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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 20 Dic 2021 14:01 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1065603825
Nombre : CRISTINA ISABEL MEJIA GARCIA Fecha Nacimiento : 16 Sep 1987
Dirección : CL 4 31 MARIA EUGENIA Telefono :0
Departamento : CESAR Municipio : Aguachica
Telefono Celular : 3223337303 E-Mail : CRISTINAISABELMEJIA16@GMAIL.C
OM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : OFFIMEDICAS SA Nit : 900098550 Código : 31853
Dirección : CR 31 4 A 76 LC 5 Telefono : 6973918
Municipio : Aguachica Departamento : CESAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 19 Ene 2022
Diagnosticos :I10X Nap Anterior : 31590-2160337504
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12202021017604
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9928 60 (CMD 10)-IRBESARTAN+LEVOAMLODIPINO TABLETA RECUBIERTA 150+2.5 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 38 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ZarinaGP Cargo o Actividad : Analista de Red
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES