PROTOCÓLO DE EVACULACIÓN FONOAUDIOLÓGICA ADULTO

NOMBRE COMPLETO: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FECHA: …./……/…. EDAD………… DX MÉDICO …………………………………………………………………………………………………………….

RESPIRACION: TIPO
COSTODIAFRAGMÁTICA ▢ CLAVICULAR ▢ ABDOMINAL ▢
FRECUENCIA RESPIRATORIA: EUPNEA ▢ BRADIPNEA ▢ TAQUIPNEA ▢
MODO: NASAL ▢ BUCAL ▢ MIXTO ▢
ÓRGANOS FONOARTICULATORIOS
LABIOS FORMA: Delgados ▢ Gruesos ▢ Estándar ▢ PRAXIAS: Estallido ▢
TONO: Eutónico ▢ Hipotónico ▢ Hipertónico ▢ Vibración ▢ propulsión▢
Lat. Derecha ▢ lat. Izquierda▢
DIENTES PRÓTESIS DENTAL: SI ▢ NO ▢ ………………………………….. TIPO DE MORDIDA
N° DE PIEZAS: A. SUP…………………… A. INF…………………….. PROTRUSIÓN ▢ ABIERTA ▢
DIASTEMA: SI ▢ NO ▢ CARIES: ………………………………. CRUZADA ▢ SOBREMORIDA ▢
LENGUA FORMA: Simétrica ▢ Macroglosia ▢ Microglosia ▢ PRAXIAS: Elevación ▢ Protrusión ▢
Geográfica ▢ otro:……………………………………………………. Retropulsión ▢ vibración ▢
Lat. Derecha ▢ lat. Izquierda ▢
PALADAR DURO FORMA: PALADAR BLANDO:
Normal ▢ ojival ▢ Alto ▢ estrecho ▢ ancho ▢ Ascenso total ▢ izquierda ▢
Hendido ▢ Derecha ▢
ÚVULA FORMA : Normal ▢ larga ▢ corta ▢ bífida ▢ Obervaciones:
POSICIÓN: Medial ▢ desviación Izquierda ▢derecha ▢
FUNCIÓN MANDIBULAR: VOZ:
ABRIR Y CERRAR ▢ TONO: AGUDO ▢ GRAVE ▢ INTERMEDIO ▢
LATERALIZAR IZQUIERDA ▢ LAT. DERECHA ▢ INTENSIDAD: ALTO ▢ BAJO ▢ INTERMEDIO▢
TIMBRE: ARMONIOSO ▢ RESONANTE ▢ ÁSPERO▢
TMF:…………………………………

DEGLUCIÓN REFLEJOS ORALES:

ALIMENTACIÓN: DEPENDIENTE ▢ INDEPENDIENTE ▢
MODO DE ALIMENTACIÓN: VO ▢ SNG ▢ GASTROSTOMÍA ▢ RDD ▢
DIETA: NORMAL ▢ LÍQUIDA ▢ BLANDA ▢ SÓLIDA ▢ ARCADA ▢
UTENSILIOS: ………………………………………………………………………………………. TUSÍGENO▢

DISCRIMINACION OIDO IZQUIERDO OIDO DERECHO OBSERVACIONES:

VOZ
CUCHICHEADA

VOZ HABLADA

VOZ GRITADA
 PROTOCÓLO DE EVACULACIÓN FONOAUDIOLÓGICA ADULTO

LENGUAJE
COMPRENSIVO_________________________________________________________________________
EXPRESIVO_____________________________________________________________________________
AUTOMÁTICO___________________________________________________________________________
ESPONTÁNEO___________________________________________________________________________
HABLA
ARTICULACIÓN __________________________________________________________________________
FLUIDEZ _______________________________________________________________________________
PROSODIA______________________________________________________________________________
REPETICIÓN _____________________________________________________________________________
DISCURSO ______________________________________________________________________________
CAPACIDADES COGNITIVAS
ATENCIÓN ____________________________________________________________________________
MEMORIA ____________________________________________________________________________
TRES ESFERAS: TIEMPO ESPACIO PERSONA
OBERVACIONES Y RECOMENDACIONES

DIAGNÓSTICO FONOAUDIOLÓGICO

EVALUADOR