INSCRIPCION DEL CURSO DE LSEC

DATOS PERSONALES

Fecha de inscripción:__________________________________ Distrito ________

Apellidos: _______________________________________Nombres: ___________________________________

sexo: M F Cedula: ______________________

Fecha de nacimiento: _________________________________ Lugar: ____________________________

Edad: ______ Dirección: _______________________________________________Ciudad:_____________________

Teléfono: _________________Trabajo: __________________Cel. / Móvil: ________________

Email: _______________________________________________

Estudios: Educación básica Bachillerato Superior

Profesión: ____________________________ Laboral: ________________________________

Estado Civil: Casado Soltero V iudo. Unión libre OTRA: ____________________

¿Tiene algún familiar Sordo? Si No

¿Porque desea aprender el curso Lengua de Señas Ecuatoriana?

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¿Cómo encontró la información del curso Lengua Señas Ecuatoriana?

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Nombre de su Pastor y Adjuntar Recomendación _______________________________________________________

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Firma