“DOCUMENTO TECNICO: LINEAMIENTOS PARA LA PREVENCION Y ATENCION INTEGRAL DE PERSONAS CON LESIONES POR QUEMADURA” 2020“oocunevro rdw: LUNEAMENTOS PARA LA PREVENGION ATENEO TEGRAL DE PERSONAS COM LESONES POR QUEWA DURA” inTRODUCCION Segin la Organizacién Mundial de la Salud (OMS), las quemaduras ocasionan ‘aproximedamente 180 000 muertes al ao, que en SU gran mayoria tienen lugar en los palses de ingreso bajo y mediano. Sin embargo, las muertes son slo una parte el problema; por cada persona que muere como consecuencia de sus quemadturas, ‘muchos més quedan con dscapacidades y desfiguraciones de toda la vida (1), que tienen efectos pelealdgcos, eoxales y econémicos tanto en los sobrevivientes como fen sus familas, Los sobrevivientes. de quemacuras desarollan retracciones de ‘eatrices, percida de miombros, dafo de la imagen corporal y oras limitaciones teas que afectan la funcion, conducen a discapacidades y reducen la posibiidad {de lovar vidas econémicamente producivas. Ademés, estas alteraciones. de Ia Imagen corporal resultan en el estigma social y la restrccién (rechazo) en su Partcipacion en la sociedad (2). En 2004, casi 11 millones de personas de todo el mundo sufteron quemaduras lo sufcientamente graves para requenr_atencién médica (3). La sobrevida en ‘quemaduras extensas ha mejorado progresivamente, gracias a los avances en la ‘Comprension dela fiiopatologia dela quemadura y el tratamiento mas agresivo de sla, Para ello se requere de un tratamiento prehospitalario efectvo, transporte, reanimacién, sostén de funciones vtales y reparacién dela cuberta cunea (4) La OMS ha venido trabajando con la Sociedad Intemacional de Quemaduras (ISB!) Y otros colaboradores, desarrlando estrategias para mejorar la prevencién de ‘quemadures a rive! mundial, especialmente en paises de ingresos mediosy bajo {Ta meta es promover el desarrollo de todo el espectro de medidas de control de {quemaduras, que incluye mejcas en la prevencién,yfortalecimiento del tratamiento ‘elas vietmas, asi como mejora de los sistemas de nformacén y viglancia, y mayor Inversion en erivenamiontee investigacién (1) En ese context, el Ministerio de Salud reconccs la creciente importancia de las ‘quemaduras, y mediante Resolucién Ministerial N" 264-2018/MINSA, del 28 de ‘marzo del 2018, conformé la comision sectoral encargada de elaborar yproponer la Polftca Publica para la prevencion y al tratamiento de pacientes quemados. El presente “Documento Técnico: Lineamientos para la Prevencién y Atencién Integral de Personas con Lesiones por Quemadura’ es el resultado directo de reuniones de consulta de la comisién con los diferentes érganos de linea del Ministero de Salud, orgarizaciones publicas y privadas, y como tl, representa la culminacion de un estuerzo concertado por expertos de quemaduras en nuesto pais. Permite orientar las acciones del sector salud, asi como la articulacion Intergubernamental eintersectoial, através de cuatro neamientos: 1) Prevencién Y vigjlancia de riesgos, 2) Acceso a servicios de salud de calidad, 3) Impuiso y eearrolo de. Investigacion en la prevencién y tratamiento de lesiones por (quemadura, y 4) Financiamiento de las acciones de prevencién y tratamiento de lesiones por quemadura“Docuenro récnc: “ncaMcxr08 PARA LA PREVENCIONVATENDON NTEORAL DE PERSONAS COM LESONES POR QUEMADURA FINALIDAD, CConiribuir a ia mejra de ia calidad de vida de la poblacién peruana a través dela Drevencién de ocurrenca, Ia reduccién de la morbimoraldad, la discapacicad Prevenibe y el impacto social negativo, debido a lesiones por quemadura, 1M, OBJETIVO Establecer los ineamientos que orienten el desarrollo de estrategias, acciones Intervenciones en el sector salud, paralaprevencién y el contol de las lsiones por quemaduras, IV, BASE LEGAL * Ley N* 26842, Ley General de Salud y sus modiictorias. + Ley N° 29168, Ley Orgnica del Poder Ejecutvo * Decreto Legisiatvo N'1161, que aprusba la Ley de Organizacién y Funciones el Ministero de Salud. * Decreto Supremo N° 068-2017-SA, que aprusba el Reglamento de Organizacién 1 Funciones del Ministero de Salud y sus modifcatoria. * Resolucion Ministerial N°264-2018IMINSA. que conforma la comision sectoral lencargada de elaborar y proponer la Politica Publica para la prevencion y el tratamiento de pacientes quemados.. + Resolucsn “Ministerial N'850-2016/MINSA: que aprucba el documento denominado "Normas para la Elaboracién de Documentos Normativos. del Ministero de Salug” ‘+ Resolucién Ministerial N°511-205MMINSA, “Aprueban Gulas do Practica Cilnica fen Emergencia en Pediatia’, entre elas 1a guia de practica cihica en {quemaduras en pediaria, aprobado el 05 dejulo del 2005 * Resolucién Ministerial N°516-2005/MINSA, “Aprucban Gulas de Préctca Cinca lene adulto", entre elas la guia de préctica clinica en quemaduras en el aduto, probado el 06 de julio del 2008. V. AMBITO DE APLICACION El presente Documento Técrico 8 de apicacién en las unidades orgénicas del Ministerio de Salud, sus érganos desconcentrados y- sus organismos publioos adsctlos, asi como en las IPRESS. de las Gerencias Regionales de Salud 0 Direcciones Regionals de Salud o las que hagan sus veces a nivel regional y las Direccones de Redes Iniegradas de Servicios de Lima Metropoltana; referencia ara otros sectores,niveles de gobiemo y actores que desarrallan intervenciones. ‘orientadas a impuisarla prevencion y el control de ls lesiones por quemaduras, |. CONTENIDO SITUACION ACTUAL EN EL PERU Las quemaduras son lesiones producidas en lo tejdes vvos, debido ala accién de iversos agentes fisicas (fuego directo, liqudos u objetos, caliente, radiacin, Comente ‘electrea, ro), quimicos (cdusticos) y bolegices, ‘que provecan alteraciones que van desde un simple eritema tanstorio hasta la destuccion total do las estructuras (5)eccyuanro rEewes \UMEAMENTOS PARALAPREVENCO Y TENGEN NTEQRAL DE PERSONAS OM LESONESPORQUEMADURA™ Las quemadurss y sus secuslas son responsables de mortalidad y morbildad signiicavas en todo e! mundo, inluidos los paises en desarrollo, y se encuentran lente las lesiones mas devastadoras, con resultados que abarcan todo el spectro ‘desde discapacidadesfisicas acompafiadas de secuelas emocionales y mentales. Las lesiones por quemaduras son mds frecuentes entre las_poblaciones socioeconémicas bajas yen egiones menos desarroladas,afactindolos de manera \desproporcionada; asi tenemos, en un estudio realizado en China que la probablidad de que un indviduo dado sufiré quemaduras graves durante Su vi Ui es del 1% (6), mientras en Chile se obtuvo una ncdencia de quemaduras de 2,02% y prevalencia de 13,50% (7). En Perd, los datos epidemiolégicos sobre la prevalencia de quemaduras son ‘scasos (8), un estucio basado en datos de una cohort de nifos en cuatro palses, Inciuido Pera (Nios de Milenio), estimé una incidencia de lesiones por quemaduras ‘0 ls nifios estudiados de 2.1% (Per or lado, siendo un pals de ngresos medios fe el que el 25.8% de Ia poblacién vive por debajo de la linea nacional de pobreza, ‘es probable que la prevalencia de quemaduras en el Peri sea signicatvaments més alta que la cra dada en China y Chile. Sin embargo, se tenen las estadisticas ‘de la primera unidad para el tratamiento de nifios quemadios en ol Pert (del institto Nacional de Salud del Nifo de Brefia), que reporté un promedio de 800 ingresos anuales ere 1998 y 2012, Figura 01: Incidencia de quemaduras y localizacién en regiones 2018: Frente: HS MINSA 2010 ‘Segin ef Sistema de fformacién HIG, en 2019 se registraan 99,211 casos det {quemaduras a nivel nacional. Las regiones con mayor lesge en las que registrar, Incidencias acumuladas que van de 25 a casi 30 c3s0s por 10 mil habtantes son, ‘Amazonas, Pasco, Huancavelica, Apurimac y Madre de Dios figura 01) Por otro lado, segin los diagndsticos consignados en la base de datos del HIS, se puede identficar que las locaizaciones mas frecuentes de quemaduras son los lextremos distaes de los miembros (mufiecas, manos, tobilos y pes), sepuida de los. 5“oacunevro récwco: UNEAMENTOS PARA A PREVENCIONYATENGION INTEGRAL DE PERSONAS CONLESIONES POR QUEMADURA” ‘miembros inferior, cabeza ~ cuello y su distibucion varia de regién en regién (Figura 0, Epidemi isos bbalos y medios (LMI) Las causas de las lesiones por quemaduras en los paises en desarrollo son muchas (10), pero sonen gran medica prevenibies. Al igual que otros mecanismos de lesion, Ja preveneién de quemaduras requiere un conocimiento adecuado de las ‘caracteristeas epidemilégicasy los factores de iesgo asociados, y por o tanto es importante defn claramente los Tactores sociales, culturales y econémicas que interienen ena generacion de un accidente con quemadura (12) La gran mayoria de lat quemaduras en la nifez ocuren en el hogar, asi como las ‘quemaduras en adultos, ncluye ol aire libre y en lugares de trabajo en proporciones ‘aproximadamente iuales (13). Para todas las edades, la cocina es ol escenario més comin de quemeduras, ‘s9guida por 6 patio de ia casa, para los nos ms pequefos, las zonas de juego de los nites mayores. En la poblacion de adultos mayores, ol bafo también se reporta come un escenario comin de quemaduras (14). La mayocia de as ‘quemaduras doméstcas se producon en mujeres de 16 a 25 aos de edad, debido 3a précicataccional de cocinar al ive del piso 0 en un fuego abierto,agravado por el uso de opa helgada hecha de tla no ignifuga (15) ‘Seha demostado que lo nos, especialmente los menores de 5 afos, consttuyen {el grupo de mayor riesgo de ser vieimas de quemaduras,seguidos de ls de 20 a 2a ates (16) De los estutios que informaron dates sobre quemadures infantis, se Gemostrd que los bebés y nifos pequetios desde ol naciienio hasta los 4 afos tienen un ndmero despreporcionadamente mayer de quemaduras que comprenden ‘asi untrcio dl nimero total de casos de quemaduras en todos ls grupos de edad considera (13) En el estucie de Verey et al, en 2 afos se identifiaron 1.480 casos de nifos menores de 16 afos. Los lquidos calientes fueron el agente causal del 88,33 de Tos casos, se3uidos por el contacto con objets calientes (36.6%) y fuego directo (3%) (17) 1 modo més comin de lesién por quemadura es una quemadura por fuego. La ‘mayora de estos Incidentes estan relacionados con el mal funcionamiento de las Cocinas de Kerosene (3) y las ldmparas de kerosene caseras y veas utiizadas para la luminacin (10) 0 de aparstos domésticos que usan combustible irlamabie (18). En Sudariea se estind que de 2002 a 2004, mas de 46,000 viviendas fueron estrudas ceda afc. De los hogares quemados, 11-19% eran estucturas con ‘materiales alamente combustibles yt6xices, como madera y plstcos tratados © pintados, que se ensamblan uno al lado del otro en un terreno iregular (19). La Incidencia de moralidad por humo y humos trices en tals incendios es maxima ‘ara cualquier grupo de edad (18) I manejo no supervicado y descuidado de los fuegos artficisles durante las Testividades también conduce a una mayor incdencia de lesiones durante los petiodosfestvos (19).eocunenro réenco: LUWeAeT0s PARA LA PREVENCIN Y ATENION WIEGPAL DE PERSONAS CONLESONES OR QUEWADURA I fuego también es un agente datino comin en homicidos y sucidos (11), Desafortunadamente, las quemaduras autoinfigsas lenden a ser mas extenssas y tienen una tasa de mortadad 14 veces mayor que las quemaduras accidentales ebido al uso de acelerantes (20) Las muertes de pacientes con quemaduras extensas por lo general ocurten en los primeros cinco dias después de la lesin, debido a una insuficiencia renal aguda y {un shock hipovolémico, mientras que las muertes por quemaduras moderadas y loves generaimente ocurren después de siete dia, como resultado de una infeccion Y sepsis (2). En muchos LMI, la mortaidad aumenta y alcanza una meseta del 100% cuando ol drea de superficie corporal total (TESA) quemada es del 80%. Con pocas excepeiones, la tasa global de mortaldad por quemaduras es del 27%. La ‘movtaidad también aumenta con la quemadura por inhalacin de humo. La mortaidad adicional atrouible a estas lesiones asocladas, sin embargo, no © muy ‘cl de estimar (18) Las quemaduras no fatale en los nos también son extremadamente comunes. En 2008, en EE. UU, La tasa bruta de quemaduras no fatales fue de 158 por 100,000, fen nifios menores de 18 afos. Sorprendentemente la tasa para nics de hasta tres ‘fos de edad, fue 358 por 100,000, yen los bebés, las quemaduras son la quinta, ‘eausa de lesiones no fatales no intencionales (22) El enfoque para la prevencién de lesiones por quemaduras inciuye viglancia, andisis,ilervencién y evaluacén, Una descripcién precisa de la magritud de los fiesgos de las lsiones por quemaduras es la base para planticarinlervencione ‘teatvas. La fata de datos confables sobre lo factores de resgo dfcuta aun mas ‘1 desarrollo la implementacion de estrategias electivae de prevencién de ‘quemaduras. La informacién incompleta de incidentes. de quemaduras lleva a subestimar la magnitud del problema de salud publica (23) En el Por, el 40% de las quemaduras se producen en menores de 15 afos,siendo los me afectados los nffos menores de 4 aos las causas mas frecuentes son los Aaccidentes caseros. Aproximadamente el 70% de las quemaduras pediticas son roducidas por iquidos ealients, siendo el fuego mas frecuente en adutos y como fSccidentes de trabajo. En la Unidad de Quemados del Instituto Nacional de Salud {el Nito se hosptaizan 610.8% por quemaduras <10%, 0.7% por quemaduras entre 10-10% y 0.3 % por lesiones de 20-29%. Las quemaduras son més graves y la ‘mertalidad es mayor en ls nies de 1 a4 afos (1.8% de quemaduras de 40-49%) 1 de 5-9 afos can 3.2% respectivamente de quemaduras entre 50-50%, 80-80% y 280% (INSN ASIS 2012) Factores de riesgo, Los factores de riesgo para quemaduras varian entre regiones, grupos de edad, ‘0x08 y el producto brutointemo de cada pals (19). Tedos los factoes de riesgo s= combinan y se superponen, exponenciaimente exacerbando el problema (24). La fata densidad de poblacén, ol analfabetsmo y la pobreza son lo principales factores lamogrtiens atoriados con un ata riesgo de lesiones por quemaduras (11) Varios problemas afectan la probabildad de que un nifo sea quemado, estas Incluyen: caracerisicas de las madres (Incuyendo alfabetizacion, educacion y edad), conacimiento del riesgo de quemaduras y de los medios para garantizar [a ‘asistoncia saritaria, material de construccion dela casa, cocinas separadas de otras reas de estar, uso de retardante de fuego, producios qulmices en todos: ysocumenro récwc: uments PARA LA PREVENCIO YATENIGN NTEQRAL DE PERSONAS COMLESIONES POR QUEMADURA” {apceras, instalacn de alarmas de humo y aspersores de agua residenciales, ‘rimeros aul y sistemas de respuesta a emergencias apropiados, ylaexstencis de servicios de salud de calidad (25) 18496 de todas las quemaduras pediditricas ocutron enol hogar, especiaimente en la cocina, donde el 80% ce las veces el rifo no tiene supervision (26) endo las nifias las més afedadas (27). Por oto lado, el uso no supervisado de los fuegos aries en los nifos durante las festvidades.aumerta la incdencia de ‘quemaduras en les LMIC (19) ‘Adiconalmente os recén nacidos y los nifios menores de un afio © menos corren fel mayor resgo de quemaduras debiso a las ropas de dormitinlamables, en ‘segundo lugar l eableado eléciicoo toma correntes expuestos, sufi quemaduras en el lugar de trabajo, er segundo lugar, lamas y cableado elétrico defectuoso (28), ‘vir en un LMIC, estar desempleado y, por fo tanto, estar en_un nivel socioeconémica bao, el consumo de alcahaltabaco y dregas leas son facores e riesgo independentes de quemaduras (28) Un estudio realizado entre 1998 y 2000 en Instituto Nacional de Salud del Nit de Brefia, encontré que la poblacién con mayor nivel de pobreza, el hacinamiento, bajo nivel educativo do los padres y la ausencia de agua potable en el domiciio se ‘asoctaron a mayer iesgo de quemaduras, en poblacion pecatvica de Lima, También Se identified que el ugar en donde ocurieron con mayor frecuencia estos acidentes fe la cocina, y Ia presencia de sala en el domicilo reducia el riesgo que ocuran queraduras en os hogar (domiclios pequefos con una sola habtacion donde se Cocina y habia presentaron mayor rego) (J Delgado, M E Ramirez-Cardich, RH Gilman, RLavarelt, N Dahodwale, A Baz, ota) ot oo lado, sain aula de Praca Cicapara el dagndstc ywatamionto lesiones por quemadura’ del Instituto Nacional de Salud del Ni, precisa que los fez de Feego asociados son’ Edad meno: de # afio y mayor de 86 afos; + Extensién de la quemadura mayor morbildad a mayor % de superficie corporal qemada: Profundidaé dela esién: mayor morbimortaidad a mayor % lesion do Quemadures de vias areas (Quemadures inectagas Infeccién sistémica canconitante Enfermedad creria subyacente Enfermedad preexstonte apacidad de gestign de las quemaduras El manejo de las quomaduras y sus secuolas, incluso on unidades de Atencién de ‘Quemados moderas y bien equipadss, sigue siendo exigente a pesar de los nas tenicas quiirgcas y el desarrolo de biomaterales de ingonoria tiular cisponibes en estos centos. Sin lugar a duds, en un pals en desarolio como * RO W012:2016/ 58/7: Gla de rca Cia para el dagndstcy tratamiento de esones poe ‘quemaduraen pita Fre, 208