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__________, fue presente el señor____________, mayor de edad, casado, Secretario General de la Dirección
de ______________ dependiente del Ministerio de __________, con C.I. No._______, extendida en ________,
hábil por derecho, a quien luego de conocerlo, doy fe; y dijo: que confiere poder especial y suficiente, cual por
derecho se requiere, en favor de su esposa, señora_________, con C.I. No._______, extendida en ________,
para que en nombre y representación de su persona, acciones y derechos, apersonándose ante el tesorero
General de la Nación, Contraloría General de la República, Dirección Administrativa de la Dirección General de
________ y entidades bancarias de la ciudad, cobre al suma de ______ BOLIVIANOS (Bs.________), en forma
mensual, de los haberes que percibe como Secretario General de la Dirección de _________ dependiente del
Ministerio de ______, así como también de sus aguinaldos, bonos, incrementos y demás beneficios sociales
que pudiera corresponderle, a partir del mes de_________ del presente año y en forma indefinida, mientras
dure su permanencia en el interior de la República. Al efecto, sus incidencias y emergencias le concede las
facultades especiales de presentar escritos, solicitudes que sean necesarias, percibir sumas de dinero y
cheques bancarias, cobrarlos, firmar planillas, presupuesto, recibos y comprobantes de pago; pedir
aclaraciones rectificaciones , ampliaciones liquidaciones revisiones, desglose, informes, representaciones
certificaciones, solicitar audiencias y concurrir a todas ellas; solicitar copias, copias legalizadas. displacidos,
fotocopias, testimonios y demás documentos que convengan al mandante, solicitar providencia, decretos,
resoluciones, sustituir este mandato y reasumirlo, representar al poder ante en todos los actos. En suma,
efectuar toda clase de trámites, gestiones demás diligencias que conduzcan al cumplimiento del presente
mandato, sin que fuese tachado de personería legal, así dijo, lo otorgó y firmo juntamente con los testigos
instrumentales, ciudadanos _________ y _________, mayores de edad, empleados, naturales y vecinos de
esta ciudad, hábiles por derecho. Doy fe Fdo.________ etc.