia - Medicina física
 Tratamiento kinesiterapéutico de la epicondilalgia tendinosa ¶ E – 26-213-B-15

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F. Degez, Masseur-kinésithérapeute rééducateur (fdegez@orange.fr).

Kiné-Mains, 2, rue Auguste-Gautier, 49100 Angers, France.
P. Pernot, Masseur-kinésithérapeute rééducateur.
Maison médicale des Roches, 38090 Villefontaine, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Degez F., Pernot P. Traitement kinésithérapique de
l’épicondylalgie tendineuse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-213-B-15, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

Kinesiterapia - Medicina física 13