DECLARACION JURADA

YO ……………………………………………………………………………………………

Con número de colegiatura Nro. …………….. del Colegio Profesional de

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declaro bajo juramento haber leído el consentimiento informado y las recomendaciones de
mi ente deontológico y la autoridad de salud, además estar en óptimas condiciones de salud,
siendo indispensable cumplir la siguiente condición:

1. No ser paciente COVID-19 con diagnostico positivo dentro de los últimos 90 días
2. No haber estado en contacto directo con personas con sospecha o diagnóstico de
COVID-19 en los últimos 14 días.
3. No haber recibido vacuna contra la fiebre amarilla o Hepatitis B en los últimos 30
días.
4. No haber recibido vacuna contra la influenza en los últimos 14 días.
5. No haber recibido la vacuna de COVID-19 proporcionada por el estado o por gestión
personal.

Cusco, junio del 2021

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Firma
DNI