=) 82h * norco fay (a DIRECCIONREGIONALDESALUD =o HOJA DE REFERENCIA w- 00310162 4, DATOS GENERALES NPHISTORIA CLINICA SSPE TZ) me Ke) TPS BT I Ad ops} eee Tabs Soi i - Establocimionto que rfiere { GS ima Ig, age Establecimiento de Destino io no Establecimiento de Origen de la Referencia, 2, IDENTIFICACION DEL USUARIO ‘Apel Patorno ‘Ape wate We Otte Gul Ve Mat hen Calan. . See FT gg es TOT ‘Atos [ATT wioses [TT vise TT Teodeammtoas + memnerconscuansos PTS ETH Y sree CETTE TT TTT) Pacers zeamecorsingin [TTT 11] dchigedereinnacdt sess Tete a SPST batts tL Dies {UPR Orjgon dela Referencia aammerim ia 'APOYO AL DIAGNOSTICO (Adjuntar Orden) idad de Organ OC _cnseoe OO_eeme ere ‘UPS Destino do la Referencia Sexooen CD Cc {APOYO ALBIAGNGSTICO ajuntar Orden) C) eerie : |) Nimoro de ia REFERENCHA(nterees 2. taroesrustora = Zs & | ouweay | Ea Oe Especielidad del Destino zs Cio: Gincee Obst) (_Pedtata: Cena Exe) Ooi Exdmonee Ausiiars: = aes A ee ead BEY meee ac 3) _— =e Condiciones del paciente io del frasiado sani T Establ ‘Mal estado (> apenas oma es Toate Fai = Statue as Pe ao — oes Q °° oO oO rma yet may Sao Fina ya Condicione/ del pasiont aa logads del estableciniento Desino dla Raferencla Ene Ma estado CD Fateaas