Está en la página 1de 1

Nombre:

Nit:
Dirección:
Ciudad:
Contacto:
Actividad económica:
Fecha de visita:
Nombre:
Numero de documento:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Estado civil:
Nivel de escolaridad:
Estatura:
Peso:
Diagnostico:
Eps:
Arl:
Afp:
Dirección:
Contacto:
Empresa actual:
Fecha de ingreso:
Cargo:
Antigüedad:
Cargo anterior (si aplica) :
Jefe inmediato:
Osteomuscular: si__ no__ cuál?
Cardiovasculares: si__ no___ cuál?
Respiratorias: si__ no__ cuál?
Cáncer: si____ no_____ cuál?
Diabetes: si____ no_____ tipo?
ESTADO
Otras patologías: si___ no___ cuál?_____
Horario de trabajo: ORGANIZACION
Rotacion (si aplica): AL
Turno: Diurno ____ Nocturno___ 24horas____
Horas extras: si___ no____ que horas?
Pausas activas: si_____ no____ cuáles?
Descansos:
Ritmo de trabajo: Bajo____ Medio____IPSAlto_____
CLINICA DE VIDA
Nit. 900703035 - 9
Dirección: 33B # 38-42 VILLAVICENCIO Tel: 315-765-7890
INFORME AUTORREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DE LA
EMPRESA

También podría gustarte