CASO CLÍNICO

FILIACIÓN:

NOMBRE: RLTG
EDAD: 25 AÑOS
OCUPACIÓN: EGRESADA DE ENFERMERÍA
LUGAR DE NACIMIENTO: TRUJILLO
DOMICILIO: FCIA. DE MORA

Paciente refiere que desde hace aprox. 6 meses antes de su ingreso al servicio de
Neumología presenta tos productiva esporádica a predominio diurno.

5 meses antes de su ingreso al servicio de Neumología refiere presentó sensación de

alza térmica, además se intensifica episodios de tos con expectoración amarillenta por
lo cual se automedica con Amoxicilina 1g VO c/24 horas por 5 días, Dextrometorfano
15ml c/12 horas por 3 días, además de Metamizol 500mg y Paracetamol 1g condicional
a fiebre, calmándose parcialmente las molestias, refiere que en ese momento estaba
quedándose a trabajar de madrugada en su informe de tesis por lo cual no acudió a
ningún centro de salud para su atención.

3 meses antes de su ingreso al servicio de Neumología se exacerba la tos, siendo una tos
productiva de aspecto verdoso purulento que aumenta cuando realiza actividades
físicas al aire libre, presentó sensación de falta de aire a moderados esfuerzos por lo cual
solicita consulta en su centro de salud.

2 meses antes de su ingreso al servicio de Neumología acude a consulta donde le indican

solicitan exámenes auxiliares que no se pudo realizar por falta de recursos económicos
y recetan antibioticoterapia endovenosa por 7 días (Ceftriaxona 2g EV c/24hrs).

1 mes antes de su ingreso paciente presenta tos con expectoración verdosa con rasgos
sanguinolentos en 5 oportunidades, sudoración nocturna y sensación de alza térmica
por lo cual efectiviza exámenes auxiliares solicitados, con resultados:

Hemograma: 18100 (0, 89, 0, 0, 0, 11)

Hb: 11.1 g/dl VCM:89 HCM:31.4
Plaquetas: 222 000
Creatinina: 1.1mg/dl
Glucosa: 142 mg/dL
Baciloscopia de esputo: +++
Hb-glucosilada: 7.1
AGA y electrolitos: PH: 7.32 PO2: 71mmHg PCO2: 32mmHg Lactato: 3.5 Na: 136 mmol/l
K: 4.1 mmol/l
Cultivo de secreciones de esputo: negativo.
Paciente es contactada por Centro de salud para inicio de tratamiento antiglicemiante y
esquema sensible antituberculoso.

1d.ia. paciente presenta tos con expectoración sanguinolenta en aprox. 9 oportunidades

de aprox. 5 a 10cc por cada episodio, acude a emergencia de HBT.

Donde presenta signos vitales al ingreso de:

S: 93% Fio2: 21x’ FR: 26x’ FC: 115x’ Tº 39,5ºC PA: 90/50mmHg
AMEG, MEH, MEN, Somnolienta.

En el servicio de emergencia revisan sistema de NetLab dónde encuentran resultado de

MODS que evidencia resistencia de a Isoniacida y Rifampicina, por lo cuál refieren de
inmediato al Centro de Excelencia de TB del HRDT.

Al ingreso al servicio de Neumología del HRDT presentó tos exigente con expectoración
sanguinolenta, rojo rutilante y presencia de coágulos de aprox. 150 cc., colocandose
Codeina 60mg IM.

Paciente presenta Signos Vitales:

S: 95% Fio2: 28x’ FR: 22x’ FC: 110x’ Tº 38,3ºC PA: 100/60mmHg
AMEG, MEH, MEN, despierta, OTEP, adelgazada, palidez ++/+++, extremidades frías,
diaforética.

Peso habitual: 62kg Peso actual: 55Kg Talla: 1.55mt.

TyP: Uso de musculos accesorios infracostales, supraclaviculares, MV disminuido en

ACP, crépitos abundantes en ACP, discreto soplo cavernoso apical derecho.

CV: RCRR, no soplos, pulsos periféricos presentes.

Servicio de neumología cambia a Esquema Empirico, además se solicita Rx. De Tórax y

encuentra Rx. De Tórax anterior a realizar su internado hace 1 año.

Antecedentes Personales:
Niega comorbilidades e intervenciones quirúrgicas.
Inmunización: Cuenta con todas sus vacunas desde RN hasta la actualidad, se verifica
huella de BCG (presente).

Antecedentes Familiares:
Madre y abuela paterna: DM tipo 2.
 Rx. De tórax previa. (Dentro de parametros radiológicas normales).

Multiples cavernas en ACP, radiopacidad basal derecha por probable derrame pleural,
infiltrados intersticiales bilaterales a predominio de tercios medios y apicales.