DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO DEL ASEGURADO

Hoy____de__________________de_________yo,______________________________
__Cédula de Identidad N°______________-___declaro estar en conocimiento que don
(a)__________________________________________ está contratado con BICE VIDA Compañía de
Seguros S.A. un seguro para el caso de mi muerte, donde yo seré el asegurado, por un monto
asegurado de UF____________ y donde la persona del beneficiario es o son los siguientes:

APELLIDO APELLIDO NOMBRES RUT RELACIÓN %

PATERNO MATERNO ASEGURADO PARTICIP.

Otorgo mi consentimiento expreso a lo señalado anteriormente.

Este consentimiento forma parte del ABA folio N°:

Nombre, RUT y firma del asegurado