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Caso Clínico

ENDODONCIA • Volumen 28 • Número 3 • Julio-Septiembre 2010

 

Exacerbación aguda de una lesión crónica:

absceso fénix

R. Aponte-Rendón 1 , I. Teran 2 , M. Meza 2 , Y. Greco-Machado 3

R. Aponte-Rendón 1 , I. Teran 2 , M. Meza 2 , Y. Greco-Machado 3

1

Profesor de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Carabobo, Venezuela. Director de EndoCentro. Centro Docente de Endodoncia Avanzada y Especializada.

2

Profesor de Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Carabobo, Venezuela.

3

Máster Endodoncia Universidad Internacional de Cataluña, Doctorado en Odontología por la Universidad de Barcelona.

Correspondencia: Apartado Postal Nro. 2455. Maracay – Edo. Aragua. Venezuela. 2101-A. E-mail: raulaponte@endocentro.com; raulaponter@hotmail.com

RESUMEN El absceso fénix se produce cuando una periodontitis apical crónica ya existente es infectada secundariamente por bacterias. El comportamiento es idéntico al absceso apical agudo, presentando las mismas características clínicas e histológicas, pero la radiografía revelará una radiolucidez apical que indica la existencia de una lesión crónica. Los síntomas y los signos del absceso fénix incluyen tumefacción, dolor espontáneo e intenso de carácter pulsátil, dolor a la percusión y palpación. En los casos más avanzados, el cuadro clínico puede completarse con fiebre, malestar general y linfoadenopatía regional.

PALABRAS CLAVE Absceso agudo; Absceso crónico; Agudización y reagudización.

ABSTRACT The phoenix abscess occurs where an existing chronic apical periodontitis is secondarily infected by bacteria. The behavior is identical to acute apical abscess, presenting the same clinical and histological characteristics, however X-rays reveal an apical radiolucency indicating the existence of a chronic injury. Symptoms and signs of the phoenix abscess include swelling, pain and intense throbbing in nature, pain to percussion and palpation. In more advanced cases, the clinical picture can be completed with fever, malaise, and regional lymphadenopathy.

KEY WORDS Acute abscess; Chronic abscess; Worsening and acute exacerbation.

R. Aponte-Rendón, I. Teran, M. Meza, Y. Greco-Machado

INTRODUCCIÓN

El absceso apical crónico agudizado (1) , también denomi- nado absceso fénix (2,3) , absceso recrudescente (4) , absceso alve- olar agudo secundario (5) , o absceso alveolar subagudo (6) siem- pre esta precedido por una periodontitis apical crónica (3) ; y fue descrito por Weine (4) y Grossman (6) como una exacerba- ción periapical, por bacterias procedentes del conducto radi- cular, de una lesión crónica preexistente. Ingle (7) , denomina “fénix” a este proceso, haciendo una analogía con el ave mito- lógica que renacía de sus propias cenizas.

ETIOLOGÍA

La salida permanente de irritantes del sistema del con- ducto radicular hacia los tejidos perirradiculares; o mien- tras los macrófagos (que son células del sistema inmunoló- gico capaces de eliminar mediante la fagocitosis a bacterias, hongos, virus, cuerpos extraños, proteínas tóxicas y otros desechos producidos por lesiones del propio organismo) no actúen (8) , se presentarán en forma simultánea procesos destructivos y reparativos en las lesiones perirradiculares crónicas. La extensión de la lesión depende de la potencia de los irritantes dentro del sistema de conductos radiculares, y del nivel de actividad de los factores de defensa en esta zona. Si se conserva el equilibrio entre estas dos fuerzas, la lesión continuará en un estado crónico por tiempo indefinido. No obstante, si los factores causales vencen a los elementos de defensa (9) , los microorganismos pueden avanzar hacia el periápice y la lesión se puede convertir “espontáneamente” en aguda, superponiéndose una lesión perirradicular aguda a la crónica (3) . Durante la preparación del sistema de conductos radi- culares, la sobreinstrumentación puede provocar la extru- sión de tejido necrótico y detritos (1,6) que pueden interac- tuar con las células del huésped e iniciar distintas reac- ciones inmunológicas en los tejidos periapicales (10) . Por lo tanto, el absceso fénix también se puede presentar como producto de una manipulación endodóncica del diente afec- tado (11) . La exacerbación es un fenómeno complejo, aún no bien comprendido, que indudablemente involucra numerosos aspectos referidos a cambios tisulares locales, factores micro- bianos y fenómenos inmunológicos (12) .

PATOGENIA

La presencia de productos metabólicos terminales, bacte- rias más virulentas y sus toxinas en el tejido periapical pro- cedentes del sistema de conductos radiculares, o bien una disminución de las defensas orgánicas, son factores contri- buyentes de ésta patología (13) . Durante el paso de bacterias al tejido periapical, la respuesta inflamatoria inespecífica se inten- sifica y existe un mayor componente celular. El factor qui- miotáctico induce la marginación leucocitaria capilar y la dia- pédesis de los leucocitos polimorfonucleares al foco de infec- ción. Otras células participan también en la inflamación cró- nica (monocitos, linfocitos, fibroblastos y células plasmáti- cas), aunque normalmente son incapaces de detener la inva- sión bacteriana. La contínua extrusión de microorganismos más allá del agujero apical, mantiene la atracción de leucoci- tos polimorfonucleares que, a consecuencia de su capacidad fagocítica sobre los microorganismos, forman un exudado purulento cuando se destruyen liberando enzimas proteolí- ticas. El exudado purulento inicialmente se localiza debajo del periostio, pero tarde o temprano termina por perforarlo y produce una inflamación difusa (14) . Con el tiempo éste es destruido y se forma un absceso submucoso o subcutáneo, que puede extenderse por los planos anatómicos ocasionan- do una celulitis o una fístula (6,13) .

CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS

Esta entidad se comporta como un absceso apical agudo, presentando las mismas características histológicas (11) . Se puede observar una zona central de necrosis por licuefacción, con neutrófilos en desintegración y otros restos celulares rodea- dos por macrófagos vivos y en ocasiones linfocitos y células plasmáticas (6) . En cuanto a la presencia o no de bacterias, algu- nos estudios han identificado microorganismos vivos y muer- tos; pero no siempre son hallados (15) .

CARACTERÍSTICAS CLINICAS

Los síntomas incluyen dolor espontáneo, intenso, de carác- ter pulsátil, dolor a la palpación, tumefacción y fluctuación; durante las pruebas de percusión el paciente presenta dolor agudo. El diente puede estar móvil o no; en algunas ocasio- nes el paciente refiere "sentir el diente ligeramente fuera de

Exacerbación aguda de una lesión crónica: absceso fénix

Exacerbación aguda de una lesión crónica: absceso fénix Figura 1. Inflamación intensa en el tercio inferior

Figura 1. Inflamación intensa en el tercio inferior de la cara.

su alveolo". En las pruebas de vitalidad pulpar, el diente afec- tado responde negativamente. El paciente puede presentar fiebre, malestar general y linfoadenopatía regional (13,16) . Depen- diendo de la dirección del exudado purulento, el cuadro clí- nico se puede acompañar de trismos e impotencia funcional de los movimientos mandibulares de apertura bucal, lo que dificulta el diagnóstico de la etiología (13) (Fig. 1). La literatura refiere que en la mayoría de los casos la inflamación es localizada; pero en los casos de inflamacio- nes difusas, éstas reflejan la cantidad y naturaleza del irri- tante que sale del sistema de conductos, la virulencia, el período de incubación de las bacterias implicadas y la resis- tencia del huesped (9) . Grossman (6) , refiere que este tipo de lesión no sigue la evolución rápida y grave del absceso api- cal agudo, ni tampoco la lenta y asintomática de los abs- cesos crónicos, pero que presenta síntomas con las carac- terísticas de ambos.

CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

Debido a que constituye una exacerbación aguda de un proceso crónico, radiográficamente observaremos una ima- gen apical en el diente afectado (15) . Una característica princi- pal es la presencia de una zona radiolúcida, circunscripta o difusa, que depende del proceso inflamatorio crónico ya exis- tente (1) (Fig. 2).

inflamatorio crónico ya exis- tente (1) (Fig. 2). Figura 2. Imagen radiolúcida periapiapical a nivel del

Figura 2. Imagen radiolúcida periapiapical a nivel del 4.2.

DIAGNÓSTICO

A diferencia del absceso periapical agudo, que en su fase inicial sólo muestra un ligero ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal o ningún signo radiográfico (17) , el absce- so fénix revela la existencia de una radiolucidez periapical (14) . La agudización endodóncica es la complicación que se pre- senta durante la realización de la terapia endodóncica de dien- tes no vitales asociados con imágenes radiolúcidas apicales, que inicialmente pueden o no encontrarse asintomáticos, y que una vez iniciado el tratamiento endodóncico, requieren una consulta de emergencia a consecuencia de dolor seve- ro (10) y/o edema (18) . Aún cuando sus características clínicas,

R. Aponte-Rendón, I. Teran, M. Meza, Y. Greco-Machado

R. Aponte-Rendón, I. Teran, M. Meza, Y. Greco-Machado Figura 3. Incisión y drenaje para la tumefacción.

Figura 3. Incisión y drenaje para la tumefacción.

radiográficas e histológicas son muy similares (15) , la diferen- cia básica entre una agudización endodóncica y un absceso fénix radica en que, en la primera existe un antecedente de intervención endodóncica en el diente afectado.

TRATAMIENTO

Es el mismo que para un absceso agudo. En presencia de necrosis pulpar, y siempre que sea posible en la visita de urgen- cia, se debe realizar la apertura cameral del diente con la fina- lidad de crear una vía de drenaje para aliviar la sintomatolo- gía, se recomienda retirar en lo posible todo el tejido pulpar necrótico del interior de los conductos y realizar una obtura- ción temporal con hidróxido de calcio. Es aconsejable espe- rar la completa eliminación de la sintomatología para finali-

zar el

En dientes tratados endodóncicamente, la terapéutica varia- rá de acuerdo a la evaluación realizada desde un punto de vista radiográfico. Cantarini y cols. (19) sugieren considerar diversos factores: el límite apical de la obturación, los mate- riales de obturación presumiblemente empleados, la homo- geneidad del relleno del conducto y la restauración coronal. La obturación de los conductos radiculares se considera ade- cuada cuando la radiopacidad ocupa totalmente los límites del conducto, y deficiente cuando presenta espacios radiolú- cidos en la masa de la obturación y/o entre la obturación y las paredes del conducto (3) .

tratamiento de endodoncia (4,13) .

del conducto (3) . tratamiento de endodoncia (4,13) . Figura 4. Evaluación después de 5 meses

Figura 4. Evaluación después de 5 meses del tratamiento de endodoncia del diente 4.2, sin signos de curación, progreso de la lesión con afectación del 4.1.

Por tanto, si el tratamiento endodóncico es adecuado desde el punto de vista radiográfico, no se deben desobturar los conduc- tos radiculares; el tratamiento consistirá en el alivio de la oclu- sión y la administración de analgésicos, sedantes, antiinflamato- rios y/o antibióticos si fuesen indicados. Si el tratamiento endo- dóncico es inadecuado desde el punto de vista radiográfico, puede ocurrir que el paciente presente dolor persistente con o sin tume- facción, y si la desobturación de los conductos es posible, se pro- cede al retratamiento. Si el paciente presenta dolor persistente con o sin tumefacción y por lo contrario no es posible la desobtu- ración de los conductos, se recurre entonces a la cirugía apical. En cualquier caso, en presencia de tumefacción, si el teji- do inflamado en la mucosa oral fluctúa puede efectuarse una

Exacerbación aguda de una lesión crónica: absceso fénix

Exacerbación aguda de una lesión crónica: absceso fénix Figura 5. Tratamiento quirúrgico de la lesión apical.

Figura 5. Tratamiento quirúrgico de la lesión apical.

incisión bajo anestesia local y establecer un drenaje para libe- rar el exudado purulento (20) (Fig. 3). Cuando el absceso está asociado a celulitis se requiere tratamiento médico con anti- bióticos, la amoxicilina con ácido clavulánico actúa sobre espe- cies microbianas muy virulentas (21) . Generalmente, si en la visita de urgencia se realiza el abor- daje adecuado, la sintomatología puede remitir en un corto período de tiempo, y el pronóstico del absceso fénix sería favo- rable para el diente (6) . En el caso clínico descrito en las imá- genes, se realizó el tratamiento de endodoncia del diente 4.2. Sin embargo, en los controles posteriores no se observó cura- ción de los tejidos, observamos un aumento de tamaño de la imagen periapical, e incluso afectación del diente 4.1 ya reen-

periapical, e incluso afectación del diente 4.1 ya reen- Figura 6. Reevaluación después de 6 meses

Figura 6. Reevaluación después de 6 meses del tratamiento quirúrgico, se apre- cian indicios de curación.

dodonciado (Fig. 4). La presencia de síntomas y radiolucidez persistente tras el tratamiento no quirúrgico, determinaron la necesidad de la intervención quirúrgica de la lesión (Fig. 5). Después de 6 meses de la cirugía apical, sí observamos radiográficamente una respuesta de curación de los tejidos afectados (Fig. 6), paciente con ausencia de síntomas y dien- tes funcionales.

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