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UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA


ASIGNATURA : PEDIATRÍA II. SEMESTRE 2021.1

HISTORIA CLÍNICA
EN PEDIATRÍA
APARATO RESPIRATORIO
JUAN JOSÉ LIZA DELGADO
Especialista en Medicina Pediátrica
Profesor Asociado Facultad de Medicina Humana
Especialista en Medicina Pediátrica
Maestría y Doctorado en Salud Pública
HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
GENERALIDADES

- Es el principal instrumento del acto médico.


- Suele ser el registro escrito de la información obtenida
durante la entrevista médica inicial y las sucesivas
visitas.
- Permite obtener la información necesaria para hacer el
diagnóstico y tomar decisiones terapéuticas oportunas.
- Debe tener una elaboración integral y eficiente.
- Requiere experiencia.
- Ninguna historia clínica es más importante y compleja
que la pediátrica.
- Gran diferencia con otras historias es la fuente de
información.
- Por bioética, a partir de los 12 años de edad, ya es
necesario considerar la información que da el paciente.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
GENERALIDADES

- La semiología pediátrica es distinta a la del adulto y, a


su vez, varía según la edad del paciente.
- Los datos varían de significado según el marco de
referencia.
- La visión del paciente debe ser holística, incluyendo
muchas veces la información acerca de la familia.
- No deja de ser un documento médico-legal.
- Aforismo popular : «Uno ve más si sabe más. Una sabe
más si logra ver más».
- Es una historia clínica que va completándose con
entrevistas sucesivas.
- La historia clínica debe ser completa.
- No existen patrones rígidos.
- Historias clínicas y evoluciones centradas en
problemas: PORM.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
PERSPECTIVA HISTORICA DE LAS HISTORIAS CLÌNICAS

- Existen papiros de aproximadamente 400 años AC.


- Hipócrates trato de sistematizar el conocimiento de las
enfermedades de los pacientes.
- Los primeros reportes individuales que se conservan
son del St. Bartholomew Hospital, Reino Unido, 1123
años DC.
- Primeros formatos de historia clínica son del St. Mary’s
Hospital, 1907.
- Se implementó oficialmente en el Presbyterian Hospital
de New York, 1916.
- Consultorios médicos se generalizan después de la
Primera Guerra Mundial. Historia clínica clásica.
- En 1969, se sistematizó el uso de historias clínicas
orientadas a problemas. SOAP.
- Actualidad, Historia clínica computarizada.
- No existen reglas fijas para la elaboración.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
HABILIDADES BÁSICAS DEL ENTREVISTADOR

- Establecer clima de empatía.


- Saber escuchar.
- Saber observar con atención.
- Sintonizar el estilo de la comunicación y captar su
contenido.
- Adecuar el lenguaje a cada paciente.
- Dar libertad al entrevistado para usar sus propias
expresiones pero, orientarlo cortésmente cuando
empiece a divagar.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
RECOMENDACIONES
- La educacíón del paciente empieza desde la sala de
espera.
- Confort para el paciente.
- El encuentro y el saludo iniciales son cruciales.
- Saludarlo por su nombre.
- Manifestar afecto hacia el niño y hacia los padres.
- La vestimenta del médico es importante.
- Lo mejor es que nada se interponga entre el médico y el
paciente.
- Recordar que el motivo de consulta no es el motivo real.
- Anamnesis espontánea y luego dirigida.
- Puntos a precisar :
+ Deslindar la queja actual de las dolencias anteriores.
+ Precisar el carácter agudo, crónico o recurrente de las
manifestaciones.
+ Precisar la secuencia de la aparición y desaparición de
síntomas.
+ Precisar la gravedad.
Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.
HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
RECOMENDACIONES

- El examen físico es irremplazable.


- Un buen pediatra inicia a elaborar su diagnóstico desde
el inicio del contacto con el paciente.
- Qué debe hacer el pediatra :
+ Empezar por las enfermedades comunes.
+ Conocer las estadísticas generales y locales.
+ Usar criterios de probabilidad.
+ Buscar explicación a los diferentes padecimientos del
paciente.
+ Pensar en explicaciones unitarias pero, no es una
regla rígida.
+ Debemos estar abiertos a nuevas evidencias clínicas,
de laboratorio y de evolución.
+ Los exámenes de laboratorio se usan para confirmar la
probabilidad diagnóstica.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
SOBRE EL DIAGNÓSTICO

- Número limitado de diagnósticos. Considere primero lo


más común.
- Plan para confirmar el diagnóstico.
- Dar más importancia a lo que tiene tratamiento.
- Evite procedimientos diagnósticos rutinarios.
- Siempre valore el confort del paciente.
- Los datos que no cuadran pueden ser la clave de casos
difíciles.
- No descartar la posibilidad de cuadros patológicos
simultáneos.
- Si no puede descartar una enfermedad seria, piense si
debe iniciar un tratamiento de prueba.
- Aúnen el caso de no tener un tratamiento específico, el
diagnóstico es importante porque permite dar un
pronóstico y aconsejar a padres y pacientes.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
DECISIÓN PEDIÁTRICA

- Se basa en Anamnesis, examen físico y exámenes


auxiliares.
- Visión holística del caso.
- Usar el sentido común.
- Prioridad a lo urgente.
- Priorizar lo que tiene tratamiento.
- Explicar a los padres sobre el diagnóstico
- Explicar el objetivo de los análisis a solicitarse.
- Explicar el tratamiento a realizar.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
ASPECTOS ÉTICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

- El paciente es dueño de sus historia.


- Tiene derecho a su privacidad.
- Secreto profesional.
- No se puede disponer de la historia clínica de un
paciente sin autorización del mismo.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
ASPECTOS GENERALES DEL EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO EN EL NIÑO

- Importante determinar el nivel de gravedad y la necesidad de


estabilización inicial.
- Segundo objetivo : Hacer un diagnóstico correcto de los síntomas
respiratorios de vías altas y de vías bajas.
- Útil realizar una sistematización de la emergencia del caso con la
impresión clínica inicial mediante el triángulo de evaluación
pediátrica: Uno de cuyos lados es el trabajo respiratorio evidente;
su alteración obligará a una atención y tratamiento sin demora.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
ANAMNESIS EN LA ENFERMEDAD ACTUAL DEL NIÑO

- Describir los síntomas respiratorios.


- Los síntomas y signos más frecuentes en patología respiratoria
son:
+ Tos.
+ Fiebre.
+ Disnea.
+ Sibilancias.
+ Quejido.
+ Estridor.
+ Ronquido.
+ Respiración predominante nasal o no.
+ Apnea.
+ Cianosis.
+ Dolor torácico.
+ Hemoptisis.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
ANAMNESIS EN LA ENFERMEDAD ACTUAL DEL NIÑO

- Cronología y periodicidad de los síntomas.


+ Inicio de la enfermedad: Gradual o súbita.
+ Duración de los síntomas: Aguda, subaguda o crónica.
- Edad de presentación.
- Estacionalidad.
- Factores desencadenantes.
- Síntomas a lo largo del día.
- Afectación de la vida cotidiana.
- Postura para dormir. (prevención de muerte súbita del lactante,
apnea obstructiva de sueño).
- Tentativas previas diagnósticas y terapéuticas.
+ Uso de antitusígenos.
+ Homeopatía.
+ Productos naturales.
- Tratamiento anteriores.
- Situación psicosocial del paciente.
- Cumplimiento y la adherencia al tratamiento.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
ANTECEDENTES DEL NIÑO

- Historia del embarazo.


- Patologías como: dermatitis atópica, fallo de medro,
- Historia del parto.
bronquiolitis, otras enfermedades o comorbilidades
- Condiciones al nacer: Prematuridad, neonatal, (cardiológicas, obesidad, trastornos de hiperactividad-déficit
necesidad de oxigenoterapia o intubación de atención, etc.).
endotraqueal. - Factores sociales y ambientales: Contaminantes, tabaco,
- Tipo de lactancia. calefacciones, humedades, plantas, mascotas, asistencia a
- Tamizaje neonatal. guarderías.
- Alimentación y síntomas digestivos. - Inmigración, país de procedencia, viajes al extranjero.
- Vacunas. - Antecedentes familiares: Atopía, fibrosis quística,
- Alergias. neumopatías intersticiales, déficit de alfa-1-antitripsina,
tuberculosis.
- Hospitalizaciones.
- Cirugías.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN DEL TÓRAX DEL NIÑO

- Inspección general.
+ Signos de atopía.
+ Estado nutricional.
+ Hidratación del paciente.
+ Acropaquias.
- Inspección del tórax.
+ Estática: Forma y tipo de tórax, asimetrías,
deformidades, perímetro torácico.
+ Dinámica : Patrón respiratorio: frecuencia, ritmo y
esfuerzo.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
PALPACIÓN DEL TÓRAX DEL NIÑO

- Útil para localizar: deformidades, inflamación,


puntos dolorosos, crepitación ósea, enfisema
subcutáneo (p. ej.: en neumomediastino) y
palpación de roncus.
- La palpación de la tráquea puede ser útil; suele
estar un poco desviada a la derecha.
- La palpación costal y en articulaciones
costoesternales es útil si hay dolor.
- Amplexación bilateral o unilateral: Valorar la
elasticidad torácica.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
PERCUSIÓN DEL TÓRAX DEL NIÑO

- Capacidad de vibración.
- Timpanismo: Síndrome de fuga de aire.
- Matidez: Condensaciones pulmonares.
- Submatidez: Derrame pleural, incluso tumores y
abscesos.
- Localización del corazón y del hígado.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
AUSCULTACIÓN DEL TÓRAX DEL NIÑO

- Los sonidos respiratorios: Intensidad, tono, tiempo de duración y


timbre.
- Los sonidos normales pulmonares enmascaran a algunos adventicios
o sobreañadidos.
- Estertores secos: Sibilantes y roncantes.
- Estertores húmedos: Su8bcrepitantes y crepitantes.
- A veces, hay cierta asimetría.
- Los sonidos normales espiratorios son más bajos en lóbulo superior
derecho.
- La auscultación de la inspiración en el dorso del tórax puede ser más
bajo en lóbulo superior izquierdo.
- El mediastino y el desplazamiento de las estructuras explican, en
parte, esta mínima asimetría.
- El tamaño corporal influye en los ruidos respiratorios: Lactantes y
niños pequeños.
- Puede haber un murmullo vesicular aumentado, disminuido o rudo.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
AUSCULTACIÓN DEL TÓRAX DEL NIÑO

- Soplos pulmonares pueden ser:


+ Tubárico: Áspero, en “ja”, ante consolidación.
+ Cavitario: Tonalidad grave, ante absceso o tuberculosis.
+ Pleurítico: suave, en “e” inspirada.
+ Anfórico o cavernoso: Tubopleural.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
AUSCULTACIÓN DE LA VOZ EN EL NIÑO

- Broncofonía.
- Abolición de la resonancia de la voz.
- Pectoriloquia.
- Voz anfórica.
- Importante escuchar la variación de los sonidos
pulmonares tras toser el paciente.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA : APARATO RESPIRATORIO
SÍNDROMES RESPIRATORIOS DEL NIÑO

- Condensación.
- Atelectasia.
- Cavitario.
- Pleurales.
- De fuga de aire o neumotórax.
- Bronquial.
- Síndrome obstructivo bronquial.
- Síndrome crup.

Liza Delgado Juan José. Pediatra. Profesor Asociado UNJFSC. 2021.


MUCHAS GRACIAS

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