Semana 2 

1. Objetivo: El alumno al finalizar el curso ejemplificará técnicas de juego

psicoanalítica y su respectiva interpretación. Así como conocerá el abordaje
con los padres y el manejo de la deserción terapéutica. 

Bienvenidos al segundo módulo, donde estudiaremos las unidades 2 y 3,

denominadas técnica psicoanalítica y técnicas de intervención. 
En la unidad sobre la Técnica psicoanalítica se analizará el uso del encuadre; la
hora de juego diagnóstica y las técnicas de juego, las cuales nos permitirán tener
un diagnóstico certero del caso en terapia, permitiendo que se produzca el
recorrido del niño de ser un síntoma a tener un síntoma; la interpretación con
técnicas de dibujo, que permitirá explorar los modos de estructuración o
funcionamiento del niño y sus vínculos significativos; conocer los objetivos de
trabajo y, conforme se avance, se mostrará la pauta para finalizar el análisis del
niño una vez alcanzadas las metas terapéuticas. A la par, conocerán ejemplos
clínicos del tratamiento psicoanalítico con niños, sirviendo para la realización de
las tareas del curso.
Posteriormente, en la unidad 3, se abordará un tema muy importante: el trabajo
con los padres y su intervención en la psicoterapia infantil. Igualmente, se tomará
en cuenta la prevención de la deserción del proceso terapéutico, el uso de las
entrevistas de devolución y el recurso de los padres en tratamiento para la mejoría
de los menores que asisten a psicoterapia. 

TÉCNICA PSICOANALÍTICA
Encuadre, hora de juego diagnóstica 
En el psicoanálisis, el diagnóstico constituye un punto crucial en la dirección de la cura que
funciona como una conclusión sobre la estructura del material clínico presentado y no
como un rótulo que coagula al sujeto, predice su futuro y lo amarra a un ideal. Es el tiempo
de la clínica inseparable de la transferencia, del síntoma, de la demanda y de la entrada en
análisis; puntos que se articulan e indican lo particular del diagnóstico de un sujeto y, por
tanto, invalida su uso como una forma de identificación que reúne a varios sujetos –una
clase– bajo un rótulo significante.
El diagnóstico permite ubicar en el discurso del sujeto las condiciones de su deseo
así como las de su goce; la manera como se hace representar el sujeto por su síntoma que
habla por él y expone su verdad. Desde tal punto de vista, el diagnóstico actúa como un
operador para el establecimiento del trabajo clínico, y su elaboración no se basa en la
presencia o ausencia de tales o cuales fenómenos, sino en la relación de estructura que hay
entre ellos y los dichos del sujeto. Entonces, no sólo es importante sino también necesario
realizar un diagnóstico, especialmente en la clínica con niños, pues en muchos casos son
sujetos efecto de un diagnóstico proferido por otros, especialmente por las madres, los
maestros, los médicos, etc.
Tomando en cuenta lo expuesto, es importante destacar una función que cumple el
diagnóstico para el análisis con niños, que es la de permitir que se produzca el recorrido
del niño de ser un síntoma a tener un síntoma (Lora, M. 2007). 

Interpretación con técnicas de dibujo

Desde el tiempo de las cavernas el hombre ha utilizado el dibujo como forma de
comunicación, la producción gráfica se presenta como un texto visual plausible de ser leído
e interpretado y los pioneros fueron los psicoanalistas de niños, quienes observaron en la
práctica clínica que los pequeños pacientes manifestaban a través de los dibujos sus
conflictos y fantasías. 
Sofía Morgeinstein, en Francia, privilegió el dibujo como un recurso terapéutico
que le permitía acceder al inconsciente de los niños. Los dibujos utilizan, al igual que los
sueños, un lenguaje simbólico que se expresa en imágenes plásticas, el dibujo surge en la
evolución como necesidad infantil de recreación de los objetos internos y es un sentido que
conserva a lo largo de toda la vida. La producción gráfica revela los conflictos propios del
sujeto como así también las ansiedades y fantasías dominantes, construidas a partir de las
primitivas relaciones de objeto. Permite plasmar la manifestación simbólica del yo y sus
objetos de una manera sumamente expresiva. La vida mental del niño está poblada de
imágenes y el dibujo posibilita la recreación y retención de las mismas, dicha capacidad
de recrear objetos en imágenes inmóviles es una nueva forma de luchar contra la angustia
de pérdida. Para elaborar la pérdida el niño recrea, simbólicamente y a través de un trabajo
psíquico creativo, al objeto perdido con el fin de mitigar el dolor; aun cuando la imagen no
conserve las reglas del mimetismo más realista y natural, crea en el espectador la ilusión de
estar ante ese sujeto. Así se imponen la mirada y las recreaciones de experiencias
emocionales que posibilitan la comprensión del texto visual, de su contenido y de los
modos particulares de comunicación.
 En la práctica psicodiagnóstica el dibujo tiene importancia a cualquier edad, pero
es particularmente importante en la infancia ya que “la producción gráfica acompaña a las
transformaciones que operan en el psiquismo del niño. Procesar la experiencia vivencial y
significarla entra en conjunción con la apropiación por parte del niño de los recursos
simbólicos y simbolizantes específicos de este lenguaje”. Cada persona tiene una forma
particular de realizar un dibujo, aun respetando las etapas propias del desarrollo, dicha
graficación permitirá explorar los modos de estructuración o funcionamiento del niño y
sus vínculos significativos.
Por ello resulta especialmente importante explorar las particularidades con que
cada niño vivencia la problemática u otra situación que se presente como importante para
él. En este contexto, el dibujo libre adquiere gran valor diagnóstico, pues es la técnica que
le permite al niño expresar más libremente su mundo interno, convirtiéndose en la vía regia
para la proyección de sus emociones, sentimientos, conflictos, fantasías, deseos.
Entendemos la proyección no sólo como un mecanismo de defensa, sino también como una
manera de funcionamiento que permite manifestar un particular modo de percepción de la
realidad. La instancia del dibujo libre sería un espacio en el que el niño manifiesta su
propio motivo de consulta, que puede ser coincidente o no con el motivo de consulta de los
padres y docentes. 
 Luego de la entrevista con los padres y la entrevista con el niño, el dibujo libre es
la primera técnica gráfica utilizada en el trabajo de investigación, al ser una técnica poco
estructurada, da mayor posibilidad de expresar su conflicto. La hoja en blanco,
representante del espacio y del mundo externo, es el reservorio de las diferentes
proyecciones que el sujeto realiza. Frecuentemente los niños tienen dificultad para
expresar verbalmente su motivo de consulta, por lo cual el dibujar libremente le permite
manifestar simbólicamente sus fantasías respecto a “quién soy y qué me sucede”,
expresando la fantasía de enfermedad y, eventualmente, la fantasía de curación. Cuando
alguien dibuja pone en líneas ideas, imágenes, sentimientos que en gran parte son
inconscientes, así recogemos momentos de su historia que fueron significativos. 
A continuación, se presentan dos casos representativos donde queda reflejado lo
anteriormente expuesto. Federico es un niño de 9 años y 11 meses; cursa cuarto año.  Vive
con su padre de 29 años, su madre de 25 y su hermana de 3. Es derivado por la maestra
especial de la institución a raíz de que Federico no interpreta correctamente las consignas,
ambos padres son citados pero sólo la madre acude a la entrevista. El motivo de consulta no
coincide con el motivo de derivación de la docente, ya que su mamá no considera que su
hijo tenga algún problema de aprendizaje, sólo menciona que le podría estar costando
trabajo el colegio por el cambio de escuela y el duelo que el niño está pasando por la
pérdida de su padrino recientemente fallecido. De la historia vital es significativo resaltar
que Federico no conoce a su papá biológico ni sabe de su existencia, creyendo que el
esposo de su mamá es su padre. La madre mencionó que, como el nené era muy chiquito
cuando ella se casó con su marido y le dio su apellido al hijo, decidió no decirle nada de su
verdadero padre, manteniendo en secreto su origen. Con relación al contenido del gráfico,
en el dibujo se puede apreciar dos casas aparentemente iguales pero diferenciadas a través
de la coloración, lo que nos podría hablar de dos historias paralelas, relacionadas al origen
del niño, ya que, si bien su madre comentó que Federico no sabe sobre la existencia de su
padre biológico, su producción nos podría estar indicando la simbolización de la historia
oculta y prohibida. 
También se aprecia, a través de la coloración, una importante agresividad que el
niño trata de controlar, ya que se esfuerza por no salirse de los márgenes, percibiendo fallas
en las defensas y una marcada impulsividad, mantenida a raya a un costo muy elevado. El
dibujo es rígido y estereotipado, lo que nos habla de una fuerte inhibición, relacionado con
la prohibición de preguntar, cuestionar, pensar. Otro elemento significativo es el manejo del
sombreado de las puertas que darían cuenta de la intensidad de la angustia del niño para
establecer contactos interpersonales. En la entrevista con el niño no aparece un motivo de
consulta en cuanto a problema de aprendizaje, manifestando que no tiene ningún problema.
El dibujo libre permite expresar su motivo de consulta latente, el cual estaría relacionado
con el secreto respecto a su origen, con la existencia de dos figuras parentales, simbolizadas
a través de dos casas que parecen una, pero en realidad son dos. En la literatura gráfica la
presencia de dos casas es frecuente en las situaciones de adopción, y pensamos que acá hay
una adopción encubierta de la cual el niño tiene un registro inconsciente. 
El segundo caso es el de Mario, un niño de 8 años; cursa tercer año y vive con su
madre, hermanos y abuelos. Es derivado por presentar dificultades en el área de lengua, con
escritura incompleta por la gran cantidad de omisiones de letras y escribe juntando palabras
o separándolas en sílabas. Atención dispersa. En cuanto al motivo de consulta de la madre,
ella manifiesta: “calculo que es porque tiene notas bajas, el año pasado le fue terrible, es
muy distraído, deja las cosas en cualquier lugar. Le cuesta comprender las consignas”. El
niño expresa como motivo de consulta que no trabaja bien, no entiende algunas cosas de la
escuela, lengua y matemática. Se presenta como un niño tímido, desconfiado, nervioso y
muy angustiado. De su historia vital es significativo destacar que su mamá vivió y aún
recuerda el embarazo de Mario como un momento terrible y muy triste, ya que el papá del
infante abandonó a su esposa cuando transcurría el séptimo mes de gestación. En el
momento del nacimiento, su padre estuvo presente aunque no convivía con su esposa.
Cuando Mario tenía veinte días de vida detienen a su papá, quien permanece en la
penitenciaría hasta la actualidad; el niño lo visita junto a su madre y hermanos cada quince
días, situación que lo angustia y enoja. Dada la consigna para el dibujo libre, Mario dice a
la entrevistadora que para poder dibujar la casa necesita una regla; al explicarle que no
tenía, utiliza un lápiz para trazar las líneas. Comenta que no le gusta dibujar y mientras lo
hacía estaba prácticamente acostado sobre el escritorio, tapando la hoja con su brazo y
explica que siempre se pone así cuando hace cosas para que no miren sus compañeros y no
le copien. Luego, intenta graficar el sol y expresa que muchas veces no le sale y le cuesta
dibujarlo, agrega que no sabe por qué lo hizo si no le gusta dibujar soles. Cuando trata de
hacer los rayos los borra y dice que no puede, abandonando el dibujo. Posteriormente,
dibuja un árbol y una flor, después hace un pajarito, explicando que es una golondrina y la
dibujó porque emigran todos los años y viajan mucho y a él le gusta viajar. Lo último que
dibuja son las montañas y comenta que tienen nieve. Al preguntarle si quiere pintar su
dibujo dice que no le gusta pintar pero que lo va a hacer para que quede más lindo. 
Cuando comienza a pintar la casa dice: “¿Sabes dónde está mi papá? Está en la
cárcel, pero no digas nada porque es a la única que le he contado. ¿Sabes? Me gusta ir a la
cárcel, pero a veces no, yo no sé porque mi papá está ahí, mi mamá dice que se portó mal y
está en la penitenciaría cumpliendo una penitencia porque se portó mal, es un tarado porque
si no se portara mal estaría con nosotros. Pero ahora faltan un par de días para que salga,
bueno como dos años creo, yo a mis amigos no les puedo contar lo de mi papá porque mi
mamá me va a regañar, ella no quiere que digamos lo de mi papá, dice que es un secreto”.
En el gráfico se puede observar un sol muy grande pero sin terminar.
Simbólicamente, el sol se asocia a la figura paterna con la que aquí, el niño, se liga de
manera ambivalente; por un lado, el tamaño y la ubicación central del mismo denotan la
importancia dada a esta figura; y, en contraste, el borroneo y el hecho de no poder
terminarlo ponen de manifiesto lo que Emanuel Hammer llama “intensidad de choque”,
que está reflejando la intensidad de la impulsividad del niño y el gran esfuerzo para
controlarla, expresado también en el pedido de la regla para trazar las líneas y, ante la
negativa, la utilización del lápiz como guía, dando cuenta de la necesidad de la figura
paterna como representante de la ley y el orden, figura que resulta inconsistente pues se
presenta transgrediendo la norma. Mario lo expresa así en su relato: “papá está en la
penitenciaría cumpliendo una penitencia porque se portó mal”. En el dibujo también puede
observarse que la figura materna se halla igualmente disociada, a través de la
representación de las montañas con nieve, trazadas sólo con lápiz negro, que denotan
frialdad; en contraste con el intenso colorido de la casa. Esta disociación estaría
manifestando una defensa frente a la necesidad de sostén de la figura materna y el enojo por
los secretos y ocultamientos referidos a la historia paterna. (Charras et al, 2007)

Técnicas de juego 
El juego constituye una forma genuina y privilegiada de expresión en los niños. Ha sido
investigada desde múltiples enfoques y disciplinas; desde el psicoanálisis ha sido objeto de
diversos estudios, tanto por su importancia en la vida anímica de los niños, como por su
relevancia en el contexto de la psicoterapia psicoanalítica. De los diversos enfoques
conceptuales se desprenden diferencias en las prácticas clínicas correspondientes, es decir,
los supuestos teóricos tienen una incidencia directa en la técnica analítica, tanto en el modo
y tipo de intervenciones del terapeuta, como en la importancia que se le otorga al juego en
el marco de la psicoterapia.
En la obra de Freud es más pertinente hablar de “juegos” de los niños, juegos
conceptualizados de diferente modo, según la época de producción de los escritos. Las
definiciones se pueden agrupar en dos períodos: desde el inicio de su obra hasta 1920, y a
partir de Más allá del principio del placer (1920). La división responde a la lógica de sus
desarrollos teóricos, que dan un vuelco con la introducción del “más allá” del principio de
placer. Así mismo, se podrá observar que algunas ideas asociadas al juego perduran en toda
la obra freudiana.
 En el primer período, correspondiente a la primera tópica del aparato psíquico, se
podría afirmar que para Freud el juego de los niños está al servicio de la realización de
deseos y que la repetición observada en los mismos, se vincula directamente con el
principio de placer. Un breve recorrido por algunos textos de este primer período permite
fundamentar dichas ideas. Una de las primeras referencias al juego se encuentra en La
interpretación de los sueños (1900), cuando Freud describe los juegos de movimiento, cuya
repetición estaría al servicio del principio de placer. Menciona los sueños en los cuales el
soñante se encuentra volando en el aire con un sentimiento de agrado o de angustia, que
reproducirían impresiones infantiles; el autor se refiere a aquellos juegos de movimiento
que gozan los niños y no se cansan de pedir su repetición, particularmente si les producen
cierto susto o vértigo. En Tres ensayos de teoría sexual (1905), Freud describe los juegos
de movimiento pasivo, señalando que los niños suelen pedir su repetición, como el juego de
mecerse, prueba del placer producido por ciertos movimientos mecánicos. 
En El creador literario y el fantaseo (1908) propone una relación entre el juego y
la creación poética, Freud señala que el juego es la ocupación favorita y más intensa del
niño y que cuando juega se conduce como un poeta; no es una actividad menor y el niño la
toma muy seriamente, invirtiendo grandes cantidades de afecto, cuando el niño juega crea
un mundo propio y grato. Se plantea que la antítesis del juego no es la gravedad sino la
realidad, y que en sus juegos el niño apuntala los objetos y circunstancias imaginados en
elementos tangibles y visibles del mundo real, diferenciando sus juegos de la realidad
externa. Se pueden considerar dos notas a pie de página de La interpretación de los sueños
(1900), introducidas posteriormente al año de publicación, en una nota de 1914, Freud
retoma el paralelismo entre juego y sueño planteado por A. Maeder (1912, citado en Freud,
1914), quien sostiene que algunos sueños son como ejercicios preliminares de actividades
de la vida despierta y así concibe los juegos de animales y de los niños, como actividades
preliminares de los instintos innatos y una preparación para una acción ulterior más
fundamental. Freud acuerda y lo comprueba en el análisis de un sueño de “Dora”,
desarrollado en su artículo: “Fragmento de análisis de un caso de histeria” (1905). 
En una nota de 1919, en relación a la interpretación del sueño de su nieto, Freud
describe por primera vez el juego fort-da de un niño, remarcando la relación entre juego y
autodominio. El juego del pequeño significaba su primera victoria sobre sí mismo, la de
permitir que su madre se marchase sin protestar, la relación que Freud establece entre juego
y rehusamiento pulsional, se mantendrá más tarde en Más allá del Principio de placer
(1920). 
En el segundo período delimitado en Más allá del principio de placer (1920),
Freud postula la existencia de tres ejes que demostrarían que el principio de placer no rige
el aparato psíquico y que habría un más allá del principio homeostático de constancia. Uno
de estos ejes es el juego fort-da, que conceptualiza a partir de la observación de su nieto
Ernest de un año y medio, cuando Freud reflexiona sobre el juego, ofrece una primera
definición: es el modo de trabajo del aparato psíquico en sus prácticas normales más
tempranas. Desarrolla esta idea novedosa a partir de la observación del “primer juego
autocreado” del niño, reconociendo que le insumió bastante tiempo, hasta que esa acción
enigmática, repetida de continuo, reveló su sentido. Freud se refiere a Ernest como un niño
con una buena relación con sus padres, que obedecía las prohibiciones hechas por ellos y no
lloraba cuando su madre se marchaba a pesar de estar muy apegado a ella. Dicha
descripción tiene relevancia porque corrobora la idea de que una de las funciones del juego
sería el rehusamiento pulsional ya mencionado. Freud relata el juego de su nieto de la
siguiente manera: el niño exhibía el hábito de arrojar un carretel de madera atado con un
cordel tras la baranda de su cuna, sosteniéndolo con la cuerda; el carretel desaparecía ahí
dentro, el niño pronunciaba su significativo <o-o-o-o> -fort- (se fue) y después, tirando del
cordel, volvía a sacar el carretel de la cuna, saludando ahora su aparición con un amistoso
<da> (acá está). Según describe Freud, así era el juego completo: desaparecer y volver.
Pero se asombra porque observa la mayoría de las veces el primer acto repetido por sí sólo
en calidad de juego, a pesar de que el mayor placer correspondía al segundo acto. La
interpretación le pareció a Freud evidente: el niño se resarcía a través de este juego
escenificado de hacer desaparecer y regresar el carretel, de la renuncia a la satisfacción
pulsional de admitir sin protesta la partida de su madre. Frente a la interpretación, Freud
considera poco probable que la partida de la madre le resultara agradable o indiferente al
niño, y se pregunta: “¿Cómo se concilia con el principio de placer que repitiese en calidad
de juego esta vivencia penosa para él?” (Freud, 1920, p. 15). La primera respuesta que
ofrece es que en el juego se reitera repetidamente la partida - fort- porque es la condición
previa de la gozosa reaparición del objeto -da-, tal vez el genuino propósito del juego. 
Freud concluye que un único caso no le permite explicar con certeza la cuestión y
entiende que la frecuencia incomparablemente mayor con que se repetía el primer acto del
juego podría tener otro motivo. El niño convertía en juego la vivencia dolorosa de la
partida de su madre y la repetía poniéndose en un papel activo. Otra posible respuesta que
Freud ensaya es que el afán podría atribuirse a una pulsión de apoderamiento, aunque la
desecha y ofrece otra explicación: “El acto de arrojar el objeto para que <se vaya> acaso
era la satisfacción de un impulso, sofocado por el niño en su conducta, a vengarse de la
madre por su partida.” (Freud, 1920, p. 15). Postula que los niños repiten en sus juegos
todo lo que en la vida les ha causado una fuerte impresión, descargando la energía
insumida en la misma y agrega que un deseo dominante intuye en todo juego infantil: el
deseo de ser grande y de poder hacer lo que hace la gente grande. Más allá de dichas
interpretaciones, Freud concluye que si en el caso examinado el esfuerzo de procesar
psíquicamente algo impresionante -la partida de la madre - hizo que se repitiese en el juego
una impresión desagradable, se debía únicamente a que la repetición iba conectada a una
ganancia de placer de otra índole, pero directa. El autor bosqueja conceptos importantes,
fundamentalmente la idea del juego como un tratamiento de lo traumático, idea retomada
por la mayoría de los autores psicoanalíticos que se interesaron por estudiar el juego dentro
del contexto psicoterapéutico. 
Una diferencia sustancial entre las definiciones de juego, antes de Más allá del
principio de placer y las que tienen lugar en este artículo, es que “juego” y “placer” no
coinciden absolutamente. Se subraya “absolutamente” porque Freud no concluye de manera
definitiva que el juego no constituya una realización de deseo pues, además de hacer activo
lo sufrido pasivamente, en todo juego se expresaría también el deseo de ser grande.
Continuando con los aportes sobre el juego, posteriores a 1920, cabe citar “La
pérdida de realidad en las neurosis y psicosis” (1924) en donde Freud establece diferencias
entre neurosis y psicosis a partir del modo en que el yo se relaciona con la realidad. El
neurótico intenta sustituir la realidad por otra, más acorde al deseo y para construir ese
fragmento recurre al mundo de fantasía, que denomina aquí como “la cámara del tesoro”.
El psicótico también recurre al mundo de fantasía, con la diferencia de que dicho mundo
fantástico de la psicosis intenta reemplazar a la realidad exterior. 
En relación al neurótico agrega que le gusta apuntalarse, como los niños en el
juego, en un fragmento de realidad diferente del cual fue preciso defenderse “… y un
sentido secreto, que de manera no del todo acertada llamamos simbólico…”. Freud
mantiene algo desarrollado en El creador literario y el fantaseo (1908), corroborando la
idea de hablar de “juegos”, en tanto asociadas al juego que perduran o se mantienen en toda
su obra, y otras que se transforman o cambian. En Sobre la sexualidad femenina (1931),
retoma lo ya propuesto en Más allá del principio de placer (1920) en relación a la
tendencia del niño a hacer activo en el juego aquello vivido pasivamente, tomando en
cuenta los juegos de las niñas con sus muñecos. Cabe señalar que en todos los textos, el
juego es considerado como una actividad destacada de la vida anímica infantil. 
El terapeuta debe ofrecerse como espacio potencial para el desarrollo del juego,
pero el gesto espontáneo debe provenir del niño. Cuando el juego no es posible, el trabajo
del terapeuta se centra en orientar al paciente desde un estado en que no puede jugar a
uno en que es posible hacerlo. Las interpretaciones se efectúan sobre el material de las
producciones del niño y se formulan en la zona de superposición entre el niño y el analista. 
Weich M. (1990) formula el concepto de analista suficientemente bueno, en
consonancia con el modelo winnicottiano. El analista suficientemente bueno permite el
desarrollo del juego, no invade ni obstruye con sus propias contribuciones y se “dispone
creativamente” a jugar; ofrece un medio ambiente contenedor que facilita el crecimiento del
espacio interior creativo del paciente; entiende las fortalezas y debilidades yoicas del
paciente y se adapta activamente a sus necesidades cuando lo considera necesario para el
desarrollo del proceso analítico. A veces el trabajo del analista consiste en reemplazar
metafóricamente el cuidado materno, aceptando la dependencia del paciente o su necesidad
de fusión en el interjuego simbólico, permitiendo ser “usado” por él. Las interpretaciones
deben ser formuladas de acuerdo no sólo con el material, sino con la posibilidad actual del
paciente para decodificarlas y usarlas (Luzzi, Ana M.; Bardi, Daniela, 2009). 
El juego como técnica terapéutica fue utilizado también por Donald Winnicott
(1972) quien señala: “La psicoterapia se da en una superposición de dos zonas de juego: la
del paciente y la del terapeuta. El corolario de ello es que cuando el juego no es posible, la
labor del terapeuta se orienta a llevar al paciente, de un estado en que no puede jugar a
uno en que es posible hacerlo”.
Winnicott, de modo análogo a Melanie Klein, sostiene cierta inhibición al juego
espontáneo como manifestación de conflictiva infantil. El niño que no juega sufre,
podemos decir e investigar, de esa manera, las motivaciones inconscientes que detienen el
juego y que resulta de interés clínico. Continuando con el autor, algunas de las
características del juego son: la desestimación por el contenido, lo que interesa es el estado
de casi alejamiento, acorde con la concentración de los niños mayores y adultos; el
involucramiento del cuerpo, reúne objetos o fenómenos de la realidad exterior y los usa al
servicio de una muestra derivada de la realidad interna; en esencia, el juego es satisfactorio;
el elemento placentero del juego, contiene la inferencia de que el despertar de los instintos
no es excesivo; si va más allá lleva a: a) la culminación, b) la culminación frustrada y un
sentimiento de confusión mental e incomodidad física que solo el tiempo puede curar, c) la
culminación alternativa (como en la provocación de la reacción de los padres o sociedad, de
su ira, etc.); el juego goza de precariedad (Winnicott, 1972). Como anticipamos, la
sexualidad está presente en los juegos, pero mitigada o sublimada. Lo interesante es que
para Winnicott (1972) cuando un niño juega, falta el elemento masturbatorio; o cuando la
excitación física o compromiso instintivo resultan evidentes, el juego se detiene o queda
arruinado. 
El juego utilizado en entrevistas con niños es comparable a la sesión terapéutica
donde el relato está salpicado de interpretaciones del terapeuta; es en sí mismo terapéutico,
y fue autocurativo en los casos clínicos de Edmund y Diana del reconocido psicoanalista
inglés (Anton, María Cecilia, 2014).
https://www.youtube.com/watch?v=xHXZHqebkLc

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Signos de finalización de un análisis del niño 
Freud menciona en Análisis terminable e interminable, primero hay que ponerse de acuerdo
sobre lo que se mienta con el multívoco giro “final o término de un análisis”. En la práctica
es fácil decirlo. El análisis ha terminado cuando analista y paciente ya no se encuentran en
la sesión de trabajo analítico. Y esto ocurrirá cuando estén aproximadamente cumplidas
dos condiciones: la primera, que el paciente ya no padezca a causa de sus síntomas y haya
superado sus angustias, así como sus inhibiciones, y la segunda, que el analista juzgue
haber hecho consciente en el enfermo tanto de lo reprimido, esclarecido tanto de lo
incomprensible, eliminado tanto de la resistencia interior, que ya no quepa temer que se
repitan los procesos patológicos en cuestión. Y si se está impedido de alcanzar esta meta
por dificultades externas, mejor se hablará de un análisis imperfecto que de uno no
terminado. 
No es abundante la bibliografía específica sobre el fin de análisis con niños.
Los diferentes marcos teóricos delimitan tanto su teoría del enfermar como del
curar. En este sentido, los criterios sobre el fin de análisis difieren entre los analistas como
también en su concepción sobre el objetivo del análisis.
Para Freud en 1937, el análisis estaría terminado cuando se hubieran llenado las
lagunas mnémicas, desaparecido los síntomas, inhibiciones y rasgos de carácter. 
Klein en 1950, considera que el análisis debería concluir cuando las ansiedades
primarias, persecutoria y depresiva, hayan sido elaboradas. Dolto, en 1985, plantea por
otro lado que es momento de finalizar cuando el niño puede hablar de la muerte del
analista; y recomienda acabar cuando se acerca la pubertad. Agrega que: Un tratamiento
no finaliza porque los síntomas más molestos hayan desaparecido. Termina cuando la
relación emocional paciente-terapeuta (la transferencia) hizo revivir la situación
emocional del sujeto con su medio en el momento en que tuvieron lugar las experiencias
traumáticas más arcaicas.
Winnicott no se explaya sobre el tema específicamente, pero encontramos disperso
en sus escritos que no interesa tanto el final del análisis como la posibilidad de que el
analista haya adaptado su técnica analítica a las necesidades del paciente. Lo devenido, en
ese proceso, indicará el momento de su fin.  Además, agrega:
Huelga decir que es siempre necesario pensar en términos del caso y diagnosis
individuales, pero se puede decir algo que es significativo de manera general: en el
análisis de niños pequeños el analista recibe una ayuda considerable de los
tremendos cambios que tienen lugar de modo natural en el niño de cinco, seis o siete
años. En el momento que el análisis precoz se acerca a su final, los cambios en
cuestión, posibilitados indudablemente por el análisis, van sucediéndose. Así, toda
mejora producida por el análisis se ve aumentada por el curso natural de los
acontecimientos
En cambio, respecto del análisis en período de latencia recomienda detenerse a tiempo
antes del inicio de la pubertad o continuar durante los primeros años de la misma.
Anna Freud propone además que: “En el análisis de niños el comienzo, la
continuación y la posibilidad de terminación del tratamiento depende no del yo del niño
sino de la comprensión o insight de los padres”, y agrega en la dirección planteada por
Winnicott: 
Así, donde la patología no es demasiado severa, el analista de niños con frecuencia
se pregunta, después de la satisfactoria terminación de un tratamiento, hasta qué
punto la mejoría es el resultado de las medidas terapéuticas o en qué medida se debe
a los procesos de maduración y a los progresos espontáneos del desarrollo.

Eric Porge plantea en 1986 que el fin se da cuando se restableció a los padres en el lugar
de Sujeto Supuesto Saber. 
Desde su perspectiva, el niño, a diferencia del adulto, no despliega una neurosis de
transferencia sino una neurosis “ordinaria” (alude con ello a la mutación a la que refiere
Freud cuando estima que la cura permite al adulto tocar su neurosis de transferencia por
una ordinaria). El niño llega al análisis con una neurosis en curso: la neurosis en la infancia,
según Porge, producida por la caída de los padres de su lugar de referentes. El análisis del
niño debería restablecer esa relación, relanzando la neurosis de transferencia del niño con
sus padres. Esa sería la finalidad y el fin.
La neurosis de transferencia estalla frente a quien no sostiene más la transferencia
del niño, a menudo en ocasión de un cambio de lugares en la familia, por nacimiento o
muerte. En el desarrollo del discurso de los padres es perceptible que ellos no asumen más
un lugar de Sujeto Supuesto Saber.
La novela familiar es una manera de restablecer el pedestal de donde los padres
han caído. El analista es llevado a cumplir la misma función, a restablecer una transferencia
puesta a prueba. Es eso lo que hace en el mejor de los casos. Esto marca el límite en el rol
del analista durante el análisis del niño.
Pero no todos los análisis terminan del modo esperado. Algunos se interrumpen.
Es una página inexplorada saber si lo trabajado durante el tiempo que duraron esos
tratamientos dejaron un efecto resiliente, como ciertos medicamentos de “absorción lenta”.
Dolto aporta su criterio, interrumpir un tratamiento antes de término no siempre
es dramático, pero constituye una posibilidad de recaída en el futuro, ocasionado por las
pruebas difíciles de una fase evolutiva posterior, que ―por su resonancia― pueden
despertar las angustias de las fases precedentes que no llegaron a expresarse
acabadamente. Cuanto más tiempo se trata una neurosis, más se evitan las complicaciones
tardías (Donzino, G., 2016).

Casos y ejemplos clínicos del tratamiento psicoanalítico con niños

En 1923 Melanie Klein analiza a Rita, de dos años y nueve meses, en la casa de la pequeña,
bajo la atenta mirada de la madre y la abuela. Klein interpreta de entrada la transferencia
negativa que posibilita vencer las resistencias de la niña. A los pocos meses de tratamiento,
Klein comprende que el psicoanálisis no debería ser llevado a cabo en la casa del infante,
costumbre de la época, ya que entiende que la transferencia sólo puede ser establecida y
mantenida si el paciente es capaz de sentir el tratamiento como algo diferente de su vida
hogareña. De esta manera, avanza en la definición del encuadre: el trabajo psicoanalítico
con niños debe realizarse en un consultorio, sin la presencia de los padres.
 En 1923, Klein atiende en su consultorio a una niña de 7 años. En varias sesiones
encuentra a la niña callada, ensimismada, y decide ofrecerle una caja con unos pocos
juguetes: autos, pequeñas figuras, algunos ladrillos, un tren. La niña, que no tenía
inclinación por el dibujo u otra actividad, comienza a jugar. 
Klein remarca la importancia de guardar los materiales en un cajón o caja: cada
niño debe disponer de un continente para sus materiales de juego, que formará parte de la
relación privada e íntima entre el analista y el paciente, característica de la situación de
transferencia. De esta manera, con la práctica clínica, Klein crea la técnica psicoanalítica
del juego como método para acceder a la mente infantil; adecuada para niños de todas las
edades, incluso los más pequeños. Klein continúa investigando y se pregunta cuál es la
técnica más acorde a la mente de los latentes y púberes (1932), y reflexiona sobre sus
características psicológicas. Señala las dificultades especiales para el análisis durante el
período de latencia, debido a la restricción de la vida imaginativa por efectos de la
represión: los latentes no juegan como los niños pequeños ni proporcionan asociaciones
verbales como los adultos. El niño en latencia ha desexualizado ―al menos parcialmente―
las experiencias infantiles y se expresa a través de representaciones que, en apariencia,
están por completo desprovistas de fantasía, a las cuales el analista debe intentar acceder. 
En relación a los púberes, Klein (1932) plantea que habría un aumento de la
actividad de fantasía, impulsos más poderosos, una formación yoica con otros
requerimientos y una relación con la realidad diferente que en la latencia. Si bien en esta
etapa las manifestaciones de ansiedad y afecto son más fuertes que en el período de
latencia, al tener un yo más desarrollado la lucha contra los impulsos es más exitosa. La
disposición del púber para el análisis es de desafío y rebeldía, lo cual implica una dificultad
técnica que sólo se puede sortear focalizando la actividad interpretativa en las causas de la
ansiedad, a través de la interpretación de la transferencia, tanto negativa como positiva. 
En síntesis, Klein (1932) postula que la técnica modificada se acercará más a la
técnica del análisis temprano o a la de los adultos, de acuerdo con la edad del niño y el
carácter especial del caso, así el analista deberá adoptar una postura flexible. En 1961 se
publica Relato del psicoanálisis de un niño (obra póstuma de la cual M. Klein llegó a
revisar la prueba de galera), que narra día a día, sesión por sesión, el psicoanálisis de
Richard, un niño de diez años, y que constituye el primer historial completo de un
tratamiento psicoanalítico. La trascendencia de este texto ha sido destacada por Meltzer en
Desarrollo Kleiniano (1978), en el cual sienta las bases de una revisión sistemática del
método e ideas de la autora, a partir del análisis del trabajo clínico de M. Klein con Richard
((Luzzi, A & cols  2009).

TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN 

Foco terapéutico con los niños y sus padres 

La familia tendría entonces una estructura inconsciente (Berenstein, 1978),
desconocida para sus miembros y que les hace presentar lealtades invisibles que influyen en
el funcionamiento familiar (Boszormenyi-Nagy y Spark, 1994). En la parentalidad hay un
proceso de diferenciación del yo necesario que permite a los padres aplicar sus propios
criterios al funcionamiento familiar, sin construir su identidad al servicio de la familia de
origen. Es una forma de dependencia reproducir el funcionamiento de la familia de origen,
pero también hacer lo contrario, la propia familia como una forma de rebeldía contra sus
planteamientos (Bowen, 1989). Es importante también para entender el funcionamiento
familiar incluir el papel que juega la estructura triádica. Aunque planteemos el desarrollo
desde lo más nuclear que es el papel que juega la díada madre-hijo, nos encontramos con la
“terceridad” en tanto espacio exterior. La configuración emocional compuesta por tres
personas es el sistema estable de relaciones más reducido en la familia y en cualquier otro
grupo. Se puede visualizar el tercero en la familia desde diferentes lugares, uno de ellos es
el subsistema-padres frente a la familia de origen de cada uno de ellos y también la
estructuración edípica. La existencia de lo triangular representa una maduración del
sistema narcisista que lleva a la aceptación de una relación no exclusiva con la figura
proveedora de afecto, así como de las necesidades que ésta tiene que no están
necesariamente orientadas al propio sujeto (Gerson, 2004). Por último, el apego seguro está
relacionado con percibir un vínculo con otra persona que favorezca la exploración del
exterior (Cyrulnik, 2002). La familia es un grupo que se articula en función de una tarea,
de forma que son aplicables las reglas del funcionamiento entre los grupos en lo que
respecta a la asignación y asunción de roles (Pichon Riviere, 1985). El concepto de rol
permite incorporar a la lectura de la dinámica familiar los papeles jugados por los hombres
y las mujeres frente al desempeño de su tarea en la familia con sus respectivos roles de
género (Gregory, 2005). Los cambios de estos papeles a lo largo de las últimas
generaciones y la aparición de otros tipos de familia aportan elementos que la lectura del
funcionamiento familiar y de la intervención con padres no puede soslayar, es decir, hay
que incluir el contexto en el que esa parentalidad se desarrolla, tanto en la red cercana
(Sluzki, 2002), como en el medio social temporal en el que está inserta (Aznar, M, 2009).

Prevención de la deserción 
En México, se ha podido establecer que los consultantes asisten en promedio a tres
sesiones, lo que es claramente insuficiente para un abordaje efectivo de problemáticas
psicológicas (Alcázar, 2007).  Existen aproximaciones al fenómeno de la deserción en
relación con variables determinadas como las adicciones (Fernández, et al., 2003), los
trastornos de personalidad (Lingardi, Filippucci, & Baiocco 2005), la alianza terapéutica y
el tipo de contacto con el paciente (Walls, Perrucci, & Severns, 1999); sin embargo, aún es
poco estudiado, lograr una efectiva alianza terapéutica en psicología y esperar que los
factores externos y propios del consultante jueguen favorablemente, es el ejercicio común
que ha de tenerse en cuenta si se quiere lograr un proceso confiable y con resultados
positivos tanto para el consultante como para el terapeuta. La deserción terapéutica en el
ámbito de la investigación es nombrada de diferentes maneras, tales como abandono,
terminación prematura o temprana, incumplimiento de citas, no cumplimiento, no
adherencia, discontinuidad terapéutica, en todos los casos se refiere a la no culminación
de un proceso terapéutico solicitado luego de haber establecido algún contacto con un
proveedor de servicios psicológicos; dicha interrupción antes o durante el desarrollo formal
del proceso, sin notificar razón alguna. (Mahoney, 1991). El fenómeno de deserción
terapéutica, se encuentra inmerso dentro de la conceptualización de adherencia hecha por
Blackwell en 1976. Recientemente, la deserción terapéutica se engloba dentro del concepto
de alianza terapéutica, entendida como la relación compuesta por la relación real y la
alianza de trabajo; la primera, se refiere al vínculo entre el cliente y el terapeuta, mientras
que la segunda se refiere a la capacidad de ambos para trabajar conjuntamente hacia los
objetivos previstos. (Corbella y Botella, 2003).  Jo y Almao (2001) definen el abandono del
tratamiento como la no adherencia o interrupción del tratamiento indicado por el centro, sea
terapéutico, psicofarmacológico o combinado, y que se expresa en la inasistencia a las citas
pautadas sin previo aviso y sin volver a tomar el tratamiento; dentro de las conductas
específicas que pueden considerarse como deserción terapéutica, se plantea, inasistencia a
la primera cita y a citas de seguimiento, abandono definitivo del tratamiento sin consultarlo
con el 
terapeuta o en contra de su opinión, abandono del tratamiento en forma definitiva
antes de un determinado número de citas o periodo de tiempo determinado, no
cumplimiento de las pautas prescritas como las dosis en caso de tratamientos
psicofarmacológicos, discontinuación de un tratamiento sin suponer un abandono definitivo
y toma de medicación no prescrita. De acuerdo a estudios realizados en Europa y
Latinoamérica (Alcázar, 2007; Jo & Almao, 2001), la deserción terapéutica, tres meses
después de iniciado el tratamiento alcanza un 63% del total de casos atendidos, la
frecuencia del fenómeno está ubicada entre el 25 y el 50% de casos atendidos, en la
mayoría de estudios, aunque otros autores hablan de rangos de entre el 2 y el 92%,
mostrando las dificultades existentes para consolidar las cifras.
 Haynes (1879), sitúa la sesión quinta y undécima, como el rango en el que se da el
fenómeno de abandono; los estudios más recientes muestran que en promedio los
consultantes asisten a un total de 3 sesiones, siendo claramente insuficiente si se tiene en
cuenta que la efectividad máxima de tratamiento se consigue entre las sesiones ocho y 12
(Steenbarger,  1994); un aparente ejemplo de efectividad se encuentra en el estudio  de
Reyes, Weldt,  Mateluna y Almarza (2005) en el que se muestra que los consultantes
asisten a un promedio de 8 sesiones. Chen, (1991), afirma que entre el 26 y el 50% de los
consultantes abandonan inmediatamente luego de la primera cita psiquiátrica; entre el
nueve y el 40% abandonan en sesiones posteriores a la primera cita; entre el 30 y el 60% de
los consultantes abandonan durante el primer año de terapia, en su mayoría antes de las
cuatro primeras citas; del 32 al 75% de los consultantes que son remitidos por medicina
general no acuden al especialista en psiquiatría y psicología; entre el 35 y el 50% de los
consultantes no acuden a consulta psiquiátrica luego de ser dados de alta en hospitales y al
menos un tercio de los consultantes psiquiátricos, no siguen las prescripciones
farmacológicas. Existe gran diversidad de variables que determinan la no adherencia del
consultante a un proceso psicoterapéutico, entre las cuales, se encuentran las características
propias tanto del consultante como del terapeuta, el tipo de trastorno y las condiciones
ambientales e institucionales entre otras; autores como  Jo y Almao (2001) y Buela, Sierra,
López y Rodríguez (2001), han clasificado dichas variables de acuerdo a su origen; sin
embargo, los resultados de las investigaciones no permiten afirmar que la presencia de una
sola variable pueda predecir  lo que sucederá con la adherencia terapéutica.  
Factores asociados al consultante. Respecto a las características del consultante, no
se encuentran estudios que afirmen  una relación directa entre la deserción terapéutica y
aspectos tales como el sexo, el nivel educativo o social; sin embargo, aún se discute cómo
la interacción de dos o más de estas variables está relacionada con el fenómeno, se
encuentran correlaciones positivas respecto a la edad y el estado civil, siendo más común la
deserción entre las edades extremas (vejez, niñez), la adolescencia y la soltería (Jo &
Almao, 2001). 
Un factor determinante para la adherencia al tratamiento es la percepción que el
consultante tenga acerca de la necesidad del proceso psicoterapéutico, cuando el
consultante acude de manera voluntaria y por iniciativa propia, es más alta la
probabilidad de adherencia al tratamiento (Mahoney, 1991) La mayoría de los
consultantes suelen tener ciertas expectativas antes de ver por primera vez a su terapeuta
y  este encuentro puede ser determinante para que el consultante decida asistir a sesiones
futuras (Alcázar, 2007);  existen otras percepciones que pueden provocar por si solas el
abandono terapéutico, como son las creencias culturales acerca de la enfermedad y del rol
del psicólogo o la falta de información acerca de la pertinencia de un tratamiento específico
en su proceso (Jo & Almao, 2001). Las expectativas que el consultante tenga acerca de las
características de su terapeuta, también parecen ser determinantes; al respecto, Overall y
Aronson  (1963) encontraron que los consultantes con expectativas de tener un terapeuta
directivo que les apoye, suelen ser más susceptibles a la deserción.
Factores asociados a la terapia Son múltiples las problemáticas inherentes a la
terapia que pueden generar en última instancia el abandono terapéutico y el no
cumplimiento de los objetivos trazados,  Beck (1995), nombra problemas específicamente
en la terapia cognitiva que pueden ser sólo de tipo técnico, como la mala escogencia de
instrumentos de evaluación, o de problemas más complejos como la falta de efectividad al
intervenir un diagnóstico realizado, estos problemas se pueden dar en el diagnóstico,
conceptualización y plan de tratamiento, en la alianza terapéutica, en la estructura y/o ritmo
de la sesión, en la socialización e instrucción con el consultante, en el trabajo sobre
pensamientos automáticos, el logro mismo de los objetivos terapéuticos a lo largo de las
sesiones y en el procesamiento del contenido de las sesiones por parte del consultante.
Dentro del encuadre terapéutico, uno de los tópicos que cobra mayor importancia es el
consentimiento informado, este constituye una guía donde se establecen fines, medios,
formación del terapeuta, relación terapéutica, y es preciso establecer los límites y finalidad
de la psicoterapia, al igual que los riesgos y compromisos que conlleva dicho proceso; se
trata entonces, de un requerimiento mínimo que lleva implícita una manifestación de
respeto por la persona del consultante y sus derechos (Castilla & Castilla 2001); además de
las implicaciones legales que conlleva el no aplicarlo, (ley 1090, 2006), la ausencia de
consentimiento informado perturba la comunicación entre consultante y terapeuta y deja
dudas no resueltas en el primero, que pueden originar la insatisfacción y el posterior
abandono de la terapia (Beahrs & Gutheil,  2001); al respecto,  no se hallan estudios que
correlacionen fallas en el consentimiento informado y la deserción propiamente dicha. 
 La efectividad al establecer la alianza terapéutica ha tomado cada vez más fuerza
en las últimas dos décadas; (Corbella & Botella, 2003) afirman que al menos el 66% de
estudios muestran una correlación significativa entre el vínculo terapéutico/cohesión y los
resultados finales de los tratamientos; el terapeuta, suele escoger el tipo de tratamiento de
acuerdo al diagnóstico y al enfoque teórico que maneje; sin embargo otros factores como
las características de consultante y del mismo trastorno, el ambiente específico, la
disponibilidad institucional, etc., pueden modificar el éxito de las técnicas utilizadas; al
respecto, Bados, García y Fusté (2002) atribuye mayor eficacia y especificidad a los
tratamientos de tipo cognitivo conductual en casi todos los tipos de trastornos, mientras que
realiza un listado de otros tratamientos eficaces para cada uno de los tipos de trastornos,
entre los que mencionan la terapia sistémica, los enfoques psicodinámicos, los
entrenamientos en habilidades, las prácticas grupales de apoyo y el biofeedback; por su
parte, Echeburúa y Corral (2001) sitúan la efectividad del tratamiento con evidencia
empírica de acuerdo a grupos de trastornos. Otra variable que los consultantes suelen
percibir es la experiencia del terapeuta; al respecto,  Walsh, Perrucci y Severns (1999),
realizaron un  estudio en el que se muestra como el tiempo activo y el grado de formación
del terapeuta modifican el énfasis que realiza el terapeuta durante consulta y por tanto la
calificación de lo que significa un buen momento en terapia (Rondón, A.P., Otálora, I.L., &
Salamanca, Y., 2009).  

Entrevistas de devolución 
La finalidad y objetivos generales de la entrevista de devolución son,
básicamente, estos dos:
➪ Proporcionar al cliente nuestra visión profesional del problema o problemas por
los que fue entrevistado, o, lo que es igual, explicarle la formulación que nos parece que
mejor se adecua a su caso. 
➪ Enseñar al cliente todo lo necesario sobre su problema, enfermedad, malestar,
disfunción, trastorno o padecimiento, de modo que se convierta en un experto sobre cómo
este problema afecta a su vida, qué puede hacer para manejarlo y afrontarlo y qué puede
esperar (y qué no) de su implicación activa en el proceso de comprensión y manejo tanto
del problema en sí como de las consecuencias que tiene en su vida cotidiana.
Además, en el contexto clínico, un tercer objetivo indispensable es:
➪ Negociar o consensuar un plan de tratamiento y motivar al cliente para que se
involucre activamente en él.
Así pues, la devolución no consiste en la comunicación de una etiqueta o un
diagnóstico formal, sino en una explicación sencilla, comprensible y justificada de lo que le
sucede a un cliente-paciente, incluyendo los síntomas y los determinantes biopsicosociales
que intervienen en su inicio y/o en su mantenimiento (formulación del caso). Para que esa
explicación sea comprensible y asumida por el paciente, es necesario incorporar la teoría o
explicación que él mismo mantiene sobre el problema, así como dar respuesta de manera
realista a las expectativas que tiene sobre su solución y el plan de tratamiento que nos
parece más eficaz y coherente (contenidos, agenda, duración, etc.). 
Incorporar estos últimos aspectos en la entrevista de devolución es fundamental,
pues permite negociar con el cliente el mejor modo de abordar sus problemas. En
definitiva, esta entrevista es una parte fundamental de la interacción entre el profesional y
el cliente y requiere no sólo el desempeño de habilidades y estrategias de comunicación
específicas, sino también el conocimiento profundo del problema o problemas sobre los que
versa la intervención profesional. El grado de detalle de las explicaciones varía lógicamente
en función de aspectos tan diversos como el contexto en el que se proporcionan, la
complejidad del problema o las variables del cliente-paciente (edad, nivel cultural,
capacidad de comprensión, etc.). 
En la medida en que en el contexto clínico la entrevista de devolución tiene como
objetivo final proponer un plan de tratamiento basado en la información recabada (Goss y
Moretti, 2011), es importante que el propio cliente aporte su opinión acerca de nuestra
formulación del problema para, a partir de aquí, introducir las modificaciones y cambios
oportunos hasta lograr llegar a un acuerdo congruente y satisfactorio para ambos. 
Este planteamiento se ajusta al enfoque centrado en el paciente (Smith, 2002), que,
a diferencia del paternalista clásico, en el que los clínicos son los que «mejor saben lo que
les sucede a los pacientes», concibe al cliente como un agente activo frente a su trastorno,
enfermedad o problema. En este enfoque los clínicos son los expertos en las enfermedades
y trastornos en general, y los clientes son los expertos en su padecimiento (Evans et al.,
2003). Por tanto, la perspectiva del cliente sobre lo que le sucede es una fuente crucial de
información que permite comprender el problema y crear un plan de tratamiento efectivo y
personalizado. 
Compartir la información de manera precisa y detallada con el cliente es crucial
para avanzar en la conceptualización adecuada del problema y recabar cuanta información
adicional sea necesaria. Este modo de proceder permite, en primer lugar, que el cliente sea
consciente de cuáles son los temas en los que se centrará la intervención psicoterapéutica a
partir de entonces, y segundo, definir con claridad las metas y objetivos que se pretende
alcanzar con esa intervención. Como es natural, el cliente debe estar de acuerdo con la
formulación final a la que lleguemos, y eso implica poner en práctica un conjunto de
habilidades y estrategias de comunicación específicas a lo largo de todo el proceso de
entrevista. 
Los macroobjetivos que se acaban de comentar se concretan en otros más
específicos que, a su vez, se incardinan en un modelo de colaboración paciente-clínico que
se ha caracterizado como modelo de toma compartida de decisiones (TCD) (Charles et al.,
1999). Este modelo se aplica a la gran mayoría de contextos de salud mental y física y, en
su formulación psicológica, está en la base de los tratamientos cognitivo-comportamentales.
Los principios o normas por los que se rige el TCD se exponen en la tabla 1. Según estos
principios, hacer una devolución adecuada sobre la información que el entrevistador ha
obtenido del paciente en sus entrevistas previas, dirigidas a evaluar el alcance y la
naturaleza del problema, es fundamental tanto para construir una alianza terapéutica
adecuada como para proceder con el plan de tratamiento. Desde este esquema, cliente y
terapeuta trabajan conjuntamente en una misma dirección.

TABLA 1. Principios en los que se sustenta el modelo de toma de decisiones

compartida. 

En definitiva, y siguiendo el esquema del TCD, los objetivos concretos de una

entrevista de devolución diagnóstica son los siguientes:
 Proporcionar información clara y ajustada a los problemas del cliente. Esto
implica saber valorar qué cantidad y calidad de información necesita un cliente
concreto con el fin de proporcionar aquella que es capaz de elaborar y procesar
en un momento dado, evitando, por tanto, la sobrecarga innecesaria de
información, así como la restricción o concisión excesivas. La información que
se proporcione en cada momento debe ser fácil de recordar y de comprender. 
  Negociar las diferencias. Es esperable que entre el clínico y el paciente surjan
discrepancias a la hora de interpretar un hecho, un síntoma o cualquier otro
factor que se asocie con la visión que cada uno tiene del problema. Por tanto,
 es imprescindible que el clínico propicie el intercambio franco de opiniones,
dando al paciente la oportunidad de exponer sus dudas y/o conclusiones con el
fin de debatirlas y lograr un consenso inicial que facilite la alianza terapéutica
y su implicación en el plan de tratamiento. 
  Alcanzar una visión compartida del problema y su afrontamiento. Para
lograrlo, se necesita incorporar la perspectiva del paciente a la del clínico.
Requiere explorar los pensamientos, creencias y sentimientos del cliente sobre
la información que se le está proporcionando mediante el establecimiento de
un diálogo constructivo, huyendo, por tanto, de una transmisión de
información unidireccional.
Para conseguir estos objetivos es necesario desarrollar un conjunto de habilidades
específicas que naturalmente deben ser complementadas con las más generales para
cualquier proceso de entrevista (Conxa, 2012). 

Checar el siguiente video 

https://prezi.com/r3rrrl6q0vfw/funcion-de-devolucion-de-la-entrevista/ o este 
https://www.youtube.com/watch?v=oQfwvjJ5OQ0

 Y un ejemplo en este video 

https://www.youtube.com/watch?v=ccTntwEymx0

Los padres en tratamiento

Los objetivos de la intervención con padres hay 4 tipos de tareas que se pueden
desarrollar con padres: a) El trabajo destinado a apoyar la continuidad de la psicoterapia
con el niño, b) el trabajo relativo a aspectos del funcionamiento familiar que resultan
difíciles para los padres (comportamientos, modos de vincularse, circunstancias externas
como duelos o enfermedades), c) la intervención cuando los padres explicitan problemas
relativos a la pareja o a la familia en su conjunto, d) la intervención personal con uno o
ambos progenitores (Rustin, 2003). La intervención personal quedará excluida por su
misma naturaleza de la intervención con padres, pero el trabajo con ellos puede conducir a
definir la necesidad de la misma. 
Hay varios objetivos comunes a las intervenciones con padres en clínica de niños:
1. Favorecer la relación terapeuta-padres trabajando las dificultades del desempeño de su
papel, de forma que éstos se vean valorados en sus capacidades y comprendidos en las
dificultades en el desempeño de su rol (Aznar, 2009; Aznar y Amor, 1996).
2. Establecer la alianza con el subsistema padres que promueve cambios en la relación con
la familia de origen (trabajo intergeneracional) y en la estructuración triangular de la
familia actual. 
3. Facilitar la comprensión de las dificultades del niño como miembro de una estructura
familiar cuyos cambios favorecerán también el cambio en el niño.
4. Ampliar su capacidad reflexiva. Es un objetivo que engloba a los demás.
 .El trabajo inicial: Las primeras entrevistas con los padres tienen un papel
fundamental en el pronóstico de la relación terapéutica. Cualquiera que sea su
disfuncionalidad, la alianza del terapeuta con el deseo de ser unos buenos
padres favorecerá la intervención (Green, 2003). El establecimiento de un
vínculo seguro con los padres en el que se sientan entendidos en sus
 dificultades y valorados en sus posibilidades (Aznar, 2009) podrá ejercer un
efecto beneficioso sobre la culpabilización, la vergüenza y la herida narcisista
que es para ellos la consulta por un hijo (Green, 2003). Los cambios sociales
también han ido incorporando la naturalidad de las propuestas de intervención
con padres en clínica de niños. 
 La evaluación del problema. Una familia acude a consulta cuando sus recursos
han sido insuficientes y es conveniente afinar en la naturaleza de los elementos
que han influido en ello. Una de las razones habrá sido el entramado de
relaciones y configuraciones familiares de las familias de origen en el proyecto
de familia de los cónyuges y las estructuras familiares inconscientes
(Berenstein, 1978), otras provendrán de ciertos déficit de lectura de la
intersubjetividad que les impedirán la eficacia de su trabajo por pobre
capacidad reflexiva, otro grupo de dificultades podrá provenir de la naturaleza
del entramado intersubjetivo con el interjuego de los sistemas motivacionales
de los padres entre sí y con el hijo y por último serán las cuestiones relativas a
la propia subjetividad de los padres que precisan un encuadre propio. 
 Las etapas de la intervención: Slipp planteaba que la intervención clínica tiene
que integrar las tres perspectivas: sistémica, interpersonal e intrapsíquica
(Slipp, 1988). En una primera etapa se trabaja reforzando el subsistema-
padres, haciéndoles partícipes de determinados funcionamientos grupales que
les permitan entender el contexto familiar utilizando la lectura de las escenas
familiares. Es como si para indicar la forma de llegar a un punto se le indicara
a alguien las calles que hay entre medias, los giros que tiene que dar a la
izquierda o a la derecha. Es más eficaz poner encima de la mesa un mapa que
contextualice donde está el origen y la dirección de destino. Ese mapa desvela
el trabajo del rol de padres y sus contradicciones, permite hacer lecturas
intergeneracionales, a partir de los roles de género, plantea una primera
aproximación al contexto de la lectura triangular y a la observación del
problema desde los otros miembros del grupo familiar (Cucco, 2006), con
herramientas tales como la comunicación y sus interferencias (doble mensaje,
círculo vicioso, etc.) (Watzlawick, 1981). Cuando uno conoce una ciudad ya
no necesita ir con el mapa ni que le digan la dirección entre los dos puntos,
sino que visualiza en la cabeza el recorrido por donde tiene que ir valorando
los escollos de la ruta. Se podrá, en esta etapa, ya estar atentos a los cambios
homeostáticos sobrevenidos en el grupo familiar derivados del comienzo del
cambio en el niño o en los padres. En una segunda etapa se profundiza en la
comprensión del funcionamiento de las relaciones interpersonales y de los
diferentes sistemas motivacionales. La lectura del desarrollo evolutivo del niño
a través de la comprensión de los propios procesos de los padres en su historia,
de cómo se construyeron sus modelos de apego, narcisismo, del desarrollo de
la identidad sexual, adquisición de capacidad de regulación emocional, etc.
(Dio Bleichmar, 2005). Plantear una mirada retrospectiva de los sentimientos
de los padres es la mejor manera de garantizar ampliar su capacidad reflexiva y
la posibilidad de ponerse en el lugar del niño. Se puede hacer un trabajo sobre
sus propias ansiedades (Icart y Ribalta, 2005) y se pueden hacer señalamientos
en esta etapa acerca de los procesos internos de los padres (Green, 2003),
 aunque el terapeuta señalará menos de lo que va interpretando internamente
(Fava, 2007). Se profundizará además en esta etapa en la comprensión de la
dinámica triangular familiar, del papel de la pareja, de las rivalidades y celos.
Todo ello va a conducir en familias más saludables a una nueva forma de
vinculación y en otras, a la constancia de otras problemáticas encubiertas de
pareja o personales de cada padre, ante las cuales se podrá trabajar hasta la
frontera de la intervención individual. El trabajo con los padres propiamente
dicho finalizará cuando se hayan trabajado estas cuestiones, pudiéndose pasar
a un distanciamiento mayor entre las entrevistas. Cuando finalice la terapia por
parte del niño es cuando se cerrará el proceso.
 El manejo de la doble transferencia: El establecer una relación terapéutica con
los padres y el niño puede convertirse en una dificultad para el manejo técnico.
Desde el punto de vista de los padres la indicación de este encuadre hace
explícita su responsabilidad en el problema, pero alivia porque da sensación de
potencia a la hora de resolverlo. Una relación de alianza y transferencia
positiva con el psicoterapeuta (Stern, 1997) basada en la experiencia de ser
entendido y apoyado, se convierte en un buen antídoto de la rivalidad
destructiva de él con los padres, será menor que si están excluidos del proceso
(Gammill, 2003) en cuyo caso, además, pueden obtener el beneficio
secundario de depositar el problema en el hijo. Desde el punto de vista del
niño, la propuesta de trabajo con los padres le complejiza el establecimiento
del vínculo con el terapeuta al principio, ya que le puede preocupar el tipo de
alianza de los padres-terapeuta y la confidencialidad de su trabajo, esto será
mayor cuanto más severa sea la problemática familiar. Por otro lado, esto le
permite percibir rápidamente que se le saca del lugar de depositario exclusivo
del problema. Desde el punto de vista del psicoterapeuta, éste tendrá que
refinar su posición equidistante, porque, según el diagnóstico del caso o el
momento del tratamiento, puede correr el riesgo de contra-identificarse con el
niño y establecer una relación rivalizadora con los padres (Dio Bleichmar,
2005), o, por el contrario, ante actuaciones muy disruptivas del niño en la
propia relación terapéutica, identificarse con la queja de los padres. Se tratará
del mismo equilibrio que se precisa en una terapia de pareja, una posición que
permita leer que ambas partes contribuyen al desencuentro familiar. En
cualquier caso, los fenómenos transferenciales con los padres serán menores
que en un tratamiento individual (Gammill, 2003). Desde el punto de vista
técnico hay formas de encuadre que permiten paliar los inconvenientes y
reforzar las ventajas de esta forma de trabajo. La regla de confidencialidad hay
que dejarla clara con el niño y los padres, también es útil definir dos tipos de
entrevistas con los padres: las que forman parte del encuadre de trabajo y una
entrevista cada cierto tiempo para hablar de la evolución del niño, el niño será
partícipe de los contenidos de esa entrevista previamente y sobre ella tendrá un
resumen por parte del terapeuta (se le invitará a participar en edades mayores).
De vuelta, para el niño las entrevistas padres-terapeutas se irán viendo como
“temas de padres” y esto reforzará también la existencia y conveniencia de la
alianza del subsistema padres, en este caso a los ojos del niño. La
transferencia-contratransferencia de los padres con el terapeuta podrá ser, a su
vez, convertida en un material de trabajo con ellos en etapas más avanzadas de
 la relación terapéutica que les permitirá entender algunas claves de la dinámica
familiar en lo que respecta aspectos triangulares (Green, 2003). La posible
interferencia del trabajo con padres en el niño tiene que ser soslayada
particularmente cuando la patología está sobre determinada por las actitudes
actuales de los padres como en negligencias o maltrato parental (Green, 2003),
porque se hace particularmente importante en estos casos una intervención
inmediata con los padres.
 Intervención psicoeducativa versus intervención psicoterapéutica. Uno de los
problemas de la intervención con padres dentro del psicoanálisis ha sido el
carácter de trabajo menor que se le ha dado con respecto a la psicoterapia del
niño porque se ha valorado en muchos casos como psico-educación. Varias son
las razones que se han fundamentado para atribuir un carácter psicoterapéutico
al trabajo con padres. Los padres están en posición de crecer emocionalmente
(Green, 2003) y, con los objetivos que se han planteado en estas
intervenciones, se incide en la capacidad reflexiva y se promueve la
ampliación de esta capacidad central en la parentalidad. Hay ciertas
limitaciones de los padres, como por ejemplo la influencia de sus patrones de
apego a la hora de configurar el apego de sus hijos, que tienen que ser
abordadas en la intervención. En estos casos, más que educar, estamos tratando
acerca de una capacidad que no se ha desarrollado. Por último, aquellas
disfunciones que proceden del mundo representacional de los padres y del
lugar que atribuyen al niño frente al niño real, podrán ser bastante esclarecidas
en la intervención con padres, aunque como se ha mencionado, tengan en
límite que supondrá la indicación de una psicoterapia individual (Aznar, M, 
2009).