ANTIANGINOSOS

Las enfermedades cardiovasculares ocupan el primer lugar entre las

causas de mortalidad en el mundo occidental.
Se calcula que mueren 7 millones de personas cada año por Cardiopatía
isquémica 3. Se calcula que se producen 4 millones de muertes en Europa por
cardiopatía isquémica y 2,4 millones en Estados Unidos 17. El síndrome
coronario agudo (SCA) a los fines prácticos se clasifican en SCA con elevación
ST y sin elevación ST, ambas situaciones marcan una situación
fisiopatológicamente distinta que además también implica un tratamiento
diferente 17,18,19,10(Figura 1)
Figura 1: Clasificación del SCA
En Estados Unidos En los
últimos años se ha notado una
declinación del síndrome
coronario agudo (SCA) con
elevación ST desde 121 casos
por cien mil en el año 1997 a
77 por cien mil en el año 2005 (Figura 1) 3,4. Algo similar sucede en el reino
Unido donde el SCA sin elevación ST represente el 61 % de los consultas por
Cardiopatía isquémica aguda 20.
En Argentina la incidencia de SCA con elevación ST es de 10,4 por
10.000, pero para los personas mayores de 35 años de edad se eleva a 24 por
10.000. El SCA con elevación ST representa en Argentina el 40 % de los casos
de SCA. La edad media de aparición 60 años 8.
Figura 2: Incidencia de Infarto y SCA en USA

La mortalidad hospitalaria del

SCA con elevación ST es de 6
a 14 %, aunque varía según
las diferentes regiones 3. La
mortalidad a 30 días en el
Reino Unido es de 12 %, pero
se ha notado una marcada
declinación los últimos años.
La mortalidad a 30 días en
varones durante al año 2002
en Inglaterra fue de 18,5 % y
se redujo a 12,2 %. En mujeres
la mortalidad en el año 2002
5
fue de 20 % y se redujo a 12,5 % . En Argentina la mortalidad del SCA con
elevación ST se ha reducido a 6 % 8.
En conclusión podemos observar una declinación de la mortalidad del
síndrome coronario agudo en las últimas décadas. En 1961 la mortalidad
hospitalaria era de 30 %. Desde esa época la historia de la cardiología ha sido
jalonada de grandes éxitos que han impactado favorablemente en la reducción
que se ha lograd, para llegar al 6 % en la actualidad (Figura 3). La atención
especial de estos pacientes en unidades coronarias desde 1970 redujo la
mortalidad a la mitad. Otro de los hitos fueron los estudios ISIS 2 y GISSI en al
año 1986, que demostraron los beneficios de la aspirina y la trombolisis. Luego
fueron superados por la angioplastia primaria desde 1993. Más recientemente
los Stents con drogas desde el año 2002.
 Figura 3: Declinación de la mortalidad CV por IAM

Fisiopatología
El síndrome coronario agudo con elevación del ST se produce por
oclusión completa de una arteria coronaria debida a un trombo. Las placas
cuyo grado de obstrucción es mayor a 70 % son capaces de dar síntomas de
angina de pecho por falta de aporte. Las placas ateroescleróticas más
susceptibles a la ruptura son no obstructivas previamente que ocupan 20 a 50
% de la luz y por ende sin expresión clínica 7,17.
La placa ateroesclerótica (ATC) tiene un centro necrótico con material
lipídico y se halla rodeada de una capsula fibrosa, que en las placas más
jóvenes es delgada con un espesor menor a 50-65 micrones (Figura 4)7,17.
Figura 4: placa ateroesclerótica

Además las placas

susceptibles tienen
células inflamatorias y
microcalcificaciones
puntiformes.
El colágeno que rodea
al centro necrótico
suele ser resistente a
la ruptura, sin embargo
la presencia de
enzimas colagenasas,
miembros del grupo de
las metaloproteinasas
de matriz (MMP) producen su degradación y debilitamiento. Su origen es en los
macrófagos presentes en la placa estimulados a su vez por los linfocitos T
(Figura 5).
Las Estatinas reducen el contenido en células inflamatorias y los niveles
de colagenasas. Además incrementan el grosor de la capsula fibrosa 7.
El accidente de placa que precipita el SCA puede ser por ruptura o
erosión. La ruptura es el mecanismo más común. La erosión de la superficie es
un mecanismo menos frecuente, facilitado por el debilitamiento de la superficie
endotelial que forma una barrera continua.
 Esto es ocasionado por la inducción de un estado de estrés oxidativo
que produce apoptosis de las células endoteliales. Otros mecanismos posibles
son la progresión en el grado de obstrucción en una placa ATC crónica, aunque
esto es para el síndrome coronario agudo sin elevación ST (SCA no ST).
Figura 5: Accidente de placa ateroesclerótica

El diagnostico de IAM se hace con la

triada clásica: presencia de Dolor típico,
presencia de signos
electrocardiográficos y aumento de
Enzimas. Dos de ellos deben estar
presentes para hacer diagnóstico de
IAM.
El aumento de enzimas es
tardío, para el manejo que se propone
de revascularización precoz. Las
troponinas pueden comenzar a
elevarse a las 3 horas, la CPK a las 4 a
6 horas, por ende no permiten un
diagnóstico con la precocidad que
exigen las técnicas de reperfusión
cuando hay una obstrucción coronaria
completa.
El elemento más importante en
la interpretación inicial del proceso es el ECG. Uno de los cambios más
precoces es la elevación del ST y con este elemento se toma las conductas
iniciales.
Figura 5

La secuencia de cambios
ECG de los pacientes con infarto
nos muestra que los primeros
elementos en aparecer son la
elevación de la onda T, que se
hace picuda y simétrica (Figura 5),
esto se observa dentro de los 30
minutos. Luego aparece la
elevación del segmento ST, En los
pacientes con obstrucción completa
de una arteria coronaria se produce
elevación del segmento ST. Se
interpreta como tal una elevación
mayor a 1 mm en el plano frontal y 2 mm en el plano precordial en dos
derivaciones contiguas 22.
La aparición de Onda Q, que indica necrosis transmural suele demorar
algunas horas.
El mayor beneficio se obtiene si la atención del paciente se da dentro de
las 2 o 3 horas de inicio de los síntomas 8.
Si la elevación del ST es cara diafragmática el infarto puede ser de la
coronaria derecha (Figura 6).
 Figura 6
Si la elevación es mayor en DIII que en
DI, la obstrucción es proximal. Si la
elevación es mayor en DII con
elevación asociada de D I y AVL la
arteria comprometida es la Circunfleja.
Si la obstrucción de la coronaria
derecha es proximal puede haber
infarto del VD asociado. En tal caso es
recomendable realizar una derivación
de precordiales derechas como V3 R y
V4R (Figura 7). Las anomalías de
conducción son comunes en este tipo
de infartos. Se desarrollan bradicardias
en forma habitual las primera horas del
infarto, son por estimulación vagal y en
general no requieren tratamiento.
También se puede desarrollar bloqueo AV, dado que la perfusión del nodo AV
proviene en 60 % de los casos de la coronaria derecha y en un 40% de la
arteria Circunfleja 10.
Figura 7
Si la elevación del ST
es en las derivaciones
precordiales de V1 a V4
el infarto es del territorio
de la coronaria
izquierda 10. La
presencia de una
elevación mayor a 2,5
mv, o bien la presencia
de descenso del ST en
D II, D III y AVF, es un
parámetro de que la obstrucción es proximal 10 (Figura 7). Más difícil es la
interpretación de un ECG en presencia de un bloqueo de rama. Si se trata de
un bloqueo de rama de aparición súbita se interpreta de la misma manera que
la elevación ST. En el caso de pacientes con Bloqueos de rama previos se
toman como elementos de sospecha de un IAM en curso una elevación
inapropiada del ST concordante con la polaridad del bloqueo.
Reperfusión
En modelos animales la muerte de las células miocárdicas se inicia en
20 minutos de la oclusión y se completa en 6 horas 14. Como consecuencia el
tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la reperfusión
preferiblemente por angioplastia debe ser los más breve posible.
El tiempo total de isquemia idealmente debería ser menor a 120 minutos
para reducir el daño miocárdico. En un estudio el Tiempo puerta balón se
relacionó con la mortalidad en el hospital, si la demora era de 90 minutos la
mortalidad fue 3 %, 90 -120 minutos 4,2 %, 121- 150 mortalidad 5,7 % y más
de 150 minutos 7,4 %
Esto implica un enorme esfuerzo en la infraestructura de los sistemas de
emergencia y ambulancias disponibles. En la Ciudad de Buenos Aires la
demora en arribo al hospital es importante y solo 14 % llegan dentro de los 60 a
120 minutos. Un 20 % en la primera hora y dos tercios en 4 horas. Un 23 %
llega más allá de 6 horas 8.
Figura 8: IAM de coronaria derecha

La angioplastia primaria logra una tasa de reperfusión de 88 a 95 %,

imposible de igualar por cualquier trombolítico, que no supera el 50 a 55 % de
reperfusión 8,17.
En el marco de metaanálisis la Angioplastia primaria ha demostrado ser
más eficaz que la trombolisis con una reducción de la mortalidad de un 30 %
(RR 0,70 IC 0,58 a 0,85), con un NNT de 2 personas de cada 100 tratadas 12.
El objetivo mayor es lograr reducir el tiempo puerta balón, que es el
lapso entre la consulta y el ingreso a la angioplastia a menos de 90 minutos.
En Estados Unidos han logrado reducir los últimos años este tiempo en forma
significativa 11.
La angioplastia se hacía inicialmente con un balón expansible, pero la re
oclusión era muy frecuente. Los Stents son resortes metálicos que se
expanden dentro de la luz arterial y reducen el riesgo de trombosis inmediata
(Figura 9).
Figura 9

Los Stents pueden ser de metal

o bien contener un polímero con
drogas que son mucho más
costosos. Los polímeros se
hallan embebidos con Sirolimus,
Paclitaxel o Zotarolimus que son
liberados lentamente. Los Stents
con drogas tienen la ventaja de
reducir el riesgo de trombosis y
necesidad de revascularización
15. Aunque no tienen mayor

impacto en la mortalidad
cardiovascular 8.
En el estudio NORSTENT se compararon Stent metálicos vs. Stents con
drogas en 9013 pacientes con SCA. En un seguimiento de 6 años, se
desarrolló el evento primario en 16,6% del grupo con drogas vs. 17,1% en el
grupo que recibió Stents metálicos (RR 0,98; Intervalo de confianza 0,88 a
1,09; P = 0,66). No hubo Diferencias entre grupos en los componentes del
resultado primario.
 La necesidad de cualquier revascularización se redujo en el grupo Stent
con drogas 16,5% vs. 19,8% (RR 0,76; IC 0,69 a 0,85; P <0,001).
Las tasas de trombosis definitiva del stent Fueron de 0,8% y 1,2%,
respectivamente (P = 0,0498).
La trombolisis es otra opción para logar la reperfusión del tejido
miocárdico (este tema se desarrolla en anticoagulantes y trombolíticos con más
detalle). Se puede administrar Estreptoquinasa o activador tisular del
plasminógeno que activan el plasminógeno y lo transforman en Plasmina que
disuelve el coagulo. La Trombolisis demostró en los estudios iniciales en la era
pre angioplastia que reduce la mortalidad 29 %. Pero actualmente comparada
con la angioplastia primaria es menos efectiva. Aunque es una alternativa
posible si no hay disponibilidad del procedimiento o hay demora en al arribo del
paciente a la unidad coronaria.
El Máximo beneficio se obtiene dentro de las 3 horas, aunque
administrada antes de las 6 horas salva 30 vidas por cada 1000 pacientes
tratados y entre 7 a 12 horas salva 20 vidas por cada 1000. La eficacia de la
trombolisis es menor y no resuelve el problema en forma completa pues solo
logra repermeabilizar el vaso, pero la lesión aterosclerótica complicada
generadora del evento persiste y debe ser solucionada en algún momento.
Una opción es la trombolisis en los pacientes IAMCEST de riesgo alto
que requiere tratamiento de reperfusión sin posibilidad de realización de ATCp
en menos de 120 minutos en pacientes con riesgo hemorrágico bajo.
Se debe considerar realizar angioplastia de rescate en pacientes con
fibrinólisis fallida o reoclusión aguda posfibrinolíticos.
Antiagregación
Aspirina
Administrada al ingreso del paciente en dosis de 162 a 325 mg reduce la
mortalidad más de un 50 % como lo demostró el estudio ISIS hace varios años.
Se debe combinar con inhibidores del receptor P2y12 de la plaqueta como
Clopidogrel, Prasugrel y Ticagrelor que veremos más adelante en
Antiagregantes plaquetarios. Esta combinación se denomina terapia dual. En
los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación ST se recomienda
la asociación aspirina Clopidogrel por 9 a 12 meses independientemente de la
utilización de un Stent.
Los pacientes a los cuales se les ha colocado Stents tienen un elevado
riesgo de trombosis del mismo. El riesgo es máximo dentro de las 6 semanas
de un Stent metálico, pero se prolonga por 3 a 6 meses en caso de Stent con
drogas. La terapia dual debe ser de 12 meses con colocación de stents.
Medidas generales
Como medidas generales comunes a todos los pacientes en prevención
secundaria se les debe aconsejar el Abandono del tabaco. Recomendaciones
generales sobre Dieta y control del peso.
Programa de ejercicio programado de acuerdo a la capacidad funcional
del paciente y con intervención de equipos multidisciplinarios con participación
de cardiólogos.
Hipolipemiantes al alta que desarrollaremos más adelante en
Dislipidemia.
Complicaciones
Las complicaciones de un Infarto pueden ser arritmias cardiacas, entre
las cuales tenemos bradicardia sinusal las primeras horas del infarto, sobre
todo los de cara diafragmática. Suelen ser autolimitadas y excepcionalmente si
son muy sintomáticas o la FC es menor a 30 o 40 por minuto pueden requerir
atropina por vía EV dosis de 0,5 a 1 mg, dosis máxima hasta 2 mg. Se puede
desarrollar bloqueo AV, también en los Infartos de cara diafragmática, dado
que la perfusión de Nodo AV es a través dela arteria coronaria derecha en el 60
% de los casos. Las arritmias ventriculares tempranas producidas por isquemia
son precoces dentro de las primeras horas. Si el territorio infartado es extenso
y no hubo reperfusión exitosa pueden quedar cicatrices en el tejido que pueden
ser fuente de arritmias ventriculares más tardías y de peor pronóstico.
Si el IAM es extenso se pude producir desde Insuficiencia cardiaca hasta
shock carcinógeno de acuerdo a la extensión de la necrosis, sino se logro la
reperfusión.
En IAM transmurales se puede producir trombos murales que pueden
embolizar y generar un ACV. Esto sucede en los primero días del IAM pasado
los 3 días, puede producirse rotura del musculo papilar con Insuficiencia mitral
aguda o bien roturas de la pared, que pueden desembocar en una
comunicación interventricular o bien en aneurisma ventricular o rotura a
pericardio (Figura 10).
Figura 10: Complicaciones del Infarto agudo de Miocardio

Síndrome coronario agudo sin elevación ST (SCASEST)

El síndrome coronario agudo sin elevación ST puede tratarse de angina
inestable o bien si existe aumento de enzimas cardiacas infarto de miocardio
sin elevación ST. El microinfarto podría obedecer a la obstrucción de pequeños
vasos coronarios distales, secundario a microembolización de trombos o
fragmentos de una placa complicada situada más proximalmente. Produce
necrosis parciales de parte del tejido, por ende no dan onda Q (Figura 11).
Figura 11: Clasificación de los síndrome isquémicos agudos

Angina inestable tiene

tres formas de presentación:
Angina de Reposo o con
esfuerzos mínimos.
Angina de reciente comienzo
en el último mes, descripta
claramente como dolor agudo de
características graves.
 Angina Progresiva que tiene un patrón “in crescendo”, con episodios
más graves, más prolongado o más frecuentes que previamente o con
deterioro de la capacidad funcional precedente.
Fisiopatología
Los mecanismos que llevan al SCA sin elevación ST pueden ser por
ruptura de la placa con un trombo sobreañadido, que en estos casos a
diferencia del SCA con elevación ST suele ser una oclusión parcial. Pero por
tratarse de una placa inestable el riesgo es la progresión y desarrollo de
obstrucción completa, lo que se puede dar en 3 a 5 % de los casos.
La obstrucción también puede ser dinámica como el espasmo coronario
de una arteria epicárdica como en la Angina de Prinzmetal.
Otra posibilidad es la vasoconstricción de pequeños vasos coronarios
miocárdicos como puede suceder por empleo de Cocaína o bien por angina
con coronarias normales por alteraciones de la microcirculación 67,69,70.
La Obstrucción pese a ser crónica y de tipo mecánico puede haberse
agravado por progresión. Se trata de Angina Inestable secundaria por
progresión de placa estable. Es decir cuando una placa sin trombo ni espasmo
alcanza niveles críticos de obstrucción y el paciente progresa de la angina
estable a la angina de reposo.
Inflamación y/o infección de la placa.
Otra posibilidad menos común es la disección coronaria espontánea.
Finalmente se puede precipitar SCASEST es un aumento de las
demandas motivado por un cambio en las comorbilidades del paciente, por
ejemplo por la presencia de anemia, aumento de la FC por fiebre, arritmia,
tirotoxicosis, etc. y/o hipotensión arterial.
Algunos pacientes con el patrón anterior de malestar isquémico,
fundamentalmente los que tienen dolor prolongado en reposo, desarrollan
necrosis miocárdica y elevación de los marcadores cardíacos, pero sin supra
desnivel ST. El diagnóstico diferencial lo marca la elevación de las enzimas
CPK-MB y Troponinas T e I. estas últimas tienen mayor sensibilidad para
detectar necrosis miocárdica y capacidad pronostica. Los pacientes con
SCASEST tienen varias características comunes:
✓ Mayor edad
✓ Múltiples FRCV
✓ Antecedentes de Enfermedad coronaria
✓ Menor Función Ventricular
✓ Menor mortalidad intrahospitalaria
✓ Mayor mortalidad a largo plazo
La Mortalidad en la década del 70 era de alrededor de 10 a 20 %, hoy se ha
reducido a 4 a 6 % con un riesgo de evolución a IAM 3 a 5 %.
Es de fundamental importancia definir el grado de riesgo. Para ellos se han
ideado sistemas de puntuación como el score TIMI y el GRACE.
El sistema TIMI toma 7 variables y le otorga un punto a cada una de
ellas. La suma de eventos muerte cardiovascular, nuevo Infarto, o necesidad
de revascularización a 14 días se incrementa a mayor puntaje inicial (Figura
12). Las variables incluidas en escore TIMI son:
✓ Edad 65 años
✓ Dolor de pecho en las últimas 24 hs
 ✓ 3 factores de riesgo presentes (diabetes, hipertensión,
hipercolesterolemia, historia familiar de enfermedad coronaria o
tabaquismo actual)
✓ Uso de aspirina en los últimos 7 días
✓ Enfermedad arterial conocida (estenosis > 50%)
✓ Desviación del segmento ST 0.5 mm o Nuevo BCRI en el ECG inicial
✓ Niveles elevados de troponinas (alguna elevación arriba del rango de
referencia para el laboratorio local)
Figura 12: suma de eventos escore TIMI a 14 días

Otro sistema de puntuación de elaboración más compleja es el escore GRACE

(Figura 13) aunque parece tener más sensibilidad que el anterior.
Figura 13: Escore GRACE

Tratamiento
Se debe internar en una unidad coronaria y colocar acceso endovenoso.
Se debe administrar suplementos de O2 si hay cianosis o congestión pulmonar.
Corregir situaciones precipitantes o agravantes
Realizar Laboratorio basal y monitoreo.
Tratamiento Anti-Isquémico
• Nitratos
• Bloqueantes beta
• Bloqueantes del Calcio
Tratamiento antiagregante
 • AAS
• Clopidogrel
• Inhibidores de las GP IIb/IIIa
• Heparina
• Se debe definir si se hace tratamiento médico conservador vs agresivo
inicial
Nitroglicerina.
Endovenosa en dosis 25-50 mg en 250-500 ml de solución de dextrosa al
5%. La dosis de inicio es de 10 ug por Minuto, con aumento paulatino cada 3 a
5 minutos, hasta llegar a la dosis máxima de 200 ug/minuto o hasta el alivio del
dolor o TAS 100 mm Hg 19
Bloqueantes beta BB
Por vía oral se deben indicar precozmente, en dosis altas hasta lograr el
beta bloqueo o dosis máxima tolerada sin hipotensión ni bradicardia. El objetivo
es una FC entre 50 y 60 por minuto 19.
Bloqueantes del Calcio
Efectivos asociados a BB para el tratamiento de la angina refractaria o
cuando existe contraindicación a los BB
Heparina
Existe evidencia a favor de su uso de heparina de bajo peso molecular en la
disminución de la incidencia combinada de muerte e IAM respecto de las HNF.
Su uso es más sencillo comparada a la HNF por tener mejor absorción y por
ende mayor biodisponibilidad, bajo perfil de efectos adversos y sobre todo
ausencia de necesidad de controles seriados de coagulación. La HBPM se
debe ajustar si el clearence de creatinina es menor a 30 ml/min y cuando el
peso es muy bajo menor a 40 o bien si es mayor a 100 Kg. La dosis
recomendad de Enoxaparina es de 1 mg/kg cada 12 hs subcutánea durante la
internación o hasta 8 días del ingreso.
Aspirina
En dosis de 100 mg/día reducen tasa de eventos un 40 %. Clopidogrel en
dosis de carga de 300 a 600 mg y luego mantenimiento de 75 mg diarios por 12
meses. Las opciones son Prasugrel o Ticagrelor.
Estatinas
A todos los pacientes en régimen de dosis altas.
Tratamiento intervencionista, en los pacientes de alto riesgo se debe hacer
en forma rápida.
ANGINA CRONICA ESTABLE
Síndrome clínico que cursa con crisis de crisis de Angor sin cambios en
la frecuencia, duración, circunstancias desencadenantes y en la limitación de la
capacidad funcional durante al menos los últimos tres meses 22,23.
Es una enfermedad de alta prevalencia. Puede ser la primera
manifestación de enfermedad coronaria hasta en el 50% de los casos 25. Los
pacientes que sufren de angina estable tienen un riesgo de IAM no fatal o
muerte tres veces mayor, en promedio que el de la población general
La principal causa es la ateroesclerosis, que se considera como
significativa cuando se obstruye el 70 % de los vasos epicardicos o el 50 % del
tronco de la coronaria izquierda (Figura 22.
La mortalidad es de 0,5 a 4 % por año dependiendo de los grados de
severidad.
 Fisiopatología
El dolor anginoso es el resultado de un desequilibrio entre el aporte de
oxígeno al miocardio y la demanda.
El aporte se puede reducir por la presencia de una obstrucción coronaria
fija o bien por espasmo segmentario. La obstrucción responsable de la angina
estable suele ser consecuencia de una placa ateroesclerótica con alto
contenido fibroso y a veces con calcificaciones. Son placas “duras” a diferencia
de las placas más recientes o “blandas” que suelen tener mayor componente
inflamatorio y por ende son más inestables propensas a complicarse y
ocasionar las distintas variantes del síndrome coronario agudo 22.
Otras causas de obstrucción que pueden colaborar son el alto tono
vascular, la obstrucción difusa de la microcirculación o la oclusión fugaz por
trombos plaquetarios.
El dolor anginoso puede ser precipitado por un aumento de la
demanda de oxígeno como en el ejercicio, Estrés, Fármacos, Emoción, Fiebre,
Tirotoxicosis, Taquicardia o Hipoglucemia
Figura 13

El dolor es de localización retroesternal, o a veces en epigastrio, o región

mamaria izquierda y tiene carácter Opresivo. Se Irradia a la región maxilar,
Hombros y muñeca. Lo Precipita el esfuerzo, emoción, o frío. Tiene una
duración de 3 a 15 minutos, máximo 20 y calma con reposo o nitritos.
El examen físico puede ser normal en reposo. A veces se ausculta un
3er o 4to ruido durante el dolor o pueden aparecer Soplos durante el dolor
como consecuencia de una disfunción valvular. Puede haber evidencias de
ateroesclerosis en otros sitios
Hay tres características del dolor anginosos que son las más predictivas.
a) Dolor de carácter opresivo, retroesternal, de duración típica
b) Provocado por el stress o el ejercicio
c) Mejora con la Nitroglicerina o el reposo
 Si el paciente cumple los tres criterios se considera como angina típica y
la probabilidad de que se trate de dolor anginoso es de 86 %. Cuando se hallan
dos de los caracteres se denomina angina atípica y la probabilidad de origen
isquémico es de 61 % y si solo cumple un criterio se dice que es un proceso de
dolor precordial no característico y la probabilidad de origen isquémico es de 14
%. Sin embargo un 14 a 30 % de pacientes con dolor de tipo anginoso tiene
coronarias normales en las diferentes casuísticas 22.
Sobre la graduación del dolor podemos adoptar la clasificación de la
sociedad canadiense de cardiología en 4 grados
• Grado I: Ausencia de dolor con la actividad ordinaria y aparición ante
esfuerzos extenuantes, prolongados, competitivos
• Grado II: Limitación ligera de la actividad ordinaria. Dolor al caminar
rápido, subir pendientes, caminar bajo stress, frío o posingesta
• Grado III: Limitación manifiesta de la actividad ordinaria. Dolor al caminar
a paso normal 100 a 200 m o 1 piso de escaleras
• Grado IV: Angina ante cualquier actividad física o en reposo
Otra clasificación es la del New York Heart Association
• Clase I cuando aparece ante actividades superiores a las habituales
• Clase II ante esfuerzos habituales
• Clase III ante esfuerzos mínimos
• Clase IV de reposo
Tratamiento
Es recomendable reducir la ingesta de grasas saturadas a menos de 7 %,
reducción de la ingesta de colesterol a menos de 200 mg/día, y reducción del
ingreso de calorías. Se debe promover el consumo de vegetales frescos y
frutas. La dieta mediterránea rica en frutas secas y aceite de oliva reduce la
mortalidad cardiovascular
Control de la presión arterial con un objetivo de TA menor a 140/90 mm hg
23.

Reducción de peso corporal con un objetivo de lograr un IMC entre 19 y

24,9 kg/m2.
Tratamiento Objetivos
• Mejorar la calidad de vida, a través de la reducción de las crisis
anginosas
• Mejorar pronóstico y reducción de progresión de la enfermedad y
mortalidad cardiovascular
• Prevenir complicaciones (trombosis)
Tratamiento no farmacológico
Programa de ejercicios regular bajo supervisión de un cardiólogo en un
centro especializado. Las caminatas o ejercicio aeróbico al menos 30 a 60
minutos todos los días 22,23
Antianginosos
Beta bloqueantes (BB)
Mecanismo de acción:
Se unen al receptor beta e inhiben la acción de Noradrenalina y Adrenalina
sobre esos sitios de acción. Algunos BB ejercen sus efectos solo sobre los
receptores Beta 1, son los denominados selectivos, que son preferidos en el
tratamiento de la angina de pecho 26. Entre ellos tenemos Atenolol, Metoprolol,
Bisoprolol y Nevibolol. Otros bloquean los receptores beta 1 y 2, son los BB no
selectivos como Propranolol, Labetalol, Carvedilol, Sotalol y Timolol. Los BB
pueden tener actividad agonista débil sobre los receptores beta, como el
Pindolol, los cuales no se recomiendan en el tratamiento de la angina de
pecho. Los BB pueden bloquear el receptor alfa y de esa manera tienen efectos
vasodilatadores adicionales, entre ellos tenemos Carvedilol y Labetalol. El
Nevibolol tiene un efecto estimulante del Óxido nítrico, que le conferiría
propiedades vasodilatadoras 26 (Tabla 1).
Algunos BB tienen un efecto bloqueante de los canales de sodio como
Carvedilol, Metoprolol y Propanolol con efectos antiarrítmicos 26. Sotalol tiene
efectos bloqueantes de los canales de potasio y se incluye entre los
antiarritmicos del grupo III.
-Efectos Antianginosos
Los BB Reducen la frecuencia cardíaca (FC) y la contractilidad
determinantes mayores del consumo de oxigeno miocárdico. Se esta manera
disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno. Prolongan la diástole, y dado
que la mayor parte del flujo sanguíneo coronario se produce en esta fase
aumentan la perfusión miocárdica 26.
Reducen severidad y frecuencia de los ataques de angina de esfuerzo.
Tabla 1 BETA BLOQUEANTES

En angina estable son drogas de primera línea y deben emplearse en forma

rutinaria salvo contraindicaciones. En un meta análisis de pacientes luego de
un Infarto los BB demostraron reducir la mortalidad alrededor de 20 % y muerte
súbita un 34 %, por lo que parece razonable extender su aplicación a pacientes
con angina estable 22,23,27. Combinados con Bloqueantes del Calcio
Dihidropiridinas tiene efectos sinérgico 26. No se recomienda su asociación a
Bloqueantes del Calcio no DHP porque se potencian los efectos inotrópicos
negativos, mayor bradicardia o riesgo de trastornos de conducción 26.
Otras indicaciones de BB
-Hipertensión arterial: La publicación de algunas revisiones sistemáticas ha
puesto en duda la eficacia de este grupo de fármacos frente a otros grupos de
antihipertensivos y han sido cuestionados como primera línea en el tratamiento
de la hipertensión arterial 28,29,30. Estos artículos han sido la causa de que estos
fármacos hayan sido excluidos de algunas guías de práctica clínica, o se les
haya considerado como tratamientos de segunda línea. Este cuestionamiento
está basado en el resultado de distintos metaanálisis que muestran la
inferioridad de betabloqueantes, especialmente Atenolol, para prevenir eventos
cardiovasculares, en especial el ACV en ancianos 29,30.
Con los datos disponibles se considera razonable mantener este grupo de
fármacos como de elección en los pacientes hipertensos con diferentes co
morbilidades que ameritan uso de BB como ser: cardiopatía isquémica,
insuficiencia cardíaca o arritmias cardíacas como la fibrilación auricular 28.
-Arritmias cardíacas. Fibrilación auricular, para controlar la frecuencia
cardíaca sobre todo en la forma aguda, donde más tiene que ver el exceso de
catecolaminas. También en la FA crónica se prefieren los Beta bloqueantes
reservando bloqueantes del calcio ante intolerancia para control de frecuencia
cardiaca.
-Taquicardia paroxística supraventricular. Taquicardias auriculares o
ventriculares acompañadas de prolapso de válvula mitral.
-Hipertensión portal: son de utilidad en prevención primaria en pacientes
con várices esofágicas demostradas por endoscopia ya que reducen el riesgo
de sangrado. También se administran en prevención secundaria, una vez
producido el sangrado. Los BB no selectivos como Propranolol o Nadolol son
preferidos para el tratamiento de la HP por su mayor eficacia. El bloqueo Beta 1
ocasiona vasoconstricción esplácnica y reduce flujo sanguíneo portal y el
bloqueo beta 2 incrementa el aumento del tono alfa. Se recomienda utilizar
beta bloqueantes no selectivos como Propanolol en dosis de 40 mg/ día, e ir
aumentando la dosis gradualmente hasta alcanzar el objetivo del tratamiento
que es llevar la FC a 55- 60 latidos / min, o la dosis máxima tolerable. Se
recomienda la evaluación cardiológica previa en estos pacientes a fin de
evaluar posibles contraindicaciones.
Otras indicaciones
-Abstinencia alcohólica.
-Hipertiroidismo, como tratamiento sintomático logra mejorar los síntomas
derivados del exceso de catecolaminas.
-Síndrome de supresión de benzodiacepinas y como ansiolítico al suprimir
los efectos de las catecolaminas.
-Tratamiento del temblor esencial y de hipertiroidismo.
-Disquinesia tardía (por el uso de neurolépticos).
-Profilaxis de la migraña.
Seguridad Efectos adversos:
Pueden producir bradicardia sinusal y Bloqueo AV. Disminución de la
contractilidad que a veces puede empeorar transitoriamente los síntomas en
pacientes con fallo de bomba. Pueden producir broncoconstricción y empeorar
los síntomas en pacientes con EPOC o Asma. Esto es mayor para los BB no
selectivos como Propranolol y menor para los selectivos como Atenolol y
Bisoprolol, aunque a dosis altas la selectividad se pierde 32. En un estudio de
una base de datos de pacientes con EPOC, aquellos que emplearon BB no
tuvieron caída del VEF 1 y se detectó menor mortalidad aunque la naturaleza
del estudio observacional le resta validez 33.
Por el aumento del tono alfa los BB pueden ocasionar Frialdad en
extremidades, acrocianosis y desarrollo de fenómeno de Raynaud. Pueden
ocasionar conductas depresivas. Pueden enmascarar la respuesta
taquicardizante a la hipoglucemia 26.
Pueden producir Impotencia y a veces agravamiento de la Arteriopatia
periférica obstructiva.
Conveniencia Farmacocinética
Atenolol es más hidrosoluble que el Propranolol y por lo tanto con menos
metabolismo hepático. Atenolol no atraviesa la barrera hematoencefálica. Su
biodisponibilidad oral es de 50 %. Es excretado por orina con una vida media
de 5 a 8 horas 26.
Propranolol Es un fármaco liposoluble con metabolismo hepático elevado, lo
que lleva a un fenómeno de primer paso que limita su biodisponibilidad oral a
un 30%. Por su Liposolubilidad tiene buen pasaje al SNC. La vida media es de
4 horas 26.
Carvedilol tiene buena absorción por vía oral con un pico en 1 o 2 horas.
Tiene un metabolismo de primer paso en hígado que limita su biodisponibilidad
a 25-35 % aproximadamente. Se une un 98 % a las proteínas plasmáticas. Su
vida media es de 7 a 10 horas 31 (Figura 14)
Figura 14

Contraindicaciones
En DBT insulinodependientes cuando hay labilidad pues enmascaran la
hipoglucemia y retardan la recuperación. En pacientes con ASMA se ha
descripto empeoramiento de los síntomas y cuadros de broncoespasmo. Se
teme que los pacientes con EPOC pudieran empeorar con el empleo de BB.
Sin embargo un 20 a 40 % de los pacientes con EPOC tienen coexistencia de
cardiopatía isquémica, lo cual es explicado porque los factores causales son
comunes para ambas entidades 37,62. Se calcula que un tercio de las muertes
en pacientes con EPOC es de causa cardiovascular 34. En una revisión de la
base de datos COCHRANE, no se pudo demostrar deterioro de la función
pulmonar, aunque la respuesta a los beta 2 se reducía discretamente 62. En
una base de datos de pacientes con EPOC que padecieron un Infarto de
miocardio, aquellos que recibieron BB tuvieron al cabo de 2,9 años una
reducción de un 50 % de la mortalidad cardiovascular 34.
Por ende en pacientes con EPOC y cardiopatía isquémica se podría
emplear BB, salvo casos de EPOC muy severos.
Los BB Se contraindican en pacientes con Hipotensión, trastornos de la
conducción como Bloqueo AV de 2do o tercer grado o Bradiarritmias. Se debe
tener precaución con los BB en presencia de Arteriopatia periférica severa. Los
BB aumentan tono alfa y producen aumento de la resistencia periférica que
podría empeorar el cuadro clínico y de hecho es responsable de algunos de los
efectos adversos como acrocianosis y fenómeno de Raynaud. Aunque los BB
que tienen efectos bloqueantes alfa como Carvedilol serían mejor tolerados.
Si los pacientes con BB desarrollan bradicardia sintomática, en principio se
pueden ajustar otras drogas que pueden interactuar empeorando el cuadro
como ser Digoxina, Amiodarona o Verapamilo. Se debe hacer ECG para
asegurarse que la bradicardia sea sinusal. Se puede suspender si la
bradicardia es sintomática o la FC es menor a 50 por minuto
Si desarrolla bloqueo AV grado 2 o 3 se deben suspender.
Recommendations guías “American Heart Association” y “American College
of Cardiology” (AHA-ACC)
• IAM previo grado I A
• Sin IAM grado I B
Bloqueantes del calcio
Mecanismo de acción
Bloquean la entrada de calcio, actuando a nivel miocárdico y musculatura
vascular lisa. Producen vasodilatación coronaria y periférica, reducen el
consumo de oxígeno en virtud de su efecto inotrópico negativo.
Se clasifican en bloqueantes del calcio del tipo Dihidropiridinas, entre las
cuales tenemos de Primera generación como la Nifedipina y las de segunda
generación incluyen a Amlodipina, Felodipina, Lacidipina, Nitrendipina y
Nicardipina. Todas ellas tienen acción preferente sobre la vasculatura
periférica, con disminución de la resistencia periférica y acción vasodilatadora
coronaria. Los Bloqueantes del calcio no Dihidropiridinas tienen efectos
preferentes sobre la contractilidad ocasionando reducción de la misma y sobre
el marcapaso y la conducción 26.
Reducen los episodios de angina, aunque comparados a BB resultan
menos eficaces y con mayor proporción de efectos adversos 39. No hay
diferencias en mortalidad.
En un meta análisis que abarco 47 mil pacientes, los bloqueantes del calcio
no se asociaron a aumento de mortalidad cardiovascular o mortalidad total
comparados con otras drogas y tuvieron un efecto reductor del riesgo de ACV
40.

Se consideran como droga alternativa en pacientes con intolerancia o

contraindicación a bloqueantes beta, o como droga añadida cuando no se logra
el control de los síntomas con beta bloqueantes solos. Son de elección para
angina vasoespástica.
Usos
Diltiazem
-Angina de pecho Por sus propiedades es muy útil en el tratamiento de la
Angina de pecho de esfuerzo cuando los bloqueantes beta están
contraindicados.
- Arritmias es de utilidad en el tratamiento de Arritmias cardíacas
supraventriculares, permitiendo controlar la frecuencia cardíaca en la fibrilación
auricular.
Conveniencia Farmacocinética
Tiene buena absorción oral, aunque su biodisponibilidad es reducida por un
fenómeno de primer paso. Comienza a actuar en 30 minutos y su vida media
es de 2 a 5 horas. Las formas de liberación prolongada demoran su comienzo
de acción 6 a 11 horas 26,38.
 Seguridad Efectos adversos
Diltiazem, Puede producir bradicardia por depresión del nodo sinusal.
Puede exacerbar los trastornos de conducción AV. Se ha observado en
algunos casos hipotensión arterial, enrojecimiento facial, síncope y
palpitaciones. En algunos pacientes se presentan efectos gastrointestinales.
Sobre SNC puede producir vértigos, cefalea, acufenos, astenia, cambios en la
personalidad, amnesia, insomnio y alucinaciones. Puede elevar
transitoriamente las enzimas hepáticas. También pueden aparecer reacciones
de fotosensibilidad y urticaria. Debe utilizarse con mucha precaución en
aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Asociado con
betabloqueantes puede aparecer bradicardia extrema por lo que debe tenerse
más precaución.
Verapamilo
Es un bloqueante de los canales de calcio. Retarda la descarga espontánea
de las células marcapaso en el nódulo sinusal. Disminuye la frecuencia
cardíaca. Disminuye la velocidad de conducción a través del nódulo A.V. y
prolonga el intervalo PR. Esta acción es la base para su empleo en las
arritmias por reentrada en el nodo AV.
Conveniencia Farmacocinética
Tiene buena absorción oral, pero un fenómeno de primer paso hepático
reduce su biodisponibilidad. Comienza a actuar en 30 a 60 minutos y su vida
media es de 4,5 a 6 horas. Se metaboliza en hígado. Las formas de liberación
prolongada demoran su comienzo de acción 4 a 6 horas 38.
Seguridad Efectos adversos
Entre los efectos adversos el más común es una ligera y transitoria caída de
la presión arterial, usualmente asintomática. En pacientes con síndrome de
nódulo sinusal puede producir severa hipotensión, bradicardia y asistolia.
Administrado por vía oral puede causar constipación, náuseas, vómitos,
hipotensión ortostática, edema maleolar, cefalea, nerviosismo y prurito. El uso
simultáneo de bloqueantes beta adrenérgicos y Verapamilo produce efecto
aditivo a nivel del nodo SA y AV, lo que puede dar lugar a hipotensión severa,
bradicardia e insuficiencia cardíaca. El Verapamilo puede incrementar los
niveles séricos de la Digoxina. No debe utilizarse en pacientes con trastornos
de la conducción A-V, Shock cardiogénico y falla cardíaca congestiva
avanzada.
Nifedipina Formas de Liberación Prolongada
La Nifedipina de acción corta produce taquicardia refleja y no debería emplearse
en pacientes con cardiopatía isquémica 4. Las formas de acción prolongada no
comparten ese riesgo, y su acción es más marcada en los vasos periféricos.
Indicaciones
-Hipertensión arterial. El estudio INSIGHT demostró que la Nifedipina de acción
prolongada reduce la morbimortalidad cardiovascular de la misma manera que los
esquemas tradicionales con diuréticos 41. Al igual que el resto de los bloqueantes del
calcio se puede recomendar la Nifedipina como fármaco de primera línea en ancianos 42.
Sin embargo en los estudios comparativos los bloqueantes del calcio no han mostrado
más eficacia que los diuréticos 43,44. Se ha observado aumento de mortalidad atribuido a
la descarga simpática con las formas de liberación rápida de Nifedipina 20. Las formas
de liberación lenta al tener un comienzo de acción más gradual no producen descarga
simpática refleja.
Otras indicaciones
 Fenómeno de Raynaud
Seguridad Efectos adversos
Los efectos adversos más comunes están relacionados con la hipotensión,
especialmente ortostática, y la vasodilatación periférica: cefalea, mareos, vómitos,
palpitaciones, parestesias y prurito. Produce edema de miembros inferiores que cede al
suprimir el fármaco; aparecen en el 15% de los pacientes. Se ha descripto hepatitis. Más
raro hay reacciones adversas en piel, purpura, reacciones fotosensibles. Se asocia a
disfunción eréctil. Se han desarrollado casos de agranulocitosis.
Conveniencia Farmacocinética
Se absorbe en forma rápida y casi completa 85-90% después del paso hepático. La
biodisponibilidad es del 45-70% y el pico en sangre a las 11-12 horas. Se une a
proteínas en el 95%. Se metaboliza en hígado y da compuestos inactivos con una vida
media de 5-10 horas.
Precauciones –contraindicaciones
En insuficiencia cardíaca; no se debe administrar en shock cardiogénico e infarto
agudo de miocardio reciente.
Interacciones
Potencia la hipotensión de los vasodilatadores periféricos. Puede potenciar el
bloqueo AV con el uso conjunto de beta bloqueantes y digitálicos. Potencia a los
bloqueadores neuromusculares por deprimir la conducción neuromuscular. La
coadministración de Clopidogrel y bloqueadores de los canales de calcio se asocia a una
disminución de la inhibición plaquetaria inducida por clopidogrel.
Dosis
Adultos vía oral: 30mg/día
AMLODIPINA
- Hipertensión arterial.
La Amlodipina no ha mostrado más eficacia que los diuréticos en la reducción de las
principales complicaciones derivadas de la hipertensión 45,46. En el estudio ALLHAT,
Amlodipina disminuyó la morbilidad y mortalidad cardiovascular, pero presentó una
mayor incidencia de insuficiencia cardíaca comparada con Clortalidona 45. Algo similar
se muestra en algunos meta análisis 46. En pacientes de más de 60 años, Amlodipina
puede ser considerada fármaco de primera línea 17. Tiene efectos sinérgicos asociada a
IECA y diuréticos. Asociada a IECA mostró reducción de las complicaciones de la
hipertensión 47 e incluso se mostró superior a la combinación IECA Diuréticos en un
estudio comparativo 48, pero el diseño del estudio fue criticado por qué empleo dosis
subóptimas de diuréticos y hubo sesgo en la interpretación de las variables.
Puede utilizarse en angina de pecho asociada a BB donde obtiene un efecto
sinérgico.
Conveniencia Farmacocinética
Se absorbe muy bien por vía oral, el pico de concentración en plasma ocurre entre 6-
12 horas, con una biodisponibilidad del 60-65% y una vida media de eliminación de 35-
50 horas, su meseta en sangre se logra después de una semana de tratamiento. Se
metaboliza en hígado y se elimina solamente el 10% en orina sin modificaciones. Se
une más del 97% a proteínas
Dosis
Al comenzar el tratamiento 5 mg una vez al día. De ser necesario 10mg una vez al
día
TABLA 2 BLOQUEANTES DEL CALCIO
 Nitratos
Mecanismo de acción
Los Nitratos en la pared vascular son prodrogas que se convierten en
Óxido nítrico que activa la Guanilato Ciclasa, aumentando el GMPc y de esta
manera reducen el Ca intracelular con efecto vasodilatador 26,38,49,50.
Los Nitratos producen vasodilatación de los vasos venosos y caída de la
precarga. La tensión de pared que es uno de los determinantes mayores de
consumo de oxigeno miocárdico se reduce. Producen vasodilatación de las
arterias coronarias con redistribución del flujo sanguíneo de áreas perfundidas
a a zonas isquémicas y apertura de vasos colaterales. A dosis más altas
pueden producir caída de la resistencia periférica y postcarga 49. Combinados
con BB o B del calcio no DHP reducen la taquicardia refleja y tiene un efecto
sinérgico antianginoso 26,38.
Usos
-En angina estable Mejoran los síntomas y Mejoran la capacidad de
ejercicio 49,50. No hay evidencias de reducción de mortalidad 51. Se pueden
indicar ante las siguientes situaciones:
Durante el Episodio anginoso, son las drogas indicadas para el episodio
agudo.
Profilaxis ante situaciones conocidas que ocasionan episodios de angina de
pecho.
Profilaxis ante intolerancia a BB
Seguridad efectos adversos
Los más importantes son cefalea, mareos e hipotensión postural. Pueden
producir enrojecimiento de la piel con prurito o sin él, taquicardia refleja y
náuseas. El uso de nitratos produce tolerancia definida como la pérdida de sus
efectos con el uso continuo. Para limitar la tolerancia se han ideado esquemas
asimétricos de administración 38.
Precauciones -contraindicaciones
Está contraindicado en hipotensión arterial severa y taquiarritmia.
También en afecciones que cursan con hipertensión endocraneana;
insuficiencia miocárdica debida a estenosis aórtica, mitral o pericarditis
constrictiva y Glaucoma de ángulo estrecho 26,38.
Interacciones
Potencia los efectos hipotensores del alcohol, los antihipertensivos y los
opiáceos, pudiendo provocar colapso circulatorio y síncope. Asociado a
Sildenafil puede producir una profunda hipotensión arterial. La efectividad de
las tabletas orales o sublinguales se reduce por fármacos que causan
sequedad bucal, alterando su disolución in situ 38.
Conveniencia Farmacocinética
Nitroglicerina
 La nitroglicerina es rápidamente metabolizada en hígado en 1,2 y 1,3
gliceril dinitrato que conservan poca actividad. Por vía oral tiene una mínima
biodisponibilidad y su efecto se agota en poco tiempo.
Dinitrato de Isosorbide
Por vía oral es extensamente metabolizado en hígado lo que reduce la
biodisponibilidad a un 20 a 25 % 49. La vida media es de 40 a 90 minutos. Los
principales metabolitos activos del dinitrato de isosorbide son el 2- mononitrato
y el 5 –mononitrato de Isosorbide, cuyas vidas medias son de 2 y 5 horas
respectivamente y se presume que son los responsables de la eficacia
terapéutica del dinitrato 49.
Mononitrato de isosorbide
No tiene metabolismo hepático, por lo que su biodisponibilidad es de 100 % de
la dosis administrada por vía oral. Su vida media es de 4 a 5 horas 49.
Dosis
Nitroglicerina
Adultos, vía sublingual: 0,3 a 0,6 mg, que pueden repetirse en 5 minutos
si no hubo mejoría, pero no más de 3 dosis en 15 minutos. Tiene un comienzo
de acción más rápido que los otros nitratos. Comienza a actuar en 2 a 5
minutos y sus efectos duran 20 a 30 minutos.
Administrada momentos antes de iniciar una actividad, previene la
aparición de una crisis entre 20 y 60 minutos siguientes a su absorción.
Dosis
Dinitrato de Isosorbide
Vía sublingual: 2,5 a 5 mg en el episodio anginoso. Por vía sublingual
comienza a actuar en 5 a 20 minutos y su efecto dura 45 a 120 minutos.
Mononitrato de isosorbide
Dosis
Vía oral, adultos: 20 mg dos a tres veces al día, dejando un período libre de al
menos 8 horas para evitar tolerancia 38,49.
DROGAS EMERGENTES
IVABRADINA
Inhibe canales If del nódulo sinusal y reduce la frecuencia cardiaca con
la misma eficacia que un BB 26. Mejora la perfusión miocárdica en diástole y
disminuye el consumo de oxigeno miocárdico.
En un estudio randomizado 52 se seleccionaron pacientes con angina de
pecho estable, edad mayor a 55 años y frecuencia cardiaca basal mayor a 70
por minuto. Se comparó Ibavradina vs. Placebo. La variable primaria fue la
suma de IAM no fatal y muerte cardiovascular. La Ivabradina no demostró
beneficios (RR 1,08 IC 0,96 a 1,20). Se desarrollaron como efectos adversos
bradicardia, disturbios visuales, y más riesgo de FA. Se registraron 13 % de
abandonos terapéuticos por efectos adversos.
NICORANDIL
Es un nitrato derivado de la nicotinamida, que tiene efectos
vasodilatadores estimulante del óxido nítrico. En un estudio se mostró eficaz en
reducir tasa de eventos, pero el problema es que desarrolla con mucha
frecuencia cefalea que obliga a la suspensión del tratamiento. Por esta razón a
quedado relegado en el tratamiento de la angina de pecho.
RANOLAZINE
Inhibe las corrientes de Na e inhibe la sobrecarga da Calcio. Inhibe la
oxidación de AG y aumenta los niveles de ATP. No afecta Frecuencia cardiaca
ni la contractilidad 25,26. Prolonga la duración ejercicio y reduce la frecuencia de
los ataques anginosos. Tiene como ventaja no interferir en la presión arterial ni
en la frecuencia cardiaca. Podría ser una opción en pacientes con persistencia
de síntomas y frecuencia cardiaca menor a 70 por minuto 26,53,54.
Seguridad Puede producir mareos en 5% de los casos, Nauseas 2 % y
Constipación 2 %. Puede ocasionar Prolongación QT. El retiro por efectos
adversos puede llegar a 27 % al año.
Se metaboliza en el sistema citocromo CYP 3 a 4, el mismo por donde
pasan varias drogas que pueden ocasionar importantes interacciones. Entre
ellas tenemos Macrólidos, Azoles, Inhibidores de Proteasa y Estatinas.
TRIMETAZIDINA
Inhibe la enzima mitocondrial 3 Cetoacil A triolasa que reduce la
oxidación de Ácidos Grasos a nivel mitocondrial incrementando el metabolismo
de la glucosa en el miocardio 26.
Desarrolla mareos, fatiga y calambres
OTRAS MEDIDAS
-Abandono del tabaco, las evidencias provienen de estudios
observacionales, que mostraron que luego del primer año de suspensión
disminuyo el riesgo de IAM y muerte cardiaca un 25%, y que a los 3-5 años el
riesgo fue similar a los no fumadores.
-Medidas dietéticas
Dieta con pescado o suplementos de ácidos grasos omega 3. Un meta-
análisis de los estudios que evaluaron la eficacia de una dieta con pescado
más de 2 veces por semana o el suplemento de 1 g de acidos grasos omega3
55,56,57 evidencio una reducción del 20% en la mortalidad cardiaca en particular

por muerte súbita.

Dieta mediterránea. Un estudio en 1000 pacientes demostró que una dieta
rica en frutas, verduras, granos enteros, nueces y almendras, se asoció con
una reducción significativa de los eventos cardiovasculares 57.
Modificaciones del estilo de vida, incluyendo actividad física diaria, y control
de peso (Nivel de Evidencia B)
Dieta reducida en grasas saturadas, menor a 7% del total de calorías,
ácidos Grasos trans menos de 1 % del total de calorías y colesterol menos de
200 mg/d (Nivel de evidencia B)
Dosis Moderadas o altas dosis de Estatinas, en ausencia de
contraindicaciones o efectos adversos. (esto se desarrollará más extensamente
en dislipidemia) 26.
Presión arterial
Clase I Modificaciones del estilo de vida: control del peso, actividad física,
restricción de sal, alcohol, y aumentar el consume de frutas frescas, vegetales
y lácteos de bajo contenido graso.
En pacientes con tensión arterial mayor de 140/90 mm Hg, agregar
tratamiento antihipertensivo.
Los medicamentos antihipertensivos recomendados son IECA y/o
Betabloqueantes, adicionando diuréticos tiazídicos o bloqueantes cálcicos, si
es necesario para alcanzar un objetivo de tensión arterial menor a 140/90 mm
Hg.
Diabetes
 Pacientes seleccionados, con corta duración de la diabetes, y prolongada
expectativa de vida es razonable un objetivo de hemoglobina glicosilada
(HbA1C) de 7% o menos.
Pacientes de mayor edad, historia de hipoglucemia, presencia de
complicaciones macro o microvasculares, el objetivo de HbA1C debe ser entre
7% y 9%
Actividad Física Clase I
Para todos los pacientes, 30 a 60 minutos de actividad física aeróbica de
moderada intensidad, como caminata, preferiblemente 5 veces por semana,
asociado a un incremento en las actividades diarias.
Para todos los pacientes, investigar el riesgo con un test de ejercicio.
Para pacientes de alto riesgo se recomiendan programas medicamente
supervisados (rehabilitación cardíaca) y programas en el hogar dirigidos.
Peso corporal Clase I
Investigar el IMC y la circunferencia abdominal en cada visita médica.
Estimular el mantenimiento o la reducción del peso para mantener o
alcanzar un IMC entre 18.5 y 24.9 kg/m2 y un perímetro de cintura menor a 102
cm en varones y 88 cm en mujeres.
El objetivo inicial puede ser reducir el peso en 5% a 10% del basal.
Factores psicosociales Clase IIa
Investigar la presencia de depresión. Tratar o derivar (Nivel de evidencia:
B) El tratamiento de la depresión no ha mostrado mejorar la evolución
cardiovascular, pero resulta razonable por sus otros beneficios clínicos.
Alcohol
En mujeres (salvo embarazadas) puede permitirse 120 ml de vino, 350
ml de cerveza o 30 ml de whisky al día, y en varones hasta el doble.
Antiagregantes plaquetarios
Aspirina, 75 a 162 mg diarios deben ser administrados indefinidamente,
en ausencia de contraindicaciones en todos los pacientes con angina estable
36. Si la aspirina está contraindicada se puede emplear Clopidogrel 75 mg/día.
26.

Bloqueo del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Clase I

Los IECA deben ser prescriptos en todos los pacientes con angina
estable que presenten: Hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardíaca
(FEY menor a 40%) o Insuficiencia renal crónica, salvo que se encuentren
contraindicados 26,35
Los Bloqueantes del receptor de Angiotensina II se recomiendan cuando
exista indicación para una IECA pero no los toleren.
Procedimientos intervencionistas
La revascularización del miocardio isquémico tiene por objeto restaurar
el aporte normal de oxigeno proporcionado por las arterias coronarias,
recuperándolo así del desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno
impuesto por la enfermedad orgánica de las arterias coronarias epicárdicas,
con las intenciones de:
Mejorar la calidad de vida
Incrementar su esperanza de vida
Prevenir el infarto agudo de miocardio o la muerte súbita
En un estudio 72 se comparó la terapia médica vs. Intervención, al cabo
de 55 meses seguimiento no hubo diferencias en IAM fatal y no fatal (19 % vs.
18,5 %), ni en mortalidad (RR 0,90 - 0,75 a 1,08). Se obtuvo Mejoría de los
síntomas a 12 meses (57 % vs. 50 %), pero las diferencias se atenuaron a 3
años (59 % vs. 56 % n.s).
En un estudio 73 con seguimineto promedio 11,9 años no hubo
diferencias en Mortalidad entre terapia médica vs. Terapia intervencionista: 284
muertes (25%) vs. 277 (24%) tratamiento médico (RR 0.98 IC 0.83 to 1.15; P =
0.77).
En conclusión no hay diferencias entre tratamiento médico y terapia
intervencionista tanto con angioplastia como con By Pass en angina estable.
Por lo tanto la indicación de terapéutica intervencionista se reserva para
pacientes con síntomas no controlables con tratamiento médico 63.

1.-Raúl F. Echeverría Beatriz Riondet RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL - ROL DE LA

HTA en LIBRO DE HIPERTENSIÓN DE SAHA capítulo 1 página 1
2.- Martin R. Salazar, Walter G. Espeche, Betty C. Leiva Sisnieguez ESTUDIOS NACIONALES
DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y FACTORES DE RIESGO
3.-ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting
with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute
myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal
Advance Access published September 11, 2012
4.-David D. McManus, MD, FACC Recent Trends in the Incidence, Treatment, and Outcomes of
Patients with STEMI and NSTEMI The American Journal of Medicine (2011) 124, 40-47
5.-Adam Timmis Acute coronary syndromes BMJ 2015; 351:h5153 doi: 10.1136/bmj.h5153
(Published 20 October 2015)
6.- Elizabet Nabel A Tale of coronary artery disease an myocardial infarction N Engl J Med 202;
366: 54
7.-Peter Libby, M.D Mechanisms of Acute Coronary Syndromes and Their Implications for
Therapy N Engl J Med 2013;368:2004-13.
8.-CONSENSO DE INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO
ST CONSENSO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA REVISTA ARGENTINA
DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 4 / OCTUBRE 2015
9.- Francis Morris Acute infarction BMJ 2002; 324: 831
10.- Peter Zimetbaum Use of electrocardiogram in acute infarction N Engl J Med 2003; 348: 933
11.-Daniel S. Menees, M.D., Eric D. Peterson, M.D., Yongfei Wang, M.S., Jeptha P. Curtis,
Door-to-Balloon Time and Mortality among Patients Undergoing Primary PCI N Engl J Med
2013;369:901-9.
12.-Keeley EC, Boura AJ, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet
2003;361:13-20.
13.-Senestrand Ulf Long-term Outcome of Primary Percutaneous Coronary Intervention vs
Prehospital and In-Hospital Thrombolysis for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
JAMA. 2006;296:1749-1756
14.-Bhramajee K, Nallamotu MD e tal Time to treatment in primary percutaneous coronary
intervention N Engl J Med 2007; 357: 1631
15.- Giulio Stefanini Drug eluting coronary artery stents N Engl J Med 2013; 368: 254
16.-Vergheut F Routine angioplasty after fibrinolysis N Engl J Med 2009; 360: 2779
17.-Grant W Reed, Jeff rey E Rossi, Christopher P Cannon Acute myocardial infarction
18.-K.H. Bønaa, J. Mannsverk, R. Wiseth, L. Aaberge Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for
Coronary Artery Disease DOI: 10.1056/NEJMoa1607991
19.-CONSENSO PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO
AGUDO SIN SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST REVISTA ARGENTINA DE
CARDIOLOGÍA / VOL 82 SUPLEMENTO 1 / OCTUBRE 2014
20.- Adam Themis Acute coronary syndrome BMJ 2015; 351:h5153doi:10.1136/bmj.h5153
21.- Ron Peters Acute coronary syndrome without S segment elevation BMJ 2007; 334: 1265
22.- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, Joint
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction, Katus Third
universal definition of myocardial infarction Circulation. 2012;126(16):2020.
23.- Jonathan Abrams, M.D. Chronic Stable Angina N Engl J Med 2005;352: 2524-33.
24.-Management of Stable Ischemic Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline
From the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/
American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive
Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons Ann Intern Med.
2012;157:735-743
25. E Magnus Ohman Chronic Stable Angina N Engl J Med 2016;374:1167-76
26.- Steen E Husted, E Magnus Ohman Pharmacological and emerging therapies in the
treatment of chronic angina. Lancet 2015; 386: 691–701
27.-Yusuf S, Peto R, Lewis J Collins R y col. Beta blockade during and after myocardial
infarction: an overview of the randomized trials. Prog cardiovasc Dis. 1985; 27:335-43.
28.- Alberto Ranieri De Caterina, MD*, and Antonio Maria Leone, MDWhy _-Blockers Should
Not Be Used as First Choice inUncomplicated Hypertension Am J Cardiol 2010;105:1433–
1438)
29.-Messerly F. Are Beta blockers efficacious as first line therapy in the elderly JAMA 1998;
279:23/1903- 1908.
30.-Lindholm L should Beta blockers first choice in the treatment of primary hypertension Lancet
2005; 366:1545-53
31.-Frishman W. Carvedilol. N Eng J Med 1998;339:1759-65
32.-Westfall T, Westfall D. Agonistas y anta-gonistas adrenérgicos. En:Brunton L., Lazo J,
Parker K.(editores) Goodman & Gilman Las bases farmacológicas de la Terapéutica. 11ª ed.
Colombia: McGraw-Hill-Interamericana; 2007.p.237-295.
33.- Philip M Short, Effect of β blockers in treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a
retrospective cohort study Cite this as: BMJ 2011;342:d2549 doi:10.1136/bmj.d2549
34.-J K Quint. Effect of β blockers on mortality after myocardial infarction in adults with COPD:
population based cohort study of UK electronic healthcare records BMJ 2013; 347 doi:
https://doi.org/10.1136/bmj.f6650 (Published 22 November 2013)
35.- en Capitulo EVIDENCIAS EN CARDIOLOGIA VII edición. Juan Gagliardi y Hernan Doval
Tratamiento de la enfermedad coronaria crónica estable paginas 193-215
36.-Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Stephan D. Fihn, MD, MPH; Paul Dallas, MD; Sankey
Williams, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; and Paul Shekelle, MD, PhD, for the Clinical
Guidelines Committee of the American College of Physician Management of Stable Ischemic
Heart Disease: Summary of a Clinical Practice Guideline From the American College of
Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American
Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of
Thoracic Surgeons Ann Intern Med. 2012;157:735-743.
37.-Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD003566.
Brooks TW, Creekmore FM, Young DC, Asche CV, Oberg B, Samuelson WM. Pharmacotherapy
2007;27:684-90.
38.-Michel T. Tratamiento de la isquemia del miocardio. En: Brunton L, Lazo J, Parker K.(editores)
Goodman & Gilman Las bases farmacológicas de la Terapéutica. 11ª ed. Colombia: McGraw-Hill-
Interamericana;2007.p.823-844.
39.-Paul Hendereich Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists, and
nitrates for stable angina JAMA 1999; 281: 1927
40.- Sripal Bangalore, MD, MHA, Sanobar Parkar, MD, MPH, Franz H. Messerli, MD Long-
Acting Calcium Antagonists in Patients with Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis The
American Journal of Medicine (2009) 122, 356-365
41.-Brown M. Morbility and Mortality in patients randomized to doublé blind treatment with a long
acting Calcium chanel blocker or Diuretic.Lancet 2000;356:366-71
42.-Richard McManus, Mark Caulfield, Bryan Williams NICE hypertension guideline 2011:
evidence based Evolution BMJ 2012;344:e181 doi: 10.1136/bmj.e181 (Published 13 January
2012)
43. Hansson L Randomized trial of old and new antihypertensive drugs in Elderly. Lancet 1999;
354:1751-55
44. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effectsof different blood-pressure-
lowering regimens on major cardiovascularevents: results of prospectively-designed overviews of
randomized trials. Lancet 2003; 362:1527–1535. MA
45. ALLHAT Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensivepatients randomized to
angiotensin-converting enzyme inhibitor or calciumchannel blocker vs diuretic: The Anti-hypertensive
and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA.
2002 Dec 18;288(23):2981-97.
46. Psaty B Health Outcomes associated with various antihypertensive therapies JAMA 2003;289:2534.
47. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive régimen of amlodipine adding
perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lancet 2005;366:895
48.-Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide
for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008;359:2417-28
Fox K, Ford I, Steg PG, Tardif JC, Tendera M, Ferrari R, and the
49.-Jonathan Abrams The role of Nitrates in coronary arterie disease Arch. Int. Med. 1995; 155: 357
50.- John Parker Nitrates therapy for stable angina pectoris N Engl J Med 1998; 338: 520
51.-Wei J, Wu T, Yang Q, et al. Nitrates for stable angina: a systematic review and meta-
analysis of randomized clinical trials. Int J Cardiol 2011;146:4–12.
52.-SIGNIFY Investigators. Ivabradine in stable coronary artery disease without clinical heart
failure. N Engl J Med 2014; 371: 1091–99.
53..Kosiborod M, Arnold SV, Spertus JA, et al. Evaluation of ranolazine in patients with type 2
diabetes mellitus and chronic stable angina: results from the TERISA randomized clinical trial
(Type 2 DiabetesEvaluation of Ranolazine in Subjects With Chronic Stable Angina). J Am Coll
Cardiol 2013; 61: 2038-45.
54.-Chaitman, BR, Pepine CJ, et al: Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem
on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina. A
randomized controlled trial. JAMA 2004; 291(3):309-316
55.- Burr ML, Gehily AM, Gilbert JF y col. Effects of changes in fat, fish, and fibre intake on
death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). Lancet 1989;2(8666):757-
761.
56 Neil J. Stone, MD Fish Consumption, Fish Oil, Lipids, and Coronary Heart Disease Am J
Cardiol 1996;77:31 33 GISSI-Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3
polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-
Prevenzione trial. Lancet 1999;354:447-455.
57.- Singh RA, Dubnov G, Niaz MA y col. Effect of and Indo-mediterranean Diet on progresión
of coronary artery disease in high risk patients (IndoMediterranean Diet Herat Study) : a
randomized single-blinded trial. 2002;360:1455-1461
58.- Kathleen Stergiopoulos, MD, PhD; David L. Brown, MD Initial Coronary Stent Implantation
With Medical Therapy vs Medical Therapy Alone for Stable Coronary Artery Disease Meta-
analysis of Randomized Controlled Trials Arch Intern Med. 2012;172(4):312-319
59.-Sripal Bangalore,1 Robert Fakheri,1 Simon Wandel,3 Bora Toklu,2 Jasmin Wandel,4 Franz
H Messerli5,6,7Renin angiotensin system inhibitors for patients with stable coronary artery
disease without heart failure: systematic review and meta-analysis of randomized trials
BMJ 2017;356:j4
60.- SCOTT L. HALL, MD, and TODD LORENC, MD Secondary Prevention of Coronary Artery
Disease Am Fam Physician. 2010;81(3):289-296.
61.-James J DiNicolantonio, β-Blockers in hypertension, diabetes, heart failure and acute
myocardial infarction: a review of the literature Open Heart 2015;2:e000230.
doi:10.1136/openhrt-2014-000230
62.-Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD003566.
Brooks TW, Creekmore FM, Young DC, Asche CV, Oberg B, Samuelson WM.
Pharmacotherapy 2007;27:684-90.
63.- Prakash Deedwania Medical therapy vs. myocardial revascularization in Chronic Stable
Angina Am J Med 2011; 124: 681
64.-Huang HL, Fox KAA . The impact of beta-blockers on mortality in stable angina: a meta-
analysis. Scott Med J 2012;57:69–75
65.-Stephen P Hoole Bivalirudin in the treatment of acute coronary Síndrome BMJ 2016;352:i86
doi: 10.1136/bmj.i86 (Published 18 January 2016) Page 1
66.-Sripal Bangalore , MD, MHA; Gabriel Steg, MD; Prakash Deedwania, MD; Kevin Crowley,
MS; Kim A. Eagle, MD; Shinya Goto, MD, PhD; E. Magnus Ohman, MD; Christopher P.
Cannon, MD; Sidney C. Smith, MD; Uwe Zeymer, MD; Elaine B. Hoffman, PhD; Franz H.
Messerli, MD; Deepak L. Bhatt, MD, MPH ; for the REACH Registry Investigatorsβ-Blocker Use
and Clinical Outcomes in Stable Outpatients With and Without Coronary Artery Disease JAMA.
2012;308(13):1340-1349. doi:10.1001/jama.2012.12559
67.- Bugiardini R Angina with normal coronary arteries JAMA 2005; 293:477
68.-Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. Beta blockade after myocardial
infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ. 1999;318(7200):1730-1737
69.- Pahn A Persistent chest pain and no obstructive coronary artery disease JAMA 2009; 301:
1468
70.- Camici P Coronary microvascular dysfunction N Engl J Med. 2007; 356: 830
71.- Trikalinos Th. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease
Lancet 2009; 373:911
72.-Boden W, O’Rourke R, Teo K, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable
coronary disease. COURAGE Trial Research Group. N Engl J Med. 2007;356:1503-1516
73.-Steven P. Sedlis, M.D., Pamela M Effect of PCI on Long-Term Survival in Patients with
Stable Ischemic Heart Disease N Engl J Med 2015;373:1937-46.