El diente "fantasma"

POR EL C.D. JOSÉ ANTONIO CARBALLO JUNCO

Unitec
Director médico Odontólogo moderno®

Palabras clave. ciencia y salud, odontología, síndrome, diente

Key words. science and health, dentistry, syndrome, tooth

El fenómeno del diente "fantasma" es algo más que un reto extraño y

desconcertante a las técnicas de diagnóstico neurológicas, quirúrgicas y
endodóncicas de una práctica odontológica moderna

En 1866, Silas Weir Mitchell, el más eminente neurólogo norteamericano de su

tiempo, publicó su primer reporte sobre miembros y dientes fantasma. Pocos años
después, dos eminentes neurólogos ingleses, Henry Head y lord Russell Brain
acuñaron la expresión “imagen corporal” para designar el intenso y vibrante
conjunto de experiencias construido en nuestro cerebro: la imagen interna y el
recuerdo del propio cuerpo en el espacio y el tiempo, en forma independiente a su
existencia real, construido por los lóbulos parietales al combinar información de
múltiples fuentes; los músculos, las articulaciones, los ojos y los centros que
controlan el movimiento. Porque el rasgo más sorprendente de cuantos definen a
las estructuras corporales fantasma, incluidas las dentarias, reside en su carácter
de realidad para quien las ha perdido y para su imagen corporal. Sus vívidas
cualidades sensibles y su precisa localización espacial, sobre todo al principio,
confieren a estos dientes fantasma tal verismo que parecen ser más auténticos,
vivos y molestos que cuando realmente estaban en la cavidad bucal. Este
misterioso realismo es reforzado con frecuencia por sensaciones que imitan las
que solía tener el diente antes de su amputación-extracción. No se limitan a
recordar sensaciones pasadas asociadas a un tejido conectivo pulpar
irreversiblemente dañado, sino que se sienten en toda su intensidad y con el
detalle de una experiencia en curso, después de la extracción.
La ilusión de realidad es reforzada por la amplia gama de sensaciones que un
diente fantasma puede experimentar, incluyendo entre las más comunes las de
presión, calor, frío y muy diversas clases de dolor. De todas ellas, la del dolor, que
sufren no menos del 40% de los amputados es la más terrible y preocupante.
Descrita como de quemazón, calambres, punzadas, comezón, cosquilleo y
hormigueo, varía desde ocasional y leve hasta continua y fuerte. De ordinario
comienza pocos días después de la extracción, pero a veces aparece semanas,
meses o años más tarde dejando con frecuencia la sensación de una zona
intolerante a la colocación posterior de una prótesis, con una percepción dolorosa
no muy explicable, sensación que se refuerza por el hecho de que se experimenta
como parte del sujeto.
Se han propuesto varias explicaciones hipotéticas del síndrome de dientes
fantasma:
1. Tradicional. Las maltrechas y retorcidas terminaciones nerviosas que han
quedado en el muñón forman al extremo de éste unos nódulos llamados
neuromas, que siguen generando impulsos por su tendencia a estar inflamadas e
irritadas. Estos refluyen a través de partes del tálamo hasta las áreas
somatosensoriales corticales. En el ámbito de esta explicación clásica, los
neuromas engañan a los centros cerebrales superiores los cuales constituyen los
centros de la sensación.
Basándose en un enfoque semejante, se han propuesto tratamientos del dolor
cortando la transmisión de los impulsos en todos los niveles del sistema de
proyecciones somatosensoriales. Se han seccionado los nervios del muñón, por
encima mismo del neuroma o en sus raíces. Aunque con estos procedimientos se
ofrece un alivio que dura meses e incluso años, el dolor suele volver. La teoría
tradicional de la irritación nerviosa de los neuromas presenta demasiados
inconvenientes, aunque un amplio grupo de profesionales de la salud sigue
aferrándose a ella por ser una explicación simple y cómoda.
2. Nervio trigémino. Esta hipótesis traslada los neuromas al quinto par craneal,
sugiriendo que éstos se originan por un exceso de actividad espontánea de la
estructura nerviosa, que se ha quedado sin el caudal normal de información
sensorial que recibía. La respuesta de las células que espontáneamente se
disparan, se trasmite hasta la corteza cerebral, lo mismo que si hubieran recibido
estimulación externa. Tras la sección de nervios sensoriales, se produce
espontáneamente un alto nivel de impulsos eléctricos, a menudo en forma
anormal y en ráfagas. Es más, se ha propuesto que los dientes fantasma tal vez
surjan en la porción más alta del sistema nervioso central, en el cerebro mismo.
3. Circuito somatosensorial del cerebro. Lo que causaría los fantasmas serían los
cambios en el flujo de señales que recorre el circuito somatosensorial del cerebro,
con niveles de actividad anormalmente altos y rebosantes, en ráfaga, en células
del tálamo de un paciente con pérdida dental y que a pesar de ello sufre dolores
en la zona. Estas células superactivas pueden responder también a percusiones
en cabeza y cuello, aunque están localizadas anatómicamente en la zona del
tálamo que normalmente sólo responde a estimulaciones de la parte inferior del
cuerpo, lo que sugiere que la inhibición neural puede ser suprimida por una oleada
de señales que pasan, a través de sinapsis no usadas pero existentes en las
neuronas sensoriales, y que se proyectan así desde la cabeza y el cuello hasta el
tálamo. Cambios de este tipo en el tálamo somatosensorial o en la corteza ayudan
a explicar por que se producen ciertas sensaciones en dientes que ya no existen o
que ya no pueden trasmitir señales al cerebro. Sin embargo, las alteraciones en
este sistema no pueden por sí mismas justificar los fantasmas y sus dolores. Si
esta explicación fuese suficiente, la supresión de las partes afectadas de la
corteza somatosensorial o del tálamo resolvería ambos problemas.
4. Neuroconfirmación. Los dientes fantasma se originan en el cerebro, pero del
cerebro entra aquí en juego mucho más que el sistema somatosensorial. Se ha
propuesto un modelo teórico que en esencia, postula que el cerebro contiene una
neuromatriz o retícula de neuronas que, además de responder a la estimulación
sensorial, genera de continuo un tipo característico de impulsos que indican que el
cuerpo de cada cual es intacta e inequívocamente el suyo propio, en un proceso
denominado como neuroconfirmación o neurosignature. Si tal matriz funciona en
ausencia de informaciones sensoriales procedentes de la periferia del cuerpo,
produce la impresión de tener un diente fantasma aún después de su pérdida.
Para producir todas las propiedades con que se caracterizan este síndrome, tal
matriz debe de ser muy extensa, abarcando al menos tres de los principales
circuitos nerviosos del cerebro.
1. La vía sensorial clásica que atraviesa el tálamo y llega a la corteza
somatosensorial. 2. Las sendas que, atravesando la formación reticular del tallo
cerebral, llegan hasta el sistema límbico, de interés primordial para la vida emotiva
y las motivaciones. Este circuito se incluye en parte, porque se ha advertido que
personas con pérdida dentaria, amputadas y en parapléjicos con sección de
médula espinal en la mitad superior del cuerpo, se sienten poseedores de las
estructuras corporales y las funciones de antes y que describen las sensaciones
que experimentan en las zonas desnervadas con los términos con que solían
hacerlo antes de la pérdida o lesión. 3. Un sistema que consta de regiones
corticales importante para el reconocimiento y para la evaluación de las señales
sensoriales, incluyendo el lóbulo parietal, que en estudios de pacientes con
lesiones cerebrales se ha comprobado que es esencial para el sentido del Yo.
El área dañada imparte normalmente una señal que dice: “este cuerpo es el mío,
esto es una parte de mí mismo”. A la fecha se piensa que, cuando las señales
sensoriales provenientes de la periferia o de cualquier otro sitio, llegan al cerebro y
atraviesan en paralelo cada uno de estos sistemas. A medida que se van
analizando las señales, la información que encierran es compartida por los tres
sistemas y convertida en una respuesta integrada que se envía a otras partes del
cerebro. Probablemente en la corteza cerebral del lado dominante, principalmente
en los lóbulos parietales, en el mesencéfalo, el sistema reticular límbico, en el
lóbulo floculonodular del cerebelo, en las vías espinotalámicas y en los axones
proximales de las células ganglionares de la raíz sensorial trigeminal, divididos a
nivel de la protuberancia en una rama ascendente corta (transmite el tacto ligero,
la presión profunda y la información propioceptiva, terminando respectivamente en
los núcleos sensoriales principales y mesencefálicos) y otra descendente larga
(que forma el tracto espinal trigeminal y transporta información sobre el dolor y la
temperatura), cuyas fibras cruzan al lado opuesto y ascienden hasta el tálamo
(tracto trigéminotalámico) y acaban formando sinapsis en la corteza sensorial
transformando toda la información (o ausencia de información) en una percepción
consciente. Además, esta matriz no es estable y que puede ser modificada por la
experiencia que añade o quita, refuerza o debilita las sinapsis existentes. A modo
de ejemplo, la matriz puede almacenar recuerdos del dolor producido por una
pulpitis apical aguda, lo que puede explicar la frecuente reaparición del mismo
dolor en el diente fantasma correspondiente.
5. Matriz de células talâmicas hiperactivas neuroconfirmadas. Esta noción tiene
gran similitud con la hipótesis de las células talámicas con actividad
anormalmente alta, las neuronas “en ráfaga” y la propuesta de matriz bajo el
concepto de neuroconfirmación. En circunstancias normales, los mil y un matices
de las sensaciones que todo individuo experimenta son atribuibles a las
variaciones de la información recibida por los sentidos, en un “input” sensorial.
Estos estímulos son analizados y convertidos en complejas experiencias de
sensación y de consciencia del Yo por una matriz que en gran parte está
previamente configurada. Aun en ausencia de estímulos externos, muchas de
esas experiencias pueden ser generadas por otras señales que pasan por la
neuromatriz tales como las producidas por la activación espontánea de neuronas
en la matriz misma, en la médula espinal o en los neuromas. Indistintamente de
cuál sea el origen de la información que llega a la matriz, se presenta igual
resultado: rápida difusión de las señales por toda la matriz y percepción de un
diente o miembro dentro de un Yo unitario, aún cuando falte el auténtico. A lo largo
del proceso mudaría el esquema neuroconfirmatorio, con el resultado de cambios
en el fantasma y en el dolor. La falta de señalización sensorial del diente fantasma
a la matriz nerviosa, produce en la neuromatriz niveles elevados de actividad de
un modo brusco, en ráfagas que inundan al tálamo con una actividad tal que muy
bien puede transformarse en una sensación dolorosa o muy molesta. Como la
neuromatriz está preconfigurada para “suponer“ que los dientes fantasma están
presentes en cavidad bucal, despacha más frecuentes y enérgicos mensajes,
urgiendo respuestas sensoriales o propiosceptivas normales, generando una
hiperestesia consecutiva.
Bajo el modelo de funcionamiento cerebral que se propone, se supone por tanto
que la neuromatriz en cuanto tal contribuye a la elicitación del dolor, y por ello se
sugiere que el alterar la actividad de las vías no pertenecientes al sistema
somatosensorial podría ser importante, ya por sí sólo, ya en combinación con
otros tratamientos para controlar clínicamente este padecimiento.
Un lugar para empezar a hacerlo es el sistema límbico, el cual ha sido relegado a
un papel secundario hasta ahora, porque los estímulos dañinos no lo activan
directamente. Sin embargo, si el sistema límbico contribuye a que la neuromatriz
emita su mensaje, bien puede ser que promueva la sensación dolorosa en los
dientes fantasma; por tanto se debe someter a prueba la influencia de la
manipulación del sistema límbico en el amortiguamiento del dolor. Se ha
demostrado experimentalmente que la corteza motora primaria se encarga
principalmente de movimientos simples, como mover los dedos, chuparse los
labios, abrir y cerrar la boca. Inmediatamente delante de ella hay una región
llamada zona motora complementaria, que parece encargarse de acciones más
complejas, trasmitiendo a la corteza motora instrucciones concretas para realizar
la secuencia adecuada de movimientos. Los impulsos nerviosos que luego dirigen
estos movimientos viajan desde la corteza motora hasta la médula espinal, y de
allí a los músculos del lado contrario del cuerpo. Cada vez que se envía una orden
desde la zona motora complementaria a la corteza motora, la orden llega a los
músculos y éstos se mueven, al mismo tiempo que se envían ordenes idénticas al
cerebelo y los lóbulos parietales, dos importantes áreas de procesamiento, para
informarles de la acción que se va a intentar.
Sincronizadamente se pone en marcha un circuito de retroalimentación en donde
los husos musculares y las articulaciones envían señales de vuelta al cerebro a
través de la médula espinal, informando al cerebelo y a los lóbulos parietales de
que la orden se está cumpliendo, y en la forma correcta. Bajo este orden de ideas,
el dolor puede estar provocado:
Por los neuromas posextracción o a consecuencia del tejido cicatrizal consecutivo
a una amputación pulpar en un tratamiento de conductos. Estos pequeños
acúmulos de tejido nervioso enroscado sobre sí mismo, que quedan en el muñón y
la irritación de las terminaciones nerviosas desgarradas pueden ser interpretados
por el cerebro como un dolor en la estructura dental extraída o el tejido conectivo
pulpar perdido. A veces, se han eliminado los neuromas con reintervenciones
quirúrgicas más agresivas, y el dolor fantasmal desaparece, al menos
temporalmente.
Error en la reorganización del mapa corporal cerebral. Hay que tener en cuenta
que, por lo general, esta reorganización es específica para cada modalidad. Esto
significa simplemente que la sensación dolorosa se reorganiza por las rutas del
dolor, y así con todas las involucradas en una modificación del mapa cerebral que,
aparentemente no se hace al azar. Pero si el organismo comete un ligero error o
fallo durante el proceso de reforma del mapa, podría provocar que unas pocas
fibras estén donde no deben estar y que hagan lo que no deben hacer.
Por activación amplificada o reducida del control de umbral de las rutas
específicas para trasmitir la sensación, el cual nos permite modular eficazmente
nuestras respuestas al dolor en respuesta a las necesidades del momento; sin
embargo, puede alterarse como consecuencia de la modificación del mapa
cerebral, la cual provoca una especie de reverberación o eco y una amplificación
del dolor.
En sí misma, la reorganización del mapa cerebral es un proceso patológico o
anormal, al menos cuando se produce en gran escala. Es posible que las sinapsis
involucradas no se reconecten correctamente y que funcionen de manera caótica.
En tal caso, los centros superiores del cerebro interpretarán la pauta anormal de
señales como “basura” que se percibe en forma de dolor.
Por último, son muchos los pacientes que reportan la persistencia del dolor que
sentían en la zona de la estructura dental que fue extraída, o el tejido conectivo
pulpar que fue extirpado, como si fuera un recuerdo de dolor. Esta percepción,
abundantemente descrita en la literatura odontológica, da fe de la asombrosa y
desconcertante especificidad de “los recuerdos del dolor” y su tendencia a
reaparecer después. Esto podría explicar que el dolor en los dientes fantasma en
ocasiones llegue a ser de gran intensidad. Si bien es notoriamente susceptible al
efecto placebo, el dolor es una de las experiencias sensoriales de las que menos
se sabe y es causa de grandes frustraciones para pacientes y cirujanos dentistas.

Probablemente en la corteza cerebral del lado dominante, principalmente en los

lóbulos parietales, en el mesencéfalo, el sistema reticular límbico, en el lóbulo
floculonodular del cerebelo, en las vías espinotalámicas y en los axones
proximales de las células ganglionares de la raíz sensorial trigeminal, divididos a
nivel de la protuberancia en una rama ascendente corta (transmite el tacto ligero,
la presión profunda y la información propioceptiva, terminando respectivamente en
los núcleos sensoriales principales y mesencefálicos) y otra descendente larga
(que forma el tracto espinal trigeminal y transporta información sobre el dolor y la
temperatura), cuyas fibras cruzan al lado opuesto y ascienden hasta el tálamo
(tracto trigéminotalámico) y acaban formando sinapsis en la corteza sensorial
transformando toda la información (o ausencia de información) en una percepción
consciente.
Se, querido Watson, que comparte usted mi afición por todo lo que es extraño y
se sale de los convencionalismos y de las monótonas rutinas de la vida cotidiana.
SHERLOCK HOLMES

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