SISTEMA INTEGRADO DE GESTION CODIGO HS-PLAN-01-00

EMISION 1/05/2020
FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA EL REGRESO
REVISION 01
AL TRABAJO DELCARACION JURADA
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He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

EMPRESA: HALCON SAGRADO HERMANOS S.R.L. RUC: 20603542038

APELLIDOS Y NOMBRES: _________________________________________________________________

AREA DE TRABAJO: ____________________________________________________
DNI/CES/PTP: _________________
CORREO ELECTRONICO: ___________________________________________________
CELULAR: ____________________

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los siguientes síntomas (marcar con una X):

SI NO
1. Sensación de alza termina o fiebre
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
5. Esta tomando alguna medicación (detallar cual o cuales)
6. Edad mayor de 65 años
7. Hipertensión arterial
8. Enfermedades cardiovasculares
9. Cáncer
10. Diabetes Mellitus
11. Obesidad con IMC de 40 o más
12. Asma
13. Enfermedad respiratoria crónica
14. Insuficiencia renal crónica
15. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y
la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias.

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