“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERU: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”

AUTORIZACION PARA VIAJE DE

MENORES

Por el presente documento, Yo MARIBEL ANABELA STARKE MENDOZA identificado(a)

con DNI: N° 40807447 y con domicilio en C.H RESIDENCIAL LEGUIA EDIFICIO VII DPTO
#402, departamento de LAMBAYEQUE, provincia de CHICLAYO, distrito de CHICLAYO,
de conformidad con lo señalado en el Artículo 111° del Código del Niño y del
Adolecente.
Ley N°27337, autorizo el viaje de mi menor hijo(a): RIHANNA ZULEIKA SALVATIERRA STARKE
de 06 AÑOS de edad con DNI: 79092175, quien viajara acompañado(a) de su Abuela EDUARDA
CARMEN MENDOZA TOLEDO identificado(a) con DNI: N° 21856198, de la Ciudad de
CHICLAYO, Departamento Lambayeque con destino a la cuidad de CHINCHA, Departamento
Ica y viceversa (también para su retorno de la cuidad de CHINCHA a la cuidad de CHICLAYO).

CHICLAYO, 18 SEPTIEMBRE 2021

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STARKE MENDOZA MARIBEL ANABELA

DNI Nº 40807447