REGISTRO NÚMERO

ENTREGA DE KIT DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) PÁGINA

OBRA
“ CREACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO BASICO EN LAS LOCALIDADES DE PAMPA LA ARENA, LA COLPA, BUENOS AIRES, LLUMBUY, CHOROPAMPA, TULPAC, HUANABAMBA Y PALENQUE,
DISTRITO DE CHUQUIBAMBA, CHACHAPOYAS, AMAZONAS”
NOMBRES Y APELLDOS N° DE DNI CARGO

1° ENTREGA 1° DEVOLUCION MOTIVO 2° ENTREGA 2° DEVOLUCION MOTIVO 3° ENTREGA 3° DEVOLUCION MOTIVO

TALLA CANT. EPP
FECHA FIRMA FECHA FIRMA RET DET FECHA FIRMA FECHA FIRMA RET DET FECHA FIRMA FECHA FIRMA RET DET

Casco de seguridad ( Color………………...)

Barbiquejo

Protector auditivo (Tam ….Ore …. Otros ….)

Lentes (Transparente …. Oscuro ….)

Respirador (Simple …. Especial …. )

Mascara de soldar

Camisa (M. Larga …. M. Corta ….)

Mameluco

Mandil (Cuero …. Otros ….)

Chalecos (Normal ….. Reflectivos …..

Color ……………….)

Capotín (Impermeable……)

Pantalón (Jean …. Drill ….)

Guantes (Cuero …. Nitrilo ….. Neopreno…..)

Zapato de seguridad

Botas de jebe

Equipo de detención de caidas

(**)

(**) Incluir otros EPP's necesario y que no se encuentren en la relación anterior RET: Retiro, DET: Deterioro

V°.B°. RESIDENTE V°.B°. SST&MA V°. B°. ALMACEN

Nombre: ING. ROMAN ARTURO GIL REAÑO Nombre: LUCIO DIEZ GONZALES