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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL

PERÚ
FACULTAD DE ENFERMERÍA

TUBERCULOSIS-MDR Y SU TRATAMIENTO A
NIVEL MUNDIAL, NACIONAL Y REGIONAL

INTEGRANTES:
 Rivera Tupac Yupanqui Jhianella
 Romero Alvarado Johanna

DOCENTE:
Lic. Ruth Porras Iparraguirre

JULIO-2020
HUANCAYO CARATULA

i
AGRADECIMIENTOS:
Agradecer en primera instancia a Dios, quien nos dio la vida y
quien nos acompaña en este momento más propicio de nuestra
carrera, guiando nuestros pasos durante este largo proceso.
Agradecer a nuestras familias que siempre nos otorgaron su
apoyo y fortaleza en todo momento en el desarrollo de este
trabajo. Agradecer a nuestros maestros y de manera especial a
la Lic. Ruth que siempre tuvo la disposición para proporcionar y
brindarnos su conocimiento de forma desinteresada, corregir
nuestros errores y sobre todo enseñarnos los valores más
importantes, el bienestar del paciente y el amor por el prójimo

ii
ÍND
Contenido
AGRADECIMIENTOS:.....................................................................................................................ii
ÍNDICE..........................................................................................................................................iii
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................v
CAPÍTULO I...................................................................................................................................6
TUBERCULOSIS-MDR....................................................................................................................6
Conceptos generales....................................................................................................................6
Definiciones..............................................................................................................................6
Causas de la resistencia a fármacos ........................................................................................7
Identificación de pacientes.......................................................................................................7
Tratamiento de TB-MDR..............................................................................................................9
1.2.1 Poblaciones bacilares (3).................................................................................................9
1.2.2 Grupo de drogas antituberculosis...................................................................................9
1.2.3 Esquemas para TB resistente (4)...................................................................................10
Atención del paciente y adhesión al tratamiento (1).................................................................11
Identificación y manejo de las reacciones adversas...................................................................13
1.4.1 Trastornos gastrointestinales (1).............................................................................14
1.4.2 Trastornos renales (1)....................................................................................................16
1.4.3 Trastornos neurológicos (1)...........................................................................................16
Neuritis óptica........................................................................................................................17
Grave e irreversible si no se interrumpe de inmediato el medicamento..........................17
Pérdida de la visión de colores (primero el color verde)....................................................17
Tratamiento:.............................................................................................................................17
 Retire de inmediato el fármaco que se está administrando.......................................17
Convulsiones.........................................................................................................................17
Tratamiento:.............................................................................................................................17
1.4.4 Trastornos osteoarticulares (1).....................................................................................17
1.4.5 Trastornos dermatológicos (1).................................................................................18
1.4.6 Trastornos tiroideos...................................................................................................18
1.4.7 Trastornos metabólicos.................................................................................................19
Es importante una regulación adecuada de la glucosa durante el tratamiento
antituberculoso. Tratamiento:...............................................................................................19
1.4.8 Trastornos hematológicos (1)........................................................................................19

iii
Aplasia medular.....................................................................................................................19
Tratamiento:.............................................................................................................................19
1.4.9 Trastornos psiquiátricos (1)......................................................................................20
1.4.10 Trastornos cardiacos (1)..............................................................................................20
1.4.11 Ototoxicidad (1)...........................................................................................................21
CAPITULO II................................................................................................................................21
TRATAMIENTO DE TB-MDR EN EL MUNDO................................................................................21
Antecedentes.............................................................................................................................21
2.2.1 TB-MDR diagnóstico y tratamiento...................................................................................23
Situación global..........................................................................................................................23
2.2.1 Región África..............................................................................................................23
2.2.2 Región Asia sudoriental............................................................................................24
2.2.3 Región pacifico occidental........................................................................................25
2.2.4 Región Europea.........................................................................................................25
2.2.5 Región de las Américas............................................................................................26
CAPÍTULO III...............................................................................................................................26
TRATAMIENTO TB-MDR EN EL PERU Y LA REGION JUNIN..........................................................26
De acuerdo a la Norma Técnica 2013 y 2018.............................................................................26
La realidad actual de la TB-MDR en el Perú................................................................................28
La TB-MDR en Junín...................................................................................................................29
INDICACIONES........................................................................................................................30
CONCLUSIONES..........................................................................................................................31
Bibliografía.................................................................................................................................33
ANEXOS......................................................................................................................................35

ICE

iv
INTRODUCCIÓN

La elaboración de la presente monografía está motivada por nuestra inquietud


debido al incremento de casos de Tuberculosis Multidrogorresistente (MDR) y
por su complejo y arduo tratamiento que deben de seguir dichos pacientes La
tuberculosis (TB) es una infección bacteriana causada por un germen llamado
Mycobacterium tuberculosis esta suele atacar los pulmones, pero puede
también dañar otras partes del cuerpo. Existen diferentes tipos de tuberculosis
y una de ellas es la tuberculosis multidrogorresistente (MDR) ya que como su
nombre lo indica es resistente a medicamentos antituberculosos de primera
línea.

Para muchos pacientes es un período de incertidumbre e inclusive de


desesperación por creer que son una carga; para otros, es una etapa donde los
familiares y amigos se alejan por el miedo a ser contagiados.

En algunos países, cada vez es una de las diez causas principales de muerte
en el mundo y la TB-MDR sigue suponiendo una crisis de salud pública y una
amenaza a la seguridad sanitaria ya que existe muchos casos reportados por
tener resistencia al fármaco de primera elección más eficaz que es la
rifampicina por lo tanto es más difícil tratar en el mundo .En la actualidad en el
Perú concentra el 25% y comparte con Haití el primer lugar en TB multidrogo
resistente, con altas tasas de incidencia y morbilidad, tal es así que en los
últimos años ha incrementado la carga de 35,000 casos nuevos por año,
concentrándose en Lima y Callao el 58% de los casos MDR.

En nuestra región las opciones de tratamiento son limitadas y caras, los


medicamentos recomendados no siempre están disponibles y los pacientes
sufren muchos efectos secundarios.
En el trascurso de esta monografía se estará analizando la resistencia a los
fármacos el tratamiento de la TB-MDR a nivel mundial, la realidad actual a nivel
nacional y como punto adicional el tratamiento en la región Junín.

v
CAPÍTULO I
TUBERCULOSIS-MDR
Conceptos generales
Definiciones
 Tuberculosis multirresistente (TB-MDR): resistencia como mínimo a
isoniacida y rifampicina[ CITATION Piu19 \l 3082 ].

 Tuberculosis resistente a rifampicina (TB-RR): resistencia a rifampicina


detectada mediante métodos fenotípicos o genotípicos, con o sin
resistencia a otros medicamentos antituberculosos. Esta categoría
incluye cualquier resistencia a rifampicina, ya sea de tipo
monorresistencia, multirresistencia o resistencia extensa [ CITATION Piu19 \l
3082 ].

 Resistencia en pacientes nuevos: Es la resistencia en pacientes que


nunca han recibido tratamiento antituberculoso o que han recibido
medicamentos antituberculosos durante menos de un mes. Estos
pacientes han contraído la infección por cepas resistentes de otras
personas[ CITATION Piu19 \l 3082 ].

 Resistencia en pacientes previamente tratados: Es la resistencia en


pacientes que han recibido tratamiento antituberculoso durante un mes o
más. En general esta situación incluye los fracasos terapéuticos, las
recaídas o los pacientes que regresan al tratamiento después de una
pérdida en el seguimiento. Estos pacientes pueden albergar bacilos
resistentes que surgieron durante el tratamiento de TB o pueden haber
contraído de otras personas nuevos bacilos resistentes (reinfección o
infección primaria)[ CITATION Piu19 \l 3082 ].

6
1
Causas de la resistencia a fármacos

Proveedores de Medicamentos : Pacientes: toma


atención de salud : suministro inadecuado e inadecuada de los
tratamiento inadecuado insuficiente , además de medicamentos o
ser de una calidad respuesta deficiente al
deficiente tratamiento
Directrices inadecuadas Mala Calidad Falta de información
Incumplimiento de las Falta de disponibilidad Carencia de medios
directrices de algunos para cumplir con el
medicamentos tratamiento
Falta de directrices Condiciones Barreras sociales
inapropiadas de
almacenamiento
Capacitación Dosis o combinaciones Reacciones adversas
inapropiada inadecuadas
Falta de supervisión del Reglamentación Deficiencia en el
tratamiento farmacéutica deficiente tratamiento
directamente observado
Manejo inadecuado de Mala absorción de los
las reacciones adversas medicamentos

Organización deficiente Abuso o dependencia


o déficit de de sustancias
financiamiento de los
programas de control de
la TB

Identificación de pacientes
Los casos presuntivos de TB-RR son los pacientes con el mayor riesgo
de presentar TB-RR. Los siguientes tipos de pacientes se consideran
una prioridad en los países del tercer mundo o también conocidos como
los países subdesarrollados con baja prevalencia [ CITATION Piu19 \l 3082 ].

1
Fuente: elaboración propia[ CITATION Piu19 \l 3082 ]

7
 “Los pacientes con tuberculosis pulmonar y baciloscopia positiva que
reciben tratamiento después de un fracaso terapéutico o cuyo
tratamiento fue exitoso y presentan una recaída y los pacientes que
regresan al tratamiento después de una pérdida en el seguimiento
cuando recibían un tratamiento antituberculoso de primera línea por
primera vez” (1 p14).
 Los pacientes con tuberculosis pulmonar y baciloscopia positiva con
resultados desfavorables de retratamiento: teniendo los fracasos y las
recaídas del retratamiento y los pacientes que regresan al retratamiento
tras una pérdida en el seguimiento[ CITATION Piu19 \l 3082 ].  
 Las personas con síntomas sugerentes de tuberculosis que son
contactos de pacientes con diagnóstico de TB-RR [ CITATION Piu19 \l 3082 ].

INVESTIGACION DE CONTACTOS: se les conoce como contactos a las


personas que estuvieron expuestas a un caso confirmado o probable de TB; en
este caso se necesita hacer un estudio de contactos (parientes, amigos, etc.)
domiciliaria y directa. Es necesario practicar de inmediato pruebas diagnósticas
de la TB-RR a los contactos sintomáticos de pacientes con dicho
diagnóstico[ CITATION OMS18 \l 3082 ].
Las pruebas diagnósticas son:
 La baciloscopia es un examen que detecta los casos más contagiosos,
pero no se puede utilizar en la detección de la farmacorresistencia
 La prueba Xpert® MTB/RIF es un test diagnóstico automatizado que
mediante la amplificación de ácidos nucleicos detecta M. tuberculosis y
resistencia a rifampicina, la prueba Xpert está diseñada para el
diagnóstico de tuberculosis resistente
 Las pruebas con sondas en línea o LPA se utilizan con el fin de detectar
mutaciones genéticas que confieren a las cepas de M. tuberculosis.
 El cultivo en medio sólido es más sensible para detectar la resistencia a
R que el cultivo automatizado en medio líquido, conlleva un menor
riesgo de infección del personal de laboratorio que el cultivo en medio
líquido.

8
 El cultivo en medio líquido en sistemas automatizados se basa en la
detección del consumo de oxígeno por los bacilos.
 La radiografía de tórax es un método sensible y de gran utilidad en el
diagnóstico de la tuberculosis en niños y personas infectadas por el VIH,
en quienes la tuberculosis suele cursar con baciloscopias negativas.

Tratamiento de TB-MDR
1.2.1 Poblaciones bacilares[ CITATION Cor17 \l 3082 ]
 Bacilos De Multiplicación Rápida: Medio óptimo el extracelular (pH 6.5).
Máxima oxigenación: paredes de cavernas.
 Gran cantidad de bacilos por lo que tiene Gran posibilidad de mutantes
resistentes.
 Bacilos De Multiplicación Lenta: localización intramacrofágica.
 PH acido y población: < 10 5
 Bacilos De Multiplicación Intermitente:  Condiciones desfavorables. 
Caseum sólido. Extracelulares.  Población < 10 5  Capacidad de
recidivar
 Bacilos En Estado Latente
 No susceptibles a fármacos, reactivaciones y recidivas
 Principios básicos de tratamiento
 Asociación de antibióticos
 Actividad bactericida
 Actividad esterilizante

1.2.2 Grupo de drogas antituberculosis2

-Isoniazida (H -Estreptomicina (S)


Grupo 1: 1° -Rifampicina (R) Grupo 2: -Kanamicina (Km)
Línea Via Oral Inyectables
-Etambutol (E) -Amikacina (Am)
Bactericidas
-Pirazinamida (Z) -Capreomicina (Cm)

2
Fuente: elaboración propia[ CITATION Cor17 \l 3082 ]

9
-Etionamida(Eto)
-Ciprofloxacina (Cfx) Grupo 4: 1°
Grupo 3: -Cicloserina (Cs)
Fluoroquinolonas -Levofloxacina(Lfx) Bacteriostáticos
Vo -Ácido Paraminosalicílico
Bactericidas
-Moxifloxacina (Mfx) (Pas)

Amoxicilina Acido Clavulámico Claritromicina


Linezolid Imipenem
Grupo 5:
H Altas Dosis Clofazimina
Tioridazina Bedaquilina
Delamanid

1.2.3 Esquemas para TB resistente[ CITATION OMS16 \l 3082 ]

Estandarizado

Esquema transitorio para sospecha de TB MDR.

Factores de riesgo para TB MDR quien no puede esperar el resultado


de una PS rápida o convencional.

Factores de riesgo para TB MDR en quien no es posible asegurar


muestra para PS rápida o convencional.

Empírico

Esquema transitorio.

Diagnóstico de TB resistente según PS rápida.

10
Diagnóstico de TB resistente según PS convencional sólo a
medicamentos de primera línea.

Contacto domiciliario de un caso de TB resistente, en quien no se puede


esperar el resultado de una PS rápida o convencional.

Individualizado

Es la mejor opción de tratamiento para la TB resistente dado que se


basa en los resultados de la PS convencional (1º y 2º línea), el historial
de tratamiento, entre otras consideraciones.

DISEÑO DE ESQUEMA

Para incluir drogas a un esquema primero se debe evaluar si son


efectivas, teniendo en cuenta:

 Drogas que no hayan sido usadas en esquemas que han fracasado.


 Si son sensibles de acuerdo a PS, sensibilidad a isoniacida,
rifampicina, y drogas del grupo 2 y 3 son bastante confiables.
 La PS tiene que ser vigente dentro de los 6 meses previos a la
evaluación, pero si corresponde al inicio de un esquema al cual se
ha fracasado el resultado de la PS ya no es confiable.
 Evaluar resistencia cruzada entre drogas.
 Si hay contacto cercano con caso índice resistente a drogas.

Atención del paciente y adhesión al tratamiento [ CITATION Piu19 \l


3082 ]

El tratamiento solo se debe iniciar después de haber confirmado que


existe un suministro suficiente de medicamentos para tratar al paciente
hasta el final del esquema terapéutico, se tiene que separar siempre los
medicamentos de cada paciente.

11
• Es necesario explicar a los pacientes todas las reacciones
adversas y dejar constancia de ellas con precisión en la tarjeta de
tratamiento del paciente. Es preciso remitir los pacientes a un
médico, cuando no se cuenta con personal de enfermería que
preste la atención adecuada.

• Se debe ingerir una comida ligera antes de la toma de todo


medicamento de segunda línea.

• El tratamiento ambulatorio desde un comienzo (o tan pronto como


sea posible) es más eficiente que el tratamiento hospitalario y
probablemente es más aceptable o adecuado para la mayoría de
los pacientes. De esta manera se evitarán también las infecciones
intrahospitalarias.

• Algunos pacientes que pertenecen a grupos de riesgo (niños,


embarazadas, pacientes con enfermedades concomitantes, etc.)
o que consideran que es imposible seguir un tratamiento
ambulatorio diario en consulta externa, se deben hospitalizar.

• Es importante evaluar las preferencias del paciente y los


obstáculos al tratamiento como opciones terapéuticas, distancia al
centro de salud, costos de transporte, horarios de atención del
centro, incompatibilidades con las horas de trabajo, etc. con el fin
de adaptar la prestación del servicio al paciente y reforzar su
adhesión.

• Es necesario prestar a todos los pacientes apoyo social para el


seguimiento y la supervisión de las reacciones adversas,

12
compensar los costos incurridos por cuenta del transporte diario
en caso de atención ambulatoria y suministrar apoyo nutricional.

• La dirección, el lugar de residencia y el número de teléfono de


cada paciente además de la información y los datos personales
de la persona de apoyo al tratamiento se deben consignar en la
tarjeta de tratamiento del paciente. Siempre que sea posible, se
debe visitar el lugar de residencia del paciente al comienzo del
tratamiento, con el objeto de confirmar la exactitud de la
información obtenida, localizar la casa e investigar a las personas
que permanecen en contacto directo con el paciente.

• Los pacientes que no acuden a una cita se deben contactar el


mismo día o al día siguiente, de ser posible, en primer lugar, por
teléfono. Cuando esto no es posible, se debe realizar una visita
domiciliaria, a fin de prevenir futuras irregularidades y mejorar la
adhesión al tratamiento.

Identificación y manejo de las reacciones adversas

Las reacciones adversas son más frecuentes en los pacientes que reciben un
tratamiento antituberculoso de segunda línea, que en quienes reciben fármacos
de primera línea y son la principal causa de interrupción del tratamiento.
Durante la primera consulta se deben reconocer y registrar las enfermedades
concomitantes que se asocian con un alto riesgo de aparición de reacciones
adversas como son la diabetes, la insuficiencia renal y hepática, malnutrición,
infección por el VIH, consumo excesivo de alcohol y de drogas, etc. (Veamos
los anexos puestos en la Norma técnica 2018- Anexo 6). Es necesario
reconocer las causas subyacentes de las reacciones adversas y tratarlas.
Estas reacciones se clasifican en función de su gravedad

Grado Descripción

13
Grado 1: Leve Incomodidad leve o transitoria que no limita las
actividades cotidianas normales; no precisa intervención
médica ni tratamiento correctivo
Grado 2: Limitación leve o moderada de las actividades cotidianas
Moderada normales; precisa intervención médica o tratamiento
correctivo mínimos
Grado 3: Grave Limitación notable de las actividades cotidianas
normales; exige intervención médica y tratamiento
correctivo; puede ser necesaria de hospitalización
Grado 4: Limitación extrema de las actividades cotidianas
Potencialmente normales; exige intervención médica y tratamiento
mortal o lesión correctivo, casi siempre en medio hospitalario 3
permanente

1.4.1 Trastornos gastrointestinales[ CITATION Piu19 \l 3082 ]

Náusea y vómito

Posible riesgo de hipopotasemia.

Tratamiento:

 Rehidratación con soluciones de rehidratación oral.


 Recomiende una comida ligera antes de tomar los medicamentos.
 Prescribir 10-20 mg de metoclopramida 30 min antes de la toma del
medicamento.
 Cuando el vómito persiste, se prescribe 2-8 mg de ondansetrón 30
min antes de la toma del medicamento.
 En los pacientes preocupados por posibles náuseas y vómito,
administrar 5 mg de diazepam 30 min antes de la toma del
medicamento.

Gastritis

3
Fuente: elaboración propia (11)

14
Tratamiento:

 Recomiende tomar una comida ligera antes de los


medicamentos.
 Prescriba 20-40 mg de omeprazol en la noche (2 horas antes o 3
horas después de los medicamentos)

Diarrea

Tratamiento:

 Animar al paciente a que tolere una diarrea leve.


 Recomiende la ingesta de líquidos.
 Trate la diarrea sin complicaciones (sin sangre en las heces ni
fiebre) con 4 mg de loperamida, seguida de 2 mg después de
cada deposición hasta un máximo de 10 mg en 24 horas.
 Controlar los niveles sanguíneos de potasio y el estado de
hidratación en caso de diarrea grave.

Hepatotoxicidad

Síntomas: náusea, vomito, dolor abdominal, ictericia.

Manejo:

 Preste atención a los antecedentes médicos (hepatitis viral,


infección por el VIH, consumo de alcohol, etc.).
 Cuando existe ictericia interrumpa todos los medicamentos y
evalúe las transaminasas cada semana; cuando regresen a un
valor dos veces por encima del límite superior normal,
reintroduzca los fármacos menos hepatotóxicos y determine la
concentración de transaminasas. Reintroduzca luego los
fármacos hepatotóxicos y supervise la concentración de
transaminasas cada 3 días.
 Cuando la reintroducción de un fármaco provoca de nuevo
hepatotoxicidad, retire del tratamiento el fármaco responsable y
reemplácelo por otro si se trata de un fármaco esencial.
 Supervise la concentración de transaminasas cada mes.

15
1.4.2 Trastornos renales[ CITATION Piu19 \l 3082 ]
Nefrotoxicidad

Tratamiento:

 Supervisión estrecha de la creatinina (y el potasio) cada semana o


cada 2 semanas.
 Hidratación adecuada.

Desequilibrio hidroelectrolítico

Tratamiento:

 Recomiende una ingesta diaria de potasio (plátanos, naranjas, tomates,


chocolate, etc.).
 Examine la presencia de signos de deshidratación en los pacientes con
vómito y diarrea. Inicie la rehidratación oral o por vía IV.
 Considere la administración de potasio: comprimidos orales de liberación
lenta de cloruro de potasio de 1.200–3.600 mg diarios en dos a tres
dosis divididas ,4 en caso de hipopotasemia grave.
 Cuando la concentración sanguínea de potasio es baja, examine la
concentración de magnesio (de no ser posible, considere la posibilidad
de un tratamiento empírico con magnesio en todos los casos de
hipopotasemia, con gluconato de magnesio en dosis de 1.000 mg dos
veces al día).
 Prescriba 25 mg/día de espironolactona en los casos resistentes.

1.4.3 Trastornos neurológicos[ CITATION Piu19 \l 3082 ]


Neuropatía periférica

Explore la presencia de una eventual comorbilidad: diabetes, infección por


el VIH, alcoholismo, hipotiroidismo, malnutrición, no existe contraindicación
formal al tratamiento antituberculoso en caso de existir las anteriores
comorbilidades.

Tratamiento:

16
 Piridoxina 100-200 mg por día (dosis máxima 100 mg/día en las
embarazadas).
 Amitriptilina 25-50 mg en la noche (dosis máxima 150 mg/día en tres
tomas).
 Carbamazepina 100-400 mg dos veces por día (seguimiento y
supervisión de las transaminasas).

Neuritis óptica
Grave e irreversible si no se interrumpe de inmediato el medicamento.
Pérdida de la visión de colores (primero el color verde)
Tratamiento:
 Retire de inmediato el fármaco que se está administrando
Convulsiones
Tratamiento:
 Retire el fármaco causante más probable.
 Verifique siempre la concentración de creatinina en los pacientes con un
comienzo súbito de convulsiones. Una función renal alterada puede
aumentar las concentraciones de Cs.
 Inicie tratamiento anticonvulsivo (carbamazepina, fenitoína o ácido
valproico)

1.4.4 Trastornos osteoarticulares[ CITATION Piu19 \l 3082 ]


Artralgia

Tratamiento:

 Prescriba AINEs: 600 mg de ibuprofeno tres veces por día.


 Reposo de la articulación.
 Los síntomas suelen disminuir con el tiempo y sin ninguna intervención.

Tendinitis (tendón de Aquiles)

Tratamiento:

 Prescriba AINEs: 600 mg de ibuprofeno tres veces por día.

17
 Reposo de la articulación.
 La ruptura del tendón es más probable en los pacientes con diabetes y
en los ancianos, pero es rara en los pacientes con TB-MDR.
 Cuando persiste una inflamación notable, interrumpa la utilización del
fármaco responsable.

1.4.5 Trastornos dermatológicos[ CITATION Piu19 \l 3082 ]


Prurito, erupciones cutáneas y reacciones alérgicas

Medidas que deben adoptarse:

 Los síntomas suelen regresar espontáneamente en las primeras


semanas.
 En caso de sequedad de la piel utilice cremas hidratantes o
humectantes.
 Prescriba antihistamínicos (difenhidramina 25–50 mg o cetirizina 5–10
mg antes de los medicamentos).
 Prescriba pomadas con corticoesteroides.
 Prescriba prednisolona oral en dosis bajas (10–20 mg/día) cuando no se
observa mejoría. Identifique y retire el medicamento responsable solo en
caso de reacción adversa grave.

1.4.6 Trastornos tiroideos


Hipotiroidismo

Reversible tras retirada de medicamentos o fin del tratamiento.

Tratamiento:

 Levotiroxina 100–150 µg/día en adultos; 75–100 µg/día en adultos


jóvenes; 50 µg/día en ancianos (mayores de 65 años); 25 µg en caso de
enfermedad cardiovascular grave.
 Evalúe de nuevo la concentración del fármaco de 1–2 meses y ajuste en
consecuencia la dosis

18
1.4.7 Trastornos metabólicos
Hipoglucemia e hiperglucemia.

Es importante una regulación adecuada de la glucosa durante el


tratamiento antituberculoso. Tratamiento:
 Trate la hipoglucemia y la hiperglucemia según sea necesario.
 Retire el fármaco responsable, reemplace y supervise la glucemia.

Acidosis láctica Medicamento presuntamente responsable

Acumulación de lactato en el organismo, que tiene como consecuencia


un pH sanguíneo excesivamente bajo.

Síntomas: dolor abdominal, náuseas, vómito, respiración rápida y


profunda, debilidad general. Tratamiento:

 Retire el fármaco responsable y reemplácelo por otro fármaco con


características equivalentes

1.4.8 Trastornos hematológicos[ CITATION Piu19 \l 3082 ]


Aplasia medular
Tratamiento:
 Retire de inmediato el medicamento responsable en caso de aplasia
medular grave (grado 3): leucocitos, eritrocitos o plaquetas.
 Considere practicar una transfusión sanguínea en caso de anemia
grave.
 Examine las posibles causas de trastornos hematológicos.

1.4.9 Trastornos psiquiátricos[ CITATION Piu19 \l 3082 ]


Depresión

Tratamiento:

 Evalúe la situaciones psicológica y socioeconómica del paciente.

19
 Retire el fármaco con mayor probabilidad de causar depresión.
 Verifique siempre la concentración de creatinina en los pacientes con un
comienzo súbito de depresión. Cuando persisten síntomas moderados o
graves, inicie un tratamiento antidepresivo con fluoxetina, amitriptilina o
medicamentos semejantes.

Psicosis

Tratamiento:

 Retire el fármaco causante más probable.


 Verifique siempre la concentración de creatinina en los pacientes
con un comienzo súbito de psicosis. Cuando persisten síntomas
moderados o graves, inicie un tratamiento antipsicótico con
haloperidol.

1.4.10 Trastornos cardiacos[ CITATION Piu19 \l 3082 ]


Prolongación del intervalo QT

Tratamiento:

 Preste atención a la presencia de diarrea, vómito, uso de diuréticos,


consumo de alcohol y a la administración de medicamentos
complementarios (ondansetrón en altas dosis).
 Verifique las concentraciones de potasio, magnesio y calcio y mantenga
los electrólitos en valores normales.

1.4.11 Ototoxicidad[ CITATION Piu19 \l 3082 ]


Pérdida auditiva

20
Cuando los pacientes refieren una pérdida auditiva, existe ya un grado
avanzado de hipoacusia.

Los audiogramas seriados pueden contribuir a detectar y a supervisar de


manera temprana a los pacientes expuestos.

La pérdida auditiva es irreversible.

Tratamiento:

 Cuando se agrava la pérdida auditiva durante la fase intensiva (grado 1


o superior), reemplace el fármaco responsable
 Evite furosemida y las tiacidas, ya que pueden aumentar la otoxicidad.
 Se deben utilizar prótesis auditivas cuando existe una ototoxicidad de
grado 2 o 3 al completar el tratamiento.

CAPITULO II

TRATAMIENTO DE TB-MDR EN EL MUNDO

Antecedentes
La tuberculosis es una enfermedad transmisible que constituye una causa muy
importante de morbilidad en el mundo, es considerada una de las 10 primeras
causas de mortalidad y la principal debida a un solo agente infeccioso por
encima del VIH/SIDA y que aproximadamente ¼ de la población mundial está
infectada y por tanto expuesta a la enfermedad.

La OMS viene publicando informes a nivel mundial sobre la incidencia y


prevalencia de las enfermedades transmisibles y no transmisibles; en este caso
da a conocer un informe general de la TB y de los progresos logrados para dar
frente a esta enfermedad, como son compromisos y estrategias mundiales. En
2019, se remitió datos de 202 países y territorios que en total representan más

21
del 99% de la población mundial y el número estimado de casos de
tuberculosis.

El 26 de setiembre de 2018, las Naciones Unidas realizaron su primera reunión


de alto nivel sobre la tuberculosis teniendo como participantes a los jefes de
estado y de Gobierno que debatieron sobre el estado de la epidemia de
tuberculosis, dando así una reafirmación de los compromisos ya contraídos en
el año 2017 y poniendo en práctica la Estrategia Fin de la Tuberculosis de la
OMS y añadiendo otros compromisos como:

La meta de los ODS incluye el objetivo de poner fin a la epidemia de


tuberculosis de aquí a 2030. En la Estrategia Fin de la Tuberculosis se definen
los hitos o metas intermedias (2020 y 2025) y las metas (2030 y 2035) para
reducir los casos de tuberculosos y las muertes conexas. Las metas
establecidas para 2030 son reducir en un 90% el número de muertes por
tuberculosis y en un 80% la tasa de incidencia de la enfermedad (nuevos casos
por 100 000 habitantes y año), en comparación con las cifras de 2015. Las
metas intermedias para 2020 consisten en reducir en un 35% el número de
muertes por tuberculosis y en un 20% la tasa de incidencia. En la estrategia se
incluye también para 2020 la meta intermedia de que ningún paciente de
tuberculosis ni sus familias se enfrenten a gastos catastróficos como
consecuencia de la enfermedad así el financiamiento es el de movilizar al
menos US$ 13 000 millones anuales para ofrecer acceso universal a servicios
de diagnóstico, tratamiento y atención de tuberculosis para 2022; y movilizar al
menos US$ 2000 millones anuales para investigaciones sobre la
tuberculosis[ CITATION Wor19 \l 3082 ].

2.2.1 TB-MDR diagnóstico y tratamiento


La detección de la TB-MR/TB-RR requiere confirmación bacteriológica
y pruebas de farmacorresistencia mediante pruebas moleculares
rápidas, métodos de cultivo o tecnologías de secuenciación. Se
requiere tratamiento con fármacos de segunda línea durante al menos
9 meses y hasta un máximo de 20 meses, con apoyo de asesoramiento
y supervisión para la detección de efectos adversos.  Entre 2017 y
22
2018 se registraron algunos progresos en las pruebas, detección y
tratamiento de la TB-MR/TB-RR. En 2018, en el ámbito mundial, un
51% de las personas con tuberculosis confirmada bacteriológicamente
se sometió a la prueba de resistencia a la rifampicina, lo que supone un
aumento frente al 41% de 2017.
Pese a las mejoras, el número de personas inscritas en programas de
tratamiento en 2018 equivalía solo a un tercio del aproximadamente
medio millón de personas que adquirieron TB-MR/TB-RR ese
año[ CITATION OMS192 \l 3082 ].

Situación global
La tuberculosis farmacorresistente sigue siendo una amenaza de salud
pública. En 2018, se manifestaron aproximadamente medio millón de
nuevos casos de tuberculosis resistente a la rifampicina (de los que un 78%
tenían tuberculosis multirresistente). Los tres países con mayor proporción
de carga mundial fueron la India (27%), China (14%) y la Federación de
Rusia (9%). En el ámbito mundial, 3,4% de los nuevos casos de
tuberculosis y el 18% de casos previamente tratados tenían tuberculosis
multirresistente o resistente a la rifampicina (TB-MR/TB-RR). Las
proporciones más altas (>50% en casos tratados previamente) se dan en
países de la antigua Unión Soviética. (12).

2.2.1 Región África4

4
Fuente: Report Regional Global 15 oct-2019

23
(Véase el anexo 1)

2.2.2 Región Asia sudoriental5

(Véase el anexo 2)

2.2.3 Región pacifico occidental6

5
Fuente: Report Regional Global 15 oct-2019
6
Fuente: Report Regional Global 15 oct-2019

24
(Véase el anexo 3)

2.2.4 Región Europea7

(Véase el anexo 4)

2.2.5 Región de las Américas8

7
Fuente: Report Regional Global 15 oct-2019
8
Fuente: Report Regional Global 15 oct-2019

25
(Véase el anexo 5)

CAPÍTULO III

TRATAMIENTO TB-MDR EN EL PERU Y LA REGION JUNIN

De acuerdo a la Norma Técnica 2013 y 2018


Refiere que la tuberculosis puede ser tratada con cuatro medicamentos
antituberculosos efectivos (de primera línea). Si el paciente abandona el
tratamiento o lo toma de forma irregular, puede presentarse la tuberculosis
multidrogo resistentes (TB-MDR). La TB-MDR 18 se manifiesta cuando las
bacterias causantes de la tuberculosis son resistentes por lo menos a la
isoniazida y a la rifampicina, los dos medicamentos antituberculosos más
potentes. El tratamiento de la TB-MDR es con medicamentos de segunda
línea, que son más costosos y tienen más efectos colaterales, y es más
prolongado. Para saber si tiene esta enfermedad TB MDR, existe una
prueba denominada Prueba de Sensibilidad, la cual determinará si soy
MDR o no.

Tratamiento para Multidrogo Resistente (TB MDR) refiere que la mejor


opción de manejo para la TB MDR es el retratamiento individualizado, pero
las personas con tuberculosis no siempre cuentan con resultados de

26
prueba de sensibilidad en el momento de la decisión terapéutica, lo cual
condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios
empíricos, en el país denominado esquema estandarizado de retratamiento
o esquema empírico de retratamiento. Retratamiento Individualizado para
TB MDR Esquema aprobado por el CERI (Comité de Evaluación de
Retratamiento Intermedio) en base a los resultados de la prueba de
sensibilidad. Dicho esquema deberá ser propuesto por el médico consultor
y puesto a consideración del CERI y/o CERN (Comité de Evaluación de
Retratamiento Nacional) para su decisión final. Indicado en: Personas con
tuberculosis que cuenten con resultados de pruebas de sensibilidad para
fármacos antituberculosos de primera y/o segunda línea del INS (Instituto
Nacional de Salud) o de laboratorios acreditados por el INS para este fin.
(Véase en el Anexo 7, 8 y 9 )

En la elaboración de los esquemas individualizados debe considerarse la


elección de los fármacos en el siguiente orden:

 Grupo 1: Fármacos orales de primera línea (H, R, E, Z), de ser


posible se deben utilizar los fármacos de este primer grupo, ya que
son más eficaces y son mejor tolerados que los medicamentos de
segunda línea.
 Grupo 2: Inyectables (Aminoglicósidos, capreomicina (Cm)), si el
paciente es sensible se recomienda estreptomicina como primera
opción. Si es resistente a estreptomicina, la segunda opción es
kanamicina (Km). Si la cepa es resistente tanto a estreptomicina
como a kanamicina, entonces la elección es capreomicina.
 Grupo 3: Quinolonas (ciprofloxacino (Cpx), moxifloxacino) son
fármacos de segunda línea orales y bactericidas contra el
Mycobacterium tuberculosis, se debe incluir una quinolonas en cada
régimen.
 Grupo 4: Este grupo incluye a Etionamida, Cicloserina (Cs), PAS.
Son menos tolerados que los medicamentos de los otros grupos.
Todos ellos pueden ser incluidos en el esquema de retratamiento.

27
 Grupo 5: Otros: Amoxicilina/Acido Clavulánico, Claritromicina. En
algunos casos que no se puedan utilizar los inyectables del grupo 2
por resistencia a esos medicamentos, se podría considerar la
utilización de Amikacina y cada seis meses deberá ser presentado
nuevamente el caso al CERN a través del CERI, según corresponda [
CITATION Min13 \l 3082 ].

Todo esto está estipulado en la norma técnica del año 2013. sin embargo,
en la norma actualizada del 2018 menciona lo siguiente:
TB MDR:
Procedimiento para el inicio del tratamiento en TB MDR
Inicio de tratamiento debe ser lo antes posible y no debe ser mayor a 07
días calendario posteriores a la publicación del resultado de la prueba de
sensibilidad[ CITATION OMS181 \l 3082 ].

La realidad actual de la TB-MDR en el Perú


La tuberculosis es una amenaza que suele pasar desapercibida para la gran
mayoría de personas, a pesar de que las últimas cifras oficiales estiman
en 32 mil los afectados en todo el ámbito nacional, casi diez veces la actual
cifra de peruanos infectados por la pandemia de Covid-19. 

En Lima se concentra más del 60% de la población infectada con


tuberculosis simple y el 88% con TB-MDR

El principal foco infeccioso de la enfermedad en la capital peruana es el


Cerro San Cosme, en el distrito de La Victoria, donde hay unos 350
casos. La cifra es el resultado de la suma de dos peligrosos
componentes: la pobreza extrema y el hacinamiento[ CITATION Oma20 \l
3082 ]

Así se llega a ver casos de personas que presentan TB-MDR


actualmente en el Perú.

28
 M.C. (49) carga a su hijo, quien padece de retardo severo desde el
nacimiento. El 10 de septiembre del 2019 le diagnosticaron tuberculosis
multidrogorresistente (TB-MDR), cuyo tratamiento dura dos años. Su
otro hijo, de 18 años, también tiene la enfermedad y está en tratamiento
desde junio del 2019. Ella es madre soltera y trabaja como recicladora
para alimentar y pagar el espacio que alquilan, donde vive junto a sus
cinco hijos. Cerro San Cosme, 21 de diciembre del 2019, véase anexo
10.

 R.R. (21), paciente con tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR),


sentado en el pasadizo del lugar donde vive. En septiembre del 2019 le
detectaron la enfermedad y desde noviembre del mismo año empezó
su tratamiento por nueve meses. Toma 13 pastillas cada día. Vive junto
con su madre y hermanas en una habitación prefabricada de madera, en
un edificio de cuatro pisos habitado por más de 30 familias. Cerro San
Cosme, 6 de marzo del 2020 véase anexo 11.

 Paciente de tuberculosis a la espera ser atendida por una de las


enfermeras en el puesto de salud de San Cosme. A este lugar acude la
mayoría de pacientes de la zona para que le suministren las pastillas
que cada cual tomará durante el día. A pesar de estar ubicada en el
lugar con mayor concentración de enfermos de TB de Lima, la posta no
ha sido mejorada en los últimos diez años. San Cosme, 6 de marzo del
2020 véase anexo 12.

La TB-MDR en Junín

Proporción de TB/MDR en la región Junín (1.8%). Alta incidencia de


enfermedades infectocontagiosas: (Tuberculosis y Tuberculosis MDR).
Consideraba como la cuarta Prioridad Sanitaria en la Región. Dentro del
Plan Nacional Concertado.

29
Tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente (TB MDR) La mejor
opción de manejo para la tuberculosis multidrogorresistente es el
retratamiento individualizado, pero los pacientes no siempre cuentan con
resultados de prueba de sensibilidad en el momento de la decisión
terapéutica, lo cual condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos
estandarizados o empíricos.
Esquema de tratamiento diseñado en base a la situación de la prevalencia
de la resistencia a drogas antituberculosas y en función del arsenal
terapéutico habitualmente utilizado en la región. No requiere tener la prueba
de sensibilidad para su aplicación, es un esquema normatizado y tiene una
duración de por lo menos 18 meses[ CITATION Mon19 \l 3082 ]

INDICACIONES
Está indicado en los siguientes casos:
1. Paciente que fracasa al esquema Uno o Dos y que no cuenten con
Prueba de sensibilidad.
2. Paciente nunca tratado contacto de tuberculosis multidrogorresistente
estandarizado (TB MDR-S) documentado (incluye a los contactos de
pacientes en esquema estandarizado).
3. Paciente con diagnóstico de tuberculosis activa y antecedente de dos
tratamientos, que no dispone de resultados de la prueba de sensibilidad. 42
4. Paciente en esquema Uno o Dos con sospecha de fracaso.
Se utilizarán las siguientes drogas:
 Kanamicina, 15mg/kg/día (Mantener por lo menos hasta tener 6
cultivos consecutivos negativos).
 Ciprofloxacina, 1500 mg/día.
 Etionamida, 15-20 mg/kg/día.
 Pirazinamida, 30mg/kg/día.
 Etambutol, 25mg/kg/día.
 Cicloserina, 15mg/kg/día

30
CONCLUSIONES
La tuberculosis MDR se le denomina así por la resistencia como mínimo a
isoniacida y rifampicina; es decir, es diagnosticada como la tuberculosis
sensible, pero estas son más resistentes a los medicamentos mencionados.
Sin embargo, se presentan diferentes tipos de resistencia; por ejemplo,
Tuberculosis resistente a rifampicina (TB-RR) detectada mediante métodos
fenotípicos o genotípicos, esta categoría incluye cualquier resistencia a
rifampicina, ya sea de tipo monorresistencia, multirresistencia o resistencia
extensa, la resistencia en pacientes que nunca han recibido tratamiento anti-
TB y resistencia en pacientes previamente tratados. Pero, ¿Cómo se origina?,
lamentablemente esto sucede al desabastecimiento de medicamentos en los
EESS, déficit de financiamiento, falta de información y dosificaciones
inadecuadas, ocasionando reacciones adversas y por ende la resistencia.

A nivel mundial se da un número excesivo de casos confirmados por


tuberculosis, pero lo más alarmante es encontrar casos de tuberculosis MDR
en los países subdesarrollados. por otro lado, la OMS presenta el informe
mundial sobre la incidencia y prevalencia de las enfermedades transmisibles y
no transmisibles; en este caso da a conocer un informe general de la TB y de
los progresos logrados para dar frente a esta enfermedad, como son
compromisos y estrategias mundiales. En 2019, se remitió datos de 202 países
y territorios que en total representan más del 99% de la población mundial y el
número estimado de casos de tuberculosis: sin embargo, se presenta medio
millón de nuevos casos de tuberculosis resistente a la rifampicina (TB MDR). y
no solo se presenta en países de África y en las Américas, sino también en
países sobrepoblados, como China , India y Rusia.

Los resultados epidemiológicos indican que el año 2018 en nuestro país se


presentó un notable incremento en el diagnóstico de la tuberculosis multidrogo
resistente (35.3%), los pacientes más afectados fueron del sexo masculino
(66.0%), el grupo etario fue adultez 30 - 59 años (72.0%), predominó el estado
civil convivientes (52.0%) y casados (9.2%), lugar de nacimiento (17) fue Madre
de Dios (38.0%), la provincia de residencia de los paciente con TBMDR con
31
(27) Tambopata (60.0%), la mayoría convivieron con la enfermedad no menos
de dos años (89.0%) , la mayor parte tuvo vivienda propia (60.0%), en el caso
del servicio eléctrico (91.0%) cuenta con electricidad en su domicilio, el (60.0%)
tiene agua de consumo en su vivienda, (78.0%) de los pacientes cuentan con
desagüe en su vivienda, pese a la situación de la salud de los pacientes no son
como se supone personas que viven en hogares en absoluta pobreza, a pesar
de las estrategias utilizadas , no se logra la reducción de los casos a nivel
Nacional.

32
Bibliografía
x

1 Alberto P. Guia Practica para el manejo de la TB-MDR. Cientifico. Paris-


. Francia:; 2019.
2 OMS/OPS. OMS/OPS. [Online].; 2018 [cited 2020 Julio. Available from:
. https://www.paho.org/hq/index.php?
option=com_docman&view=list&slug=guias-9705&Itemid=270&lang=es.
3 Jose C. Direccion Nacional de Prevencion y Control de la Tuberculosis.
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http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/portaldpctb/recursos/20180605123409.
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4 OMS. OMS. [Online].; 2016 [cited 2020 julio. Available from:
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5 Organization WH. World Health Organization. [Online].; 2019 [cited 2020
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https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329368/9789241565714-
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ua=1&fbclid=IwAR0PvKtaSMsvlNtA3xlENXhaOKMuE1rGK1S4a65MZS6XD
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6 OMS. OMS-Informe Mundial sobre la TB. [Online].; 2019 [cited 2020 julio.
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https://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr2019_ExecutiveSummar
y_sp.pdf?ua=1.
7 Minsa. Tuberculosis BVS-Norma Tecnica de Salud para la atencion integral
. de las personas afectadas por TB. [Online].; 2013 [cited 2020 Julio. Available
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http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/newtb/Archivos/norma_tecnica.pdf.
8 OMS. OMS-Regional and Global Profiles. [Online].; 2018 [cited 2020 julio.
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https://www.who.int/tb/publications/global_report/tb19_Report_country_profile
s_15October2019.pdf?
ua=1&fbclid=IwAR1L5xtOXbF2YY_LS82j9hFN0S_5QqLxA4BlM-
oPrSBH7ScUsnJloxde_rg.
9 Omar L. Diario de la Cuarentena. Ojo Publico. 2020 Marzo.
.
1 Rojas M. Tuberculosis Multidrogorresistente en Junin. Cientifico. ; 2019.

33
0 Report No.: Tesis.
.
1 Jose T. Reacciones Adversas. Cientifico. ; 2018.
1
.
1 Minsa. Tuberculosis BVS-Norma Tecnica de salud para la atencion integral
2 de las personas afectadas por tuberculosis. [Online].; 2018 [cited 2020 julio.
. Available from:
http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/portaldpctb/recursos/20190404120230.
PDF.
x

34
ANEXOS
ANEXO 1
(Región de África)9

ANEXO 2
(Región Asia sudoriental)10

ANEXO 3
9
Report_regional_global_15October2019- Region del Africa

10
Report_regional_global_15October2019- Region Asia Sudoriental

35
(Región pacifico occidental)11

ANEXO 4
(Región Europea)12

ANEXO 5
11
Report_regional_global_15October2019- Region Pacífico Occidental
12
Report_regional_global_15October2019- Region Europea

36
(Región de las Américas)13

13
Report_regional_global_15October2019- Región de las Américas

37
ANEXO 614

14
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR
TUBERCULOSIS 2018 – Formato de Notificación RAM

38
ANEXO 7 15

15
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR
TUBERCULOSIS 2018 – Cohorte de Casos Medicamentos de Segunda Línea

39
ANEXO 816

16
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR
TUBERCULOSIS 2018 – Cohorte de Casos Medicamentos de Segunda Línea

40
41
42
ANEXO 917

17
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR
TUBERCULOSI 2018- Notificación Inmediata para Tratamiento de Segunda Línea

43
ANEXO 10 18

ANEXO 1119

18
M.C. (49) carga a su hijo y padece de TB MDR
19
R.R. (21), paciente con tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR)

44
ANEXO 1220

20
Paciente de tuberculosis a la espera ser atendida por una de las enfermeras en el puesto de
salud de San Cosme.

45

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