TEMA 4

EXPOSICIÓN INTENSIVA
1. Fundamentos teóricos y experimentales
2. Ámbitos de aplicación
3. Descripciones de las técnicas de exposición intensiva
4. Nuevos desarrollos: la exposición narrativa

1. Introducción

TÉCNICAS DE
EXPOSICIÓN

Fobias

EXPOSICIÓN
EXPOSICIÓN INTENSIVA
GRADUAL/DESENSIBILIZACIÓN
(IMPLOSIVA)
SISTEMÁTICA

TOC
Exposición progresiva + Exposición + prevención
respuesta incompatible de respuesta

Implosión/inundación Híbrido (imaginación y

(imaginación) en vivo)

Exposición en vivo
intensiva

2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS

2.1. El modelo de los Dos Factores

El primer modelo teórico explicativo del aprendizaje de evitación animal fue el
propuesto por Mowrer (1947), conocido como el modelo de los Dos Factores.
Nos basaremos en un experimento para introducirlo. Seligman utiliza un experimento
en el que hay una jaula de 2 compartimentos. Había una bombilla, y el típico perro.

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Cuando se iluminaba la bombilla, al cabo de 2 segundos había un calambrazo (EI) que
provoca una RI (miedo). El E neutro que se condiciona sería la bombilla (EC).
En el otro compartimento, NO había descargas eléctricas.
Este modelo parte de que el principal mecanismo explicativo del aprendizaje de la
evitación es el miedo. Supone la existencia de dos etapas en la adquisición y el
mantenimiento del miedo:
- Primera fase en la que se adquieren las respuestas de miedo por
Condicionamiento Clásico -asociación entre estímulos neutros (EC) y sucesos
traumáticos (EI)
- Segunda fase en la que se adquieren las conductas de evitación por
Condicionamiento Operante/Instrumental (RF-, evitación del estímulo y de
respuesta de la ansiedad).
Las respuestas de ansiedad/miedo adquiridas tienen propiedades
motivacionales aversivas y, por tanto, cualquier conducta que produzca una
reducción de la ansiedad (por ejemplo, la conducta de escape/ evitación)
quedará reforzada automáticamente de acuerdo con los principios del
condicionamiento instrumental. En consecuencia, en la segunda fase se
condicionan las respuestas de escape/evitación a los estímulos evocadores de
ansiedad.
Si quitásemos la rejilla, el perro seguiría saltando. Plantea que de manera natural,
la gente no se va a exponer a la situación para romper el vínculo condicionado con
el miedo. Si el perro se quedase en la jaula, se rompería el condicionamiento, pero
como sigue saltando, se refuerza el miedo. Por tanto, si se extinguen las conductas
de evitación, se extingue el miedo.
Para extinguir el miedo, teóricamente se presentaría el EC sin su asociació con el EI,
pero la conducta de evitación se interpone entre el estímulo condicionado de
miedo y la no presentación del estímulo aversivo, lo que impide romper la
asociación EC-EI.
Algunos autores propusieron que, en tales condiciones, la respuesta de evitación
hacia la ansiedad se conservara intacta (principio de conservación de la ansiedad,
de Solomon) o incluso se incrementara (principio de incubación de la ansiedad, de
Eysenck). Sin embargo, los únicos procedimientos que resultaban eficaces para
lograr la extinción de las conductas de evitación fueron los que implicaban la
exposición prolongada a los estímulos condicionados evitando la respuesta de
evitación:
- La implosión o inundación: extinción en imaginación.
- La exposición con prevención de respuesta: la extinción confrontando
situaciones reales.

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 2.2. El Modelo Cognitivo de Foa y Kozak (1985)

El modelo de Foa y Kozak se fundamenta en la teoría bioinformacional de Lang, pero

incorporando conceptos cognitivos: asociación de representaciones de los estímulos y
su significado. Se aplica especialmente al tratamiento de TOC y TEPT.
Este modelo recoge que existen esquemas (redes) emocionales, con información
almacenada de tipo fisiológico, cognitivo y conductual almacenadas en la memoria
sobre la situación ansiógena. Desde el modelo de Lang, el miedo se entiende como
una disposición a acciones defensivas ante situaciones de peligro o amenaza que se
manifiesta en tres sistemas diferentes de respuestas: verbal, fisiológico y conductual
(manifestaciones resultado de la activación de una estructura de información
almacenada en la MLP).
Estas redes están formadas por proposiciones (relaciones lógicas entre dos conceptos).
Las redes asociativas (conjunto de proposiciones ligadas entre sí) del miedo -y las
emociones en general) incluyen tres tipos de proposiciones:
- Sobre los estímulos externos temidos (asociaciones S-S, o proposiciones del
estímulo) “los perros andan sueltos” , “los perros de abalanzan”
- Sobre las respuestas que damos a los estímulos (asociaciones S-R, o
proposiciones de respuesta) “mi corazón se acelera”
- Sobre los significados de los estímulos y las respuestas (proposiciones de
significado). “los perros son peligrosos”, “los perros son incontrolables”
La estructura cognitiva es patológica cuando incluye proposiciones de estímulo, de
respuesta y/o de significado erróneas, generando respuestas exageradas de miedo. El
Modelo de Foa y Kozak propone que los mecanismos de reducción eficaz del miedo
son, por una parte, la activación de la estructura patológica de miedo y, por otra, la
modificación de dicha estructura, pues durante su activación se presenta información
correctiva incompatible con los elementos asociativos de la red, sustituyendo estos
por elementos no patológicos. Si interrumpimos dicho reprocesamiento no

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solamente no pierde efecto, sino que el miedo se mantiene, puesto que estamos
evitando su confrontación.
Las técnicas de exposición son eficaces porque corrigen las asociaciones y evaluaciones
erróneas:
a) Mediante disociaciones estímulo-estímulo (“la serpiente no es viscosa”, “la
serpiente no se mueve hacia mí”)
b) Mediante disociaciones estímulo-respuesta (“mi corazón no se acelera ante la
serpiente”, “no huyo ante la serpiente”)
c) Mediante el cambio de significado de la situación temida (“la serpiente no es
peligrosa”).
El tercer paso sería el procesamiento y reprocesamiento emocional, para lograr la
reducción del miedo.
En el caso de los Trastornos Obsesivo-Compulsivos, la activación de la estructura debe
ir seguida de la modificación de los dos tipos de asociaciones que definen las
obsesiones y las compulsiones, respectivamente.
Las obsesiones son definidas como cualquier estímulo externo o interno o conductas,
que generan ansiedad y malestar.
Las compulsiones son cualquier estímulo externo o interno o conductas, que se
realizan para reducir la ansiedad.
El tratamiento eficaz en estos casos debe ser capaz de romper los 2 tipos de
asociaciones relacionados con las obsesiones y las compulsiones.
Los indicadores de que se está produciendo este procesamiento emocional serían las
respuestas fisiológicas y los autoinformes de miedo. Se espera, por tanto, que estas
respuestas indiquen, primero, activación y, después, reducción (habituación)
progresiva durante las sesiones de exposición, tanto dentro de una misma sesión
(habituación a corto plazo) como entre sesiones sucesivas (habituación a largo plazo).
Se van a ver disminuciones en la tasa cardíaca y el arousal, así como en las respuestas
de miedo.

3. ÁMBITO DE APLICACIÓN
El ámbito de aplicación de las técnicas de exposición intensiva es el mismo que el de
las técnicas de exposición gradual: trastornos en los que las respuestas de ansiedad se
encuentren funcionalmente asociadas a estímulos/situaciones específicas del
ambiente. En concreto, hablamos de fobias específicas, fobia social, agorafobia, TEPT
y TOC; en estos casos también es posible emplear DS. Dependiendo del paciente,
emplearemos una u otra. En algunos tipos de trastorno, no obstante, la exposición
intensiva es la única forma de tratamiento que garantiza la reducción efectiva del
problema, como ocurre en el caso de los trastornos obsesivo-compulsivos: el éxito
terapéutico se sitúa en tomo al 75 por 100.

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Respecto a los trastornos específicos de las técnicas de exposición intensiva, a
diferencia de la DS (donde las señales corporales no se utilizan), también se aplica a
estímulos internos/señales interoceptivas que provoquen miedo, como los latidos del
corazón en el trastorno de pánico. Por ejemplo, la exposición a señales corporales
mediante actividad física, dando vueltas en una silla o respirando rápidamente.
Respecto al trastorno obsesivo – compulsivo, la exposición se hará tanto sobre la
obsesión como sobre la compulsión.
Respeto al trastorno por estrés postraumático, se suele emplear la implosión
(imaginación), aunque recientemente ha aparecido una nueva técnica, la exposición
narrativa.
Criterios TEPT (no entra):
a. que la persona haya experimentado o presenciado un suceso que
implica amenaza real o percibida para su vida o para su integridad física
o psicológica
b. que la respuesta emocional al suceso haya sido de horror, impotencia o
miedo intenso
c. que se produzcan recuerdos repetidos e involuntarios del suceso en
forma de pesadillas, imágenes retrospectivas o pensamientos negativos;
d. que se realicen esfuerzos deliberados para evitar las situaciones o
estímulos relacionados con el trauma
e. que se produzcan síntomas de entorpecimiento mental e
hiperactivación fisiológica
Aunque la mayoría se recupera, algunas personas no se recuperan y el TEPT persiste,
como el caso de sucesos traumáticos que afectan a poblaciones enteras -guerras,
persecuciones de grupos étnicos o sociales, grandes desastres naturales ... - , las
consecuencias psicológicas pueden transmitirse a las siguientes generaciones.
La terapia por exposición narrativa se ha empezado a aplicar de forma especial al
tratamiento del estrés postraumático como consecuencia de violaciones graves de los
derechos humanos -guerras, tortura, terrorismo ... - o como consecuencia de grandes
desastres naturales - terremotos e inundaciones. La exposición narrativa como técnica
psicológica de tratamiento tiene especial interés pues:
a. Conecta con áreas de investigación de larga tradición en Psicología
experimental
b. Refleja los cambios en la organización cerebral como consecuencia del PI
emocional y de las supuestas modificaciones en las redes de información de
memoria.
c. Tratamiento aplicable en contextos donde los convencionales no son
aplicables (campos de refugiados, regiones sin RRHH...)
d. Orientación humanitaria (que no es lo mismo que Ps. Humanista): a las
víctimas se les da la oportunidad de hacer justicia a través de la documentación

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 recogida, dando sentido a la reconstrucción de sus terribles experiencias
pasadas.
Esta técnica se emplea por ONGs en distintos países de Europa, África y Sudamérica.

4. DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN INTENSIVA

*habría que añadir la exposición narrativa para tratar el TEPT.

4.1. Terapia de implosión

Se trata de la primera técnica de exposición prolongada que se desarrolló en el

contexto de la terapia de conducta. Se desarrolló a partir de las concepciones
psicoanalistas y conductistas, y procede de la Universidad de Yale.
- Levis fue el que aportó la visión conductista, desde la Teoría de los Dos
Factores de Mowrer.
- Stampfl aportó la visión psicoanalista, entendiendo que la psicopatología es el
resultado del paciente de escapar de la ansiedad provocada por estímulos
traumáticos del pasado. Mediante la experiencia clínica con niños y niñas a
través del juego no directivo (con marionetas), concluyó que todos los efectos
positivos del tratamiento se debían a la exposición a los estímulos emocionales
durante el juego: efectos terapéuticos del juego al enfrentarse a
acontecimientos traumáticos.
El término implosión -explosión hacia dentro- se refiere al “estallido de energía
interior, inherente a la liberación de experiencias ambientales de gran carga afectiva
almacenadas en el cerebro”. Una vez que se libera y se extingue la ansiedad que
motiva, refuerza y mantiene los síntomas, éstos desaparecen.
Por tanto, en esta terapia, la tarea fundamental del terapeuta es presentar de forma
repetida aquellas situaciones estimulares a las que se ha condicionado la respuesta de
ansiedad (que la generan). De esta manera, las conexiones E-E y E-R se extinguen.
PROBLEMA: ¿Qué sucede con los estímulos (claves) evocadores de ansiedad y que
mantienen los síntomas, que no son directamente accesibles a consciencia?

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 Se supone que existe un conjunto amplio de claves estimulares que se condicionaron
durante las experiencias traumáticas y que se pueden catalogar a lo largo de un
continuo que va de lo más concreto a lo más hipotético:
a) Estímulos contingentes a los síntomas: EE externos que correlacionan con la
activación de los síntomas.
b) Estímulos internos autoinformadas: son aquellos pensamientos, emociones y
Concreción

sensaciones físicas informadas verbalmente por la persona, que están

directamente provocadas por la presentación de las claves contingentes a los
síntomas.
c) Estímulos no autoinformados hipotetizados por el terapeuta: pensamientos o
imágenes hipotetizadas por el terapeuta sobre las consecuencias más negativas de
las situaciones temidas y que el paciente no se “atreve” a verbalizar.
d) Estímulos dinámicos hipotetizados por la teoría: imágenes y pensamientos no
informados pero cuya existencia se infiere y son hipotetizados a partir de la teoría
psicoanalítica, asociados a un conlicto interno no resuelto y al que la persona evita
enfrentarse.
La justificación de estas claves a las que la persona tiene que exponerse se encuentra
se encuentra en la Hipótesis del Condicionamiento Serial. Desde la terapia de
implosión, se considera que a medida que se extinguen las asociaciones de las
primeras claves (las más concretas) se van modificando las más hipotéticas. Así,
cuando las concretas son modificadas, estas son sustituidas por otras de nivel más
hipotético y así sucesivamente. La hipótesis del condicionamiento serial permite
explicar, por una parte, la paradoja neurótica -la persistencia de síntomas que son
disfuncionales y, por tanto, sin justificación adaptativa- y, por otra, la inclusión durante
la terapia de exposición de todas aquellas claves que supuestamente forman la red de
representaciones del condicionamiento traumático.
Procedimiento
El procedimiento de aplicación de la terapia de implosión se lleva a cabo
completamente en la imaginación en el contexto de sesiones clínicas individuales. El
procedimiento se puede resumir en los siguientes pasos:
1. Explicación y justificación
Se trata de explicar que la forma de aprender es enfrentándose directa e
inmediatamente a la situación, porque así se puede superar el miedo y seguir con el
aprendizaje, mientras que la evitación incrementa el miedo y el posible abandono.
Esto se puede ilustrar con algún ejemplo tomado de aprendizaje de cualquier habilidad
deportiva o musical, así como los exámenes.
A la persona se le explica que el procedimiento consistirá en imaginar escenas dirigidas
por el/la terapeuta. Durante las sesiones tendrá que cerrar los ojos y visualizar las
instrucciones, de forma que el paciente las reviva con emoción, no siendo un requisito
que crea o acepte cognitivamente que los temas introducidos por el/la terapeuta se

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aplican realmente a su caso. Por ejemplo, una plaza de toros. Se expone al paciente a
la situación que teme, pero desde la imaginación, necesitando altos niveles de
activación para romper la conexión patológica.

Pregunta: ¿cuál es cierta?

a) En la implosión se utiliza la relajación y se hace imaginación sin jerarquía de
situaciones
b) La DS se puede utilizar para estímulos interoceptivos
c) En DS se hace imaginación en implosión no
No se mezclan las claves porque se hace una jerarquía de claves. Se busca una escena
de máxima ansiedad; se va desde las más concretas hasta las más profundas

2. Elaboración de claves estimulares

El terapeuta con la ayuda del paciente elabora una lista jerarquizada de claves (no
situaciones) externas contingentes a los síntomas y de claves internas
autoinformadas. Dicha jerarquización sólo implica ordenación ascendente de las
claves, ya que todas ellas deben generar niveles altos de ansiedad.
Posteriormente, el terapeuta incluye claves hipotetizadas por él y claves hipotetizadas
por la teoría psicoanalítica (esta última parte no se suele hacer).
EJEMPLO: Levis (2002) al referirse a un caso de una paciente que tenía que ponerse un traje
salvavidas cada vez que tomaba un baño en la bañera de su casa. Las claves contingentes a los
síntomas eran todas aquellas situaciones a imaginar en las que la paciente se metía en una
bañera a tomar el baño sin el traje salvavidas. Las claves internas informadas por la paciente
eran situaciones en las que se imaginaba que la bañera se convertía en un pozo de agua sin
fondo. Las claves hipotetizadas por el/la terapeuta a partir de las informaciones de la paciente
incluían escenas en las que se ahogaba. Finalmente, las claves psicoanalíticas hipotetizadas
por el/la terapeuta eran escenas en las que la paciente era castigada a ir al infierno. Estas
claves se hipotetizaron a raíz de determinados sentimientos de culpa manifestados por la
paciente

- Estímulos contingentes a los síntomas : Imaginarse que toma un baño sin traje
salvavidas
- Estímulos internos autoinformados: pensamientos del paciente imagina que la bañera
es un pozo sin fondo
- Estímulos no autoinformados hipotetizados por terapeuta : imágenes en las que el
paciente se veía ahogándose
- Estímulos dinámicos, hipotetizados por teoría : desde el psicoanálisis se observa que el
paciente tiene sentimientos de culpa que desemboca en estos miedos.

EJEMPLO: Un trastorno de estrés postraumático provocado por un accidente de coche.

En este caso:

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 - Estímulo contingente a los síntomas: árboles que había en el lugar
- Estímulo interno autoinformado: sudor que sintió en el momento del accidente
- Estímulo hipotetizado por el terapeuta: el paciente pensó que no sobreviviría
- Estímulo hipotetizado por la teoría: se chocó con el árbol porque quería morir.

3. Práctica en imaginación con escenas neutras

La persona tiene que mantener los ojos cerrados durante cinco o diez minutos
mientras el terapeuta describe verbalmente la escena una y otra vez con ligeras
modificaciones. Al final de la descripción, el terapeuta pide a la persona que abra los
ojos y compruebe que nada de lo que está imaginando ocurre en la realidad. A
continuación, vuelve a cerrar los ojos y el terapeuta presenta otra escena neutra. Este
procedimiento se repite varias veces hasta que la persona entiende bien el
procedimiento, siendo capaz de imaginar vívidamente las escenas. Se evalúa la
capacidad de inmersión, y el objetivo es que la persona entienda bien el procedimiento
para poder entrenar en imaginación.
Se puede echar mano de RV.

4. Sesiones de implosión
El paciente es expuesto a situaciones exageradas a los estímulos contingentes con los
síntomas. El terapeuta debe animar a la persona a que se deje llevar y reviva las
escenas como si realmente estuvieran ocurriendo. Se trata de un procedimiento de
feedback confirmatorio y autocorrectivo. Cuanto mayor es la activación emocional
producida por las claves presentadas, mayor es el tiempo que deben mantenerse las
escenas; las claves que no generan activación emocional son abandonadas y
reemplazadas. Las sesiones de implosión suelen durar entre 45 y 60 minutos hasta que
se presentan las claves estimulares y se reducen o eliminan los síntomas.
5. Sesiones de práctica en casa
Se considera esencial que la persona practique en casa, durante unos 20 minutos cada
día, la imaginación repetida de las escenas que le asigna el terapeuta. Sigue el mismo
procedimiento que las sesiones clínicas, pudiéndose ayudar con cintas de grabaciones.
De esta forma se espera que la persona aprenda a autoaplicarse los procedimientos de
reducción de ansiedad de cara a prevenir o tratar futuros problemas.
RESUMEN
La terapia de implosión presenta 3 características principales:
a. La exposición prolongada se lleva a cabo sólo en la imaginación y siempre
guiada por el/la terapeuta a través de descripciones verbales repetitivas de las
escenas hasta que las señales de ansiedad o malestar desaparecen.

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b. Las escenas que se deben de imaginar incluyen, además de las situaciones y EE
externos e internos que generan ansiedad, las consecuencias negativas que
anticipan tales situaciones
c. Las descripciones de las escenas intentan maximizar las respuestas de ansiedad
pasando de descripciones realistas a descripciones ireales de gran impacto
emocional (como las películas de terror). Según Stampfl y Levis, sólo evocando
niveles máximos de ansiedad se puede producir el fenómeno de la «implosión»
y la consiguiente extinción de la ansiedad y de los síntomas psicopatológicos.
Conclusiones de la investigación con la Implosión
a. Exposición in vivo es más efectiva que la exposición en imaginación
b. La inclusion de escenas irreales no solo no mejora, sino que puede reducir la
eficacia de la técnica por escapes cognitivos.
c. Las escenas de contenido psicoanalítico tampoco incrementan la eficacia

4.2. Exposición intensiva en vivo: tratamiento de las fobias

específicas
Los tratamientos de exposición en vivo pueden hacerse de forma gradual (como la
DS) o de forma intensiva (como la implosión). En la práctica, la mayoría de
programas de exposición en vivo se parece más a la exposición intensiva.
La regla es que las exposiciones deben continuar hasta que la persona note una
clara disminución de su malestar. En los casos de TOC, la duración recomendada es
de 90 minutos, mientras que en las fobias, la duración suele estar entre 30 y 60
minutos.
PROGRAMA DE EXPOSICIÓN EN VIVO DE CLARKE, ANTHONY Y BARLOW (1997)
(TRATAMIENTO DE FOBIAS ESPECIFICAS)
El programa incluye, además de la exposición real a las situaciones temidas y a las
sensaciones corporales, una parte de educación informativa sobre la naturaleza de
las fobias y una parte de corrección cognitiva de los pensamientos fóbicos.
Al paciente se le debe de explicar que la exposición significa confrontar el objeto o
situación temida de una forma repetida y sistemática. Además, se le explica por
qué determinadas exposiciones que hubiera podido tener en el pasado no fueron
eficaces:
a- Por la brevedad de los encuentros: cruzarse con un perro por la calle no es lo
mismo que permanecer durante media hora en un parque público donde hay
perros.
b- por la baja frecuencia de los encuentros (pasar mucho tiempo entre una
exposición y la siguiente
c- por la baja frecuencia de los encuentros (pasar mucho tiempo entre una
exposición y la si

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 d- por la presencia en ese momento de personas que infundían seguridad (la
exposición es más eficaz cuando uno es capaz de confrontar las situaciones sin
tales ayudas).
Además, se le debe de explicar y justificar los principales factores por los que la
exposición repetida y sistemática reduce el miedo:
a- Aumenta la sensación de dominio y eficacia reduciendo el miedo
b- Desconfirma temores: los peligros esperados no se producen
c- Nuevos conjuntos de aprendizaje e E-R (nuevos conjuntos de asociaciones con
los EE temidos, normalmente de calma y tranquilidad) al permanecer en la
situación
d- Reducción de la activación fisiológica mediante la habituación.
e- OJO: Si intentamos convencerle de que no evite la situación, podría estar
haciéndolo a posta para distraernos. Ej: conductas alimentarias. Ay es que
tengo que ir al baño, voy a dar una vuelta (por querer vomitar la comida que ha
ingerido).
Las sesiones de exposiciones empiezan por las situaciones externas temidas. En primer
lugar, se elabora una lista lo más específica posible de situaciones que representan
encuentros con el objeto/situación fóbica. La lista debe incluir unas diez situaciones en
orden creciente de dificultad (Jerarquía de situaciones que van desde bajo-medio hasta
alto** El profesor partiría desde medio hasta alto, ya que las situaciones de jerarquía
baja no tienen sentido) intentando que estén representadas todas las situaciones
relevantes para el paciente o la paciente. Cada situación debe ser evaluada en una
escala subjetiva de ansiedad.
Cada sesión de exposición debe durar al menos 30 minutos, aunque es preferible que
duren 1 hora o más. Se recomienda repetir las exposiciones a un mismo ítem hasta que
la ansiedad disminuya a un nivel bajo (menos de 20 en una escala de 0 a 100), e incluso
se sugiere seguir practicando más allá de este punto para reforzar el aprendizaje.
Cuanta más práctica, mayor será la reducción del miedo y mayor la confianza en que
el objeto fóbico no causará daño. En general, se recomienda realizar sesiones de
exposición al menos tres días a la semana. Las sesiones continúan hasta que se llega al
último ítem de la jerarquía, que debe consistir en la situación que mayor ansiedad
pueda generar al paciente o la paciente.
Deben de eliminarse todas las conductas de evitación obvias o sutiles: abandonar la
situación, protegerse de cualquier forma, utilizar objetos, personas o señales de
seguridad, distraer la atención... La distracción es una forma de evitación que interfiere
con el aprendizaje que se espera de las exposiciones. Por tanto, se resalta que la mejor
forma de exponerse es prestando total atención a la situación y a lo que uno siente.
No es raro que haya pacientes que quieran abandonar, o que sientan un intenso
malestar: sentir ansiedad durante las exposiciones no es malo; todo lo contrario, es
parte del proceso terapéutico relacionado con los mecanismos de reducción de la
ansiedad.

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El programa de Clarke, Anthony y Barlow incluye un parte específica de exposición a
las sensaciones corporales. Se trata de sensaciones que las personas temen porque las
interpretan como señales de peligro: aceleración del latido cardíaco, dificultad para
respirar, debilidad en las piernas y brazos, temblor, sudoración, calor, dificultad para
tragar, mareo ... No dejan de ser estímulos incondicionados que desencadenan la
respuesta fóbica.
El miedo a estas sensaciones facilita la evitación intensificando el miedo que ya sienten
en respuesta al objeto o situación fóbica; esto se basa en una concepción errónea de
que las sensiones corporales transmiten peligro, por ello el programa incluye el aporte
de información correctiva sobre la naturaleza verdadera de estas sensaciones y
exponer al paciente a las mismas. Así, respirar con dificultad no significa que te vas a
asfixiar.
El procedimiento consiste en practicar ejercicios físicos que provocan las sensaciones
que la persona teme (mover bruscamente la cabeza de lado a lado, parar la
respiración, respirar rápidamente, dar vueltas en una silla, tensar fuertemente los
músculos del cuerpo ... ), de forma sistemática:
i. Evaluar sensaciones de cada ejercicio y su similitud con las sensaciones
experimentadas en situaciones temidas
ii. Selección de los ejercicios relevantes para la persona, practicándolos hasta
extinguir el miedo fuera del contexto fóbico
iii. Una vez superado el miedo externo (fase anterior), incluir sensaciones
corporales durante la confrontación con la situación.

4.3. Exposición intensiva en vivo + imaginación: tratamiento del

TOC
El programa de Foa y Kozak y Wilson para el tratamiento del trastorno obsesivo-
compulsivo es un buen ejemplo de aplicación de una técnica de exposición intensiva
que combina la exposición in vivo y en la imaginación.
Previo al inicio del tratamiento hay que realizar dos cosas: un correcto diagnóstico
diferencial, y una fase preparatoria. Una parte importante de la fase preparatoria es la
correcta identificación de todas las obsesiones (situaciones, pensamientos, sensaciones
corporales y conductas que generan el malestar) y las compulsiones (las conductas y
pensamientos que la persona realiza porque reducen el malestar).

a) Identificación de objetos situaciones que generan malestar (orina, heces,

pelos, cerrar el gas...)
b) Identificar pensamientos, imágenes o impulsos que generan ansiedad o
vergüenza (imágenes sacrílegas, números de mala suerte...)
c) Identificar las sensaciones corporales que producen malestar (si las hubiera:
taquicardia, sudoración...)

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 d) Identificar consecuencias catastróficas que sucederían si no se realiza el ritual
(daño a uno mismo u otros)
e) Identificar patrones de evitación manifiesta o sutil: realizar el ritual de otra
forma (abrir la puerta sin tocar la manivela con las manos, entonces lo hace con
el codo para que se piense él mismo que no está haciendo el ritual; conducir
únicamente por carreteras poco transitadas, )
f) Identificar los rituales tanto conductuales (lavado, limpieza, ordenar objetos)
como mentales (rezar, decir frases o números buenos...)
Después de esto, se dedica un conjunto de sesiones a su planificación detallada, en
seis pasos:
a) la evaluación funcional de los síntomas obsesivocompulsivos (naturaleza, historia,
evolución) para que el paciente se sienta comprendido por el terapeuta y este le
pueda persuadir del tratamiento.
b) Preparación de la exposición in vivo mediante la elaboración consensuada de la lista de
situaciones que generan malestar obsesivo
c) Preparación de la exposición en imaginación mediante la selección de material
evocador que produce malestar, incluidos rituales y pensamientos catastrofistas.
d) Preparación de la prevención de los rituales, persuadiendo al paciente de la
importancia de prevenir la respuesta, así de lo que va y lo que no va a poder hacer
iniciado el tratamiento.
e) Análisis de las consecuencias que tiene el trastorno a nivel social: patrones de
colaboración de familia y amigos, y conflictos interpersonales causados que interfieren
con el tratamiento.
f) Revisión del plan de trabajo y elaboración de un contrato conductual en el que se
especifica claramente el rol del paciente y del terapeuta.

1- EXPOSICIONES EN VIVO
El tratamiento se inicia con las sesiones de exposición in vivo. Un programa típico
incluye 15 sesiones de exposición a lo largo de tres semanas (cinco sesiones por
semana), cuyas sesiones duran alrededor de 2 horas en presencia del terapeuta
(pudiendo incluir autoexposiciones entre sesiones). Una sesión típica se distribuye así:
a) Valoración del estado de ánimo del paciente y revisión de las tareas de la
sesión previa
b) Dos períodos de exposición de 45 mins cada uno
c) Diez minuto finales de revisión de la sesión y asignación de tareas entre
sesiones.
Las primeras sesiones se dedican a la exposición in vivo, siguiendo el orden de la lista
de situaciones previamente elaborada y consensuada, una lista jerarquizada en orden
creciente que incluya entre 10 y 20 ítems; cada sesión nueva incorpora los ítems
realizados en sesiones anteriores. Al inicio, se determina el día en que se introduce el
ítem más difícil de la lista; a partir de ese día, las sesiones consisten en repetir los ítems
más difíciles, omitiendo aquellos ya superados o que evoquen poco o ningún malestar.

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Las primeras sesiones sirven además para aclarar objetivos primarios: que la persona
compruebe la falsedad de su creencia de que la ansiedad será crónica si no la ritualiza,
y que no ocurre nada terrible cuando no ritualiza. El terapeuta trata entonces de
generar situaciones deliberadas que provoquen el malestar obsesivo; si no lo hace,
deben abandonarse, porque no generan funcionalidad terapéutica. Otros objetivos
importantes son incrementar la confianza en el terapeuta, de forma que se sienta
motivada a enfrentarse a las situaciones, y generar hábitos de trabajo que faciliten la
permanencia en el programa.
2- EXPOSICIONES EN IMAGINACIÓN
Las exposiciones en la imaginación deben estar programadas para introducirlas a
partir de las primeras sesiones. Cuando se realizan, suelen ocupar los primeros 45
minutos de la sesión de exposición. El medio suele ser una descripción narrativa
hablada por parte del terapeuta o la terapeuta para evocar los miedos obsesivos de la
persona. En líneas generales, se parece a las descripciones típicas de la terapia de
implosión, con la diferencia de ser realistas y ajustarse a los miedos anticipatorios del
paciente o la paciente. Se recomienda según el modelo bioinformacional añadir las
respuestas fisiológicas cuando aparece el malestar obsesivo; el material evocador se va
presentando de forma gradual, de menor a mayor intensidad, dejando para el final la
descripción de las consecuencias catastróficas que la persona teme. Durante la sesión
el/la terapeuta pide a la persona, aproximadamente cada diez minutos, que evalúe el
grado de malestar que siente (escala de O a 100) y el grado de vividez de las imágenes
evocadas (escala de O a 100). Algunas personas se distraen con la distracción narrativa
y prefieren producir las imágenes de miedo por sí mismas.
3- PREVENCIÓN DE LOS RITUALES
La prevención de los rituales es la parte más difícil del tratamiento, pero también la
más importante porque de ella depende el éxito de la terapia. La persona debe
entender que el terapeuta no es un elemento coercitivo, que no va a juzgarle en
ningún momento, sino que es la propia persona quien tiene que controlar sus rituales.
El/la terapeuta y los colaboradores están para ayudarle a superar sus impulsos a
realizar los rituales, no para impedirle físicamente que los haga.
El criterio general es que los rituales deben eliminarse desde el inicio de la primera
sesión de exposición. El familiar o amigo colaborador debe estar disponible para
ayudarle a controlar sus deseos de ritualizar. El papel del colaborador es acompañar al
paciente o la paciente en los momentos difíciles y recordarle la importancia de no
ritualizar, pero no debería discutir ni recurrir a la fuerza física. Se debe explicar que
este plan tan estricto es esencial para que el tratamiento funcione, pero una vez hayan
desaparecido los rituales podrá volver a su vida normal. Esto se realiza tanto para los
rituales de contaminación como los de comprobación.
Por último, el programa da una especial importancia al autorregistro de los rituales
como una forma de ayudar al terapeuta a identificar y evaluar las características
propias de las obsesiones y compulsiones de la persona y ayudarle a ejercer el

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autocontrol sobre sus rituales. En las hojas que se le proporcionan, la persona debe
indicar la hora a la que empieza y la hora a la que termina el ritual, utilizando un reloj
(no estimando o adivinando el tiempo invertido). Además, debe indicar con pocas
palabras el suceso que disparó el ritual (el antecedente) y el grado de malestar que
sintió, utilizando la escala de O a 100. La persona debe llevar siempre consigo el
autorregistro y anotar cada vez que se produzca el ritual, no dejándolo para más tarde.
El/la terapeuta debe demostrar la importancia de realizar bien los autorregistros,
revisándolos al inicio de cada sesión clínica y reforzando a la persona por hacerlo. Por
último, el autorregistro proporciona información precisa de los avances y retrocesos
producidos a lo largo del tratamiento.

5. Nuevos desarrollos de la exposición intensiva: la exposición

narrativa
El tratamiento del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) lo proponen Foa y
Rothbaum, fundamentado en el modelo cognitivo del procesamiento de información
emocional (Foa y Kozak/Lang) descrito en este tema, cuyo objetivo es romper las
asociaciones patológicas almacenadas en la memoria. Además de las técnicas de
exposición intensiva in vivo y en imaginación, incorpora técnicas de reestructuración
cognitiva (sensación de menosprecio hacia uno mismo; creencia de que el mundo es
totalmente peligroso. Se trata de luchar contra estas creencias), entrenamiento en
respiración e inoculación contra el estrés. Sin embargo, la clave es la confrontación en
la realidad a las situaciones temidas, y la exposición en imaginación a la reexperiencia
del trauma.
La lógica del tratamiento es que para que se produzca la curación o la reducción del
trastorno es necesario corregir los elementos patológicos de la estructura cognitiva del
miedo almacenada en la memoria, esto es, los esquemas representacionales
formados a partir del trauma, que, según Foa y Rothbaum, se resumen en dos:

a- Uno es totalmente incompetente

b- El mundo es totalmente peligroso
Los dos procedimientos básicos son la exposición en vivo y la exposición prolongada
en imaginación.
La exposición o confrontación intensiva in vivo es a las situaciones temidas y evitadas,
realizada de forma similar a como se ha expuesto en fobias específicas y obsesiones.
En cuanto a la exposición en imaginación, no es el terapeuta quien describe las
escenas, sino que es la propia persona la que va describiendo en detalle y reviviendo
en la imaginación la experiencia traumática, con los ojos cerrados, narrándolo en
primera persona, mientras se evalúan los niveles de ansiedad cada diez minutos; el
terapeuta guía la descripción hacia aspectos relevantes y requiere que repita la
descripción o parte de ella durante la sesión (que dura entre 45 y 60 minutos);
finalmente, se revisan las dificultades encontradas; además de repetirse, se graban
para que la persona las escuche como tarea entre sesiones. Foa y Rothbaum se

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refieren a este procedimiento en imaginación como exposición narrativa. En resumen,
el método se basa en la reconstrucción de las memorias autobiográficas de los sucesos
traumáticos.
VENTAJAS DE LA TÉCNICA
Aunque su objetivo no es sustituir al tratamiento del TEPT, ni conseguir los mismos
resultados terapéuticos, presenta las siguientes ventajas:

a- no ignora el contexto sociopolítico de la violación grave de los derechos

humanos
b- es sensible a los valores culturales de las personas afectadas
c- tiene una orientación política basada en la declaración de los derechos
humanos (la documentación recogida puede utilizarse en procesos judiciales)
d- evita la medicalización del problema (es efectivo y de corta duración, alrededor
de 3 a 6 semanas)
e- permite la investigación científica sobre los mecanismos psicológicos y
fisiológicos asociados al cambio terapéutico

5.1. La exposición narrativa: aplicaciones novedosas

La terapia autobiográfica es otra forma de exposición narrativa, pero en este caso, la
exposición consiste en la narración escrita de determinados hechos y vivencias:
historias de vida. En vez de hablar, se escribe. El objetivo es buscar interpretaciones
alternativas de los hechos. Se suele aplicar en personas con alto riesgo de suicidio, en
combinación con otras técnicas terapéuticas.
El paciente reescribe su historia como autor, no como víctima, y narra los episodios
positivos de su vida. Escribir sobre los recuerdos de sucesos pasados, o sobre los
pensamientos y sentimientos que uno tiene en el presente, es una forma diferente de
exponerse a ellos y reprocesar la información. Se busca la funcionalidad terapéutica.
Las Historias de Vida, tal como las utiliza Pestana dos Santos en el tratamiento de
personas atendidas en servicios de urgencia como consecuencia de intento de suicidio,
son un ejemplo de nuevas formas de abordar el cambio emocional a través de la
autoexposición a la principal fuente del malestar psicológico: los propios pensamientos
y recuerdos. Las HdV parten de las descripciones escritas que ofrecen
espontáneamente los pacientes sobre sus experiencias y afectos. Posteriormente, los
pacientes son guiados a reescribir su historia adoptando el papel de autor, en lugar de
víctima, y a narrar episodios positivos de su vida, destacando en esos episodios su
papel protagonista. En la medida en que van reescribiendo su vida, los pacientes son
animados a adoptar interpretaciones alternativas a los hechos traumáticos y a valorar
más los episodios positivos. Este tipo de exposición narrativa permite el
reprocesamiento de la información negativa y su reinterpretación de acuerdo tanto

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con el modelo de Foa y Rothbaum (1998) como con otros modelos típicos de las
terapias de reestructuración cognitiva.

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