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Traumatismo dental en el paciente infantil

POR EL C.D. JOSÉ ANTONIO CARBALLO JUNCO


Unitec
Director médico Odontólogo moderno

Palabras clave. ciencia y salud, odontología, diagnóstico, terapéutica,


traumatismos dentales, avulsión, intrusión, extrusión, anquilosis
Key words. science and health, dentistry, diagnosis, therapeutics, dental trauma,
avulsion, displaced, intruded, extruded, tooth, ankylosis

La intensidad de un impacto en la región buco facial puede generar que un diente


se desprenda por completo del alvéolo, cercenando el ligamento periodontal y
pueden presentarse fracturas alveolares, con o sin pérdida de fragmentos óseos,
e inmediatas repercusiones funcionales y estéticas.

Incidente que se presenta con frecuencia en una práctica estomatopediátrica, el


paciente o sus familiares traen en la mano un diente avulsionado o, muy
angustiados, los padres solicitan una consulta de urgencia en horas de la
madrugada pues su hijo, con la boca sangrante ha perdido una parte de su
diente, mientras que otro ha cambiado de posición y la encía, el labio o la lengua
presentan una herida.
La historia del traumatismo y las características clínicas tornan fácil y concluyente
el diagnóstico, el cual es complementado por un acucioso pero rápido examen
clínico y con una o varias placas radiográficas periapicales o una panorámica de
la zona afectada.
Debe subrayarse el hecho de que si este traumatismo se presenta en dentición
primaria y/o en la permanente, el tratamiento en cada una de ellas es diferente,
aunque el objetivo básico en el tratamiento de todas las luxaciones y fracturas
consiste en mantener la vitalidad pulpar y periodontal de la estructura dental. Sin
embargo, si una fractura alveolar está presente, volverá en muy remota, la
posibilidad de éxito del tratamiento
• Concusión. Este término define una lesión traumática de las estructuras de
soporte de los dientes, sin pérdida de sustancia, donde el traumatismo
determinante no tuvo la intensidad suficiente para provocar la ruptura del
ligamento periodontal. Éste absorbe el impacto físico-traumático y se encuentra
inflamado, lo cual deja al diente sensible a la presión masticadora y a la percusión
vertical y horizontal. El diente puede presentar una discretísima movilidad
horizontal, sin desplazamiento, pero no hay signos clínicos ni evidencias
radiográficas que permitan identificar el daño.
Hablar de un tratamiento para esta entidad remite al hecho de que no hay
terapéutica local inmediata. El alivio articular y la prescripción inmediata de un
agente farmacológico antiinflamatorio apropiado son procedimientos
aconsejables, con los cuales los síntomas desaparecen a los pocos días. Es
preciso alertar al paciente para que establezca una adecuada higiene bucal local
y que sea precavido con la masticación, recomendando una alimentación líquida,
blanda o semisólida en los primeros siete días.
Si en estos casos, y en otras lesiones del sistema de soporte dental, se presenta
el corte de los labios o la laceración del periodonto de protección, éstos deben ser
correctamente atendidos y supervisados.
• Movilidad por subluxación. Es consecuencia de una lesión producida por un
traumatismo semejante a la concusión y que aparece cuando el impacto sobre el
diente es de mayor intensidad. Aunque no sea suficiente para desplazar el diente,
se produce estiramiento y ruptura de algunas fibras del ligamento periodontal, y
como consecuencia, el diente tiene movilidad en sentido mesio-distal y vestíbulo-
lingual. La movilidad horizontal moderada es el principal criterio clínico para el
diagnóstico diferencial en relación con la concusión y, en virtud de la ruptura de
vasos sanguíneos del ligamento, se produce una hemorragia ligera en el surco
gingival que caracteriza el daño. La ausencia de desplazamiento del diente en el
alvéolo elimina la posibilidad de confundirla con una luxación.
Los pacientes se quejan de mucha sensibilidad a la percusión. Para notarla basta
con un toque leve con el mango del espejo clínico de exploración o con la punta
de un dedo. Al realizar esta prueba se debe incluir tanto la percusión horizontal
como la vertical, e incluir a los dientes contiguos, porque algunos dientes no
afectados en apariencia pueden presentar lesión con compromiso del tejido
conectivo pulpar. En ocasiones puede existir una extrusión discreta, por
producirse edema a nivel apical. La radiografía es imprescindible para determinar
el estadio de desarrollo radicular, investigar posibles fracturas y para realizar
futuras comparaciones de alteraciones en la estructura dentaria y los tejidos
perirradiculares.
Como en la concusión, no hay terapia local inmediata. El cuidado de la armonía
oclusal y la prescripción de un fármaco antiinflamatorio son los procedimientos
aconsejables, con los cuales los síntomas se alivian en algunos días. Cuidar la
higiene bucal y la masticación ayudarán a la reparación y si hay laceración de los
tejidos blandos, éstos deben reubicarse y suturarse con cuidado. Eventualmente
es posible colocar, en casos de movilidad excesiva, una férula semirrígida por un
período máximo de dos semanas.
• Luxación intrusiva. Es la consecuencia de un traumatismo de los tejidos de
soporte del diente, causada por un golpe axial en el sentido del eje mayor del
diente, con desplazamiento dental hacia adentro del alvéolo. Junto con la avulsión
se considera el más grave de los traumatismos del sistema de soporte, y en
determinadas circunstancias, puede provocar un impacto psicológico traumático
en el paciente infantil o en sus padres. Esta situación es un desafío para el
odontólogo, en cuanto a la selección de la conducta clínica a seguir. El
desplazamiento del diente dentro del hueso alveolar, en dirección axial, provoca la
ruptura parcial o total del ligamento periodontal, con alteraciones severas en las
capas de precemento y cemento, lo que deja desnuda la raíz y riesgo de
reabsorciones internas y externas. En muchos casos se produce la fractura de las
tablas óseas vestibular y palatina, factores ambos que tornan sombrío el
pronóstico.
Las características clínicas y radiográficas hacen relativamente fácil el diagnóstico,
pues como consecuencia de la intrusión se observa una desalineación oclusal,
con la corona sumergida en el alvéolo en forma parcial o total; es en esta última
situación que la lesión puede confundirse con una avulsión. El diente puede
presentarse adherido con firmeza al hueso por acción física asociada a la
compresión de las estructuras corticales óseas contra la superficie dentaria
radicular y en este caso no se observa movilidad alguna. En el examen
radiográfico se puede constatar la desaparición del espacio periodontal y según el
caso, una diferencia de altura entre el ápice del diente que presenta el
traumatismo y los de los dientes homólogos. El examen radiográfico también sirve
para observar el grado de desarrollo radicular, así como la presencia de fracturas
óseas eventuales.
Como consecuencia de la ruptura de vasos sanguíneos del ligamento periodontal
se produce sangrado. Es fundamental comprender que este traumatismo se
presenta tanto en dentición primaria como en la permanente y que el tratamiento
en cada una es diferente
En el examen radiográfico se puede constatar la desaparición del espacio
periodontal y según el caso, una diferencia de altura entre el ápice del diente que
presenta el traumatismo y los de los dientes contiguos, además, servirá para
observar el grado de desarrollo radicular y la presencia de fracturas óseas
eventuales en la zona afectada. Si se considera la proximidad entre los dientes
temporales y permanentes, esta lesión incrementa el riesgo para el germen del
diente permanente. Por esta razón, el tratamiento del diente temporal intruido
debe tener como objetivo no aumentar la lesión ya existente. En el caso de una
intrusión pequeña (de 1 a 2 mm), si la raíz del diente temporal estuviera dislocada
hacia vestibular, la conducta adecuada es dejar que tenga una reerupción
fisiológica paulatina. De este modo se evita un daño todavía mayor sobre el
germen del diente sucedáneo al intentar practicar la reubicación o la extracción. La
reerupción suele comenzar 7 a 15 días después del incidente, y por lo general
estará completa en 3 a 6 meses, estableciendo un control clínico del movimiento
fisiológico de reubicación en forma periódica y a intervalos cortos, registrando
marcos de referencia que permitan detectar el más mínimo desplazamiento del
diente intruido. Si a los 30 días no hay signos que indiquen que eso está
ocurriendo, el diente primario puede encontrarse en etapas iniciales de un proceso
de anquilosis. Una vez diagnosticada esta entidad, el diente debe extraerse o
permanecer en el lugar, como mantenedor de espacio hasta que se produzca la
reabsorción completa de la raíz, pues no puede reubicarse de manera ortodóncica
y su extracción es problemática, pues suele implicar la pérdida horizontal y vertical
de hueso alveolar, con secuelas desagradables.
Si la luxación intrusiva se presenta en un diente permanente con formación
radicular incompleta, la reerupción espontánea de la estructura dental es factible
pero no frecuente. Es necesario considerar la edad del paciente y la intensidad de
la intrusión y en estas situaciones clínicas, es recomendable aguardarla con
prudente paciencia y evitar la reubicación dental forzada por medios quirúrgicos u
ortodónticos como tratamiento de primera intención.
Cuanto mayor sea la edad del paciente, menor será la posibilidad de reerupción.
Lo mismo sucede en el caso de grandes intrusiones (8-10mm. o más); los
perjuicios estéticos y funcionales que suceden a la laceración de los tejidos
blandos y el compromiso de los tejidos periodontales justificarán la reubicación
inmediata. En casos de intrusión de hasta 5mm. sin fractura alveolar, la
reubicación debe ser ortodóntica especializada, en un período de 3 a 4 semanas.
En las intrusiones de más de 5mm. acompañadas de fractura alveolar, el diente
intruido debe reubicarse de inmediato, más allá del grado de desarrollo radicular o
de la profundidad de la intrusión que esté presente.
Después de una apropiada técnica de anestesia local, se toma el diente con los
dedos enguantados o por medio de un fórcep y se le mueve con lentitud hasta
colocarlo en su posición original, fijándolo a los dientes vecinos mediante una
férula apropiada. Siempre que se realice la reubicación de un diente que presenta
traumatismo, es fundamental revisar los contactos en oclusión, pues todo contacto
prematuro dificultará o impedirá la reparación. En los dientes intruidos sin fractura
ósea, la ferulización debe ser semirrígida y necesita mantenerse por 2 a 3
semanas. Cuando la intrusión esté acompañada por fractura del proceso alveolar,
la ferulización debe ser rígida y permanecer por un período mínimo de 8 a 12
semanas. Sin importar la forma en que el diente se reubique, es relevante que los
tejidos blandos se recoloquen en su sitio y se suturen en forma adecuada. El
paciente debe recibir instrucciones complementarias en relación con una
alimentación apropiada y una higiene cuidadosa; como terapéutica inmediata es
recomendable la prescripción de un antiséptico bucal a base de gluconato de
clorhexidina al 0.12% para controlar la placa dentobacteriana (PDB). Como la
limpieza de este lugar es fundamental para la reparación de los tejidos lesionados,
el paciente deberá ser concientizado de la extrema importancia de la higiene.
El antimicrobiano elegido deberá ser utilizado por un mínimo de 7 días, y el
antiinflamatorio complementario buscará controlar la inflamación asociada al
traumatismo, reduciendo por tanto el dolor.
Se requiere reevaluar cada semana el proceso de reerupción. Para verificar que
está en curso, es preciso medir la distancia desde el borde incisal hasta un punto
de referencia establecido con anterioridad. Si en cuatro semanas no se produce
movimiento alguno, deberá intentarse la tracción ortodóntica, para evitar la
anquilosis. No obstante, la reubicación espontánea del diente intruido no aleja la
posibilidad de que aparezcan las secuelas comunes en estos casos.
Siempre que se diagnostique clínicamente vitalidad pulpar en dientes con
formación radicular incompleta, y haya necesidad de intervención endodóntica,
debe realizarse un tratamiento conservador. Con él será posible mantener la
vitalidad del tejido conectivo pulpar y permitir que tenga continuidad el proceso
fisiológico de la formación radicular normal, conocido como apicogénesis, desde
los puntos de vista anatómico e histológico, al preservar la integridad de la vaina
epitelial de Hertwig. La formación fisiológica del extremo apical de la raíz,
proporciona innumerables ventajas, entre las cuales es posible destacar:
1. Mantenimiento de la longitud y la forma radicular, factores trascendentales para
la resistencia y fijación del diente en su alveólo. Con el avance de la edad del
paciente, posibles problemas periodontales con pérdida ósea podrían poner en
peligro la estabilidad de aquellos dientes con raíces cortas por hipoformación.
2. Conformación apical: la formación correcta del ápice incluye el cierre paulatino
del forámen hasta llegar a su tamaño normal. En estas circunstancias, ante la
necesidad futura de una pulpectomía, existirá la necesidad de confeccionar un
tope apical adecuado que facilite los procedimientos de preparación y obturación.
3. Grosor de las paredes del conducto radicular, con la presencia de un tejido
pulpar vital se asegura el depósito de dentina sobre las paredes del conducto
radicular, lo que aumenta la resistencia mecánica del diente tratado.
Curiosamente y de modo muy particular, el uso de una medicación intraconducto
con hidróxido de calcio, no sólo beneficia la formación radicular o el cierre del
forámen, sino que también sirve para tratar una probable reabsorción.
Si los exámenes clínico y radiográfico señalan una alteración irreversible del tejido
conectivo pulpar o la paralización de la formación radicular, o incluso la presencia
de una reabsorción inflamatoria externa, la intervención endodóntica es necesaria
y debe ser inmediata. Con la pérdida de la vitalidad de la pulpa dentaria, sea por
su remoción total o por su mortificación, no habrá desarrollo radicular normal y la
realización de un tratamiento adecuado inducirá, en el mejor de los casos, la
formación de una barrera apical; así se producirá la apexificación. En estas
circunstancias y a la inversa de lo que sucede en la apicogénesis, no se producirá
formación de la dentina en la cavidad pulpar, el conducto permanecerá amplio, la
raíz quedará con una longitud menor a la normal y aumentará el riesgo de fractura
radicular.
En dientes con procesos de formación radicular incompleta y diagnóstico de
necrosis pulpar, es muy importante la limpieza adecuada del conducto radicular y
el llenado tridimensional del espacio existente con materiales que proporcionen las
condiciones o induzcan el cierre de la apertura apical con un tejido mineralizado
que posibilite, en el futuro, el tratamiento endodóntico definitivo. Como regla, es
posible enunciar que cuanto más inmadura sea la raíz, mayor será el tiempo
necesario para alcanzar el cierre. En pacientes adultos que presentan un diente
con formación radicular incompleta, debido a necrosis pulpar producida por un
traumatismo en la infancia, el pronóstico es más sombrío y la evolución de la
reparación más lenta que en los pacientes jóvenes. Además, la amplitud del
conducto y el grado de desarrollo radicular serán factores importantes a considerar
para establecer el pronóstico. Los conductos amplios y con paredes divergentes
presentan grandes dificultades para la realización de la limpieza y la
instrumentación correctas. Los tratamientos siempre son muy prolongados y hay
posibilidad real de fracaso. En dientes con conductos amplios, paredes levemente
convergentes y un esbozo de constricción apical, los procedimientos operatorios
son más fáciles, el tiempo necesario para alcanzar los objetivos es casi siempre
menor y el pronóstico es más favorable.
En el tratamiento de dientes con formación radicular incompleta y diagnóstico de
muerte pulpar, el control de la infección endodóntica es un paso fundamental para
la obtención del cierre y la reparación de la lesión periapical. El calibre del
conducto, su morfología y el grado de desarrollo apical también son factores que
deben evaluarse para el pronóstico del tratamiento. Si son satisfactorios, es muy
probable el éxito del tratamiento. La obturación del conducto con una pasta a base
de hidróxido de calcio parece ser la conducta más recomendable. Así, 2 o 3
semanas después de la atención inicial, que en estos traumatismos casi siempre
coincide con el momento del accidente, la cámara pulpar debe abrirse, la pulpa
extirparse y el conducto, prepararse y llenarse con una pasta de hidróxido de
calcio.
La remoción del tejido conectivo pulpar en este momento es relativamente fácil;
todavía mantiene su estructura y la extirpación podrá realizarse en bloque.
Después de la preparación del conducto, es importante una irrigación con 5 ml. de
una solución de ácido etildiaminotetraacético (EDTA) al 15% según la fórmula de
Ostby. Para alcanzar el efecto deseado de remoción de la capa de lodo o limalla
dentinaria, es recomendable que el conducto quede inundado por la solución
durante 3 a 5 minutos. Concluida la aplicación del EDTA, el conducto se irriga con
hipoclorito de sodio al 1%, se le seca y así queda listo para llenarse con hidróxido
de calcio por un período de 180 días. Según sea la evolución del proceso de
reabsorción, el hidróxido de calcio podrá cambiarse cada 30 días. Cuando el
tratamiento se inicia en la época adecuada, sugerida por las primeras evidencias
de reabsorción, este procedimiento consigue en general, reducir o detener estas
reabsorciones. Si esto no acontece, ni el uso del hidróxido de calcio por un tiempo
prolongado, ni su cambio frecuente, aportarán beneficios. Una vez pasado este
período se concluye el tratamiento con la obturación definitiva del conducto
radicular. En estas circunstancias, el punto CDC (cemento-dentina-conducto) se
cerrará con tejido mineralizado, que puede producirse de diferentes maneras:
1. Con tejido similar al hueso: en estas circunstancias, el tejido óseo neoformado
que repara la complicación periapical forma una barrera física a la altura del
forámen, donde puede ajustarse el límite apical de la obturación endodóntica
definitiva.
2. Con tejido similar al cemento: se produce la formación de un tejido
mineralizado que converge desde los bordes de la raíz hacia el centro, hasta
completar el cierre.
3. Con tejido formado en el interior del conducto radicular: estos casos
corresponden en general a forámenes muy amplios, en los que existe la
posibilidad de que el tejido del ligamento periodontal se invagine hacia el interior
del conducto radicular y genere el depósito de calcificaciones que formarán la
barrera. En estas situaciones es importante considerar que el tratamiento definitivo
debe llegar hasta la barrera y no hasta el vértice radiográfico.
4. Con la formación de un ápice radicular de crecimiento irregular: en ciertas
condiciones, hay un depósito irregular de tejido mineralizado sobre la zona apical
de la raíz, que simula un crecimiento radicular amorfo y que tiene un origen
probable en la reacción de amortiguamiento que proteinatos y carbonatos de
calcio liberados en el plasma sanguíneo ejercen contra el pH alcalino extremo del
hidróxido de calcio, formando capas irregulares de estructura endurecida amorfa.
Todas estas formas de cierre van a satisfacer los objetivos del tratamiento, es
decir; posibilitar la obturación endodóntica definitiva. El control radiográfico en el
largo plazo es inestimable para precisar el momento oportuno de realización del
tratamiento pulpar definitivo, pues en algunos casos, la reabsorción por sustitución
puede manifestarse hasta en cinco años, lo que indica para la intrusión un período
de seguimiento mayor que en otros traumatismos.
• Extrusión. Es una luxación central del diente con respecto a su alvéolo. El
ligamento periodontal se rasga por esta lesión. Puede encontrarse su descripción
como luxación extrusiva, y en ocasiones se acompaña de una luxación lateral. En
ella el diente se desplaza en dirección labial, lingual o mesiodistal. El ligamento se
desgarra, y puede haber contusión o fractura del hueso alveolar de apoyo.
El tratamiento para la luxación extrusiva y lateral en dentición temporal. No se
recomienda reubicar el diente extruido. Bajo la óptica de la protección del diente
permanente, ésta es una situación típica en la que el tratamiento puede ser peor
que la luxación. Si la lesión fuese pequeña y la raíz tuviese buena dimensión
debe elaborarse una férula semirrígida y desgaste del borde incisal, para alinear
la línea oclusiva de incisión y adecuar la estética. Si estas condiciones no pueden
obtenerse, el diente debe extraerse.
• Avulsión: el diente se desprende por completo del alvéolo. El ligamento
periodontal se cercena y pueden presentarse fracturas alveolares, con o sin
pérdida de fragmentos óseos. Como en toda lesión traumática dental, el examen
radiográfico es necesario para investigar la posibilidad de fractura radicular, que
no debe descartarse por completo. La radiografía realizada en este momento
servirá también para comparación con las tomadas durante el seguimiento
postoperatorio. Para que puedan utilizarse con ese propósito, situación común a
todos los traumatismos dentarios, las radiografías deben tomarse según una
técnica estandarizada. El registro de los puntos de referencia y las angulaciones
utilizados posibilita la obtención de radiografías similares y adecuadas para
comparación en oportunidad de efectuar los controles.
Las lesiones dentales por fractura pueden afectar la corona, la raíz o ambas. Las
fracturas de la corona pueden limitarse al esmalte, afectar la dentina, o incluir el
tejido conectivo pulpar. La lesión pulpar es la más complicada y exigente de tratar.
El tratamiento para la avulsión: el reimplante de los dientes temporales es un
procedimiento muy controversial por la posibilidad de que el diente reimplantado
se anquilose y dificulte la erupción correcta del diente permanente, por lo que el
autor no aconseja esta práctica.
Por otra parte, es común que se produzca la mortificación del tejido conectivo
pulpar del diente temporario, por lo que deben establecerse controles
posoperatorios en períodos breves para constatar la mortificación y realizar una
pulpectomía apropiada, evitando alteraciones mayores en los tejidos periapicales.
En casos donde la intrusión es mayor (3 a 5 mm) o en los que la raíz haya sido
proyectada hacia palatino, es probable su contacto con el diente permanente en
desarrollo y, en esas circunstancias, debe efectuarse la exodoncia de la
estructura dental temporaria. La extracción tiende a disminuir la reacción
inflamatoria en el área y reduce las secuelas, ademas de que el cuidado de los
tejidos blandos, casi siempre comprometidos por el traumatismo, debe ser
inmediato. Es necesario recomendar el uso de un antiséptico bucal, que ayudará
en la limpieza de la zona y es imprescindible prescribir un agente antimicrobiano y
uno antiinflamatorio adecuados.
Las lesiones dentales por fractura pueden afectar la corona, la raíz o ambas. Las
fracturas de la corona pueden limitarse al esmalte, afectar la dentina, o incluir el
tejido conectivo pulpar. La lesión pulpar es la más complicada y exigente de tratar.
La historia clínica, con el paciente o su acompañante, debe ser cuidadosa,
incluyendo informaciones sobre la causa, el lugar y el momento del accidente, que
pueden ser particularmente significativas para identificar la naturaleza del
traumatismo y orientar los procedimientos terapéuticos inmediatos y mediatos, así
como sugerir las características y la gravedad de las posibles secuelas.
La presencia de dolor, su origen e intensidad, también son datos importantes y
muchas veces se relacionan con el nivel de daño del tejido conectivo pulpar.
En principio, es necesario prestar la atención debida al traumatismo de los tejidos
blandos de la cara y los labios. Se impone una limpieza de las áreas, la
hemostasia de algún punto hemorrágico y la desinfección de los tejidos lacerados
con antisépticos de uso habitual, en especial cuando estos cuidados todavía no se
concretaron y la magnitud de los daños fuere compatible con la atención en el
consultorio. Esta conducta posibilitará el examen clínico en un campo operatorio
en mejores condiciones y con mayor visibilidad.
Las lesiones traumáticas dentales en infantes y niños suelen tener lamentable
presencia asociada a actividades sociales, estudiantiles y lúdicas. En algunas
ocasiones los dientes permanentes quedan involucrados creando una situación
difícil para el niño, sus padres y el odontólogo en búsqueda de salvar estas
estructuras dentales.
El tratamiento de toda exposición del tejido conectivo pulpar debe manejarse de
acuerdo con los hallazgos clínicos, el grado de vitalidad del tejido pulpar, el
tamaño y profundidad de la exposición pulpar, el grado de madurez radicular y la
sensata posibilidad de restauración de la corona.
Se han empleado desde el reposicionamiento del fragmento fracturado, el manejo
de resinas compuestas adheribles a estructuras dentales hasta una corona
completa con o sin la necesidad de un tratamiento de pulpotomía o de
pulpectomía. El reposicionamiento del fragmento fracturado puede realizarse
cuando éste mantiene su integridad y solidez. En muchas ocasiones, puede
reforzarse este reposicionamiento con la adhesión simultánea de estructuras
metálicas de ferulización, procedimiento propuesto por Rochette en el año de 1973
para restauraciones provisionales a largo plazo, reemplazos intermedios de
dientes perdidos y para ferulización de apoyo a tratamientos periodontales.
Entre las principales ventajas que puede reportar el preservar la estructura dental
coronaria propia están:
1. Una resultado terapéutico final con una estética más apropiada.
2. Mayor satisfacción psicológica del paciente
3. El diente puede ser examinado constantemente para registrar el nivel de
vitalidad pulpar o la presencia de cualquier tipo de cambio de coloración durante
largo período de tiempo.
4. Si se requiere tratamiento del tejido conectivo pulpar, las relaciones anatómicas
de la corona dental se encuentran preservadas.

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