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BMG.002 Guía del Método de Análisis de Causa de Incidentes (ICAM, por su sigla en inglés)

GUÍA DE METALES BASE

BMG.002
Guía del Método de Análisis de Causa de Incidentes
(ICAM)

Versión: 1.3

Remplaza: N/A

Documentos relacionados: N/A

Fecha de creación: 31 de Diciembre de 2009

Vida útil: 1 año

Fecha de aprobación: 31 de Marzo de 2010

Dueño: Roberto Medina – Gerente Senior HSE - Metales Base

Contactos: Diego Barahona, Especialista HSEC


Martín Haro, Líder de Proceso de Mejora del Sistema HSEC

Descripción: Guía que define el proceso a seguir en investigaciones de incidentes en Salud,


Seguridad, Medio Ambiente y Comunidad (HSEC), para identificar los factores
contribuyentes y las causas básicas, usando el Método de Análisis de Causa de
Incidentes (ICAM)

Documento de Nivel de CSG de Metales Base BHP Billiton – Para uso interno solamente.
Este documento puede contener información del propietario y/o confidencial. Este documento es un documento controlado.
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Tabla de Contenidos

1. Propósito 3

2. Aplicación – A quién se aplica 3

3. Aplicando ICAM 3

Paso 1: Acciones Inmediatas 3


Paso 2: Planificación de la Investigación 7
Paso 3: Recolección de Datos 9
Paso 4: Organización de Datos 11
Paso 5: Análisis ICAM 15
Paso 6: Acciones Preventivas y Correctivas 34
Paso 7: Reporte de los Hallazgos 37

4. Aplicando Mini ICAM 42

Anexos

Anexo A - Consejos de Análisis ICAM 44


Anexo B - Lista de Verificación de Tareas en la Investigación 45
Anexo C - Lista de Verificación de Recolección de Datos PEEPO 46
Anexo D - Formulario de Entrevista a Testigos/Involucrados 50
Anexo E - Registro de Fotos de la Investigación del Incidente 51
Anexo F - Lista de Verificación de Datos de la Investigación 52
Anexo G - Mayor Orientación en Técnicas de Fotografía 56
Anexo H - Mayor Orientación en Técnicas de Entrevistas 57
Anexo I - Definiciones 62

Tablas

Tabla 1.1 - Composición del Equipo ICAM 4


Tabla 4.1 - Definición – Hecho versus Opinión e Información Objetiva versus Subjetiva 14
Tabla 5.1 - Jerarquía de Defensas en orden de investigación de incidente 18
Tabla 5.2 - Categorías de Acciones Individuales/De Equipo (ITA) 21
Tabla 5.3 - Ejemplos de Factores del Lugar de Trabajo (WF) 23
Tabla 5.4 - Ejemplos de Factores Humanos (HF) 25
Tabla 5.6 - Factores Organizacionales/Sistemas de Gestión (OF) 27

Figuras

Figura 4.1 - Ejemplo de Cartilla de Cronograma 12


Figura 4.2 - Muestra de Cartilla de Cronograma y Proceso de los 5 Por Qué 13
Figura 5.1 - Modelo del Queso Suizo o de Reason 15
Figura 5.2 - Revisión y categorización de cada hallazgo 17
Figura 5.3 - Categorías para Clasificar el Error Humano 21
Figura 5.4 - Ejemplo de Cartilla de Análisis ICAM 33
Figura 6.1 - Jerarquía de Controles 35

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1. Propósito
Esta guía describe las actividades que deben ser realizadas por un Equipo ICAM (Método de
Análisis de Causas de Incidentes, por su sigla en inglés) para determinar los factores
contribuyentes y las causas subyacentes de los incidentes HSEC. El Equipo ICAM debe
recomendar acciones basándose en la Metodología de Análisis de Causa de Incidentes según lo
descrito en esta guía.

1.1 Decidiendo si el incidente debe ser investigado bajo ICAM o Mini ICAM.

Una investigación de incidente, utilizando ICAM, debe realizarse para todos los Incidentes
Significativos HSEC Reales, de acuerdo a la Tabla de Severidad de BHP Billiton. Sin embargo, el
Gerente de Línea tiene la facultad de solicitar una investigación ICAM cuando el potencial de
gravedad del incidente lo amerite (Ver Capítulo “3.Aplicando ICAM” para mayor información)..

El método de Investigación Mini ICAM debe utilizarse para todos los Incidentes Significativos
HSEC Potenciales, de acuerdo a la Tabla de Severidad de BHP Billiton (Ver Capítulo “4.Aplicando
Mini ICAM” para mayor información).

2. Aplicación - A quién se aplica


Esta guía se aplica a todos los miembros del equipo ICAM que están involucrados en las
investigaciones ICAM de todos los incidentes significativos de actividades controladas.

Esta metodología es aplicada a todos los empleados y contratistas, y cuando existe una obligación
contractual de relevancia, consultores y terceras partes que estén involucradas en actividades
controladas.

3. Aplicando ICAM
Paso 1: Acciones Inmediatas
1. Decidiendo si el incidente debe ser investigado bajo ICAM1

En el evento de un incidente significativo real, el Presidente del Grupo de Sectores de Clientes


(Customer Sector Group - CSG), en consulta con el Gerente Senior HSEC del CSG y con asesoría
del área Legal de BHP Billiton, debe seleccionar un Equipo ICAM para investigar el incidente (ver
Tabla 1.1). Debe haber por lo menos una persona independiente del CSG afectado en el Equipo
ICAM. En lo posible, dicha persona debe ser el Líder del Equipo.

2. Respuesta de Emergencia y Aseguramiento del Sitio

2.1 Acciones Inmediatas Después del Incidente2

Luego de un incidente, el Supervisor, persona senior presente, o coordinador del grupo de


respuesta de emergencia debería:
1
Para mayor información acerca de cómo reportar en FPe, ver “Paso 7. Reporte de Hallazgos” y “Capítulo 4. Aplicando Mini ICAM”.
2
Para mayor información acerca de los recursos requeridos al comenzar una investigación consultar el punto 4 de “Movilización al Sitio”
descrito en este documento.

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 Iniciar el Plan de Respuesta de Emergencia analizando a este como información valiosa


correspondiente a la investigación del incidente.
 Identificar e implementar acciones correctivas inmediatas que sean necesarias para prevenir
un empeoramiento de la situación o que ocurran más incidentes.
 Preservar la escena del incidente de manera consistente con su responsabilidad para retener
información valiosa para la investigación del incidente.
 Realizar una evaluación preliminar del nivel del incidente.
 Determinar el nivel necesario de la investigación.
 Realizar pruebas por abuso de sustancias según corresponda (examen de alcohol y drogas).
 Sacar fotos/video de la escena antes de realizar cambios.
 Asegurar que la evidencia perecible se preserve.
 Identificar todas las personas que podrían tener información sobre el incidente y realizar
entrevistas (Formulario de Entrevista a Testigos/Involucrados) de acuerdo a esta guía y tan
pronto que sea posible.
 Realizar las notificaciones iniciales de acuerdo con los requerimientos del sitio, de las
autoridades locales y de BHP Billiton, incluyendo los requerimientos de reporte de incidente
significativo (Reales o Potenciales).

3. Determinando al Equipo

3.1 Composición del Equipo

Tabla 1.1 Composición del Equipo ICAM

Esta tabla proporciona orientación y descripciones de las posiciones para un Equipo ICAM.

Posiciones del Equipo ICAM Descripción del Puesto


La persona mejor calificada con la experiencia y habilidades
Líder del Equipo ICAM correspondientes. Para incidentes significativos reales, debe ser
un gerente de línea senior independiente
HSE senior o Supervisor certificado como Facilitador ICAM por
Facilitador ICAM
Base Metals
Especialista Técnico Habilidades específicas relevantes a la investigación
Gerentes de línea y representantes de la fuerza laboral con
Otros Representantes del Sitio habilidades técnicas, habilidades investigativas y/o experiencia
relevante a la naturaleza o ambiente del evento.
Otros Miembros Independientes Expertos independientes del tema

Otras habilidades que se podrían requerir en el equipo ICAM incluyen:


 Administrativas – para controlar y registrar los datos
 Asesor Legal – para proporcionar consejos y revisar los Reportes (la selección del asesor
legal se puede hacer en consulta con el departamento legal de la organización).

Se debe considerar la selección de por lo menos un miembro de un departamento/negocio


separado que no esté involucrado en el incidente y un miembro de la fuerza laboral, o según sea
determinado por la legislación local. No debería ser necesario que este personal tenga pericia
específica ni experiencia ICAM, porque su rol principal es para evaluar el incidente desde una
perspectiva independiente y desarrollar habilidades ICAM.

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No se deben nombrar Empleados del Departamento HSEC como líderes de un equipo ICAM,
porque la responsabilidad final para la investigación de un incidente corresponde a la gerencia
de línea.

Es importante que el equipo ICAM central se integre rápidamente para permitir que los miembros
del equipo vean el sitio del incidente lo más rápido que sea factible. Con frecuencia se puede
identificar evidencia importante durante una inspección al tener más de una persona presente.

3.2 Roles y Responsabilidades

3.2.1 Líder del Equipo

El rol del Líder del Equipo es:


 Liderar al equipo a través de los pasos de la investigación
 Comunicar y coordinar con los interesados y partes externas en línea con la política del
sitio
 Asignar deberes al equipo
 Obtener los servicios de asesores especialistas según sea necesario
 Programar y coordinar actividades y recursos de investigación
 Supervisar la preparación del reporte de la investigación
 Gestión breve sobre los resultados del equipo

El Líder del Equipo debe:


 Estar capacitado y ser competente en aplicar las herramientas de investigación y
análisis del incidente
 Tener experiencia previa como miembro de un Equipo ICAM
 Tener habilidad en la administración eficaz de un equipo pequeño
 Ser capaz de actuar como coordinador entre la gerencia y el equipo de investigación

3.2.2 Equipo ICAM

Todos los miembros deben ser capaces de dedicar el tiempo necesario a la investigación. El rol
del equipo es:
 Recolectar datos, hechos y evidencia
 Establecer la secuencia de eventos anteriores a la ocurrencia
 Analizar e integrar la información disponible
 Analizar los resultados y establecer las conclusiones
 Determinar los resultados significativos

El Equipo debe:
 Tener miembros con pensamiento abierto y lógico, que sean minuciosos, capaces de
mantener la perspectiva y que puedan superar las ideas preconcebidas o prejuicios y
poder trabajar eficazmente en conjunto con habilidades de equipo complementarias
 Tener por lo menos un miembro más del equipo que haya asistido a entrenamiento
forma de ICAM
 Incluir o tener acceso a personal con pericia en temas relacionados con el incidente, es
decir, consultores, asesores especialistas o personal técnico

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El equipo no debe:
 Estar en una situación potencial de conflicto de intereses con el proceso o resultados de
investigación
 Tener miembros seleccionados solamente en base a disponibilidad

3.2.3 Facilitador ICAM

El rol del Facilitador ICAM es:


 Facilitar el proceso de investigación ICAM
 Desarrollar las entrevistas requeridas
 Proveer guía sobre cómo utilizar la Guía ICAM

El Facilitador ICAM debe:


 Proveer información acerca del proceso ICAM a todos los miembros del Equipo ICAM al
comienzo de la investigación

El Facilitador ICAM no debería:


 Facilitar una investigación ICAM si él/ella está involucrado en otra investigación al
mismo tiempo

4. Movilización al Sitio

Antes de llegar al incidente, los equipos ICAM (y/o supervisores, personas senior presentes, o el
grupo de coordinación de respuesta a emergencia) deben tratar de modificar y llevar equipos
adecuados para cumplir con los requerimientos específicos del incidente. A continuación hay una
sugerencia de Lista de Verificación de Equipos:

 Portapapeles, papel con líneas, papel gráfico y lápices


 Cámara
 EPP adecuado para los requerimientos del sitio
 Cintas de barrera de alta visibilidad
 Grabador de casete, pilas de repuesto, y cintas
 Huincha de medir
 Tarjetas o calcomanías de identificación
 Envases de especímenes y bolsas zip-lock
 Brújula o Sistema de Información Geográfica
 Tarjetas “Fuera de Uso” o “Peligro”
 Candado de bloqueo
 Plumones permanentes y/o de pizarra blanca
 Pintura fluorescente en spray
 Linterna y pilas
 Post It

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Paso 2: Planificación de la Investigación


Las siguientes acciones se deben seguir como parte de la planificación de la investigación
(Consultar Anexo B – Lista de Verificación de Tareas en la Investigación para mayor información):

1. Visión General de la Gerencia

La gerencia de línea debe proporcionar una visión general del incidente al equipo ICAM,
incluyendo:
 El Gerente de Línea debe determinar para la investigación ICAM: los bordes o términos
de referencia, alcance de jurisdicción del Equipo ICAM, requerimientos para privilegio
profesional legal y acuerdos de confidencialidad.
 Contexto del Incidente
 Visión general de las operaciones
 Detalles del evento del incidente, secuencia y hechos

2. Visión General del Equipo ICAM

The ICAM team must:


 Disponer visitas a la operación/sitio, entrevistas, recolección de datos y recursos para la
investigación;
 Establecer control de documentos, de los procedimientos de registro y del reporte para la
evidencia reunida;
 Confirmar con el gerente de la operación/sitio las entregas de los reportes en base al
nivel de gravedad del incidente.

3. Autorización para ingresar al sitio

Se debe obtener autorización para ingresar a la escena del incidente para asegurar que:
 La escena está segura
 No se altera la evidencia sin autorización de las autoridades reglamentarias relevantes y
el equipo de administración del sitio

4. Visita al Sitio

Se debe realizar una evaluación oportuna de la escena del incidente para:


 Familiarizarse
 Entender plenamente el contexto del incidente
 Estar informado con la etapa de planificación

5. Reunión de Planificación

Dependiendo de la complejidad del incidente, el Equipo ICAM podría tener que realizar una etapa
formal de planificación antes de recolectar datos y entrevistar el personal. La etapa de planificación
normalmente involucrará lo siguiente:
 Establecimiento de un Centro y Recursos de Investigación
 Definición de los Términos de Referencia
 Desarrollo de un Plan de Acción
 Establecimiento del Control de Documentos y Registros

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5.1 Establecimiento de un Centro de Investigación y Recursos

 Seleccionar un área segura que el equipo ICAM ocuparía por la duración de la


investigación
 Asegurar que hay salas de entrevistas disponibles
 Identificar cualquier especialista adicional y otros recursos requeridos en la
investigación, como: proyector, telón, computador, pizarra blanca, papelógrafos,
lapiceros, cámara, asistencia administrativa u otra.

5.2 Establecer los Términos de Referencia

Estos deben definir los límites de la investigación y deben abordar:


 El propósito de la investigación. El propósito debe ser claro y se deben establecer los
límites de la investigación. Se podrían restringir los límites al periodo sobre el cual
ocurrió el incidente. Sin embargo, podría ser necesario considerarlos nuevamente
durante el proceso de investigación.
 Los requerimientos de los interesados. Estos podrían variar dependiendo del tipo de
interesado, Ej., interno, externo, regulador, organización no gubernamental (ONG),
comunidad, etc.
 Los requerimientos para acuerdos de privilegio legal y confidencialidad con miembros
externos del equipo.
 El alcance de jurisdicción del equipo. En general, no se debe restringir al equipo
innecesariamente. La eliminación de información superflua durante la investigación es
mucho más fácil que expandir los Términos de Referencia durante la investigación.
 La autoridad del líder del equipo y de los miembros del equipo.
 Problemas operacionales/específicos al sitio, como procedimientos de compra,
requerimientos de contratación de contratistas, procedimientos de inducción y
capacitación.
 Fecha esperada para término del reporte.

5.3 Desarrollo de un Plan de Acción

Desarrollar ítems de acción y asignar tareas, programación y requerimientos como:


 Inspección del sitio
 Recolección de Datos – personas, entorno, equipos, procedimientos y documentos,
organización
 Proceso y análisis de la investigación
 Procesos de comunicación
 Redacción de Reportes
 Identificación de acciones preventivas/correctivas
 Revisión administrativa

5.4 Establecimiento de Control de Documentos y Administración de Registros

Establecer procedimientos de control, registro e Reportes para la evidencia recolectada:


 Definir las políticas, procedimientos y plantillas a usar durante el proceso
 Definir los protocolos de administración y distribución de documentos
 Establecer las autoridades de comunicaciones internas/externas
 Mantener minutas de todas las reuniones

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Paso 3: Recolección de Datos

1. Método de Recolección de Categorías de Datos

Durante la fase de recolección de datos de la investigación, se deben recolectar tantos hechos


relevantes como sea posible, lo cual ayudará en entender el incidente y los eventos anteriores. La
recolección de datos se divide en cinco categorías principales:

 Personas: incluidas pero sin limitarse a testigos y a las personas relevantes involucradas;
 Entorno: incluido pero sin limitarse al clima, lugar de trabajo y la escena del incidente;
 Equipos: incluidos pero sin limitarse a los vehículos, planta, herramientas e infraestructura;
 Procedimientos y Documentos: incluidos pero sin limitarse a los mapas, Cartillas,
documentos, reportes, análisis de seguridad del trabajo, análisis de riesgos del trabajo y
fotografías existentes;
 Organización: incluida pero sin limitarse a los procesos de capacitación, inventario de
riesgos, sistemas y procesos, etc.

Los datos recolectados en las cinco categorías principales antes mencionadas se deben obtener
en general de las siguientes fuentes:

1. Inspección del Sitio: Esto debe examinar la naturaleza de la tarea realizada y las
condiciones locales del entorno. El entorno físico, y especialmente cambios repentinos de
dicho ambiente, son factores que se deben identificar. La situación en el momento del
incidente es importante, no lo que fueron las condiciones “normales”. Por lo tanto, es
importante visitar la escena del incidente aproximadamente a la misma hora del día en que
ocurrió el incidente.
2. Fotografía: Se deben tomar tanto fotos de cerca como fotos del contexto general para
referencia posterior en el proceso de investigación (Ver Anexo G).
3. Recolección de Evidencia Física: Donde la evidencia física apoyará a la investigación,
asegurar que se recolecta usando métodos para mantener la integridad de la muestra para
análisis.
4. Entrevistas de testigos: Intentar identificar a todas las personas que podrían tener
información sobre el incidente y realizar entrevistas con ellos tan pronto como sea posible.
Entrevistar a las personas en forma individual, y alejadas de distracciones. Si fuera posible,
entrevistarlas en la escena del incidente para confirmar la información “en la escena” (Ver
Anexo H).
5. Recolección de Documentos: Examinar los procedimientos de trabajo y programación del
trabajo para averiguar si contribuyeron al incidente. Examinar la disponibilidad, idoneidad,
uso y requerimientos de supervisión de los procedimientos estándares de trabajo o
instrucciones de trabajo. Asegurar que se examina el procedimiento de trabajo real siendo
usado en el momento del incidente.
6. Recolección de Registros: Se deben recolectar registros como los registros de
capacitación, calificaciones, tiempo en posición, horas trabajadas etc.
7. Información Organizacional: Esto podría incluir factores como plantillas de turnos,
sistemas de administración de riesgo y de cambios, etc.

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El proceso de investigación involucra la revisión continua y verificación de la evidencia según se


requiera. Por ejemplo, la entrevista de testigos adicionales podría resultar en cambios a los datos
recolectados que podrían requerir mayor consideración.

Usar técnicas de recolección de datos como inspecciones del sitio, fotografía, recolección de
evidencia física, entrevistas con testigos, recolección de documentos, recolección de registros e
información organizacional.

Investigar dentro de cada una de las categorías usando las preguntas “quién”, “qué”, “dónde”, “por
qué” y “cómo”, para asegurar que se descubren todos los hechos.

Concentrarse en recolectar evidencia objetiva y evitar las opiniones donde sea posible al realizar
las entrevistas. Donde se registra una opinión de un testigo, debe quedar claro que sea una
opinión solamente.

Para que la investigación del incidente tenga éxito en identificar todos los factores contribuyentes y
causas subyacentes, será necesario establecer:

 Los eventos anteriores al incidente


 Los hechos del incidente mismo, y
 Los hechos relevantes de lo que ocurrió inmediatamente después del incidente

Ver la Lista de Verificación de Recolección de Datos PEEPO (Anexo C), Formulario de Fotografías
de Investigación de Incidentes (Anexo D), Formulario de Entrevista de Testigo (Anexo E) y la Lista
de Verificación de Incidentes Significativos (Anexo F) para mayor orientación.

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Paso 4: Organización de Datos


1. Cartilla de Cronograma

1.1 Introducción

Una Cartilla de cronograma es una descripción concisa y exacta de un incidente. El cronograma


describe la secuencia de eventos, los cuales podrían extenderse muchos años atrás en la historia.

Tampoco se debe subestimar el valor del cronograma. Se debe completar un cronograma para
todas las investigaciones. Correctamente construido, es la parte central de una investigación eficaz
desde el cual se puede identificar información crítica y desarrollar acciones correctivas.

La complejidad y tamaño del cronograma dependerá del incidente. Un cronograma relativamente


sencillo podría tomar una horas para preparar, mientras que algunos cronogramas pueden tomar
más de un día.

1.2 Construyendo un Cronograma

El cronograma se construye al detallar cada evento en un sistema o tarjeta (post it) y colocando
estos eventos en un muro en orden de secuencia de cada evento. Los términos de referencia
determinan los límites del cronograma. Cada tarjeta de evento debe tener una fecha y hora
asociada.

Paso 1 Identificar el evento/incidente principal. Esto debe ser una afirmación de una sola
línea que describe el punto en tiempo y fecha donde ocurrió el incidente. La tarjeta
del incidente normalmente no tendría condiciones asociadas.

Paso 2 Avanzando hacia atrás en el tiempo, identificar la secuencia de eventos anteriores


al incidente en base a la información recolectada a través de las entrevistas y
revisiones de los documentos. Se pueden construir ramas donde ocurrió una
secuencia de eventos paralelos. Las ramas deben unirse con la secuencia
principal de tiempo en el punto correspondiente. Ver figura 4.1.

Paso 3 Avanzar hacia delante en el tiempo desde el evento e identificar la secuencia


posterior al evento.

Paso 4 Una vez que el equipo ICAM ha llegado a un acuerdo en referencia a la cartilla del
cronograma, se debe consultar con el personal directamente involucrado con el
incidente, incluyendo los contratistas y personal temporal para verificar que la
cartilla del cronograma esté correcta. Este paso es extremadamente importante
para asegurar que los resultados del equipo son exactos y creíbles.

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Figura 4.1 Ejemplo de Cartilla de Cronograma

La figura 4.1 detalla un incidente hipotético para demostrar cómo se construye la cartilla de
cronograma. Dado que el propósito del ejemplo es demostrar el proceso de construir una Cartilla
de Cronograma, se ha limitado la cantidad de datos disponibles de manera consciente y artificial.

2. El Proceso de los 5 Por Qué

La metodología de los 5 Por Qué utiliza una discusión estructurada para identificar los factores
contribuyentes y causas subyacentes.

Los eventos o condiciones clave de la Cartilla de Cronograma se examinan y se aplica la


metodología de los 5 Por Qué. El proceso se debe basar en información concreta y preguntar qué
está causando que este evento o condición contribuya al incidente.

Desarrollar un diagrama de los 5 Por Qué y etiquetar la respuesta final de cada rama como „Y‟ o
„N‟ donde „Y‟ indica que el ítem es Factor Contribuyente y „N‟ indica un Factor No Contribuyente.
Los factores contribuyentes entonces se vinculan al Factor Organizacional relevante (falla en el
sistema).

Paso 1 Para cada evento identificar el incidente anterior, se debe comenzar el proceso de
los 5 Por Qué preguntando „¿Por Qué?‟. Continuar preguntando „¿Por Qué?‟ de la
respuesta anterior hasta que no se pueda contestar más la pregunta.

Paso 2 Etiquetar la respuesta final de cada rama como „Y‟ o „N‟ donde „Y‟ indica que el
ítem es Factor Contribuyente y „N‟ indica un factor no contribuyente.

Paso 3 Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder reconstruir
la Cartilla de Cronograma y el proceso de los 5 Por Qué. Se recomienda First
Priority enterprise (FPe) para registrar los datos de la Cartilla de Cronograma y
proceso de los 5 Por Qué, o como alternativa es adecuada una planilla Excel o
Visio.

Paso 4 Cualquier evento o condición que se presuma requiere mayor investigación debe
estar claramente marcado para que esta información sea agregada.

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Figura 4.2 Muestra de Cartilla de Cronograma y Proceso de los 5 Por Qué.

Mecánico abandona el
Mecánico pasa el
taller de Mecánico entra al rajo
signo PARE sin
mantenimiento en un Norte de la mina
detenerse
vehículo liviano (10:18 AM)
(10:25 AM)
(10:15 AM)

¿Por Qué?
Porque el mecánico
no vio el signo PARE

¿Por Qué?
Porque el parabrisas
del vehículo liviano
estaba cubierto por Colisión entre CAT Operador de CAT 793
hielo luego de una 793 y vehículo liviano llama a emergencias
noche con (10:26 AM por radio
temperatura bajo cero 21 Mayo 2009) (10:27 AM)

¿Por Qué? ¿Por Qué?


¿Por Qué?
Porque en la base de datos del Porque el mecánico
Porque el mecánico
departamento de entrenamiento la no limpió el parabrisas
no está familiarizado
descripción del rol de mecánico no tiene como lo mandan el Equipo de
con el reglamento de
ningún requerimiento de entrenamiento reglamento de tráfico Emergencias llega al
tráfico del Sitio
sobre el reglamento de tráfico del Sitio del Sitio lugar
(10:35 AM)

Operador CAT 793


Operador de CAT 793 Operador CAT 793
observa al vehículo
descarga material en llega a intersección a
liviano pero no puede Equipo de
el chancador 60 km/h
detenerse Emergencias libera al
(10:15 AM) (10:24 AM)
(10:25 AM) mecánico sin lesión
(11:05 AM)

¿Por Qué? ¿Por Qué?


Porque para los Porque los frenos no
camiones de son capaces de
extracción no hay detener el equipo
requerimiento de móvil a una distancia
reducir la velocidad en para evitar la colisión
intersecciones si el vehículo va a 60
km/h
¿Por Qué?
Porque el reglamento
de tráfico del Sitio no
es exacto en los
requerimientos de
Conductas de Manejo
Defensivo (ej.: no
incluyen una velocidad
requerida para
intersecciones)

La figura anterior es ilustrativa solamente para la Cartilla de Cronograma y el proceso de los 5 Por
Qué, esta no es un análisis completo del incidente teórico.

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3. Validación de los datos

El rol del equipo ICAM es establecer los hechos del incidente. Por lo tanto, es importante que el
equipo diferencie entre hechos y opiniones. La tabla a continuación proporciona una guía sobre los
hechos versus la opinión e información objetiva versus subjetiva.

Tabla 4.1 Definición – Hecho versus Opinión e Información Objetiva versus Subjetiva

Hecho Opinión
Un hecho es la afirmación de algo Una opinión / información analítica es
hecho o existente una visión o juicio personal en base a lo
que parece ser cierto, o una
Ej. Italia ganó la Copa Mundial FIFA interpretación de los hechos.
2006 Ej. El equipo de fútbol de Italia de 2006
era tan bueno como el equipo alemán
Objetiva Subjetiva
No una interpretación – basada en una Interpretaciones – basadas en las
descripción objetiva. interpretaciones / prejuicios personales.
Observable –Basado en los que se ve o No observable – basado en eventos no
se escucha. directamente observados.
Confiable – dos o más personas No confiable – dos o más personas no
concuerdan de manera independiente concuerdan sobre qué observaron.
sobre lo que observaron.
Medible – se usa una cifra para No-medible – no se usa una cifra.
describir conducta o una situación.
Específica – basado en definiciones General – basado en descripciones no
detalladas de que ocurrió. detalladas.

Cualquier opinión o información subjetiva identificada por el equipo se debe validar como hecho o
se debe eliminar.

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Paso 5: Análisis ICAM


1. Construir una Cartilla ICAM

Figura 5.1 Modelo del Queso Suizo o de Reason

Del análisis de los resultados del Cronograma y los 5 Por Qué, se pueden clasificar los hechos y
mostrarlos en la Cartilla ICAM para incluirlos en el reporte de investigación y para informar a la
gerencia sobre los hallazgos de la investigación.

En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de información objetiva de los
resultados de la investigación, o del bosquejo de reporte del incidente, y clasificarlos en uno de las
cinco categorías „contribuyentes‟. Algunos de los resultados serán solamente hechos y no factores
contribuyentes al incidente o resultado. Las Preguntas detalladas en las siguientes páginas se
deben preguntar para asegurar que se haya clasificado la información correctamente. Las cinco
categorías contribuyentes son:

1. Defensas Ausentes/Fallidas
2. Acciones Individuales/De Equipo
3. Condiciones de Tarea/Entorno
4. Factores Organizacionales
5. Factores no contribuyentes

A medida que se examina el incidente, haciendo continuamente la pregunta „¿por qué?‟, se podrá
entender plenamente, o por lo menos mejor, la causa del incidente y la secuencia de eventos, y la
razón y propósito. Esto ayudará a rellenar la brecha en el entendimiento de lo que realmente ocurrió en
el incidente (lo verdadero).

No especular sobre las posibles causas en esta etapa, en caso que lo lleve a llegar a conclusiones
poco adecuadas. Anexo A (Consejos para el Análisis ICAM) puede ayudar con este proceso.

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1.1 Los Pasos Clave

Para construir la Cartilla ICAM, se debe seguir los siguientes pasos:

Paso 1 Revisar los hallazgos de PEEPO y el Cronograma y el análisis de los 5 Por Qué
(Ver el capítulo de „Organización de Datos‟ en esta guía)
Paso 2 Identificar las Defensas Ausentes/Fallidas
Paso 3 Identificar las Acciones Individuales/De Equipo
Paso 4 Construir las Condiciones de Tarea/Entorno
Paso 5 Construir los Factores Organizacionales

Paso 1: Revisar los hallazgos de PEEPO y del Cronograma y los 5 Por Qué – Cómo construir una
Cartilla ICAM

Una vez que todos en el equipo ICAM tienen un buen entendimiento de los detalles del incidente
como resultado del proceso de organización de datos y se han revisado los datos, el proceso
ICAM empieza de verdad.

Un sistema que funciona muy bien es usar un papelógrafo o un par de pizarras blancas para
identificar y registrar los factores contribuyentes.

Categorizar estos factores contribuyentes en cada una de las categorías ICAM de Defensas
Ausentes/Fallidas, Acciones Individuales/De Equipo y Condiciones de Tarea/Entorno.

Transferir la información desde la cartilla de cronograma en la cartilla ICAM para clasificación en


las siguientes categorías:

1. Inicialmente el equipo debe realizar una tormenta de ideas y hacer una lista de las
Defensas Ausentes/Fallidas. Una vez completo, también se deben identificar las Acciones
Individuales/De Equipo y registrarlas usando un proceso similar de tormenta de ideas.

2. Cada Acción Individual/De Equipo es entonces considerada por separado. Se hace la


pregunta, “¿Qué Condiciones de Tarea o de Entorno fomentaron el error o violación que
están viendo?”. Una vez que se han identificado todas las Condiciones de Tarea/Entorno
relacionadas con la primera Acción Individual/De Equipo, avanzar a la siguiente, y así por
todas las Acciones Individuales/De Equipo. Esto resultará en una lista de todas las
Condiciones de Tarea/Entorno asociadas con el incidente.

3. Una vez que se ha construido la lista de Condiciones de Tarea/Entorno, considerarlas a


cada una y hacer la pregunta “¿Cuáles Factores Organizacionales resultaron en la
Condición de Tarea/Entorno?” Una vez que se hayan identificado todos los Factores
Organizacionales asociados con la primera Condición de Tarea/Entorno, avanzar a la
siguiente y así por todas las Condiciones de Tarea/Entorno.

4. Asegurar que los hallazgos de los pasos de la cartilla del cronograma y los 5 Por Qué han
sido incluidos en las secciones relevantes del ICAM.

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Factores No Contribuyentes (hallazgos)

Utilice la pregunta: “¿Es esto un factor contribuyente o una causa subyacente?” como se muestra
en la Figura siguiente de más abajo para determinar si el ítem debe ser transferido a la cartilla
ICAM o no.

Figura 5.2 Revisión y categorización de cada hallazgo

Revisar y categorizar cada hallazgo

Construir las “fallas” en


Construir Identificar Acciones
el sistema, en los Identificar Defensas
Condiciones de Individuales/De
procesos, el Sistema de Ausentes/Fallidas
Tarea/Entorno Equipo
Gestión HSEC, etc.

“No”
¿Es un factor contribuyente o una causa El problema permanece como parte
subyacente? de la descripción del incidente
después de la investigación

Reportar e implementar controles si


los hallazgos son actos y/o
“Si”
condiciones peligrosas
Agregar el ítem a la cartilla ICAM bajo el
encabezado correcto

Acciones
Factores Condiciones de Defensas Ausentes/
Individuales/De Incidente
Organizacionales Tarea/Entorno Fallidas
Equipo

Paso 2: Identificar las Defensas Ausentes/Fallidas (AFD)

Las Defensas son aquellas medidas diseñadas para prevenir o minimizar las consecuencias de
errores o violaciones que producen un incidente.

Todas las defensas están diseñadas para servir en las siguientes funciones:

 Crear entendimiento y consciencia de los peligros locales,


 Dar clara guía sobre como operar con de manera segura,
 Proporcionar alarmas y advertencias cuando el peligro inminente,
 Restaurar el sistema a un estado seguro en una situación fuera de lo normal,
 Interponer barreras de seguridad entre los peligros y las potenciales pérdidas,
 Contener y eliminar los peligros en caso de que se escapen a esta barrera,
 Proporcionar los medios de escape y rescate en caso que falle la contención del peligro.

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Implícito en el orden de la lista está la idea de “defensas-en-profundidad” – capas sucesivas de


protección, una tras la otra, cada una protegiendo contra la falla posible de la anterior. Una vez que
el entendimiento, consciencia y orientación por procedimientos falla en mantener a las víctimas
potenciales alejadas de los peligros, alarmas y advertencias les alertan sobre el peligro inminente y
dirigen a los controladores del sistema (o características de seguridad implementados) a restaurar
el sistema a un estado seguro. En caso de no lograr esto, hay barreras físicas entre las pérdidas y
los peligros potenciales. Otras defensas actúan para contener y eliminar los peligros. En caso que
fallen todas estas defensas anteriores, entran en juego las medidas de escape y rescate.

Pregunta de Comprobación:
¿Qué cosa podría haberse implementado para evitar este incidente (o minimizar las
consecuencias), pero no existía?
¿Qué cosa se había implementado para evitar este incidente (o minimizar las consecuencias),
pero no logro evitarlo?

Tabla 5.1 Jerarquía de Defensas en orden de investigación de incidente

Las categorías representan líneas sucesivas de defensas en que cada capa defensiva entra en
operación al fallar su antecesor.

Jerarquía de Defensas Ausentes/Fallidas


Categoría de
Definición Ejemplo de Descripción AFD
Defensa
Consciencia y Crear entendimiento  La capacitación de inducción está incompleta,
Entendimiento y consciencia de los porque no menciona el riesgo de explosión en el
peligros locales 3er polvorín del Sitio
 El tablero de comunicación no tiene ninguna
información sobre los cambios en la ruta del rajo
 La nueva información de la evaluación de
riesgos del área seca no se implementó en el
inventario de riesgos
Nota: Todas las Hojas de Riesgo (análisis de seguridad del
trabajo), permisos de trabajo y Toma 5 (y otros instrumentos) se
podrían considerar como Defensas Ausentes/Fallidas
solamente si el formato es incorrecto, de otra manera, se
podrían relacionar con las Acciones Individuales/De Equipo y/o
las Condiciones de Tarea/Entorno
Guía Dar clara guía sobre  El procedimiento no mencionó los riesgos
como operar con de específicos involucrados en esta actividad
manera segura  El manual operacional no incluye el valor
máximo de torque
 Los procedimientos no mencionaron como
detener el proceso cuando falla la correa
transportadora
Alarmas y Proporcionar alarmas  Las señales de tránsito en la intersección
Advertencias y advertencias estaban sucias debido al polvo en el rajo
cuando el peligro  El semáforo de la entrada del portal subterráneo
inminente estaba apagado
 Las sirenas de advertencia de tránsito no

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estaban funcionando cuando se inició la


tronadura
 Los detectores de gas no reconocieron la
presencia de monóxido de carbono
 Los sensores de velocidad no estaban
calibrados según lo mencionado en el
requerimiento legal de la aviación
Restaurar Restaurar el sistema  Interruptor de seguridad no funcionó
a un estado seguro  Las válvulas de by-pass estaban selladas, por lo
en una situación tanto, no cumplieron con su función
fuera de lo normal  Los Sistemas de Detención de Emergencia no
funcionaron
Interponer Interponer barreras  La protección auditiva (EPP) no puede resistir un
de seguridad entre ruido mayor a 90 dB
los peligros y las  La barricada no era visible para el operador del
potenciales pérdidas camión de extracción
 La altura de la berma era menor que el
requerimiento específico mencionado en el
estándar para contener al camión de extracción
Contener y Contener y eliminar
 Los Kits de Respuesta de Derrames no lograron
Eliminar los peligros en caso
contener el derrame de diesel
de que se escapen a
 No habían extintores de incendios
esta barrera
Escape y Proporcionar los
Rescate medios de escape y  El acceso/salida seguro estaba bloqueado
rescate en caso que  La ambulancia no estaba disponible al momento
falle la contención del del incidente
peligro

Utilizar Tabla 5.1 como guía para pensar acerca de los tipos de Defensas que estaban ausentes o
fallidas.

Luego de la identificación de las Defensas Ausentes/Fallidas (tormenta de ideas), el Equipo ICAM


debería verificar si se cubrieron todas las defensas en profundidad relacionadas con el incidente.

Paso 3: Identificar las Acciones Individuales/De Equipo (ITA)

Estos son los errores o violaciones que llevaron directamente al incidente. Típicamente están
asociados con el ser humano en contacto directo con equipos o material. Siempre se cometen de
manera activa (alguien hizo algo o no lo hizo) y tienen relación directa con el incidente.

La mayoría del tiempo sin embargo, las defensas incluidas en nuestras operaciones previenen o
minimizan los daños a causa de estos “errores humanos”.

De nuevo, se debe seguir preguntando “Por qué?” alguien actuó (o por qué se permitió actuar) o
no actuó como debía haber actuado antes del incidente.

Pregunta de Comprobación:
Estas deben ser acciones. Alguien hizo o no hizo algo. Debe ser un error o violación de un
procedimiento o práctica.

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No olvidar que un procedimiento podría no estar formalizado y podría incluir “prácticas”

Error Humano

El Equipo ICAM debe entender claramente que los errores humanos siempre ocurrirán cuando se
pide a la gente hacer cosas. Es un hecho que la gente comete errores, tienen lapsos de memoria,
pulsan el botón equivocado o por alguna razón, no siguen los procedimientos. La tarea del equipo
ICAM es reconocer esto y entender los tipos de errores que hayan ocurrido para poder ayudar a la
organización a formarse en una que sea tolerante de los errores. A continuación hay una
descripción de los tipos de errores y violaciones que ocurren comúnmente en los incidentes:

Desliz - errores en los cuales la buena intención o plan se lleva a cabo de manera incorrecta.
Estas normalmente ocurren durante tareas bien practicadas y familiares en las cuales las acciones
son en gran parte automáticas.

Lapsus - fallas al llevar a cabo una acción. Los lapsos típicamente involucran fallas de la memoria
y/o pérdida de atención.

Equivocación – involucran deficiencias o fallas en el proceso de juicio. Estos ocurren cuando se


aplican las reglas de manera incorrecta o cuando el conocimiento relevante a la situación es
inadecuado, y se desarrolla un plan defectuoso. Al realizarlo, el plan no tendrá los resultados
deseados.

Violación – desviaciones deliberadas de las prácticas, procedimientos, estándares o reglas de


operación segura. Se pueden categorizar como:

 Rutinaria (la violación de las reglas o toma de atajos se ha logrado una aceptación tácita, y
es una actividad normal)
 Excepcional (una violación de una sola vez, realizada en circunstancias normales)
 Actos de Sabotaje (acción intencional con el propósito de causar daños)

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Figura 5.3 Categorías para Clasificar el Error Humano

La figura a continuación muestra las varias categorías usadas para clasificar el error humano, las
cuales se separan inicialmente en acciones intencionales y no intencionales.

Tipos de Errores
Básicos

Atención a fallas,
Desliz omisiones,
instrucciones, etc.
Acciones No
Intencionales

Fallas de la memoria,
Lapsus pérdida del lugar,
omisión de ítems, etc.
Error

Basado en la Reglas
Equivocación Basado en el
conocimiento
Acciones
Intencionales

Actos de rutina
Violación excepcional o
Reason 1991 Sabotaje

Ejemplo: Un chofer de bus no mostró su letrero de destino en su bus porque:

Desliz – Cambió destino 6 veces ese día y falló al cambiar el destino por 6ª vez. Lapsus – Olvidó
cambiar el destino porque el otro chofer normalmente lo hizo por él. Equivocación – No sabía que
tenía que cambiar el destino. Violación – No quiso tomar pasajeros, por lo tanto no colocó el
destino.

Tabla 5.2 Categorías de Acciones Individuales/De Equipo (ITA)

Se puede usar esta tabla para ayudar a identificar ejemplos de Acciones Individuales/De Equipo
y cómo se pueden categorizar para el ICAM

Categoría de Acciones
Ejemplos de Descripción ITA
Individuales/De Equipo
Supervisión  Supervisor pide a un miembro del equipo de mantenimiento
que lo reemplace para firmar el documento de Análisis de
Riesgo de la Tarea
 Supervisor nunca usa EPP correcto para trabajar en altura
porque dice que es incómodo
Autoridad de Operación  Operador estaba manejando un equipo móvil sin tener la
autorización necesaria

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Velocidad de Operación  Contratista estaba manejando su vehículo liviano sobre la


velocidad permitida, la cual es 80 km/h
Uso de Equipos  El mantenedor estaba usando un equipo de perforación para
otro propósito
 Contratista estaba martillando un clavo en el techo del
campamento con una llave inglesa
Equipos de Protección  Operador no protegió su piel con bloqueador solar
Personal  Contratista no estaba usando zapatos de seguridad
 Trabajador estaba trabajando en altura sin arnés de
seguridad
Cumplimiento con  El equipo de mantenimiento no siguió el procedimiento
Procedimientos  Los paramédicos no cumplieron con el procedimiento de
emergencia
 Los trabajadores del Área de Operaciones Mina no estaban
siguiendo las reglas del “Área de No Fumar”
Administración de  El equipo de exploración no siguió los nuevos requerimientos
Cambios del procedimiento de comunicación luego de los resultados
en los últimos incidentes significativos
 Luego de cambiar el diseño de la tubería de agua, los
ingenieros responsables no implementaron los cambios en la
documentación relacionada con el área
Manejo de  El mantenedor usó el camión para colocar una escalera
Equipos/Materiales encima para alcanzar una luz en el techo
Mala conducta  El operador estaba manejando en estado de ebriedad
Método de Trabajo  Un trabajador estaba soldando sin el orden y aseo requerido
en su lugar de trabajo
 Mientras operador de grúa estaba moviendo el equipo, el
rigger le dio instrucciones de mover este a un lugar donde él
no era visible para el operador
Prácticas de Higiene  Los asesores de salud realizaron las mediciones de
Ocupacional partículas en el aire usando un método considerado pobre
por las organizaciones de salud
Reconocimiento /  Equipo de mantenimiento no completó la hoja de análisis de
Percepción de Peligro Riesgos de la tarea antes de empezar
Nota: Toda acción debe ser un acto observable; por lo tanto, la descripción antes
mencionada podría ser una acción solamente si hay evidencia documentada (TOMA
5, Análisis de Trabajo Seguro, Permiso de Trabajo, etc.)
Administración de  Equipo de tronaduras y explosivos no completó su evaluación
Riesgos de riesgos (TOMA 5)
 Contratistas no identificaron en el documento de Análisis de
Riesgo de la Tarea el riesgo de interacción entre un equipo
móvil y un vehículo liviano dentro del área H
Nota: Toda acción debe ser un acto observable; por lo tanto, la descripción antes
mencionada podría ser una acción solamente si hay evidencia documentada
(TOMA 5, Hoja de Riesgo, Permiso de Trabajo, etc.)

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Paso 4: Identificar las Condiciones de Tarea/Entorno (TEC)

Estos son los factores humanos y del lugar de trabajo que tienen una influencia directa en el
comportamiento humano. Deficiencias en estas condiciones pueden promover o alentar la
ocurrencia de errores y/o violaciones. También podrían surgir de un requerimiento de rendimiento
no cumplido de los Estándares Organizacionales/Sistemas de Gestión como la Administración de
Riesgos, Entrenamiento, Operaciones y Mantenimiento, o Liderazgo y Responsabilidad, cuando el
sistema tolera su existencia de largo plazo. Estas son las condiciones que:

 Existen inmediatamente antes del incidente o en el momento del mismo


 Tienen una influencia directa en el comportamiento humano
 Producen circunstancias bajo las cuales ocurrieron los errores y violaciones
 Pueden estar incrustados en las demandas de la tarea, ambiente de trabajo, capacidades
individuales y factores humanos

Pregunta de Comprobación:

¿Está la condición de tarea/entorno alentando o promoviendo el error o violación?

Estos son factores humanos/del lugar de trabajo que alientan o promueven errores o
violaciones.

Las Condiciones de Tarea/Entorno se pueden categorizar en dos grupos:

1 Factores del lugar de trabajo


2 Factores humanos

Dentro de estos dos grupos podemos categorizar factores que alientan errores y/o violaciones y
factores comunes que podrían promover errores y/o violaciones. Las tablas a continuación detallen
algunas de estas condiciones preexistentes que podrían promover errores y/o violaciones. Utilizar
estas tablas como ayuda para identificar las Condiciones de Tarea/Entorno para el ICAM.

Tabla 5.3 Ejemplos de Factores del Lugar de Trabajo (WF)

Factores del Lugar de Trabajo Ejemplos de Descripción de los WF del Lugar de Trabajo
Dotación de Personal /  La planificación de la tarea no está bien definida
Planificación / Preparación para  No hubo supervisión para esta tarea
la Tarea  Faltaba dotación de personal para la actividad
 No hay formulario de TOMA 5 disponible en el sitio
Análisis de Peligros / Análisis de
Trabajo Seguro / Toma 5  La tarea no está identificada en el inventario de
riesgos
 No hay procedimiento disponible para la tarea
 EL procedimiento X estaba incompleto
Procedimientos de Trabajo –  El procedimiento no era práctico
disponibilidad e idoneidad  El procedimiento no era conocido por el equipo
 El procedimiento para trabajos en alturas no estaba
disponible para el equipo
Permiso de trabajo –  No hay ningún sistema de Permiso de Trabajo
disponibilidad y idoneidad  No había un Permiso de Trabajo en el lugar

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 El diseño de ingeniería para la correa transportadora


Situación o Condición de
exige la ejecución de trabajos en altura para bloquear
Operación Anormal
la correa.
 Las herramientas/equipos adecuados no estaban
Herramientas / Equipos /
disponibles
Materiales (condición /
disponibilidad / idoneidad)  Herramientas/equipos/materiales en condición fuera
de estándar
 El sistema X del equipo falló
Integridad de Equipos
 El equipo no estaba certificado
 Falta de orden y aseo en el área
Orden y Aseo
 El área estaba en pobres condiciones de trabajo
 Viento, lluvia, inundaciones, calor, luz solar, luz
Condiciones Climáticas
intensa, iluminación
 El área para trabajar es un área confinada de trabajo
Congestión/Restricción/Acceso
 El área tiene un acceso pequeño
 El contratista no estaba familiarizado con la tarea
Tarea Rutinaria/No Rutinaria
 El operador realizaba la tarea rara vez
Incendio y/o Explosión  Baja visibilidad en el rajo luego de tronaduras
 El depósito tiene baja iluminación
Iluminación
 La oficina tiene iluminación excesiva
Temperatura  Calor, Frío, Humedad
 El taller de camiones presenta un entorno con fuerte
ruido afectando la habilidad de escuchar
 El área tiene grandes muros para protección contra el
Ruido
ruido, pero esta situación produce una sobre
protección porque los trabajadores no pueden
escuchar las alarmas
 El sistema de ventilación estaba fallando y los
trabajadores tuvieron dificultades para respirar
Ventilación
 Hubo contaminación en el área con ácido sulfúrico
mientras había gente trabajando
 Hubo una liberación de presión en el túnel
Presión
 El área estaba en condiciones de vacío
 Las partículas de polvo estaban afectando la
visibilidad
Gas, Polvo o Vapores  Hubo presencia excesiva de vapores afectando la
respiración
 El área estaba contaminada por gases tóxicos
 Hubo radiación no ionizante no controlada
Radiación
 El área es un área cerrada ionizante
Químico  Los materiales químicos usados para el trabajo
producen quemaduras
 Las sustancias químicas utilizadas se podían
absorber a través de la piel
 El tubo de agua potable tenía sustancias químicas

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Capacitación  El proveedor de capacitación no tiene entrenadores


competentes
 No hay capacitación de inducción para esta área
 No hay capacitación para esta área
 No hay capacitación para cubrir a aquellos
trabajadores con experiencia insuficiente
Fauna  Hay muchos animales en la intersección en la tarde
 Hay serpientes cruzando el campamento
Pendiente/Condiciones de  El camino tiene una pendiente fuerte
Superficie  El camino subterráneo está en declive
 Era una superficie dispareja
 Hay muchas rocas en el camino

Tabla 5.4 Ejemplos de Factores Humanos (HF)

Factores Humanos Ejemplos de Descripción de los HF del Lugar de Trabajo


 El trabajador tiene: Falta de ánimo, problemas
personales, estado de agitación, Monotonía y
aburrimiento, estado emocional, sobre confianza, mal
Complacencia / Motivación / juicio, ilusión de control, inferencia y razonamiento,
Actitud creencias de comportamiento (logros>riesgos),
descontento con el trabajo
Nota: Al usar estos factores, asegurar que tenga evidencia para respaldar
esta afirmación (declaración de entrevista, registros médicos, etc.)
 Debido a que el trabajador estaba ebrio, tuvo un mal
juicio
Influencia de Drogas / Alcohol
 Resultado positivo en prueba de drogas
 Mantenedor está bajo medicación prescrita
 Trabajador estaba cansado
 Contratista estaba bajo condición de fatiga
 Los patrones de turnos no están alineados con los
Fatiga
protocolos de administración de fatiga
 Es normal para los trabajadores trabajar horas extras
 El trabajador sufre de alteraciones del sueño
 Hay un escenario de restricciones de tiempo en el
Presiones de tiempo / área
productividad  Contratistas tienen presiones de tiempo por parte del
área de abastecimiento
 La supervisión nunca visita las actividades en terreno
 Trabajador era víctima de discriminación por parte de
Presiones de pares / ejemplo de
su equipo de trabajo, por su edad y sexo
supervisión
 Contratista nunca recibe ayuda de sus compañeros
de trabajo

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 Aprendiz no estaba listo para trabajar porque no


entendió las instrucciones en la inducción práctica
 Trabajador no era capaz de entender problemas
complejos
Capacidades físicas / mentales  Trabajador sufría de percepciones falsas en relación
con su salud mental
 El trabajador era reconocido normalmente como una
persona con tendencia a cometer errores
 Trabajador sufría de falla de memoria
 Trabajador estaba bajo estrés mental
 Contratista estaba en estado de ansiedad crítica
Estrés físico / mental  Trabajador era incapaz de evaluar las situación en
forma correcta
 Trabajador sufría de una baja autoestima
 Trabajador tenía problemas familiares
 Superintendente tiene problemas de relación con su
Problemas personales
subordinado
 Contratista considera al área como un ambiente hostil
 El proveedor estaba de mal humor al momento del
incidente
Distracción / preocupación
 Contratista estaba muy enfocado en una tarea
especial, por lo tanto tuvo una percepción falsa
 La cuadrilla de trabajo tenía un conocimiento
Competencia / Experiencia / incompleto de los cambios hechos en la última planilla
habilidades para la tarea de turnos
 Trabajador no tiene la habilidad para realizar la tarea
 El equipo de mantenimiento no recibió el mensaje de
Falta de comunicaciones y su supervisor
comunicaciones poco  Operador de la grúa no está familiarizado con el
adecuadas código comunicado por el rigger para las operaciones
de levante
 En el equipo de RR.HH. era totalmente tolerado
manejar al sitio sin cinturones de seguridad
 Equipo con percepción de tener licencia para ajustar
Tolerancia de violaciones las reglas para su ventaja
 La tarea permite atajos fáciles
 Se percibió una falta de control de conducta
 Cuadrilla normalmente no usa el EPP
 Era una actividad poco usual
Cambio de rutina
 Era una secuencia anormal de tareas

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Paso 5: Factores Organizacionales

El siguiente paso del análisis es identificar los Factores Organizacionales (no cumplimento con
los Estándares Organizacionales/Sistemas de Administración) implicados principalmente en
producir las Condiciones de Tarea/Entorno identificadas o que han deteriorado las defensas del
sistema.

Estos son los Factores Organizacionales fundamentales que producen las condiciones que
afectan el rendimiento en el lugar de trabajo/factores humanos. Podrían permanecer inactivos o
no detectados durante un largo periodo dentro de una organización, siendo sus repercusiones
aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones y errores o violaciones locales para
penetrar las defensas del sistema.

Tabla 5.6 Factores Organizacionales/Sistemas de Gestión (OF):

Factores Organizacionales/Sistemas de Gestión


1 Liderazgo y responsabilidad
2 Requerimientos legales y otros
3 Peligros y riesgos HSEC
4 Planificación, metas y objetivos
5 Consciencia, competencia y conducta
6 Comunicación y consulta
7 Diseño, construcción y puesta en marcha
8 Operaciones y mantenimiento
9 Documentos y registros
10 Proveedores, contratistas y socios
11 Incidentes y emergencias
12 Administración de cambios
13 Monitoreo, auditoría y revisión

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El proceso ICAM claramente define cada Factor Organizacional/Sistema de Gestión. Estas


definiciones están resumidas a continuación y ayudarán al equipo ICAM en categorizar las
deficiencias identificadas en nuestra organización.

Liderazgo y Responsabilidad
Propósito: Los directores, gerentes, empleados y contratistas entienden sus responsabilidades y
demuestran liderazgo y un compromiso con el desarrollo sustentable y Cero Daño a través de un
sistema eficaz de administración.
Inadecuado Liderazgo y Compromiso con HSEC puede ser causado por:
 Ausencia de aprobación ejecutiva y revisión del Sistema de Gestión y rendimiento en
HSEC (ej.: El Vicepresidente no revisa el rendimiento HSEC periódicamente).
 Falta de responsabilidad de administración para el rendimiento de la unidad de negocio
HSEC (ej.: El gerente responsable para alcanzar un rendimiento HSEC requerido no está
definido).
 Recursos insuficientes aplicados para la implementación eficaz del Sistema de Gestión (ej.:
La gerencia de la mina decide descontinuar los recursos para la implementación del
sistema de tecnología de evasión de colisiones).
 La falta de compromiso de la gerencia con las iniciativas proactivas HSEC e
involucramiento poco frecuente en las inspecciones y revisiones del sitio (ej.: El programa
de observaciones de seguridad del trabajo no incluye el Equipo de Administración).
 Requerimientos y expectativas HSEC mal definidos y comunicados (ej.: No hay ningún
sistema para comunicar los cambios en los requerimientos HSEC (Documentos de Nivel
del Grupo)).
 No hay sistemas que reconocen y apremian las iniciativas y éxitos HSEC.
 No se ha dado la autoridad a los empleados y contratistas de detener o rechazar un trabajo
en condiciones inseguras ni se hacen responsables para cumplir con los roles HSEC.

Requerimientos Legales y Otros


Propósito: Los requerimientos legales y otros relevantes están identificados, accesibles,
entendidos y cumplidos y hay un sistema eficaz de control de documentos HSEC.
Inadecuado Cumplimiento y Control de Documentos puede ser causado por:
 Ausencia de sistemas para identificar, evaluar y documentar las obligaciones de
cumplimento (ej. El área de procesado no tiene un sistema para asegurar cumplimiento con
los requerimientos legales de Exposición de Salud).
 Falla al aplicar un estándar HSEC consistente en toda la operación (ej.: La organización no
tiene un sistema para aplicar los mismos estándares de seguridad en todas las áreas).
 Sistema de Gestión de documentos inadecuado o ausente (ej.: No hay ningún sistema
documentado de administración).
 Falta de registros HSEC exactos, legibles e identificables (ej.: La organización no tiene un
procedimiento para captar, administrar e informar sobre los datos de salud e higiene).

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Peligros y Riesgos HSEC


Propósito: Se debe implementar la identificación estructurada y sistemática de los peligros,
evaluación de riesgos y procesos de registro de riesgos.
Inadecuada Administración de Peligros y Riesgos puede ser causado por:
 Falla al aplicar los procesos de administración de riesgos por todas las fases de producto,
proyecto e instalación (ej.: No hay ningún sistema único para mantener todos los inventarios
de riesgo actualizados para cubrir todos los procesos).
 Evaluaciones de riesgo no realizadas o no realizadas por personas con las competencias o
experiencia correspondiente.
 Falta de un registro HSEC que se revisa y se actualiza con una frecuencia adecuada (ej.:
No hay ningún proceso para mantener todos los inventarios de riesgo actualizados).
 Falla al asegurar que se documentan las decisiones de administración de riesgos y que las
acciones de control resultantes se implementan y se rastrean.

Planificación, Metas y Objetivos


Propósito: El desarrollo sustentable es una parte integral de la planificación del negocio con metas
y objetivos HSEC establecidos para impulsar el mejoramiento continuo en el rendimiento.
El establecimiento de una Planificación y Metas inadecuadas puede ser causado por:
 Ausencia de visión y búsqueda de excelencia (ej.: El área de Operaciones Mina no tiene KPI
relacionado con HSEC dentro de su scorecard).
 Falla al integrar la planificación HSEC en las actividades más amplias de planificación del
negocio (ej.: El desempeño HSEC del año anterior no fue considerado como un input para el
proceso de planificación).
 Establecimiento de metas que son:
o Irrelevantes para los riesgos operacionales
o Inconsistentes con la política de BHP Billiton y Estándar HSEC
o No traducido en metas adecuadas
o No acordado y comunicado por todo el negocio
o No enfocado en los resultados de mejoramiento continuo
 Falta de Reportes exactos y oportunos del rendimiento HSEC.
o Falta en usar datos de rendimiento HSEC para refinar planes, metas y objetivos

Consciencia, Competencia y Conducta


Propósito: Los empleados, contratistas y visitas están concientes de los requerimientos, peligros,
riesgos y controles relevantes del rendimiento HSEC y son competentes para conducir sus
actividades y de comportarse de manera responsable.
Conciencia, Entrenamiento y Conductas inapropiadas pueden ser causadas por:
 El proceso de selección de contratista al empleo no accede a las competencias HSEC (ej.:
El área de abastecimiento no considera los requerimientos HSEC mínimos en el proceso de
licitación).
 Ausencia de inducción HSEC adecuada o programas continuos de capacitación.
 Ausencia de sistemas que aseguran la administración de requerimientos de capacitación
para que todos los empleados y contratistas sean competentes para cumplir con sus
responsabilidades HSEC.
 Falta de observaciones de conducta en terreno (ej.: El sistema que hay para observaciones
de empleos no cubre todas las áreas).
 Falla al usar datos de observación de conducta para refinar los planes (No hay sistema para
analizar y usar datos de las observaciones de trabajos).
 Barreras de idioma y cultura (La decisión organizacional era implementar un software en un
idioma extranjero).

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Comunicación, Consulta y Puesta en Marcha


Propósito: Mantener comunicación y consulta eficaz, transparente y abierta con los interesados
asociados con las actividades de la empresa. Se anima a los interesados a participar y contribuir al
desarrollo sustentable a través de iniciativas de mejoramiento del rendimiento HSEC.
Comunicación, Consulta y Puesta en Marcha Inadecuadas puede ser causado por:
 Inhabilidad de identificar y responder frente a las preocupaciones y expectativas de los
interesados (ej.: El área de comunidad no tiene un sistema para recolectar las inquietudes
de las comunidades).
 Falta de comunicación de las expectativas, planes y rendimiento HSEC (ej.: La organización
no tiene un canal formal de comunicación para comunicar las expectativas HSEC).
 Falta de consulta y seguimiento en el retroalimentación de empleados, contratistas y
comunidad.
 Falta de oportunidades para los interesados para participar en el desarrollo, implementación
y administración de iniciativas HSEC.
 Falta de consulta abierta con gobiernos y autoridades reglamentarias.
 Problemas de idioma y barreras culturales (ej.: El área de comunidad no ha considerado la
gente local a involucrar en el equipo para facilitar comunicación con la comunidad local).
 Falta de una línea clara de comunicación (ej.: La organización no tiene una estrategia de
comunicación).
 Falta de retroalimentación (ej.: No hay ningún canal formal para recolectar la
retroalimentación de los empleados).
 No hay ningún formato estándar de comunicación.
 Falta o exceso de información (ej.: No hay ningún sistema formal para recolectar, analizar,
administrar e informar sobre los datos de comunidad).
 Inhabilidad de hacer contacto con la persona correcta (ej.: El rol de Gerente de Comunidad
aún está vacante).

Diseño, Construcción y Puesta en Marcha


Propósito: La administración de los riesgos y oportunidades HSEC es parte integral de todos los
proyectos a través del diseño, aprobación, adquisiciones, construcción y puesta en marcha.
Diseño, Construcción y Puesta en Marcha inadecuados puedes ser causado por:
 Ausencia de sistemas para asegurar que se evalúen los riesgos del proyecto contra un
criterio HSEC definido.
 Falla al considerar los aprendizajes anteriores en el desarrollo de proyectos (ej.: El área de
administración del proyecto no tiene un sistema para captar los aprendizajes de incidentes
significativos anteriores).
 Técnicas de diseño, construcción y puesta en marcha fuera de estándar.
 Falla al considerar las necesidades y limitaciones humanas (ej.: El equipo de diseño de
ingeniería no tiene un requerimiento de considerar los estándares ergonómicos para los
proyectos).
 Tiempo poco realista o restricciones financieras (ej.: No se consideró la programación para
obtener los permisos legales en toda la programación del proyecto).
 Falla al identificar y proporcionar capacitación operacional específico para el proyecto.
 Falta de documentación operacional clave (ej.: El proceso de puesta en marcha no consideró
tener el manual de operación disponible).

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Operaciones y Mantenimiento
Propósito: Toda la planta y equipos se operan, mantienen, inspeccionan y prueban usando
sistemas y procedimientos que administran los riesgos HSEC.
Operaciones y Mantenimiento inadecuados puede ser causado por:
 Falta de sistemas, manuales y procedimientos que aseguran que las actividades de
operaciones y mantenimiento se administran para minimizar los riesgos e impactos HSEC.
 Operación más allá de los límites de diseño (ej.: El aumento de la capacidad de producción
de la planta no consideró un aumento en la capacidad de la correa transportadora).
 Falla al aplicar los procesos de administración de cambios en los cambios propuestos en los
límites del diseño.
 Falla al evaluar los riesgos introducidos por operaciones simultáneas.
 Falta de programas adecuados de mantenimiento, inspección, pruebas y calibración (ej.: El
programa de mantenimiento que hay no incluye calibración).
 Falta de recursos disponibles para comprar, mantener o mejorar equipos.
 El estado de los equipos no se comunica a las personas relevantes (ej.: El área de
mantenimiento no tiene un sistema formal para revisar la acumulación de operadores de
equipos).
 Escasez de personal especializado de mantenimiento (ej.: Un proyecto de costos reducidos
ha tenido un impacto en tener las personas correctas (cantidad/ calidad) en el área de
mantenimiento).

Documentos y Registros
Propósito: Los documentos y registros HSEC deben ser exactos, almacenados en forma segura,
controlados, disponibles y entendibles y los documentos externos relevantes deben estar registrados
y actualizados.
Inadecuado Cumplimiento y Control de Documentos puede ser causado por:
 Ausencia de sistemas para identificar, evaluar y documentar las obligaciones de
cumplimento.
 Sistema inadecuado o ausente de administración de documentos.
 Falta de registros exactos, legibles y identificables.

Proveedores, Contratistas y Socios


Propósito: La contratación de servicios, la compra o arriendo de equipos, materiales y actividades
con los socios se realizan de tal manera que minimiza cualquier consecuencia HSEC adversa y,
donde sea posible, para mejorar las oportunidades para el desarrollo de la comunidad.
Una administración inadecuada de Proveedores, Contratistas y Socios puede ser causada por:
 Proceso de calificación HSEC previa de proveedores, contratistas y socios, ausente o
ineficaz.
 Falla al identificar/planificar los requerimientos de conexión entre los estándares del
contratista y de la empresa.
 Los contratos no estipulan los requerimientos de rendimiento HSEC y las consecuencias del
no cumplimiento.
 Relaciones de Reportes HSEC, líneas de comunicación, roles y responsabilidades poco
claros.
 Monitoreo y revisión inadecuado o mal realizado del cumplimento y rendimiento HSEC.
 Falta considerar el riesgo asociado con los equipos, productos y servicios de los
proveedores y contratistas (ej.: No hay sistema para revisar los inventarios de riesgo de las
actividades de los contratistas).

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Incidentes y Emergencias
Propósito: Debe haber procedimientos y recursos para responder a, informar sobre e investigar los
incidentes y emergencias HSEC. Se toman acciones correctivas y preventivas y se comparten los
aprendizajes.
Inadecuada gestión de los Incidentes y Emergencias puede ser causada por:
 Falta de metodologías sistemáticas de Reportes e investigación.
 Falta de capacitación formal para los que hacen los Reportes y las investigaciones.
 Falla al rastrear y confirmar la eficacia de las acciones correctivas (ej.: No hay ningún
sistema para revisar la eficacia de las acciones correctivas/preventivas después de las
investigaciones de los incidentes).
 Falta de entender las obligaciones de Reportes internos/externos.
 Falla al evaluar correctamente las instalaciones y situaciones operacionales que tienen
potencial por pérdida de vida, lesiones severas o impactos significativos en el medio
ambiente o comunidad (ej.: La organización no tiene un proceso formal para evaluar
periódicamente el riesgo de alto impacto).
 Falta de un programa adecuado de administración de riesgos.
 Falla al desarrollar e implementar planes adecuados de administración de emergencias y
crisis.
 Estructuras poco definidas de equipos de respuesta de emergencia y crisis.
 Personal de respuesta capacitada de manera poco adecuada (ej.: No hay ningún programa
formal para capacitar personal sobre la administración de crisis).
 Vínculos poco eficaces entre la empresa y las agencias externas de respuesta (ej.: Las
agencias locales de emergencia no se incluyen en los ensayos).
 Falta de dispositivos adecuados de respuesta de emergencia.

Monitoreo, Auditoría y Revisión


Propósito: Se monitorean, auditan y revisan el rendimiento y los sistemas HSEC para identificar
tendencias, medir el progreso, evaluar conformidad y fomentar el mejoramiento continuo.
Inadecuado Monitoreo, Auditoría y Revisión puede ser causado:
 Falta de metodologías y protocolos sistemáticos de auditoría/revisión.
 Programa de auditoría inconsistente con los estándares, metas y objetivos HSEC de la
empresa.
 Criterios de auditoría/revisión mal definidos (ej.: La organización no definió las prioridades
para las acciones correctivas).
 Falla al realizar auditorias de segundos y terceros.
 Falta de técnicas de recolección y evaluación objetiva de datos.
 Frecuencias poco adecuadas de auditoría/revisión (ej.: No hay ningún programa regular de
auditorias).
 Falla al proporcionar Reportes suficientemente detallados (ej.: No hay ningún estándar para
Reportes de los resultados de las auditorias).

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Administración de Cambios
Propósito: Los cambios de planta, equipos, procesos, actividades, productos, servicios, del
ambiente físico y de empleados y contratistas con impacto HSEC potencial se deben identificar,
administrar y comunicar de manera adecuada a los interesados afectados.
Inadecuada Administración del Cambio puede ser causada por:
 Ausencia de procesos de administración de cambios que evalúen los riesgos HSEC para las
operaciones, instalaciones, equipos, procedimientos, leyes, reglamentos, estándares,
materiales, sistemas, servicios, organizaciones, empleados y contratistas y que aseguren
que se completan y documentan a todas las acciones de administración de cambios.
 Aprobaciones no autorizadas de cambios (ej.: No hay ningún sistema para asegurar que todos
los cambios relevantes reciben la aprobación por la autoridad correspondiente).
 Falla al comunicar los cambios propuestos a aquellas personas afectadas. Incluyendo
capacitación según sea necesario.

2. Conclusión

El equipo ICAM debe concentrarse en identificar y controlar las no conformidades en nuestros


Factores Organizacionales/Sistemas de Gestión HSEC y en las brechas en las defensas-en-
profundidad, para poder evitar la recurrencia de nuevos incidentes.

Figura 5.4 Ejemplo de Cartilla de Análisis ICAM: Contratista de limpieza trabajando bajo
contrapeso de 6370 kg sin bloqueo ni aislamiento

Condiciones de Tarea/ Acciones Individuales/


Factores Organizacionales Defensas Ausentes/Fallidas INCIDENTE
Entorno De Equipo

No hay sistema para la La señal de advertencia


verificación de la exactitud y “incompleta” era el único La cuadrilla removió la guarda
relevancia de las “procedimiento” existente para sin aislar el contrapeso
señalizaciones en el Sitio el trabajo La señal de advertencia en la
guarda sólo cubría el
aislamiento del sistema
eléctrico antes de remover
esta protección y no
El inventario de riesgos del mencionaba al contrapeso
área no incluye controles para
aislar el contrapeso si algún Supervisor elaboró el ART Contratista de limpieza
trabajador necesita remover la lejos del lugar de la tarea y sin trabajando bajo contrapeso
guarda y entrar al área bajo el la ayuda del Equipo de de 6370 kg sin bloqueo ni
contrapeso Trabajo El Análisis de Riesgo de la aislamiento
Tarea (ART) y el Permiso de
Trabajo no incluyen
información acerca del
El trabajo del supervisor ha contrapeso, por esto, estas
El Permiso de Trabajo fue herramientas no ayudan a la
incrementado las horas extra y Debido a la presión de tiempo
completado por el supervisor cuadrilla a crear el
el Proceso de Administración los ART y Permisos de
sin una visita al lugar y sin el entendimiento acerca del
del Cambio no considera los Trabajo son completados
completo entendimiento de la necesario aislamiento del
cambios en la fuerza de comúnmente lejos del lugar de
actividad (trabajos bajo contrapeso
trabajo (n° de trabajadores la tarea
contrapeso)
necesarios)

El equipo ICAM debe hacer recomendaciones que cubran todas las Defensas Ausentes/Fallidas
y todos los Factores Organizacionales identificados como causas contribuyentes. Ver el siguiente
Paso de esta Guía, Paso 6, “Acciones Preventivas y Correctivas”.

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Paso 6: Acciones Preventivas y Correctivas


1. Desarrollar Recomendaciones

Cada Defensa Ausente/Fallida y Factor Organizacional identificado de una investigación de


incidente debe tener una recomendación para una acción administrativa.

Si bien el equipo ICAM puede hacer recomendaciones, no se convierten en acciones correctivas


hasta que la gerencia ha acordado y asignado recursos, responsabilidades y plazos.

Al establecer las recomendaciones para Defensas Ausentes/Fallidas y Factores


Organizacionales el equipo ICAM debe considerar:

 La eliminación o reducción del riesgo de recurrencia de dicho factor contribuyente


 Mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias del peligro para que el riesgo
sea aceptado por la gerencia como un riesgo tolerable
 Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer acciones
correctivas de largo plazo
 El principio SMART –

o Specific actions (acciones específicas)


o Measurable outcomes (resultados medibles)
o Achievable and Accountable (alcanzables y con un solo responsable (accountable))
o Relevant (relevante para los factores contribuyentes y causas subyacentes)
o Timely implementation (implementación a tiempo)

 Tener aproximadamente 3-6 recomendaciones

El equipo ICAM debe realizar una evaluación para asegurar que las recomendaciones no debilitan
las defensas existentes ni introducen peligros nuevos.

2. Proceso de Revisión ICAM

El equipo ICAM es responsable de proporcionar los resultados de la investigación a la gerencia de


línea. El equipo ICAM también tiene responsabilidad por la integridad de la información y exactitud
del proceso al investigar bajo la metodología ICAM. La gerencia de línea tiene la responsabilidad
de revisar la información y calidad de los datos proporcionados por el Equipo ICAM (detalles del
incidente, análisis ICAM y acciones preventivas/correctivas).

El líder del equipo ICAM debe:


 Entregar toda la información requerida para proporcionar un entendimiento claro sobre el
incidente y sus resultados a la gerencia de línea.

 Explicar a la gerencia de línea cómo las acciones preventivas/correctivas están cubriendo


las Defensas Ausentes/Fallidas y Factores Organizacionales y también cómo el equipo
ICAM asegura que las recomendaciones no están creando riesgos nuevos.

La Gerencia de Línea debe:


 Proporcionar el tiempo necesario para revisar con el Líder del Equipo ICAM los resultados
de la investigación.

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 Proporcionar retroalimentación sobre la investigación ICAM y si fuese necesario, podría


requerir que el equipo ICAM realice una revisión nueva de los datos de la investigación
para asegurar que se han identificado a todas las Defensas Ausentes/Fallidas y Factores
Organizacionales.

Nota: Cualquier modificación acordada con la Gerencia de Línea la debe realizar el equipo ICAM.

2. Jerarquía de Controles

Las recomendaciones deben ser en base a la Jerarquía de Controles, como se muestra en la


figura 6.1. Estos controles se deben aplicar desde arriba hacia abajo, mientras más abajo en la
jerarquía de controles, mayor es la posibilidad que el riesgo permanezca.

Figura 6.1 Jerarquía de Controles

Es más efectivo eliminar un peligro que proporcionar EPP. Por ejemplo, instalar un sistema de
supresión de polvo para eliminar la exposición ocupacional a polvo, comparado con proporcionar
respiradores y depender de que las personas los usen correctamente.

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Si bien el objetivo de las recomendaciones es apuntar a la eliminación o sustitución del peligro vía
mejoras de ingeniería o similares, medidas administrativas de corto plazo, EPP o Dispositivos de
Control de Contaminación podrían ser necesarios hasta que la mejora de largo plazo esté
implementada.

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Paso 7: Reporte de los Hallazgos


1. Requerimientos Mínimos de Reportes

Después de todos los incidentes significativos HSEC, se requiere un reporte de la investigación.

Al completar un reporte ICAM, se debe considerar lo siguiente:

 El reporte debe ser concreto, conciso y concluyente.


 Las interpretaciones de los resultados deben estar basadas en los hechos identificados
durante la investigación.
 La evaluación de las causas subyacentes se debe basar en el análisis ICAM de los
hallazgos.
 Los eventos o condiciones que son factores contribuyentes mayores al incidente deben
estar claramente identificados.
 Debe haber procedimientos estrictos de control de documentos y se deben destruir los
bosquejos anteriores del reporte.
 Se debe establecer referencias a todos los documentos y registros relevantes al incidente –
a menos que el privilegio legal profesional requiera algo distinto.
 Se debe buscar aprobación del reporte por los gerentes de línea y otros interesados (ej.:
legal) antes de circular cualquier contenido del reporte de la investigación. En algunos
casos, la revisión de legal podría ser necesaria antes de presentarlo al equipo
administrativo para la revisión final.
 Subir en el sistema FPe todos los documentos disponibles (Fotos, procedimientos,
entrevistas, declaraciones, etc.).

1 1 Estructura del Reporte de Investigación

Cuando se requiere un reporte ICAM detallado, el reporte debe incluir como mínimo:

1. Un resumen ejecutivo
2. Descripción del incidente
3. Factores contribuyentes y causas subyacentes
4. Hallazgos Clave
5. Conclusiones y observaciones
6. Recomendaciones
7. Plan de acción correctiva
8. Firma del reporte
9. Cartilla del Cronograma
10. Cartilla ICAM
11. Aprendizajes clave
12. Anexos

Las siguientes secciones detallan aún más el contenido esperado dentro de un reporte de
investigación de un incidente BHP Billiton.

1.1.1 Resumen Ejecutivo

Esto es un resumen del reporte y debe abordar:

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 La descripción del incidente


 Eventos que llevaron al incidente
 Las consecuencias reales y potenciales del incidente
 Hallazgos
 Factores Contribuyentes
 Factores Organizacionales
 Lista de acciones correctivas recomendadas
 Lista de aprendizajes claves

1.1.2 Descripción del Incidente

Esto es una declaración de los hechos que rodean inmediatamente al incidente, cubriendo el
periodo desde la iniciación de los eventos hasta que la situación estuvo bajo control e identificando
donde sea posible, la secuencia de eventos. En este contexto, se deben usar mapas, dibujos o
fotos como ilustraciones para respaldar la narrativa:

 Hora, lugar y fecha del incidente

 Detalles de enfermedades/lesiones – estatus, ej.: empleado, contratista o terceros


o Nombre
o Edad
o Posición en la que se encontraba
o Tiempo en el rol
o Periodo del servicio
o Nacionalidad y estado civil
o Detalles de lesiones sufridas

 Detalles de daños al entorno/comunidad/planta


o Ubicación geográfica
o Descripción del grado de daños directos
o Estimación de valor de pérdidas o grado de daños
o Estimación del daño como consecuencia

 Clasificación del riesgo

 Eventos que llevaron al incidente – una narrativa corta que establece la escena del
incidente
o Descripción de la operación en progreso
o Preparativos para el trabajo (procedimientos, instrucciones, permisos de trabajo,
supervisión, etc.)
o Personal y equipo involucrados
o Condiciones del entorno
o Actividades ocurriendo en la escena del incidente
o Actividades de las personas clave antes del día del incidente que podrían haber
afectado sus acciones

 Fotografías

 Cartilla de Cronograma

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1.1.3 Factores Contribuyentes y Causas Subyacentes

 Defensas Ausentes/Fallidas
 Acciones Individuales/De Equipo
 Condiciones de Tarea/Entorno
 Factores Organizacionales

1.1.4 Resultados Clave

Los resultados claves deben abordar a los siguientes aspectos:

 Causa inmediata: Un incidente resulta solamente cuando una persona u objeto está en
contacto con una cantidad de energía o material peligroso que no puede ser absorbida
de forma segura. La causa inmediata normalmente es el resultado de uno más errores
y/o condiciones inseguras que guiaron directamente a la consecuencia.

 Factores Contribuyentes
o Defensas Ausentes o Fallidas: las defensas-en-profundidad que fallaron o
estuvieron ausentes.
o Acciones Individuales o de Equipo: los errores o violaciones cometidos por
personas directamente involucradas en el evento. Son las fallas activas.
o Condiciones de Tarea y Entorno: Las “características situacionales” que existían
inmediatamente antes del incidente, incluyendo la situación del trabajo, ambiente
físico o social, o el estado mental, físico o emocional de la persona.
o No conformidad con Sistemas de Gestión: aquellos factores latentes en basados en
los sistemas antes del incidente que podrían haber contribuido a la ocurrencia de
condiciones adversas específicas de la tarea o entorno, acciones individuales o de
equipo, o defensas fallidas.

 Causas Subyacentes: Las causas que forman la fundación sobre la cual todos los
demás eventos anteriores al incidente ocurrieron. Estos típicamente son evidentes
solamente al inspeccionarlos cuidadosamente.

1.1.5 Conclusiones y Observaciones

Esta sección incluye las conclusiones derivadas de los resultados. Las conclusiones identifican las
causas subyacentes del incidente.

 Las conclusiones se presentan en afirmaciones breves que:

o Presentan juicios/observaciones
o Destacan un hallazgo por conclusión
o Están organizadas de manera secuencial, cronológica o en conjuntos lógicos
o Se mantienen en una cantidad razonable porque son el resumen de los factores
contribuyentes y puntos analíticos destacados
o Declaran cualquier otro factor, especialmente aquellos que, si no están presentes
en la secuencia, podrían tener resultados o severidad alterados
o Claramente identifican asuntos de problemas sistemáticos, especialmente vínculos
con la erosión de los estándares, procedimientos y sistemas
o Aclaran los resultados ambiguos en casos en que no se pueden sacar conclusiones
definitivas

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o Aclaran resultados en base de la evidencia circunstancial

1.1.6 Recomendaciones

Las recomendaciones deben abordar a todas las Defensas Ausentes/Fallidas y Factores


Organizacionales identificados en la Cartilla ICAM (Ver Paso 5 Análisis ICAM).

Las acciones correctivas deben estar basadas en la jerarquía de controles. Si bien el objetivo de
las recomendaciones es apuntar a la eliminación o sustitución del peligro vía arreglos de ingeniería
o similares, medidas administrativas de corto plazo, EPP o Dispositivos de Control de
Contaminación podrían ser necesarios hasta que el arreglo de largo plazo esté implementado.
Podría ser que no sea siempre factible eliminar todos los factores contribuyentes por completo.
(Ver Paso 6 Acciones Preventivas y Correctivas)

1.1.7 Plan de Acción Correctiva

Si bien el equipo ICAM puede hacer recomendaciones, no se convierten en acciones correctivas


hasta que la gerencia haya acordado y asignado recursos, responsabilidades y plazos.

Se debe desarrollar un plan de acción correctivo para administrar las acciones correctivas
posteriores a las recomendaciones del reporte.

1.1.8 Firma del Reporte

Antes de su distribución y aceptación, el nivel correspondiente de la gerencia debe revisar el


reporte de la investigación para que esté completo, la calidad de la investigación y para endosar
las acciones correctivas recomendadas.

Se deben seguir generalmente los siguientes pasos antes de la firma de un reporte:

1. Determinar si la revisión inicial legal debe ser seleccionada.


2. Se logra la revisión del reporte mejor en una discusión de “mesa redonda” con el equipo
ICAM. En algunas instancias, la revisión legal podría ser necesaria antes de la
presentación al equipo de administración para su revisión final.
3. Luego de la revisión formal del reporte, el equipo de administración y el equipo ICAM
deben determinar acciones acordadas y asignar responsabilidades, recursos y plazos.

1.1.9 Cartilla de Cronograma

Se debe incluir en el reporte una Cartilla de Cronograma desarrollada por el equipo ICAM.

1.1.10 Cartilla ICAM

La Cartilla ICAM desarrollada por el equipo ICAM debe estar incluida en el reporte.

1.1.11 Aprendizajes Clave

Los aprendizajes clave son los aprendizajes genéricos de la investigación. Los aprendizajes clave
deberían:

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 Abordar aquellos problemas que, si se corrigieran en otra parte de la organización o


industria, prevendrían la ocurrencia de incidentes similares.
 No incluir problemas únicos del sitio del incidente.
 Comentar sobre las defensas dentro del sistema que fueron eficaces durante el evento
del incidente.

1.1.12 Anexos

Ejemplos de anexos que pueden ser incluidos:

 Fotos con comentarios


 Mapas, dibujos y diagramas
 Glosario: Todos los términos especiales, técnicos y siglas usados en el reporte deben
estar incluidos en el glosario para ayudar al lector del reporte y evitar la mala
interpretación o confusión.

2. Lecciones Aprendidas

2.1 Terminación de las acciones correctivas

Es responsabilidad del gerente de línea realizar un seguimiento y asegurar que se han


implementado las acciones correctivas oportunamente.

2.2 Comunicación de los hallazgos y resultados del incidente

El cumplimiento de todas las acciones correctivas se debe comunicar a todos los destinatarios
del reporte de la investigación y a la fuerza laboral en general. Esto podría ser un seguimiento de
una comunicación anterior, resumiendo brevemente los resultados.

Para maximizar el potencial preventivo de la investigación, se deben distribuir los resultados y


conclusiones del reporte de la manera más amplia que sea factible, internamente en la
organización y externamente a las organizaciones de la industria.

El gerente de línea responsable debe documentar y comunicar la terminación de las acciones


correctivas para el presidente del sitio y hasta un nivel adecuado dentro de la gerencia de la
organización. Donde no se han implementado plenamente las acciones correctivas, se debe
mantener el monitoreo hasta completar la implementación.

3. REPORTE EN FPe

El Reporte Final del Incidente debe ser ingresado y completado en FPe dentro de los 28 días después de
ocurrido el incidente. Para poder diferenciar un Reporte de Incidente Significativo con ICAM o Mini ICAM, se
debe realizar lo siguiente:

1. Ingresar a FPe
2. Ir a “Detalles del Evento”
3. Ir a Sección 11 “Palabras Claves” (Keywords)
4. Seleccionar palabra clave “ICAM”
5. Continuar con el ingreso del resto de la información

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4. Aplicando Mini ICAM


PROCESO DE INVESTIGACIÓN

Paso 1: Acciones Inmediatas

1. Ocurrido el incidente el Supervisor debe consultar al Superintendente del Área, quien define si
corresponde realizar una investigación Mini ICAM junto con el área HSE, de acuerdo al nivel de severidad
del incidente.

2. Una vez que se establece que la investigación será bajo Mini ICAM el Superintendente del Área designa
al equipo investigador el cual debe contar con el apoyo permanente de un asesor HSE. El equipo
investigador puede ser formado por personal interno para este tipo de investigación o con participación
externa al área, si es requerido. El Superintendente debe asegurar que los integrantes no tengan situación
de conflicto (intereses comprometidos en la investigación).

El Líder del equipo de investigación será el Superintendente del Área.

Paso 2: Planificación de la Investigación

1. El Superintendente del Área define los límites y alcances de la investigación y requerimientos de


confidencialidad. El Superintendente del Área también definirá los recursos para la investigación.

Paso 3: Recolección de Datos

1. El Líder del equipo define la forma de recolectar los datos, pudiendo incluir técnicas como PEEPO u otra
que estime conveniente.

Paso 4: Organización de los Datos

1. El Líder del equipo define la forma de analizar los datos, pudiendo incluir técnicas de análisis tales como
Cronograma y 5 Por Qué, Diagrama de Ichikawa u otra que estime conveniente.

Paso 5: Análisis del Modelo del Queso Suizo

¿Dónde debería comenzar el análisis?

El primer paso siempre es identificar las defensas que no estaban en el lugar de trabajo o que no previnieron
el incidente (o minimizaron las consecuencias). Es muy importante saber que las defensas no son acciones
y además se puede identificar más de una defensa. Además, las defensas deben cumplir con los conceptos
de “defensas-en-profundidad”, es decir, las defensas están para:

- Crear entendimiento y conciencia de los peligros locales,


- Dar clara guía sobre como operar de manera segura,
- Proveer alarmas y advertencias cuando el peligro es inminente,
- Restaurar el sistema a un estado seguro en una situación fuera de lo común,
- Interponer barreras de seguridad entre los peligros y las potenciales pérdidas,
- Contener y eliminar los peligros que deberían escapar a esta barrera,
- Proveer los medios de escape y rescate si la contención de los peligros falla.

¿Cómo encontrar la mejor descripción para Acciones Individuales/De Equipo?

Las descripciones de Acciones Individuales/De Equipo están identificadas como acciones observables de
una o más personas (describir roles, no nombres. Ej.: Operador, equipo de mantenimiento, supervisor, etc.).

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En una Acción Individual/De Equipo alguien hizo o no hizo algo (error/violación). Debe ser una no
conformidad con una práctica y/o procedimiento.

¿Qué Condiciones de Tarea/Entorno están involucradas?

Todas las acciones son promovidas o alentadas por los factores humanos (ej.: problemas psicológicos,
capacidad física, entrenamiento recibido, experiencia, etc.) y/o del lugar de trabajo (ej.: herramientas no
aptas para el trabajo, procedimiento incompleto, temperatura, ruido, clima, etc.). Con cada Acción
Individual/De Equipo identificada anteriormente busque la o las Condiciones de Tarea/Entorno que están
promoviendo o alentando a esas acciones.

¿Cuáles son las fallas en la Organización?

Todas las Condiciones de Tarea/Entorno fueron creadas o fijadas por una brecha en los sistemas y/o
procesos establecidos por la Organización. Recordar que la Organización fue creada para extraer mineral, o
producir materiales, vender commodities, etc. Una organización para Mini ICAM será un Área Gerencial,
departamento, superintendencia, o empresa contratista. Con cada Condición de Tarea/Entorno identifique el
Factor Organizacional que está creando tal Condición.

Una forma de entender los Factores Organizacionales es al verificar si existen brechas en la implementación
del sistema de gestión HSEC de la Organización.

Paso 6: Acciones Correctivas/Preventivas

El equipo de investigación define las recomendaciones que deben cubrir a las Defensas Ausentes/Fallidas y
los Factores Organizacionales.

Estas acciones deben ser SMART y deben estar orientadas a la parte alta de la jerarquía de control de
riesgos (controles duros: Separar, Rediseñar, Sustituir, Eliminar).

El líder del equipo presenta los resultados de la investigación al equipo directivo del área (superintendentes y
gerente (gerentes y Vicepresidente para el caso de Minera Escondida Limitada). En esta reunión se decide
cuáles acciones serán implementadas (cumpliendo con los requerimientos mencionados en este Paso) y
cuáles acciones deben ser nuevamente revisadas (si es que la investigación requiere mayor información).

Paso 7: Reporte del Incidente

El Reporte Final del Incidente debe ser ingresado y completado en FPe dentro de los 28 días después de
ocurrido el incidente. Para poder diferenciar un Reporte de Incidente Significativo con ICAM o Mini ICAM, se
debe realizar lo siguiente:

6. Ingresar a FPe
7. Ir a “Detalles del Evento”
8. Ir a Sección 11 “Palabras Claves” (Keywords)
9. Seleccionar palabra clave “Mini ICAM”
10. Continuar con el ingreso del resto de la información

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Anexo A – Consejos de Análisis ICAM

Hay varios consejos disponibles para ayudar al investigador ICAM. Los siguientes consejos
podrían ayudarle a llegar a un resultado válido:

 Establecer vínculos. En cualquier secuencia de eventos, brechas que existen entre los
hechos deberían ser llenadas cuando sea posible. Se deben extrapolar donde sea
lógicamente posible en base tanto a la teoría como al conocimiento práctico.
 Evitar la Repetición. La repetición de datos concretos será una fuente de distracción para
todos los participantes en cualquier nivel del análisis.
 Evaluar la situación. Recuerde que estas evaluaciones siempre deben ser en base a
evidencia concreta.
 Desarrollar un análisis progresivo. Siempre intentar resolver cualquier elemento de
controversia o contradicciones evidentes en una etapa temprana del análisis.
 Aplicar modelos analíticos aceptados para respaldar el análisis. Normalmente se puede
aplicar el ICAM con gran efecto.
 Incluir todos los hechos relevantes. Esto es muy importante para completar los detalles.
 Excluir todos los hechos irrelevantes. No agregan nada más que una fuente de distracción
en el análisis. Sin embargo, podría ser útil informar sobre ellos a través de las líneas de
Control de Calidad para mejoramiento organizacional.
 Apoyar posibilidades realistas. Se puede considerar cualquier tema relevante. No
descartar el valor de la hipótesis hasta que ya no se pueda respaldar. Rechazar las
posibilidades cuando ya no tienen validez.
 Probar el análisis con argumento. Si el análisis resiste el escrutinio contra la información
concreta, hay probabilidad que la validez sea lógica y creíble.
 Indicar claramente instancias de opinión o hechos.
 Concluir con un análisis claro. Declarar que los resultados del análisis no son ambiguos. Si
no, declarar que el análisis está indeterminado
 Explicar cuidadosamente las conclusiones no respaldadas. Declarar claramente si la
evidencia no puede respaldar la conclusión plena y positivamente. Ayuda la credibilidad del
proceso.
 Contar cualquier tema no cubierto. Esto es vital, especialmente al contar aquellos que no
contribuyeron directamente al evento.
 Identificar las ambigüedades. El lector podría interpretarles en forma negativa a menos que
estén claramente identificadas.
 Realizar una revisión final. Reafirmar el “quién, qué, cuándo y dónde” de la investigación.
 Hacer un compromiso con el análisis.

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Anexo B – Lista de Verificación de Tareas en la Investigación


Fecha:……/………/…… Hora: ……..hrs
Lugar………………………………….
Nº Acción requerida Si No NA Comentario
1 Escena segura

2 Acciones preventivas inmediatas

Notificaciones (Legislativas/
3
Empresa/personal)
Completar formulario de reporte
4
interno

5 Determinar el nivel de investigación

6 Asignar equipo ICAM

Obtener autoridad para ingresar a


7
la escena del incidente

8 Realizar una inspección del sitio

9 Entrevistar testigos/otros

10 Recolectar datos

Analizar datos
Establecer secuencia de eventos
11
Cartilla de Cronograma
Metodología de los 5 “Por Qué”
Determinar las causas subyacentes
12
Análisis ICAM

13 Determinar las recomendaciones

14 Completar el reporte

15 Revisión del reporte por gerencia

16 Determinar las acciones correctivas

17 Asignar responsabilidades

18 Distribuir el reporte final

19 Realizar un seguimiento y aceptar

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Anexo C – Lista de Verificación de Recolección de Datos PEEPO

Ítem Detalle Comentario


PERSONAS
Registros Registros de personal, médicos,
capacitación y historial de incidentes
Planilla de turnos Planilla de horarios, planilla de turnos
y ciclos de trabajo
Historia Historia de los 72 horas anteriores del
personal clave involucrado
Psicología Evaluación de personalidad, actitud a
la seguridad, motivación, conflicto,
estrés, influencias externas, Ej.
Presiones sociales y domésticas
Fisiología Evaluación del estado físico y mental
antes de incidente, incluyendo fatiga,
abuso de sustancias, estrés físico,
enfermedad o discapacidad,
incomodidad ambiental, condición
física de edad
Habilidad Evaluación de capacitación,
experiencia y competencia para la
tarea
Supervisión Niveles y calidad de supervisión

Estado de Alerta Evaluación de estado de alerta


situacional y de peligros
Comunicación Evaluación de la idoneidad y eficacia
de las comunicaciones
Trabajos en Evaluación de trabajo en equipo, de
equipo compartir la carga de trabajo y
coordinación de esfuerzo
ENTORNO
Iluminación Mucha o poca luz que fuera una
influencia negativa sobre la vista
Clima Evaluación del clima – considerar
Viento/turbulenci condensación, neblina, escarcha,
a granizos, hielo, lluvia, aguanieve,
nieve, vientos/ráfagas excesivos
Temperatura/ Extremos de calor, frío y humedad
humedad que podrían tener una influencia
negativa en el rendimiento de
personas o equipos
Contaminantes Considerar si había contaminantes
presentes, Ej. Dióxido de carbono,
monóxido de carbono, sustancias
químicas, polvo, objetos extraños,
restos, vapores, gases, impurezas,
neblinas, smog, materiales o vapores
tóxicos
Ruido ¿Había ruido excesivo? ¿Interfirió con
las comunicaciones?

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Ítem Detalle Comentario


Vibración Evaluación de las vibraciones en el
área
Aceleración/ Considerar la aceleración
deceleración experimentada por personal/equipos
Radiación Energía radiante emitida en ondas o
partículas que podría tener una
influencia negativa en el rendimiento
de las personas o equipos. Esto
incluye la evaluación de cualquier
fuente potencial de radiación, Ej.
Ionizante, láser, no ionizante, ondas
radiales, luz solar, ultravioleta, o
rayos X
Superficie / Las condiciones de las superficies de
espacio de trabajo sobre las cuales personal y
trabajo equipos operan y podrían tener una
influencia negativa en el rendimiento.
Esto incluye hoyos, declives,
superficies rocosas, disparejas, con
zanjas, resbaladizas, inclinadas o con
acción dispareja de ondas
Electricidad Evaluación de cualquier energía
eléctrica potencial que podría haber
tenido un rol en el incidente
Presión del Aire Evaluación de cualquier cambio
repentino o gradual de presión de aire
que podría haber tenido una
influencia negativa en el rendimiento
de las personas o equipos
Fauna Las acciones o presencia de
animales que lesionan al personal,
causan que el personal cometa
errores, dañen los equipos o causen
el mal funcionamiento de los equipos
EQUIPOS
Diseño El diseño de los equipos debe ser
adecuado para cumplir con los
requerimientos y condiciones
operacionales bajo las cuales se
estaban usando
Construcción Los equipos deben estar construidos
con especificaciones dentro del
estándar de diseño
Pruebas Se debe realizar pruebas de los
equipos para asegurar que cumplen
con el estándar de diseño y
especificaciones de construcción

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Ítem Detalle Comentario


Inspección Debe haber un procedimiento de
inspección para monitorear el estado
del equipo en:
- Entrega inicial
- Periódicamente durante su vida
útil
- En momentos críticos antes,
durante y después de su
operación
Mantenimiento Se debe mantener los equipos de
acuerdo a las especificaciones del
fabricante para mantener los
estándares originales de diseño de
seguridad y confiabilidad de
rendimiento
Modificación / La modificación de los equipos se
Administración debe realizar bajo un proceso de
de Cambio “administración de riesgos” para
asegurar que el rendimiento,
seguridad y confiabilidad no están
afectadas de manera adversa. La
modificaciones también deben
justificar cambios en:
- procedimientos de mantenimiento
- procedimientos de inspección
- procedimientos operacionales
- ergonomía
- interfaz hombre-máquina
PROCEDIMIENTOS Y DOCUMENTOS
Utilización Se deben usar procedimientos
documentados para realizar la
operación de manera correcta,
segura y eficiente
Contenido Los procedimientos documentados
deben ser adecuados para el alcance
del trabajo a realizar. El
procedimiento debe:
- cubrir todas las tareas
- ser técnicamente correcto
- contener cláusulas de
emergencia
- contener cláusulas para
soluciones
- cubrir exenciones donde el
procedimiento entero no se aplica
Criterios Los procedimientos deben contener
la información necesaria en un idioma
amigable para el usuario. El formato
debe vincular las personas y equipos
exitosamente para proporcionar una
operación con riesgos minimizados o
eliminados

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Ítem Detalle Comentario


Validados Los procedimientos deben estar
revisados y aprobados por personas
calificadas para asegurar que el
personal que usa el procedimiento
pueda realizar la operación de
manera correcta, segura, eficiente y
con un impacto mínimo en el medio
ambiente
ORGANIZACIÓN
Cultura La organización debe tener un
organizacional método sistemático para la seguridad.
Debe haber evidencia del liderazgo y
compromiso de la gerencia con
establecer altos estándares de
rendimiento HSEC, de calidad y
productividad. Los factores
mensurables incluyen:
- estructura organizacional
- administración de personas
- provisión y calidad de
herramientas y equipo
- Presiones comerciales y
operacionales
- planificación
- Mantenimiento de instalaciones y
equipos
- comunicación
Programa de La organización debe tener un
capacitación programa estructurado de
capacitación para la provisión y
consolidación de las habilidades
técnicas, consciencia de seguridad y
conocimientos de seguridad. La
eficacia de la capacitación debe ser
mensurable
Apoyo visible La organización debe demostrar
apoyo para el personal operacional
del sitio de trabajo, incluyendo la
provisión de una dotación adecuada,
equipos y materiales adecuados e
instalaciones y servicios adecuados
Procesos de La organización debe tener un
retroalimentación sistema formal y eficaz de
operacional retroalimentación operacional para el
monitoreo y mejoramiento del sistema

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Anexo D – Formulario de Entrevista a Testigos/Involucrados

FORMULARIO DE ENTREVISTA A TESTIGOS/INVOLUCRADOS


Nombre completo de la persona
entrevistada
Información de contacto
Fono - Casa (si se
requiere)
- Trabajo
- Celular
Email
Departamento
Título
Supervisor -Título
- Nombre
Fecha de Entrevista
Nombre del Entrevistador
Notas de la entrevista:

Firma Entrevistado
(Si se requiere)

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Anexo E – Registro de Fotos de la Investigación del Incidente

REGISTRO DE FOTOS DE LA INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE

Incidente

Fotógrafo

Registrador

Foto Hora/Fecha Detalles/Comentarios Punto de Referencia Distancia/Aspecto


de la foto
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

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Anexo F – Lista de Verificación de Datos de la Investigación

LISTA DE VERIFICACIÓN DE DATOS DE LA INVESTIGACIÓN


Resumen breve del incidente

Fecha y hora de la inspección del sitio

Describir los detalles del sitio

Fotos tomadas SI / NO Si es sí, por quién

Testigos – nombre e información de contacto de todos los testigos o testigos potenciales (asegurar que se realizan
las declaraciones/entrevistas de manera independiente para cada persona listada)
NOMBRE CORREO FONO EMAIL
1.
2.
3.
4.
5.

Evidencia Física – listar toda la evidencia física recolectada


1.
2.
3.
4.
5.

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LISTA DE VERIFICACIÓN DE DATOS DE LA INVESTIGACIÓN


Dibujar un mapa del área del incidente

Condiciones del Entorno

Temperatura Clima

Viento Muy caluroso/helado

Condiciones de Ruido Iluminación

Atmósfera (vapores tóxicos, polvo, etc.)

Observaciones de Orden y Aseo

Condiciones de los Equipos

Daños

Alteraciones

Mantenimiento reciente

Evidencia de mal uso

Estrés anormal

Peligro marcado

Equipos de seguridad presentes y usados

Equipos usados adecuados para el trabajo

Problemas de diseño

EPP requerido
(en caso que se use y se encuentre en condición servible)

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LISTA DE VERIFICACIÓN DE DATOS DE LA INVESTIGACIÓN


Otras observaciones

Procedimientos

Cuáles Procedimientos de
Operación Segura se
aplican

Quién proporcionó instrucción al empleado(s) sobre los procedimientos correctos, y cuándo

Se elaboró una hoja de riesgo (ej.: análisis de riesgo de la tarea) SI / NO


En caso que si, por quién y cuándo. Anotar cualquier documentación en relación con esto

Había herramientas adecuadas disponibles SI / NO En caso que no, por qué no

Se ocuparon herramientas adecuadas SI / NO En caso que no, por qué no

Los dispositivos de seguridad estaban funcionando correctamente SI / NO En caso que no, por qué no

Fueron necesarios bloqueos SI / NO En caso que sí, se ocuparon según fuese necesario

Ha habido incidentes de naturaleza similar SI / NO En caso que sí, obtener los detalles

Organización

El empleado estaba capacitado en los equipos y procedimientos SI / NO


En caso que sí, por quién y cuándo (obtener documentos de capacitación para confirmar)

La capacitación estaba actualizada y válida SI / NO


Hubo supervisión adecuada SI / NO

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LISTA DE VERIFICACIÓN DE DATOS DE LA INVESTIGACIÓN


Nombre del supervisor

Los peligros estaban correctamente identificados para este empleado SI / NO En caso que sí, por quién/cuándo

Se habían identificado condiciones inseguras antes SI / NO En caso que sí , cuándo

Se rectificaron las condiciones inseguras SI / NO En caso que sí, por quién/cuándo – En caso que no, por qué no

Se había identificado condiciones inseguras antes SI / NO En caso que sí , cuándo

Se realizaba mantenimiento con regularidad si corresponde SI / NO


En caso que sí , por quién y cuándo (obtener registros de mantenimiento si fuese necesario)

Se realizaron las inspecciones de seguridad según fueron necesarias SI / NO En caso que sí, por quién/cuándo

Listar los reglamentos de seguridad que se aplican en el caso


1.
2.

Fuentes adicionales
Historia médica/discapacidades/ adaptaciones/ restricciones relevantes del empleado

Manuales de equipos disponibles

Capacitación o certificación externa involucrada

Hojas de Datos de Seguridad de Materiales que se aplican en el caso

Cualquier consultor experto requerido para ayudar en el análisis

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Anexo G – Mayor Orientación en Técnicas de Fotografía

Considerar los ángulos en los cuales se deben sacar las fotos y si se requieren ítems de referencia
(Ej. Reglas, monedas) para darle perspectiva a la foto. Todas las fotos usadas en el reporte deben
estar enumeradas y con leyendas. Las leyendas deben explicar en detalle lo que la foto tiene el
propósito de mostrar. Las leyendas incluirán el tipo de equipo, fecha del incidente, y lugar del
incidente. Se podría incluir la dirección hacia donde se tomó la foto, por ejemplo, noreste y
suroeste.

Las fotos tomadas en la escena del incidente podrían incluir lo siguiente:

 Una vista general del sitio del incidente, tomada desde un mínimo de cuatro direcciones.
 Si el movimiento de equipos estaba involucrado, registrar una vista de la ruta del equipo
desde el punto de impacto inicial y mayor hasta el lugar donde se detuvo. Las marcas de
impacto son vulnerables a la lluvia y tránsito, por lo tanto, un registro fotográfico de este
tipo de evidencia se debe obtener los más pronto que sea posible
 Vistas aéreas de la escena del incidente (dependiendo del clima y la disponibilidad de
equipos)
 Fotos de objetos chocados por el equipo
 Porciones mayores de los daños del equipo
 Fotos detalladas de componentes sospechosos de falla que contribuyeron al incidente
 Fotos de ropa y equipos de protección personal fallados y los agentes sospechosos de
causar la falla
 Fotografiar y medir cualquier huella de frenado de vehículos, marcas en el suelo, etc.

Cualquier otra foto considerada de interés para el equipo ICAM.

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Anexo H – Mayor Orientación en Técnicas de Entrevistas

1. Principios Generales de Entrevistar Testigos

 Puntualidad: Realizar la entrevista lo más pronto posible después del incidente. Las
demoras en las entrevistas pueden afectar la calidad y cantidad de información recolectada
porque la memoria se deteriora o se contamina por influencias externas, Ej. Prensa, otros
testigos, etc. Intentar realizar todas las entrevistas antes que los testigos conversen sobre
el incidente entre ellos.

 Preparación: La preparación es esencial para el éxito de la entrevista. Tomar tiempo en


recolectar antecedentes sobre el accidente/incidente antes de realizar la entrevista.
Co n sid er ar la in f o r m ació n q u e se r eq u ier e, la m ejo r est r u ct u r a p ar a la
en t r evist a, q uién est ar á in vo lu cr ad o y lo s an t eced en t es d e lo s t est ig o s.

 Evaluación de Testigos: Priorizar el orden de las entrevistas de los testigos de acuerdo a


la disponibilidad o relación con la ocurrencia. Considerar su experiencia y pericia, es decir,
lo familiarizados que están con el equipo u operación. Evaluar su motivación y credibilidad,
Ej. Explorar la posibilidad de que podrían estar protegiendo a otra persona.

 Lugar/escenario: Asegurar que se entreviste a los testigos en un lugar privado sin


distracciones. Podría ser de beneficio entrevistar a los testigos en el sitio del incidente para
permitir que el contexto del entorno ayude a la memoria. Es mejor entrevistar cada testigo
en forma individual con un equipo de dos entrevistadores – uno para liderar la entrevista y
el otro de apoyo y para tomar apuntes. Esto permite verificación de las declaraciones
realizadas en la entrevista, si fuese necesario más adelante. Usar diagramas para ayudar a
los testigos a recordar los detalles del incidente.

 Registro de la Entrevista: El registro del testimonio del testigo debe reflejar toda la
información obtenida de manera exacta y completa. Mantener un conjunto de apuntes lo
más detallado posible, de preferencia, usando un formulario estándar. El registro del
testimonio del testigo debe estar verificado por el testigo después de la entrevista,
permitiendo que lea el documento. Esto asegura la interpretación correcta y exactitud. Se
deben considerar problemas legales, organizacionales y personales antes de usar un
grabador de cinta o grabador digital.

 Explicación del proceso de entrevista: Par a evit ar la in t im id ació n y m ejo r ar la


co o p er ació n , se d eb e p r esen t ar y exp licar el p r o p ó sit o d e le en t r evist a an t es
d e h acer las p r eg u n t as. Desarrollar una buena relación temprano con los testigos.
Asegurar al testigo que el propósito principal es buscar los hechos y fomentar el Cero
Daño, no de asignar culpabilidad.

 Escuchar activamente: Estar atento y asegurar que su lenguaje corporal refleja su interés,
Ej. Mantener contacto con los ojos, sentarse de frente al testigo, proporcionar
retroalimentación para indicar que está escuchando y que entiende los que se está
diciendo. Evitar interrumpir al testigo.

 Comunicación: Usar lenguaje cotidiano. Intentar evitar términos técnicos, jergas y siglas
para evitar el mal entendimiento o confusión. Pedir al testigo contestar las preguntas con el
máximo de detalle que pueda.

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 Entendimiento y empatía: Estar consciente del estado emocional del testigo, Ej.
Defensivo, ansioso, estresado, confundido, enojado o angustiado. Si el testigo se presenta
en un estado emocional sensible, ofrecerle un vaso de agua, un pequeño descanso o
reprogramar la entrevista. Si el testigo se siente más cómodo con un amigo o representante
presente, intentar el organizar esto.

 Discutir las recomendaciones para prevenir una recurrencia: Las personas


involucradas o que son testigos de un hecho con frecuencia están en posición de ofrecer
sugerencias sobre cómo evitar una recurrencia. Antes de terminar la entrevista, preguntar
al testigo, “¿Qué cree que se podría hacer para prevenir un hecho similar?”

 Terminar la Entrevista: Siempre terminar la entrevista con una nota positiva y darle las
gracias al testigo por su tiempo y cooperación. Asegurar que tengan sus detalles de
contacto para poder enviar cualquier información que recuerden una vez que la entrevista
haya terminado.

 Seguimiento: Posterior a una entrevista, muchos testigos piensan nuevamente sobre el


evento, la información que relataron durante la entrevista, y con frecuencia, recuerden
detalles adicionales que no recordaron durante la entrevista. Vale la pena llamar a los
testigos unos días después de la entrevista inicial para ver si han recordado alguna
información adicional.

2. Técnicas para Interrogar

Los tipos de preguntas que se hacen durante la entrevista tienen una influencia sobre la cantidad y
tipo de información recibida. Los tres tipos básicos de preguntas usadas en las entrevistas
investigativas son:

 Abiertas
 Cerradas (incluyendo preguntas de opciones múltiples)
 Guiadas

Durante la entrevista, otras técnicas como el uso de Escuchar Activamente y Parafrasear pueden
mejorar el éxito de una entrevista. Cada uno de los tres tipos principales de preguntas, cuando se
usan correctamente, puede proporcionar varios niveles de información. Cada tipo de pregunta
tiene un propósito distinto y es importante estar consciente de cómo y cuándo se pueden usar
mejor en una entrevista. El diagrama a continuación muestra una Jerarquía de Técnicas para
Interrogar a los Testigos mostrando cómo se debe empezar la entrevista de manera amplia y
gradualmente concentrarla para obtener un detalle específico.

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Figure 3.1 Jerarquía de Técnicas de Interrogación

Se debe notar que las Preguntas Cerradas y Preguntas Dirigidas tienen lugar en la entrevista, sin
embargo, se deben usar solamente para aclarar información ya obtenida con preguntas abiertas u
otras fuentes. Se deben evitar preguntas que tengan el propósito de resultar en una reacción
emocional.

Mayor información y ejemplos de tipos de preguntas están listados en la tabla a continuación:

Tabla 3.1 Tipos y Técnicas de Preguntas

Tipo Explicación Ejemplos


Memoria libre / Una invitación amplia al testigo a “¿Me podría decir con sus propias
narrativa recrear mentalmente el incidente y decir palabras que puede recordar del
lo que quiera. Para poder lograr una incidente?”
idea general de lo que puede recordar
el testigo, esta es la mejor manera de
iniciar la entrevista.
Preguntas Permiten una respuesta ilimitada y “¿Qué ocurrió una vez que se
Abiertas general del testigo en sus propias cambió el semáforo?” “¿Qué me
palabras. Dichas preguntas resultan en puede decir sobre el otro
respuestas sin restricciones y sobre una vehículo?”
amplia variedad de temas.

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Escuchar El Escuchar Activamente involucra no  Contacto con los ojos


Activamente solamente escuchar, sino atender,  Inclinarse hacia delante
entender y recordar. El Escuchar  Dar cabezadas
Activamente incluye indicaciones tanto  No interrumpir
verbales como no verbales que animan  Mostrar interés con la expresión
al testigo a continuar hablando. facial
 Retroalimentación verbal (Ej.
“así veo”, “Ok” etc.)
Parafrasear Esto es una técnica en que el “Entonces lo que está diciendo es
entrevistador considera que ha dicho el que el auto rojo ingresó en la
testigo y lo repite en sus propias intersección desde su izquierda y
palabras. Es una técnica no parecía reducir su velocidad
extremadamente útil, porque un testigo antes del incidente. ¿Es correcto
puede ofrecer mucho detalle y el eso?
entrevistador debe asegurar que se “Déjeme asegurar que lo entiendo
entiende correctamente. bien – ¿el auto azul parecía estar
encendido antes del impacto?”
Preguntas Estas son preguntas diseñadas para “¿Dice que si explicó el Permiso
Cerradas limitar las respuestas disponibles para de Trabajo?”
(incluyen la persona entrevistada. Estas “¿Quién más estaba con Ud. en el
preguntas de preguntas son mejores para realizar un momento que vio el incidente?”
opciones seguimiento de una respuesta a una “¿De qué color era el auto al
múltiples) pregunta abierta y normalmente se principio de la fila?”
pueden contestar con una sola palabra
o respuesta corta. Se usan cuando se
requiere información limitada o más
precisa.
Preguntas Las Preguntas Dirigidas tienden a guiar “A mi parecer, la única manera
Dirigidas al testigo (de manera intencional o no) a que el vehículo podría haber
responder con ciertas respuestas que salido del camino sería si andaba
parecen ser deseables o aceptables a exceso de velocidad. ¿No
para el entrevistador. Anticipan la cree?”
respuesta que se podría dar y “¿Está de acuerdo que los
normalmente piden al testigo acordarse procedimientos no fueron
de una posición o información que ya adecuados para la operación?”
existe. Se deben usar con precaución
porque pueden distorsionar la
percepción o memoria de la persona
siendo entrevistada, sin embargo, son
útiles para comprobar la reacción del
testigo a la información.
Preguntas Estas son preguntas en que se usan “Así que, ¿qué tan descuidado
Apuntadas palabras apuntadas a resultar en una cree que fue el otro conductor?”
reacción o respuesta emocional. “¿El auto estaba viajando en una
Siempre se debe usar preguntas y velocidad peligrosa?”
palabras neutrales.

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3. Ejemplos de preguntas en una entrevista típica

Empezar preguntando a la persona que explique qué ocurrió en orden cronológico en sus propias
palabras.

 Si se quedan “trancadas”, haga preguntas sobre que ocurrió, usando preguntas no guiadas
del tipo 'quién‟,‟ qué', 'cuándo', 'dónde', 'por qué'. Empezar con preguntas generales y
avanzar a las más específicas.

 Pedirles explicar:

o Qué estaban haciendo allí


o Qué estaban haciendo justo antes del incidente
o Qué hicieron para intentar prevenir el incidente
o Si habían recibido capacitación en el trabajo que estaban realizando
o Quién les capacitó
o Cuándo se hizo la capacitación
o Cuál era su entendimiento de los riesgos asociados con el trabajo
o Si evaluaron los riesgos para este trabajo particular y si se documentó
o Cuáles procesos están en posición de reducir o eliminar los riesgos de este trabajo
o Cuáles controles hay para este trabajo
o Si ocuparon los controles para el trabajo
o Si había algún factor inusual presente (urgencia, fatiga, etc.)
o Si se les había dicho en algún momento que no deben seguir los procedimientos
establecidos
o Si en algún momento se les había dicho que no deben usar el EPP prescrito para el
trabajo
o Si sabían de incidentes anteriores o cuasi accidentes involucrando a esta tarea o
tareas similares
o Qué nivel de experiencia tienen en la tarea
o Si se había realizado la tarea sin ningún impacto negativo (HSEC) en el pasado
o Si creen que la tarea podrían haberla realizado sin ningún impacto negativo (HSEC)
o Si hubo algún factor afectando su habilidad de realizar la tarea (preguntar sobre
fatiga, estrés, asuntos familiares, problemas médicos, instrucciones de
supervisores, etc.)
o Su entendimiento sobre Cero Daño
o Si entienden su derecho de negarse a realizar trabajos que consideran inseguros o
de prevenir que otras personas realicen trabajos inseguros

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Anexo I – Definiciones

Cualquier hecho que ha resultado, o ha tenido la potencial de resultar en


(es decir, una cuasi perdida) consecuencias adversas a personas, el
medio ambiente, propiedad o reputación, o una combinación de éstos. Una
Incidente (HSEC) desviación significativa de los procedimientos operacionales estándares
también se clasifica como un „incidente‟. Condiciones continuas que tienen
la potencial de resultar en consecuencias adversas se consideran
incidentes.

Toda ocurrencia que haya resultado realmente o haya tenido el potencial


de resultar en: un evento de lesión o enfermedad ocupacional o lesión de
Incidente(s)
Nivel 4 o superior; u otro tipo de incidente de Nivel 3 o superior. Ver
significativo
GLD.012 Reporte de Salud, Seguridad, Medioambiente y Comunidad
(HSEC).

Un incidente repetido es un incidente que cumple con todos los criterios


siguientes:
 Haya ocurrido previamente en el mismo sitio/operación y haya sido
investigado y
Incidente Repetido
 Involucre la misma actividad o PCRF y
 Ocurra como resultado de una misma exposición a un mismo
peligro y
 Ocurra como resultado de una causa subyacente o directa similar.

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