Qualidade em Radioterapia

(ou a importância do legado)

Aspectos particulares
no cancro do recto

Rui Paulo Rodrigues

Unidade de Radioterapia

Hospital CUF Descobertas – Lisboa

http://hcd.radioterapia.com.pt
Sistema de Qualidade
Sistema de Qualidade
Sistema de Qualidade

Descrever o que se vai fazer

Fazer o que se disse que se ia fazer

Confirmar que se fez o que se disse que se ia

fazer
Descrever

State of the art

● Revisão de literatura / melhores práticas

Capacidade instalada
● Adaptar a capacidade instalada
● Melhorar recursos

Instruções de trabalho / documentos

Modelo de dados
Fazer

Aplicar instruções de trabalho

Documentar os ‘processos’

Tratar seguindo as regras

Confirmar

Controlar a qualidade dos processos

efectuados
Controlar os resultados (comparar)
Identificar deficiências

Propor correções
Redefinir a descrição do sistema
Descrever

Click to edit Master text styles

ACR Appropriateness Criteria® resectable rectal cancer
http://www.guidelines.gov/content.aspx?id=11596

Second level
● Third level

● Fourth level

● Fifth level
 Descrever

ttp://www-pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/pub1296_web.pdf
Processo da Radioterapia

Qualificações e responsabilidades dos profissionais (médicos,

físicos, técnicos);

Especificações dos procedimentos;

Simulação e tratamento, incluindo posicionamento e

imobilização, sistemas de controlo respiratório, verificações de
tratamento; e

Controlo de qualidade e segurança de equipamentos e

sistemas de planeamento.
CQ Essenciais

A prescrição deve ser assinada pelo médico antes do início do

tratamento

O plano de isodoses deve ser assinado pelo médico durante a

primeira semana de tratamento

ACR Practice Guideline for Radiation Oncology

http://www.medicaldosimetry.org/meetings/2009handouts/Dube_ACR.pdf
CQ Essenciais

Os cálculos de dose devem ser (re)verificados pelo físico ou

dosimetrista antes da 3ª fração (antes da 1ª se até 5fx)

Todos os planos devem ser verificados pelo físico

ACR Technical Standard for the Performance of Radiation

Oncology Physics for External Beam Therapy

http://www.medicaldosimetry.org/meetings/2009handouts/Dube_ACR.pdf
CQ Essenciais

Os planeamentos de IMRT devem ser verificados em

fantoma antes do 1º tratamento

ACR Practice Guideline for Intensity Modulated Radiation Therapy

(IMRT)

http://www.medicaldosimetry.org/meetings/2009handouts/Dube_ACR.pdf
Recursos Humanos

http://www.medicaldosimetry.org/meetings/2009handouts/Dube_ACR.pdf
Qualidade em Radioterapia

Garantia de Qualidade

definição da qualidade de um procedimento

descrevendo a terminologia adequada

Metrologia

modo de determinação ou medição dos factores susceptíveis de variação

Controlo de Qualidade

verifica a primeira com os instrumentos da segunda

Procedimento para Radioterapia

Avaliação clínica completa

↓
Decisão / Prescrição do tratamento
↓
Localização / Simulação
↓
Determinação dos volumes
(tumor / tecidos sãos)

↓
Selecção de feixes / computação das distribuições de dose
↓
Comparação / seleção das distribuições de dose
↓
Computação do plano de tratamento seleccionado
↓
Procedimento para Radioterapia

Verificação / simulação

Transposição de dados para o aparelho de tratamento

Verificação do tratamento

Administração do tratamento

Seguimento pós-tratamento

Análise de resultados
Prescrição

definição da intenção terapêutica

● curativo vs. paliativo;

definição de volumes
especificação das doses a administrar,
● A prescrição de dose é uma decisão clínica devendo basear-se na
experiência da utilização de determinados níveis de dose e nos resultados
com eles obtidos.
● Deve ser feita uma descrição provisória do tratamento, na altura em que for
decidido efectuar radioterapia.
● Nos casos em que a técnica de tratamento obedece a um protocolo
anteriormente delineado, esta prescrição provisória muitas vezes é já a
definitiva.

outros parâmetros (fraccionamento, etc).

Prescrição

Apesar da liberdade que o radioterapeuta tem de

prescrever os parâmetros do tratamento, a prescrição
deverá obedecer a um mínimo de regras, de modo a

não produzir ambiguidades

ser comprensivel por qualquer elemento da equipa de tratamento

permitir uma descrição posterior para fins de relatório final do

tratamento.
Registo

Deve ser efectuado o registo de todos os parâmetros

relacionados com o tratamento que permita uma
posterior reconstrução de todo o processo terapêutico.
Relatório

O relato final do tratamento deve ser

● claro,

● desprovido de ambiguidades e

● suficientemente detalhado

Em claro contraste com a prescrição, não há qualquer liberdade no

relato dos dados basais relativos a volumes e a doses.
Especificação de volumes e doses

Pode ser feita com três objectivos diferentes:

● prescrição,

● registo/documentação e

● relato final do tratamento.

Especificação de volumes e doses

International Commission on Radiation Units and

Measurements (ICRU)
definição de regras
medir, registar e partilhar dados de forma clara e inequívoca.

ICRU 50 → 62
enumera e detalha a terminologia e a metrologia a usar em
radioterapia externa,
base obrigatória de trabalho para este procedimento.
Especificação de volumes e doses

O processo de determinação dos volumes a tratar consiste numa série de

passos distintos

Podem ser definidos vários volumes que correspondem a diferentes

´concentrações´, demonstradas ou suspeitas, de células malignas.

Consideram as alterações previsíveis das suas relações com os feixes de

tratamento durante a sua administração

● mobilidade do doente durante o tratamento

● movimentos respiratórios
● possíveis erros no posicionamento inicial.
Volumes

Click to edit Master text styles

Second level
● Third level

● Fourth level

● Fifth level
Volumes
Imobilização

Click to edit Master text styles

Second level
● Third level

● Fourth level

● Fifth level
ICRU 62

Volume interior GTV Volume tumoral

CTV I * + margem de segurança (incerteza clínica)
CTV II * + doença sub-clínica / gânglios em risco
ITV *+ movimento dos órgãos internos (Internal M)
PTV + incertezas no posicionamento e feixe (Setup M)
TV + considerações práticas (exequibilidade das protecções)

Volume exterior IV + corredores de entrada dos feixes (tolerância, ef.tardios)

Orgãos de risco OR Volume do órgão de tolerância incluído no IV

(DVH) TRV + incertezas (IM, SM)
Aquisição de Dados Anatómicos

A aquisição de dados anatómicos adicionais deverá

ser efectuada

na posição de tratamento

com os dispositivos de imobilização adequados,

com recurso a TAC de planeamento/simulação.

GTV - Volume Tumoral Demonstrável

Gross tumor volume

Tumor ou extensão tumoral visível ou demonstrável clinicamente.

Devem ser indicados os métodos utilizados para a avaliação deste volume

Os valores podem variar para diferentes métodos (e.g. manual, ECO, RMN, TAC,
PET).

Razões para definir este volume

O GTV deve receber uma dose adequada em cada tratamento (controlo tumoral)
Permite o registo e seguimento da resposta do tumor ao tratamento.
CTV - Volume (Alvo) Clínico

Clinical target volume I & II (ICRU 62)

Conceito anátomo-clínico

É o volume de tecido que engloba o GTV e/ou doença maligna subclínica ou

microscópica

O êxito terapêutico depende da eliminação do tumor e doença sub-clínica

Inclui:
CTV I: uma margem finita em redor do tumor demonstrável (risco clínico
demonstrado)

CTV II: áreas de doença infraclínica (zonas de drenagem ganglionar não

atingidas).
PTV - Volume (Alvo) de Planeamento

Planning Target Volume

É um conceito geométrico

No caso da radioterapia externa terão que ser adicionadas margens

ao CTV para compensar:

alterações motivadas pela mobilidade dos órgãos internos ou do próprio doente e

pequenas imprecisões no posicionamento do doente e localização dos feixes de

tratamento

IM: internal organ motion / SM: setup margin

PTV - Volume (Alvo) de Planeamento

Permite a escolha adequada das dimensões e disposição relativa

dos feixes de tratamento

Tem em conta o efeito global de todas as variações geométricas e

imprecisões

Garante que a dose prescrita é de facto absorvida no CTV.

A sua forma e tamanho dependem do CTV e da técnica usada

para o tratamento
PTV - Volume (Alvo) de Planeamento

De acordo com a situação clínica o PTV pode ser muito similar (e.g. tumores
cutâneos) ou muito diferente (e.g. tumores do pulmão) do CTV

Para um mesmo CTV, o PTV pode variar bastante para diferentes

disposições de campos.

PTV = CTV + (IM + SM)a

(IM: internal organ motion; SM: setup margin)

(a - adição não linear)

Volume Tratado (TV – Treated volume)

Volume envolvido por uma determinada superfície de isodose,

seleccionada e especificada pelo radioterapeuta como sendo a
mais adequada para atingir os objectivos do tratamento.

Idealmente, a dose deveria ser administrada apenas no PTV

Devido a limitações na técnica de tratamento este objectivo pode

não ser atingido, levando à definição do TV.
Volume Tratado (TV – Treated volume)

A relação entre a forma e tamanho do TV e do PTV, é um parâmetro

importante para a optimização do tratamento (índice de conformidade)

Índice de conformidade: IC = TV / PTV ( 1) (menor é melhor)

Uma recorrência dentro do TV mas fora do PTV pode ser

considerada uma recorrência "verdadeira", devida a uma dose
inadequada e não a um volume desadequado.
Volume Irradiado (IV – Irradiated volume)

É o volume de tecido que recebe uma dose considerada

significativa em termos de tolerância (tecidos sãos)

A dose pode ser expressa em valores absolutos ou relativos à

dose especificada no Alvo

A comparação de diferentes Volumes Irradiados, correspondendo

a diferentes técnicas de tratamento para a mesma situação,
permite uma estimativa da qualidade do tratamento, podendo ser
usada como parte de um processo de optimização.
Órgãos de Risco

Tecidos normais, cuja sensibilidade pode influenciar o planeamento

e/ou prescrição da dose.

As margens entre volumes podem ser influenciadas por órgãos de

extrema sensibilidade

Classe I: em série (medula)

Classe II: em paralelo (pulmão)
Classe III: mistos: séries em paralelo (rim) ou

combinados (coração): série (coronárias) e paralelos (miocárdio)

Cancro do recto - Processo

Sinal/Sintoma – Suspeita

Avaliação / Diagnóstico / Estadiamento

Clínica: Toque (limite inferior / grau de fixação)

Imagem:
Extensão: Local / Locorregional / Distância

(Eco / TAC / RMN / PET) (limites superior / inferior)

Endoscopia:
Colheita de tecido para confirmação histológica

Descrição dos limites da lesão (superior / inferior)

Aspecto tumoral (infiltrativo / exofitico / hemorrágico)

Cancro do recto - Processo

Tratamento
Cirurgia / Radioterapia / Quimioterapia / Combinações

Avaliação de resultados

Comparação de resultados

Processos não controlados não podem ser

comparados !
Cancro do recto - Radioterapia

Radioterapia

Administrar a dose adequada, no local correcto ao

doente certo

Dependência única dos dados geográficos

Os restantes dados são comuns a todas as especialidades

Cancro do recto - Radioterapia

Radioterapia

Dose adequada – Equipamentos / Dosimetria

Doente certo – Registos / Identificação / EMR

Local correcto – Exames de estadiamento / diagnóstico

Qualidade dos exames

PREOP: M: 69

Colonoscopia: Neoplasia exofítica, friável, com cerca de 4cm, com depressão central,
que se biopsa, no recto, aos 3cm da margem anal.

ECOENDO: Na parede posterolateral direita do terço inferior do recto identifica-se lesão

neoformativa que invade em profundidade todas as camadas. Identifica-se uma área de
expessamento e irregularidade correspondente a rotura da camada muscular própria.
Não se visualizam formações ganglionares na gordura perirectal. Estadia-se por esta
técnica T3N0Mx

TAC: O recto parece bem circunscrito sem elementos infiltrativos à gordura do

mesorecto nem proximidade relativamente à fascia mesorectal. Também não são
perceptiveis nódulos valorizáveis na expessura do mesorecto.
Qualidade dos exames

PREOP: M: 67

Colonoscopia: Neoplasia vegetante circunferencial de 10 a 15cm da margem anal, condicionando

estenose fraqueável pelo colonoscópio, sem mais alteraçoes da mucosa ou da distensibilidade dos
diferentes segmentos.

ECOENDO: Visualiza-se lesão neoformativa ulcerada na parede anterior do recto, que invade em
profundidade todas as camadas, com rotura da camada muscular própria. Identificam-se 4 formações
ganglionares na gordura perirectal, com diâmetros entre os 4 e 5mm. Estadia-se por esta técnica em
T3N1.

»»»»»»»
Qualidade dos exames

PREOP: M: 67 (cont.)

RMN: Identificamos exuberante processo neoformativo do recto com cerca de

75mm de diâmetro longitudinal máximo e distando 45mm do anel anorectal. A
lesão rompe de modo evidente a camada muscular própria e envolve em
contiguidade na face posterior a fascia do mesorecto através de rebento tumoral
com importante componente necrótico medindo cerca de 32mm. Existem pelo
menos quatro pequeninas imagens ganglionares quer na gordura do mesorecto,
quer em topografia envolvente, sugerindo por este método de imagem uma
classificação T3/4 (fáscia do mesorrecto) N2
Qualidade dos exames

PREOP: F: 87

Fibrosigmoidoscopia: Péssima preparação com fezes moldadas na ampola

rectal. Após lavagem consegue-se progredir até aos cerca de 12cm onde se
observa mucosa de aspecto proliferativo a friável condicionando redução do
calibre luminal mas sem estenose significativa. Não se tenta progressão para além
desta zona pela presença de fezes que ocluem o lumen, apesar da lavagem.

TAC: Formação nodular com realçe heterogéneo no estudo com contraste, com
cerca de 70mm de maior eixo (transversal), com aparente ponto de partida da
vertente anterior do recto alto/sigmoide, com densificação difusa da gordura
pélvica e do mesorecto.
Qualidade dos exames

POSOP: F: 63

TAC preop: No recto alto, aos cerca de 10cm acima do esfincter anal, observa-se
expessamento parietal circunferencial irregular com cerca de 5cm de extensão com
discreta densificação da gordura mesorectal adjacente e presença de
aproximadamente 5/6 imagens ganglionares aumentadas de volume medindo cerca de
5/6mm (...) parece-nos existir plano de clivagem com as estruturas adjacentes.

AH: Peça de RAR. ADC bem diferenciado do recto, com infiltração do tecido adiposo,
5.2cm de eixo maior e distando 2.5cm da margem distal a 1.7cm da margem
circunferencial. Doença metastática em 2 de 12 gânglios linfáticos regionais.

TNM: pT3N1bMx / Tumor residual: R0 / CID-O: T 154.1 M 8140/3/1

Qualidade dos exames

POSOP: F: 76

Colonoscopia preop: Neoplasia envolvendo quase toda a circunferência do

lúmen aos 3.5-4cm da margem anal, com cerca de 3cm de extensão, ulcerada,
muito friável, dura ao toque, facilmente franqueável pelo endoscópio.

AH: Peça de AAP. ADC bem diferenciado do recto, com infiltração do tecido
adiposo, 4.5cm de eixo maior e distando 0.2cm da margem circunferencial e
4.5cm da margem anal. Margem de ressecção cólica, linha pectínea e canal anal
sem infiltração tumoral. Doença metastática em 2 de 18 gânglios linfáticos
regionais.

pTMN: T3N1bMx / Tumor residual R0 / CID-O: T154.1 M 8140/3 G1

Qualidade em Radioterapia

Aspectos particulares no cancro

do recto

Rui Paulo Rodrigues

Unidade de Radioterapia
Hospital CUF Descobertas
http://hcd.radioterapia.com.pt