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Seminarios en patología diagnóstica 37 (2020) 143–147

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Nefropatía por IgA: una breve revisión

Jared R. Hassler
Departamento de Patología, Sistema de Salud de la Universidad de Temple, Hospital de la Universidad de Temple, 3401 N. Broad St, Filadelfia, PA 19140, Estados Unidos

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO ABSTRACTO

Palabras clave: La nefropatía por IgA es una enfermedad de por vida que es la glomerulopatía primaria más común en todo el mundo. Tiene
Nefropatía por IgA una patogénesis complicada e incompleta que se teoriza como un proceso de cuatro "golpes" que involucra una IgA
Depósito mesangial de IgA1 producida incorrectamente. Si bien tiene una variedad de aspectos histológicos, se diagnostica por la presencia de depósitos
deficiente en galactosa
brillantes de IgA dentro del mesangio como se observa en la inmunofluorescencia y la hipercelularidad mesangial por
Clasificación de Oxford
microscopía óptica. Esta breve revisión explica las características histológicas variadas que son importantes en el diagnóstico
Puntuación MEST
de nefropatía por IgA y el cálculo de la puntuación MEST-C que fue introducido por primera vez por el grupo de trabajo de
Puntuación MEST-C
Clasificación de Oxford de 2009.

Introducción enfermedad y daño renal resultante. El primer paso es la producción de una

La nefropatía por inmunoglobulina tipo A (NIgA) es la glomerulonefritis
primaria más común en el mundo y una de las principales causas de insuficiencia
renal. La enfermedad fue descrita por primera vez por Jean Berger en 1968 y
todavía se identifica ocasionalmente por su nombre.1 Berger observó una
población de pacientes que tenía episodios de hematuria macroscópica con una
faringitis concurrente que conducía a una hematuria microscópica persistente.
Muchas más investigaciones y estudios han demostrado una amplia gama de
presentaciones clínicas y una gran distribución demográfica de la enfermedad.
Se ha diagnosticado en pacientes de casi todas las edades y todas las
poblaciones, aunque la prevalencia varía según la región geográfica.2
Las regiones del sudeste asiático tienen las mayores incidencias notificadas en las que se
realizan exámenes de detección de rutina en niños.
Los síntomas varían desde hematuria asintomática microscópica o
macroscópica hasta síndrome nefrítico o síndrome nefrótico y, en algunos casos,
glomerulonefritis rápidamente progresiva. Los niños se presentan con mayor
frecuencia con un episodio de hematuria macroscópica que los adultos y
generalmente se asocian con episodios de infecciones del tracto respiratorio
superior.2 La enfermedad tiene una tasa desconocida de progresión a enfermedad
renal en etapa terminal (ESRD) y el riesgo de progresión ha variado desde un
mínimo del 5% al 15% de los pacientes 5 años después del diagnóstico hasta un
máximo del 10% al 50% de los pacientes a los 20 años. después del diagnóstico.3
Algunos pacientes no progresan a ESRD e incluso se ha informado remisión
espontánea en algunos pacientes.
Fisiopatología
La patogenia exacta del proceso de la enfermedad no se comprende
completamente. Se ha propuesto una hipótesis de cuatro resultados para explicar la
inmunoglobulina de subtipo de IgA1 galactosilada de manera inapropiada.4 El
segundo paso es la formación de un autoanticuerpo de inmunoglobulina tipo G
(IgG) o IgA contra la inmunoglobulina IgA1 (Gd-IgA) deficiente en galactosa. Rizk y
col. han demostrado recientemente que la IgG que tiene especificidad por Gd-
IgA1 se puede encontrar dentro de las biopsias de IgAN incluso cuando la IgG no
puede detectarse por inmunofluorescencia.5 El autoanticuerpo luego se une a Gd-
IgA1 para formar un complejo inmune circulante que no se elimina
adecuadamente de la circulación.6 Este complejo circulante luego se deposita
dentro del mesangio del glomérulo y activa las células mesangiales con la
activación del complemento resultante y una mayor respuesta inmune y daño
renal.7
Histología
El sello distintivo microscópico de luz de la NIgA es la hipercelularidad y
expansión mesangial. Sin embargo, también se observan muchos más hallazgos
dentro de los glomérulos. La Clasificación de Oxford de IgAN publicada en 2009
identificó cuatro características histológicas que, independientemente de las
características clínicas, ayudan a determinar el riesgo de progresión a ESRD.8 tabla
1 muestra las características de la Clasificación de Oxford que son hipercelularidad
mesangial (M), hipercelularidad endocapilar (E), esclerosis segmentaria del
mechón capilar (S) y atrofia tubular / fibrosis intersticial (T). La puntuación MEST
puede ayudar a estimar el riesgo y el tiempo para la enfermedad renal en etapa
terminal o una caída del 50% en la función renal. La puntuación se modificó a la
puntuación MEST-C para tener en cuenta el efecto que tiene la formación de
media luna (C) sobre el pronóstico renal.9 La puntuación MEST-C ha sido validada
tanto en poblaciones adultas como pediátricas y ha ayudado a guiar la terapia y
permite a los médicos una mejor estimación del tiempo hasta la progresión a
ESRD.10 Es importante que el patólogo identifique correctamente la

Dirección de correo electrónico: jared.hassler@tuhs.temple.edu.

https://doi.org/10.1053/j.semdp.2020.03.001

0740-2570 / © 2020 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

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tabla 1
Clasificación de Oxford de IgAN con definiciones y puntuación (puntuación MEST-C).

Características y descripción de la biopsia Puntuación asignada

METRO: Hipercelularidad mesangial: porcentaje de glomérulos que tienen> 3 células dentro del mesangio M 0: <50% de los glomérulos tienen
hipercelularidad mesangial
M 1:> 50% de los glomérulos tienen
hipercelularidad mesangial
MI: Hipercelularidad endocapilar: hipercelularidad debido a un mayor número de células dentro de los bucles capilares E 0: Ausente
causando estrechamiento luminal
E 1: Presente
S: Esclerosis segmentaria: cualquier cantidad del mechón capilar involucrado en la esclerosis o la presencia de adherencia del mechón. S 0: Ausente
a la cápsula de Bowman
S 1: Presente
T: Atrofia tubular y fibrosis intersticial: porcentaje del tubulointersticio cortical involucrado con tubular T 0: 0-25%
atrofia o fibrosis intersticial
T 1: 26–50%
T 2:> 50%
C: Formación de semilunas celular / fibrocelular - Frecuencia de semilunas celulares y fibrocelulares C 0: Ausente
C 1: Presente en al menos un glomérulo, pero <25% de los
glomérulos
C 2: Presente en> 25% de los glomérulos

Modificado de Trimarchi H, Barratt J, Cattran DC, et al. Clasificación de Oxford de la nefropatía por IgA 2016: una actualización del grupo de trabajo de clasificación de la nefropatía por
IgA.Riñón Int. 2017; 91 (5): 1014–1021.7

Fig. 1. Glomérulo normal en IgAN (M0 E0 S0 T0 C0): El glomérulo tiene membranas Fig. 2. NIg con hipercelularidad mesangial (M1 E0 S0 T0 C0): La flecha resalta un
basales glomerulares delicadas en forma de cinta con asas capilares permeables. área mesangial del mechón capilar con hipercelularidad. (H&E, x400).
No hay hipercelularidad mesangial, ni hipercelularidad endocapilar, ni esclerosis
de ninguna parte del mechón capilar ni formación de semilunas. (PAS, x400.)

presencia o ausencia de todas las características que componen la puntuación MEST-C

para guiar al médico en la terapia y la estratificación del riesgo del paciente (ver Higos. 1-
6).
La inmunofluorescencia muestra una tinción brillante de IgA dominante o
codominante con el mesangio (ver Figura 7). Los glomérulos también pueden mostrar
tinción positiva para las inmunoglobulinas IgG e IgM, generalmente en una intensidad
más débil en comparación con la IgA.11 C1q suele ser negativo, pero C3 puede mostrar
tinción positiva. Las cadenas ligeras kappa y lambda también muestran tinción mesangial
positiva, siendo lambda generalmente una intensidad más brillante que kappa (verHigos.
8y 9).12 La tinción de los vasos sanguíneos, los túbulos o el intersticio es muy poco común
en la NIgA; sin embargo, los cilindros tubulares casi siempre se tiñerán positivamente
con IgA y otras inmunoglobulinas incluso en pacientes sin evidencia de enfermedad
glomerular.13
La característica principal observada por microscopía electrónica es la
presencia de depósitos de complejos inmunes densos en electrones mesangiales y
paramesangiales (ver Figura 10).14 Se han identificado depósitos subendoteliales y
Fig. 3. Hipercelularidad endocapilar e hipercelularidad mesangial en IgAN (M1 E1
subepiteliales hasta en 30% de los casos, y muchos se correlacionan con una
S0 T0): las flechas resaltan las asas capilares con demasiadas células y
puntuación E1 por microscopía óptica.14 Varios estudios también han mostrado estrechamiento de la luz. (PAS, x200.)
adelgazamiento de la membrana basal y anomalías basales glomerulares
similares a la división observada en el síndrome de Alport.15

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Fig. 4. Esclerosis segmentaria en IgAN (M0 E0 S1 T0 C0): La flecha resalta una parte
del mechón capilar con esclerosis, así como adherencia a la cápsula de Bowman.
Las porciones superior e inferior del mechón capilar muestran asas capilares
normales sin esclerosis. (H&E, x400.)
Fig. 5. Atrofia tubular severa y fibrosis intersticial en NIgAN (M1 E0 S0 T2): La flecha
resalta una gran parte de la biopsia que tiene atrofia tubular severa y fibrosis
intersticial. (Tricrómico, x200.)
Fig. 6. IgAN con media luna fibrocelular (M0 E0 S0 T0 C1): Las flechas resaltan una
media luna fibrocelular que llena el espacio de Bowman dentro del glomérulo.
(Jones plata, x200.)
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Fig. 7. Tinción mesangial de IgA en IGAN: Hay tinción brillante, global, granular,
predominantemente mesangial para IgA dentro del glomérulo. Un modelo proteico en la
esquina superior izquierda y las gotitas de reabsorción de proteínas dentro del túbulo en
la parte inferior derecha también se tiñen positivamente para IgA. (Anti-IgA humana
conjugada con isotiocianato de fluoresceína [FITC], x400).
Fig. 8. Tinción mesangial débil de la cadena ligera kappa en IgAN: Hay tinción
mesangial, granular, global y débil para la cadena ligera kappa dentro del
glomérulo. Hay una fuerte tinción de los cilindros proteicos dentro de los túbulos
que rodean el glomérulo. La cadena ligera Kappa suele ser débilmente positiva en
los glomérulos de los pacientes con NIgA. (Cadena ligera kappa antihumana
conjugada con isotiocianato de fluoresceína [FITC], x400).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de NIgA no suele ser complicado, ya que muy pocas
enfermedades glomerulares tienen depósitos de IgA mesangiales dominantes o
codominantes. La vasculitis por IgA es indistinguible de la IgAN solo en la biopsia
renal. La nefritis lúpica muestra con frecuencia depósitos de IgA en la
inmunofluorescencia y la nefritis lúpica de clase II también muestra
hipercelularidad mesangial. Sin embargo, la información clínica con pruebas
serológicas suele ser suficiente para distinguir entre las dos entidades.14 La
glomerulonefritis asociada al VIH puede mostrar una fuerte tinción glomerular de
IgA y el VIH es una causa conocida de NIgA secundaria.dieciséis Las pruebas
serológicas en esta situación también ayudan a diferenciar entre los dos.
Se ha informado glomerulonefritis asociada a infección por IgA dominante
después de algunas infecciones estafilocócicas y no estafilocócicas.17,18 La
glomerulonefritis asociada a infección típicamente muestra características
proliferativas y exudativas difusas de infiltración neutrofílica
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Fig. 9. Tinción mesangial fuerte de la cadena ligera lambda en IgAN: Hay tinción
predominantemente mesangial, granular, global, brillante para la cadena ligera lambda dentro
del glomérulo. También hay una fuerte tinción para la cadena ligera lambda en los cilindros
proteicos dentro de los túbulos. La cadena ligera lambda generalmente muestra una intensidad
más brillante que la cadena ligera kappa dentro de los glomérulos de pacientes con NIgA. Es de
destacar que la intensidad de tinción de las cadenas ligeras kappa y lambda es igual dentro de los
moldes proteicos, lo que muestra de manera importante que no hay producción de cadenas
ligeras monoclonales. (Cadena ligera anti-lambda humana conjugada con isotiocianato de
fluoresceína [FITC], x400).
Fig. 10. Depósitos de complejos inmunes densos en electrones mesangiales y
paramesangiales en IGAN: Las flechas rojas resaltan las membranas basales
glomerulares de las asas capilares que tienen procesos podocitarios bastante normales y
sin depósitos. La flecha azul resalta la región paramesangial o "bisagra" del glomérulo
donde se encuentra el mesangio entre las asas capilares. Las flechas negras muestran los
numerosos depósitos mesangiales y paramesangiales característicos de la NIgA. (x5000).
(Cortesía del Dr. Allen Hendricks.)
dentro de los bucles capilares glomerulares. La fase de resolución de la glomerulonefritis
asociada a infección por IgA dominante puede ser difícil de distinguir de la NIgA. La
microscopía electrónica puede resultar útil, ya que la NIgA no es conocida por tener los
depósitos subepiteliales en forma de "joroba" que se observan en la glomerulonefritis
asociada a infecciones.19
Tratamiento
IgAN no tiene cura actual. El pilar de la terapia consiste en mantener un
control adecuado de la presión arterial con un inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina (ECA) o un medicamento bloqueador del receptor de angiotensina
(BRA) y aceite de pescado.20 Se ha demostrado que la terapia con corticosteroides
es útil para preservar la función renal y reducir la proteinuria.21
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La inmunosupresión se ha probado en numerosos estudios, pero ha tenido
resultados mixtos en términos de reducción de la proteinuria y preservación de la
función renal.22,23 Los estudios de validación de la clasificación de Oxford han
demostrado que en biopsias con una puntuación MEST-C de E1 tienen un mejor
pronóstico que se presume se debe al tratamiento inmunosupresor.24 Reconocer
la presencia de cualquier formación de semilunas celular o fibrocelular también es
crucial, ya que normalmente se tratan con ciclofosfamida, similar a otras
enfermedades de semilunas, lo que mejora en gran medida el resultado.14 Esto
destaca la importancia de identificar correctamente la presencia o ausencia de
características de puntuación MEST-C en cada glomérulo dentro de la muestra de
biopsia.
Trasplante
La NIgA tiene una tasa de recurrencia después del trasplante que varía de 30 a 60%.25,26 A
pesar de la frecuencia relativamente alta de recurrencia, la NIgA solo conduce a la pérdida del
aloinjerto en aproximadamente el 5% de los pacientes.14 Los pacientes muestran con frecuencia
depósitos de IgA mesangial sin recurrencia clínica completa también.27
En las instituciones donde las biopsias de protocolo no son estándar, la
recurrencia generalmente se determina mediante biopsia después de la presencia
de microhematuria y / o proteinuria. El tratamiento de la recurrencia es similar al
tratamiento de la NIgA en los riñones nativos, así como la continuación del
régimen de inmunosupresión actual con la posibilidad de un pulso corto de
corticosteroides en dosis altas.
Conclusión
La nefropatía por IgA es una glomerulonefritis común con muchas presentaciones
clínicas diferentes que es una de las principales causas de ESRD en todo el mundo. El
proceso de la enfermedad gira en torno a la producción de IgA1 deficiente en galactosa y
autoanticuerpos contra ella. La tinción mesangial de IgA dominante o codominante en la
inmunofluorescencia es común en todos los casos de NIgA, pero existe una gran
variabilidad en las características histológicas observadas por microscopía óptica. La
clasificación de Oxford desarrolló la puntuación MEST-C que muestra que las
características histológicas variables observadas en las biopsias de pacientes con NIgA
tienen importancia pronóstica. Identificar correctamente las características
microscópicas de luz pertinentes y diagnosticar la NIgA con una puntuación MEST-C
precisa es esencial para que el patólogo ayude a guiar la terapia y el pronóstico.
Conflicto de intereses
El autor no tiene ningún conflicto de intereses que informar.
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