Nuevos modelos de gestión

en la organización de
Carmen Llauradó Quingles
Directora de Enfermería. Hospital Sagrat Cor Barcelona. España

En las organizaciones sanitarias la evolución desde modelos TODAS LAS TEORÍAS Y MÉTODOS que
pretenden impulsar y mejorar la calidad
centralizados y jerarquizados hacia modelos más horizontales y, por tanto, de las empresas de servicios acentúan la
más adecuados para responder a un proceso asistencial coordinado ha sido necesidad de replantear la organización
con el propósito de situar al cliente en el
lenta1, pero en estos momentos puede afirmarse que la práctica totalidad centro de ella.
En este sentido, disminuir en lo posible
de las organizaciones sanitarias ha introducido o está introduciendo los niveles jerárquicos acercando la
reformas en sus modelos de gestión tradicionales, hacia modelos autoridad y la responsabilidad allí donde
está el conocimiento y se realiza la acción,
organizativos descentralizados (fig. 1). aumenta la motivación y el compromiso
En los modelos jerárquicos tradicionales, las decisiones han estado de los profesionales.
En el organigrama tradicional de
centralizadas, y la participación de los profesionales, depositarios del un hospital, la separación entre el
conocimiento, ha sido muy escasa o meramente simbólica. área administrativa y la asistencial, la
organización en paralelo del área médica
En la actualidad se asiste a la emergencia de un nuevo paradigma en y de enfermería, y la agrupación de
la cultura y gestión de las organizaciones sanitarias. El nuevo paradigma los servicios médicos basados más en
la lógica de los profesionales o de los
se fundamenta en la responsabilidad social de asegurar un sistema recursos que en las necesidades del
sanitario de calidad, sin riesgo para los pacientes y riguroso en la gestión paciente, suelen diicultar la orientación
al paciente y su proceso asistencial.
de sus recursos1. La estructura divisional en el ámbito
sanitario ha sido muy reproducida, y el
director gerente dirige una organización
donde existen tres divisiones: la médica,
la de enfermería y la de administración.
Para garantizar la asistencia sanitaria
integral se requiere un sistema que
coordine a todos los profesionales
implicados en el cuidado integral de los
pacientes, y el trabajo en equipo se hace
imprescindible para conseguir la calidad
de los servicios, la satisfacción de los
clientes, el desarrollo de los profesionales y
la viabilidad de los resultados económicos.
En este sentido, está claro que los
hospitales deben buscar estructuras
organizativas modernas como respuesta a
las necesidades actuales y futuras.
Los aspectos culturales son especialmente
importantes para involucrar a toda la
Figura 1. Tendencia hacia estructuras organizativas descentralizadas. organización en los procesos de cambio. Es

58 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 5


hospitalaria / cambios
los servicios de enfermería
fundamental comprender que hace falta el
esfuerzo, la colaboración y el compromiso
de todos y cada uno de los miembros de
la organización para garantizar el éxito de
los proyectos de cambio. Estas condiciones
no se producen de manera natural ni
espontánea, sino que se han de propiciar.
Se hace necesario crear un clima de
conianza para que un proceso de cambio
se ponga en marcha con la implicación y
la participación de los profesionales. Las
organizaciones sanitarias deben disponer
de equipos de gestión que sepan asumir
los cambios, afrontar problemas y buscar
ventajas competitivas.
El reto directivo es visionar un modelo
organizativo y asistencial que pueda
satisfacer las necesidades de sus clientes
con visión actual y de futuro.
Las instituciones sanitarias deben
prepararse para plantear una cooperación
y coordinación más eiciente entre los
distintos niveles asistenciales (atención
primaria, hospitalaria, sociosanitaria,
domiciliaria).
Cada institución debe abordar este
proceso de rediseño organizativo y de
gestión a partir de su situación de partida,
del capital humano de que disponga,
de la cultura de participación y de la
implicación de sus profesionales que sea
capaz de generar, de las características de
su área sanitaria y de la estructura jurídica
y político-administrativa a que esté sujeta2.
Seguramente no hay una fórmula
universal para el cambio, y es posible que se
pueda llegar al mismo objetivo con procesos
y estrategias sensiblemente diferentes.
Lo que es común e imprescindible a
toda institución es la necesidad de no
demorar más el abordaje de este cambio,
generar dentro de la propia institución un
proyecto participativo e ilusionante para los
profesionales, y tener presente que el cambio
organizativo en estructuras que llevan
funcionando de la misma manera durante
muchos años no es fácil2.
En las organizaciones hospitalarias ha
existido una conflictividad de roles ante
los diferentes profesionales implicados.
Las relaciones profesionales han generado
tensiones en lugar de aunar esfuerzos
y conjugar responsabilidades. Estos
problemas han influido negativamente en
la calidad de las prestaciones, y todo ello
ha conducido a un corporativismo
exagerado que ha fragmentado la actuación
a lo largo de todo el proceso asistencial,
sin que exista una visión compartida.
La organización departamental de
las instituciones sanitarias está muy
arraigada y centralizada. Esto diiculta la
reorganización y la necesaria dilución de
las barreras interdepartamentales.
La distribución del poder, la capacidad
de influencia y las expectativas de los
diversos profesionales implicados son los
aspectos más problemáticos que hay que
tener en cuenta al introducir los cambios
en estas organizaciones.
Frecuentemente, parece que lo más
difícil entre colegas y compañeros que
trabajan con objetivos similares es
afrontar cuestiones relacionadas con la
autoridad, el poder, la competencia y la
competitividad profesional.
Se trata, pues, de reconocer estas causas,
aceptarlas y convertir la amenaza que se
siente ante el cambio en una oportunidad
para el desarrollo profesional conjunto.
Está claro que los nuevos sistemas otorgan
mayor autonomía y responsabilidad a los
profesionales y hacen imprescindible una
gran cantidad de trabajo multidisciplinar.
Por ello es muy importante que cada
profesional que toma parte en el proceso
ae
edición
española
sepa de forma muy concreta cuál es
la aportación que se espera de él y la
coordinación de su aportación con el resto
de profesionales implicados en el cuidado
integral del cliente.
Con todos estos cambios que se están
produciendo en las organizaciones
hospitalarias se hace necesario que los
servicios de enfermería se adapten no
sólo a los cambios actuales, sino de
forma proactiva a los que se producirán
en el futuro, demostrando a la vez la
importancia social y económica que tienen
dichos servicios de enfermería, ya que los
resultados de los procesos de los pacientes
no dependen sólo del tratamiento médico,
sino también de la respuesta de cada
persona a una determinada situación de
salud ligada a su edad, a su capacidad de
autocuidado, a su entorno social, etc.
OBJETIVO
Este trabajo pretende:
t Analizar los nuevos diseños
organizativos de los servicios de
enfermería en el marco de los nuevos
modelos de gestión hospitalaria.
t Reflexionar sobre la realidad del
proceso de cambio en estas nuevas
estructuras.
NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN
La gestión de los hospitales precisa de un
enfoque nuevo que necesariamente tiene
que pasar de la gestión vertical y con visión
intramuros de la mayoría de instituciones, a
una gestión clínica con amplia participación
de los profesionales, orientada a procesos y
Nursing. 2009, Mayo 59

Coordinación entre niveles asistenciales
Estructura
organizativa
descentralizada
Gestión Cliente Clínica
Trabajo en equipos multidisciplinares
Figura 2.. Sistema de gestión clínica orientada y centrada en el paciente
paciente.
abierta a un concepto de territorio, donde en equipos multidisciplinares y
la continuidad asistencial debe ser la piedra una gran coordinación entre niveles
angular de la eiciencia en la gestión. Hay asistenciales, y orientándose al cliente
que tener en cuenta que no existen modelos como centro y razón de ser del sistema
válidos y únicos para todas las empresas ni sanitario (ig. 2).
fórmulas universales para su implantación. En algunos países de Europa ha habido
Cada empresa debe encontrar su modelo, iniciativas estructuradas a partir de sus
el más apropiado a sus características, servicios nacionales de salud, pero en
partiendo del conocimiento exhaustivo de España las iniciativas de cambio han
la realidad de la organización2. nacido frecuentemente por iniciativa de
Lo que sí es común a todas las centros concretos.
organizaciones es el diseño de una
estructura organizativa descentralizada El cliente
que posibilite la gestión clínica Los clientes son el eje central de todos los
entendida como la mejor práctica procesos de la organización sanitaria; sin
clínica con el mejor uso de recursos, ellos, el sistema de salud no tendría razón
basándose en el desarrollo del trabajo de ser (ig. 3).
UCI Hospitalización
Hospital de día Área quirúrgica
Unidades de Pruebas
corta estancia diagnósticas
Unidad de
Urgencias
diagnóstico
rápido
Consultas
externas
Rehabilitación
UFISS
UCSI Hospitalización
a domicilio
Figura 3. El cliente es el eje central de la organización.
60 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 5
Es necesario detectar sus necesidades y
darles respuesta adaptando los procesos
a sus demandas. Aparte de resolver sus
problemas de salud, son muy importantes
los aspectos de amabilidad, trato
adecuado, respeto, puntualidad, etc.
Gestión clínica
La gestión clínica es un concepto que se
resume en la transferencia de poder y de
responsabilidad a quien toma la mayor
parte de las decisiones en la atención
al paciente, y en los costes del sistema
sanitario2.
Desde hace más de 10 años, los planes
estratégicos de los servicios de salud y de
los hospitales, y los artículos y los cursos
de gestión sanitaria, plantean la gestión
clínica como una premisa fundamental
para el desarrollo de las organizaciones
sanitarias2.
A pesar de tratarse de una idea
organizativa muy clara y sencilla, de
haberse introducido de manera teórica
en el sector sanitario hace más de
una década y de haber un acuerdo
generalizado sobre su implantación,
pocas instituciones tienen la gestión
clínica plenamente desarrollada. La poca
representatividad del personal facultativo
y de enfermería en los órganos de
dirección de los hospitales, la marcada
separación organizativa entre el área
administrativa y el área asistencial y la
baja utilización de información para la
gestión por parte del personal médico
y de enfermería son características
aún presentes en las organizaciones
hospitalarias2.
La gestión clínica (método de gestión
que trata de acercar e integrar la cultura
de la práctica clínica y la cultura de la
gestión) forma parte de las reformas que
actualmente se están llevando a cabo
en las organizaciones sanitarias, en un
intento de uniicar la mejor práctica
clínica y la mejor utilización de los
recursos.
Este modelo de gestión implica
activamente a los profesionales porque
se centra en el proceso clínico-asistencial
del paciente como razón de ser de la
organización.
La gestión clínica, basada en las
decisiones clínicas de los profesionales
sanitarios, es uno de los ejes
fundamentales para lograr una gestión
sanitaria de calidad. Por ese motivo, la
participación directa de los profesionales
en la gestión es un elemento crucial

para una gestión eicaz y eiciente de las
organizaciones sanitarias.
En el modelo de gestión clínica es
imprescindible que la práctica clínica
se base en la evidencia, es decir, en
utilizar las mejores pruebas cientíicas
disponibles para tomar las decisiones que
afectan el manejo del proceso clínico-
asistencial del paciente, teniendo en
cuenta sus valores, su estado y todas sus
circunstancias.
La implementación efectiva de la
evidencia cientíica debe ser la mejor
garantía de una práctica clínica sin
variabilidad sistemática y fundamentada
en conocimientos cientíicos actualizados.
Coordinación entre niveles
asistenciales
Tal como dice V. Ortún14, la excelencia
local puede quedar fácilmente
sepultada por la mediocridad sistémica.
Estas palabras explican las actuales
iniciativas de cambio en los modelos de
organización de la salud.
Hay que introducir mecanismos
basados en la adaptación mutua y en la
relación entre los diferentes profesionales
y niveles a lo largo del continuo
asistencial (ig. 4).
¿Qué se puede hacer para mejorar la
coordinación entre niveles asistenciales?
Una correcta organización entre niveles
permitiría un claro avance en la calidad
de los servicios y en la rentabilidad del
sistema.
Se necesitan diseños organizativos que
den una respuesta clínica integrada a lo
largo del continuo asistencial.
La gestión de casos, las guías de práctica
clínica, un sistema de información
compartido entre especialidades y niveles,
y el conocimiento de los profesionales que
comparten proceso clínico, son factores
críticos de éxito.
Cabe destacar el papel que pueden
desarrollar los profesionales de enfermería
que por su formación global y humana
son los profesionales más indicados
para conducir a los pacientes que se ven
obligados a transitar entre especialidades y
los diferentes niveles asistenciales.
Trabajo en equipos
multidisciplinares
En una empresa de servicios, y muy
especialmente de servicios sanitarios, la
multidisciplinariedad de las personas que
intervienen en los procesos de atención
al cliente exige una concienciación de
COMUNIDAD
UFISS
Nivel hospitalario
Integración Atención
especialistas domiciliaria
Atención primaria
Figura 4. La coordinación entre los diferentes niveles asistenciales permite una mejor
integración asistencial.
pertenencia a un equipo para asegurar la
eiciencia del servicio.
El trabajo multidisciplinario y
en equipo se obtiene gracias a la
coordinación asistencial entre procesos,
servicios y los diferentes profesionales.
Los equipos son una pieza
fundamental en todas las organizaciones,
y especialmente en las organizaciones de
servicios como las sanitarias.
Diferentes roles dentro de un equipo y
a la vez diferentes equipos se combinan
para conseguir el valor inal que percibe
el cliente.
Es importante avanzar en la dirección
del trabajo en equipo como única forma
de sumar esfuerzos y de ofrecer una
atención sanitaria global de calidad. No
hemos de olvidar que la complejidad de
las necesidades y de los cuidados de salud
plantea retos que ningún profesional
puede superar solo. Por otro lado, el
usuario no se conforma con un conjunto
de visiones parciales y reduccionistas que
lo deja en una situación de desconcierto.
El usuario pide una visión humana,
integral e integrada, la continuidad en
el trato, el respeto a su unicidad, y todo
esto sólo se puede garantizar con la
colaboración entre diferentes expertos
que, a pesar de dar su visión particular,
sean capaces de establecer una visión
conjunta y también colectivamente tomar
las decisiones pertinentes a lo largo del
continuo asistencial.
Un equipo efectivo no necesita una
constante supervisión, porque todos sus
participantes son expertos, se alimentan
ae
edición
española
Nivel sociosanitario
PADES
mutuamente, sobresale lo informal de las
relaciones y coopera en una estrategia de
ganar-ganar.
La formación en técnicas grupales se
considera una herramienta fundamental
para construir un buen equipo de trabajo
y no debe ir dirigida exclusivamente a los
mandos.
Trabajando con un equipo cohesionado
se logra que el resultado de las
actuaciones sea eiciente y satisfactorio
para el usuario y los profesionales.
Estructuras organizativas
descentralizadas
Uno de los modelos organizativos
más utilizados en la reforma de las
organizaciones sanitarias ha sido la
gestión por procesos como sistema
de trabajo enfocado a perseguir la
mejora continua del funcionamiento
de las actividades de una organización.
Todas las actividades o secuencias de
actividades que se producen en una
organización constituyen un proceso, y
como tal hay que gestionarlas.
Este sistema avanzado de gestión
facilita la comprensión de cada proceso,
la autonomía y la capacitad de decisión
por parte de los profesionales y la
coordinación con los otros procesos del
hospital, con la inalidad de ofrecer una
mejor atención a los clientes.
El primer paso para adoptar un enfoque
basado en procesos en una organización
consiste en reflexionar sobre cuáles
son los procesos que deben conigurar
el sistema y su representación gráica,
Nursing. 2009, Mayo 61

Tipos de procesos
Los procesos se clasifican habitualmente en:
t Procesos estratégicos. Gestionados
por la dirección, son los procesos de
planificación estratégica.
t Procesos operativos o claves.
Tienen como razón de ser la atención
directa a los clientes. En las organizaciones
sanitarias suelen ser los procesos asistenciales
fundamentales.
t Procesos de apoyo o soporte.
Como su nombre indica, proveen a los
procesos clave de todos los recursos
necesarios para que puedan llevar a cabo
su misión.
llamada habitualmente mapa de procesos.
El segundo paso consiste en deinir el rol
de los propietarios, de los coordinadores
o de los responsables, personas que han
de asumir la responsabilidad global de
la gestión de los procesos y su mejora
continua. El responsable de un proceso
es la persona que habla en nombre del
proceso en la organización.
Los procesos en los hospitales siempre
han existido, pero lo que caracteriza
al nuevo sistema es la reflexión sobre
ellos, que ha llevado a identiicarlos
formalmente, a elaborar el mapa
y a transferir el compromiso a los
responsables del proceso mediante la
autonomía y la capacidad de decisión
para ejecutarlos de forma eicaz,
consiguiendo de esta forma mejorar toda
la organización, en el marco actual de
descentralización.
La designación de la persona responsable
del proceso debería ser en toda lógica la que
gestiona el mayor volumen de actividad
relacionado con el proceso (véase el cuadro
anexo Tipos de procesos).
Las diferencias que está planteando
actualmente la gestión por procesos
en las organizaciones sanitarias es la
propia identiicación de éstos. Hoy,
aunque la metodología sea la misma, nos
encontramos con organizaciones que
han deinido sus procesos operativos
o claves como ámbitos de actuación
(atención urgente, ambulatoria,
quirúrgica y hospitalización) que hacen
posible la realización de los diferentes
procesos clínico-asistenciales, facilitando
la consecución de los resultados
62 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 5
esperados, como el Servicio Vasco de
Salud (Osakidetza). Otras organizaciones
hospitalarias, cuando implantan la
gestión por procesos, identiican como
operativos o claves los procesos clínico-
asistenciales, los grupos relacionados con
el diagnóstico (GRD), como es el caso del
Servicio Andaluz de Salud (SAS).
En este trabajo se plantea el proceso
asistencial como ámbito y el proceso
clínico asistencial como GRD o trayectoria
que realiza el paciente en la organización.
Otras organizaciones, basándose en
la utilización de otras metodologías
como la reingeniería de procesos,
se han constituido en unidades
organizativas descentralizadas, como
el Hospital Clínico de Barcelona con el
establecimiento de institutos y centros.
En este caso las unidades organizativas
tienen asignado un número de camas
y los profesionales de enfermería de
las unidades de hospitalización están
integrados en cada instituto.
Como se ha dicho ya, cada institución
debe abordar este proceso de rediseño
organizativo y de gestión a partir de su
situación de partida. Seguramente no hay
una fórmula universal para el cambio, y
es posible que se pueda llegar al mismo
objetivo con procesos y estrategias
sensiblemente diferentes2.
Es evidente que las estructuras
organizativas matriciales también recogen
algunos aspectos de diseño jerárquico
básicos, pero lo importante es profundizar
en las relaciones funcionales de una
organización, ya que la interacción de
funciones entre los núcleos operativos y las
divisiones funcionales requiere sobre todo
sistemas de coordinación y no de jerarquías,
sin confusiones, desde el trabajo autónomo
y responsable que, con conciencia de
desarrollo profesional conjunto, creen que
es posible mejorar cada día la realidad
del sistema sanitario, contrarrestando la
conflictividad de roles que en los anteriores
modelos ha ocasionado una fragmentación
a lo largo de todo el proceso asistencial,
influyendo negativamente en su calidad.
ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS
DE ENFERMERÍA
Con los cambios producidos en los
modelos de gestión están desapareciendo
las estructuras departamentales y
piramidales. En la actualidad se
instauran las organizaciones matriciales,
donde el trabajo multidisciplinar es
fundamental, y por tanto el rol enfermero
se ha de adaptar a esta nueva manera de
funcionar. Pero ¿cómo se organizan en
este contexto los servicios de enfermería?
Los servicios de enfermería no son
ajenos a estos cambios y deben actuar de
forma proactiva. Las motivaciones están
claras, pero el modelo de gestión que se
implante ha de ser garante de la calidad
de los cuidados que se administren a lo
largo del proceso asistencial del paciente.
Enfocar las instituciones a la gestión
clínica supone realizar cambios
organizativos profundos para reorientar
el trabajo departamental hacia equipos
multidisciplinares integrados por
profesionales de diferentes disciplinas.
En este momento, en función de la
estrategia de las distintas organizaciones,
estos equipos reciben diferentes nombres
(institutos, unidades clínicas, áreas clínicas
etc.), y aquí es donde reside el principal
cambio para las actuales estructuras de los
profesionales de enfermería.
El personal de enfermería de las
organizaciones hospitalarias, incluidos
los mandos intermedios, de acuerdo
con el modelo piramidal existente, ha
desarrollado su labor en un proceso
asistencial concreto (hospitalización,
urgencias, área quirúrgica, área
ambulatoria, pruebas diagnósticas,
etc.) con muchas diicultades para
conseguir una correcta coordinación
multidisciplinar, lo cual ha ocasionado
una fragmentación a lo largo de todo
el proceso asistencial, influyendo
negativamente en su calidad.
Los procesos asistenciales se han
mantenido estables hasta hace pocos
años, pero en estos momentos de
búsqueda de la eiciencia se han
incorporando nuevos procesos (atención
domiciliaria, hospitales de día, cirugía
mayor ambulatoria, unidades de corta
estancia, unidades de diagnóstico rápido,
etc.) con la inalidad de mejorar la
accesibilidad y la capacidad resolutiva
de los centros y, en consecuencia, la
inadecuación de las estancias.
Estos cambios generan una necesidad
cada vez mayor de implicación y de
coordinación de todos los profesionales
que intervienen, incluyendo otros niveles
asistenciales.
En las organizaciones hospitalarias
los rediseños organizativos que se han
producido los podemos englobar en dos
modelos (ig. 5):

t Unidades clínicas (UC)
multidisciplinares, con los ámbitos de
actuación asignados a las UC.
t Unidades clínicas multidisciplinares
(UC) / Procesos como ámbitos de
actuación no gestionados por la UC.
Integración del personal de
enfermería en las UC
Los profesionales de enfermería deben
integrarse en estos nuevos equipos
interdisciplinares y pasar a desarrollar
su rol como enfermeras clínicas (EC) o
gestoras de casos, puesto que la función
que han de desempeñar encuentra
aspectos de solapamiento entre los
dos modelos y, además, según las
características de los pacientes de la UC
en la que se integren, habrá más aspectos
de una modalidad o de otra.
Su misión y sus inalidades, en
función de las particularidades de cada
organización, deben ir en esta línea:
Misión
t Velar por la asistencia integral de
los pacientes de una UC, garantizando
cuidados de enfermería integrales
y de calidad a lo largo de todo su
proceso, mediante la comunicación, la
colaboración y la coordinación con todos
los profesionales implicados, de acuerdo
con la ilosofía enfermera y la estrategia
de la institución para contribuir a la
mejora del proceso clínico-asistencial.
Funciones
t Velar por la coordinación del proceso
asistencial en la interacción de todos los
profesionales implicados.
t Liderar los cuidados de enfermería de
los pacientes.
t Orientar y motivar a los profesionales
de enfermería para garantizar su
desarrollo profesional.
t Garantizar el cumplimiento de las
expectativas de los clientes.
Desaparecen de la función de la EC las
actividades no asistenciales desarrolladas
por los supervisores en cuanto a
planiicación de personas y organización
y control de recursos materiales.
En los anteriores modelos la supervisora
llevaba a cabo sus funciones en un proceso
asistencial determinado, mientras que
la EC tiene en cuenta la transversalidad
de las acciones que se suceden desde
el primer contacto del paciente con
la organización hasta que inaliza su
Unidades clínicas multidisciplinares (UC)/ con
los ámbitos de actuación asignados
RUC
J.Enf.
Enf.
Med. Enf.
UC
Enf.
RUC
J.Enf.
Enf.
Med. Enf.
UC Enf.
5. Modelos de diseños organizativos.
Figura 5 organizativos
proceso, favoreciendo la coordinación
con la atención primaria, sociosanitaria y
demás alternativas; por tanto, realiza sus
funciones allá donde a lo largo del proceso
asistencial es necesario.
Esta enfermera debe estar integrada
en la UC y realizar el seguimiento del
paciente durante todo el proceso; debe
comunicarse con el paciente, con la
familia, con las enfermeras asistenciales,
con el equipo médico y con los diferentes
profesionales que intervengan. Ha de
garantizar la coordinación al alta con el
nivel asistencial que corresponda para
asegurar la continuidad asistencial.
Se trata del profesional de enfermería
de referencia, experto en cuidados, entre
el paciente y el equipo asistencial. Por
tanto, la UC conoce al enfermo, a la
familia, sabe qué cuidados debe recibir,
intercambia información con la enfermera
asistencial y conoce la situación clínica
del paciente. En deinitiva, está inmersa
en el proceso asistencial para poder hacer
el seguimiento adecuado.
Esta enfermera ha de tener una visión
global del paciente y se convierte en un
elemento clave dentro de los nuevos
modelos; es una igura de referencia
para las enfermeras por su conocimiento
especíico de los cuidados en la
especialidad clínica en la cual trabaja.
aeedición
española
Unidades clínicas multidisciplinares (UC)/
procesos como ámbitos de actuación
RP RP RP
RUC
Servicios Médicos
Med.
Enfermeras (ECGC) UC
Enf. Enf. Enf.
RUC: Responsable Unidad Clínica
RP: Responsable de Proceso
ECGC: Enfermeras Clínicas/Gestoras de Casos
UC: Unidades Clínicas
J.Enf.: Jefa de Enfermeras
Med. Enf.: Enfermeras
Med.: Médicos
➧ Proceso asistencial
Ha de garantizar la calidad de los
cuidados desde un abordaje integral
de la persona, no sólo desde su
patología, sino en toda su dimensión
bio-psico-social, y debe funcionar
como asesora-consultora de todo el
personal de enfermería que asiste al
paciente-familia.
Los nuevos modelos de
las organizaciones hospitalarias hacen
necesaria una revisión de
la organización del trabajo, así como
de los conocimientos, habilidades y
capacidades de las enfermeras para dar
una respuesta eicaz y eiciente a las
demandas actuales (ig. 6).
Es aconsejable que las EC dispongan
de una experiencia mínima de
5 años como enfermeras asistenciales,
con capacidad contrastada para
la implantación de nuevas metodologías
y con un peril competencial enfocado
hacia el trabajo en equipo, la orientación
al logro y la capacidad de liderazgo.
Estos profesionales de enfermería
necesitan estar formados en gestión clínica
y tener los conocimientos y habilidades
correspondientes a su área de actuación.
En deinitiva, se persigue ofrecer una
atención de enfermería integral y de
calidad y una integración deinitiva en
los equipos multidisciplinares.
Nursing. 2009, Mayo 63

Supervisor/a
t t
t t
t t
t t
Figura 6. Comparación entre los roles de la supervisora y los de la enfermera clínica.
GESTIÓN DEL CAMBIO
Los profesionales de enfermería estamos en
estos momentos inmersos en los proyectos
de cambio que se están abordando en las
organizaciones hospitalarias.
Pero al margen de la integración
de las enfermeras en los equipos
multidisciplinares se han de hacer
realidad una serie de cambios que, en
consonancia con los modelos que se
describen, son importantes para poder
establecer un modelo de cuidados que
permita desarrollar una atención de
enfermería integral y de calidad.
Rol de los directivos
¿Dónde estamos?
t Desde la creación de las direcciones
de enfermería en los hospitales hasta la
actualidad, los modelos de gestión de
las organizaciones hospitalarias han sido
modelos totalmente jerarquizados en los
que, bajo la dependencia de la gerencia,
coexistían en general las dos direcciones
(médica y de enfermería), y en muchas
ocasiones cada dirección gestionaba los
diferentes ámbitos que tenía adscritos
como si de compartimientos estancos se
tratase. Estos modelos se han basado en
una escasa relación multidisciplinar.
¿Hacia dónde debemos ir?
t Es básico y primordial que el rol de
los directivos se adapte a estas nuevas
estructuras de gestión.
64 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 5
Enfermera clínica/gestora de
casos (EC)
t tampoco todos entendíamos lo mismo por
t humano no ha sido prioritario.
t t La cultura organizacional la conforman el
t conjunto de hábitos y valores que practican
t natural ni espontánea, sino que hay que
t La dirección médica y la dirección de
enfermería han de tener como misión
dirigir colegiadamente los procesos
asistenciales, con la diferencia de que cada
dirección planiica, organiza, dirige y evalúa
los servicios médicos y de enfermería
respectivamente, con la inalidad de
asegurar una práctica clínica integrada que
dé resultados óptimos en calidad y coste, de
acuerdo con la estrategia de la empresa.
t Ambas direcciones han de conformar lo
que es la dirección asistencial del centro,
que sin duda alguna tiene una labor
determinante en toda la organización.
t Hay que tener en cuenta que en las
organizaciones matriciales siempre
habrá aspectos de solapamiento y
corresponsabilidad.
t Hay que eliminar la estructura
divisional anterior.
Cultura organizacional
¿Dónde estamos?
t Durante estos últimos años las
organizaciones hospitalarias han
deinido unos valores que debían guiar
la actuación profesional. Los puntos
básicos han sido, mayoritariamente,
la orientación al cliente, la calidad
asistencial, la eiciencia económica, el
desarrollo del capital humano, etc.
t Las direcciones de enfermería han
elaborado su marco conceptual y en
muchas ocasiones con anterioridad a que
las organizaciones hubieran establecido
su ilosofía.
t Pero estos valores han convivido con
una cultura organizacional fruto del pasado
donde el cliente no era percibido como
el centro, la efectividad primaba sobre
la eiciencia, seguíamos con un sistema
de trabajo departamental y disgregado, y
trabajo en equipo y el desarrollo del capital
¿Hacia dónde debemos ir?
los individuos de una organización, y que
hacen de ella su forma de comportamiento.
t Esta cultura no se produce de manera
propiciarla para conseguir el compromiso
de los profesionales.
t La cultura deseada se ha de formular
en términos de valores y pautas de
comportamiento para crear identidad,
facilitar la cohesión y la generación de
compromiso en toda la organización.
t Se ha de tener en cuenta que cuanto
mayor sea la coherencia entre cultura y
estrategia, mayor será la probabilidad de
éxito de las organizaciones.
t En estos momentos el más alto nivel
de las organizaciones se orienta a crear
esta visión compartida que genere la
suiciente energía para movilizar a los
profesionales en el proceso de cambio
hacia los nuevos modelos.
t En deinitiva, se trata de conseguir
que la práctica diaria de todos los
profesionales esté en consonancia con los
valores deinidos en las organizaciones.
Desarrollo profesional
¿Dónde estamos?
t Los profundos cambios surgidos
en la formación académica de las
enfermeras han hecho que durante estos
últimos años coexistan enfermeras con
concepciones distintas de la salud, del
individuo y del papel de la enfermera en
el centro hospitalario. Si se quiere dar
una asistencia de calidad y equitativa es
necesario uniicar la interpretación de
estos conceptos fundamentales.
¿Hacia dónde debemos ir?
t Ya nadie duda que los profesionales
son el activo más importante en cualquier
tipo de organización.
t El desarrollo profesional se ha
convertido en una opción empresarial
estratégica necesaria para sobrevivir
en un entorno de continuo ascenso en

cuanto a las expectativas de los clientes,
los avances tecnológicos y la tendencia a
la descentralización.
t El desarrollo profesional es un
proceso dinámico y una responsabilidad
recíproca. El desarrollo profesional es la
acción por la cual las personas despliegan
sus potencialidades.
t No existe desarrollo de la organización
sin desarrollo de las personas.
t El aprendizaje es la herramienta
fundamental para el desarrollo de los
profesionales con la inalidad de fortalecer
su desempeño y competitividad, mediante
la actualización, la ampliación de sus
conocimientos y la potencialización de sus
capacidades.
t Por tanto, podemos airmar que en
estos momentos las organizaciones
sanitarias apuestan por el desarrollo
constante de sus profesionales.
Sistemas de trabajo
¿Dónde estamos?
t Las supervisoras y las enfermeras han
asumido numerosas actividades que no
les eran propias, siempre por el bien del
paciente, pero la realidad es que en todo
este tiempo no han podido ser empleadas
en su verdadera función.
t En el modelo clásico de supervisora
se ha ocupado mucho tiempo en tareas
de planiicación de recursos humanos y
materiales, coordinación, organización
y tareas burocráticas que en muchas
ocasiones eran propias del ámbito de otros
profesionales. Con todo ello quedaba poco
tiempo para las actividades asistenciales,
sin poder garantizar la calidad de los
cuidados a través de su gestión.
¿Hacia dónde debemos ir?
t Las nuevas estructuras organizativas
descentralizadas tienen como inalidad
perseguir la mejora continua de las
actividades de una organización.
t Fruto de estos cambios, los procesos de
soporte –como su nombre indica– habrán
que proveer a los procesos asistenciales
(clientes internos) de todos los recursos
necesarios para que puedan llevar a cabo
su verdadera misión, con la inalidad de
dar una mejor atención a los clientes.
t Entre estos procesos, los más
relacionados con los profesionales de
enfermería son:
– Recursos humanos.
– Sistemas de información.
– Logística.
– Servicios hoteleros.
– Mantenimiento.
– Admisiones
Si todos estos procesos dan una
mejor atención a sus clientes internos,
las enfermeras podrán dedicarse
exclusivamente al proceso de cuidados.
Sistemas de información
¿Dónde estamos?
t Sin la informatización del proceso de
cuidados se hace difícil integrar el uso de
la metodología enfermera.
t Sin esta informatización, para conocer
los resultados de la práctica enfermera los
profesionales de enfermería han tenido
que crear bases de datos desligadas de
la informática de los centros, dedicando
mucho tiempo y muchos circuitos
añadidos para poder disponer de
indicadores y detectar áreas de mejora.
t Las organizaciones hospitalarias
codiican los episodios en función del
informe de alta médico. Si en éste no se
reflejan algunas de las complicaciones
acontecidas, aunque hayan sido registradas
por las enfermeras, no se codiican.
t Los resultados de estos análisis han
revertido a los servicios médicos.
t En dinámicas de trabajo en equipo
como las que se dan en los hospitales es
difícil en algunos casos determinar cuál
es un resultado especiico de la práctica
enfermera, dado que la intervención de
múltiples actores en el tratamiento y
en el cuidado del paciente hace difícil
determinar hasta qué punto el resultado
es consecuencia de la actuación de
uno u otro, y en la mayoría de los
casos es consecuencia de la actuación
multidisciplinar12.
¿Hacia dónde debemos ir?
t Sin lugar a dudas, la informatización
del proceso de enfermería es una
herramienta clave para el desarrollo de
unos cuidados de calidad y para el uso de
la metodología enfermera que constituye
el avance de nuestra profesión, y en estos
momentos muchas organizaciones están
trabajando en ello.
t Esta informatización que se está
produciendo en los centros sanitarios va
a generar bases de datos con las cuales la
organización podrá dar el soporte técnico
facilitando los resultados de la práctica
enfermera para la posterior valoración y
detección de áreas de mejora.
t Por tanto, hay que ir hacia sistemas de
información que ahorren trabajo a los
aeedición
española
asistenciales e incrementen la seguridad
de los resultados.
t En el marco de los nuevos modelos,
el sistema de información clínico ha de
integrar las actuaciones y los resultados
de todos los profesionales del equipo
multidisciplinar.
LAS COMISIONES
En estos nuevos modelos las
comisiones son de gran importancia,
ya que al desaparecer las jerarquías se
requieren sistemas de coordinación
y de cooperación. Son un elemento
clave en los modelos organizativos
descentralizados, y los profesionales de
enfermería deben formar parte de las
comisiones de las organizaciones.
Se entiende por comisiones a los
órganos de peril multidisciplinar
integrados por las personas expertas que
tienen por misión deinir los estándares
de la práctica de su ámbito de actuación,
velar por su cumplimiento y realizar las
propuestas que se consideren oportunas
para impulsar la mejora continua de la
calidad de los centros. Y sirven también
para resolver de forma interdisciplinar los
problemas que puedan presentarse en los
centros.
Comisión de enfermería
En estos nuevos modelos, al desaparecer
la clásica estructura piramidal se genera
la necesidad de buscar un ente de
comunicación que coordine el buen
funcionamiento de los servicios de
enfermería. Con los nuevos modelos
matriciales la antigua estructura piramidal
se distribuye en EC, supervisores de
turno y responsables de proceso (según
modelo), y entre todos es necesario
establecer en estrecha colaboración un
sistema de gestión de cuidados para
conseguir “ofrecer una atención de
enfermería, integral, personalizada y
humana dentro del proceso asistencial”.
Por tanto, en este contexto la comisión
de enfermería se hace imprescindible.
Misión
t Garantizar la excelencia del proceso de
cuidados de enfermería, de acuerdo con la
ilosofía de enfermería y la estrategia de la
organización, con la inalidad de contribuir
a la mejora de la calidad de los procesos
asistenciales y al desarrollo y satisfacción de
los profesionales de enfermería.
Nursing. 2009, Mayo 65

Funciones
t Establecer la adecuada comunicación
para poder llegar a todos los profesionales
de enfermería.
t Revisar y actualizar el marco de
referencia de la profesión enfermera y
trabajar para conseguir su integración
(ilosofía y modelo).
t Establecer y mantener la metodología
del trabajo de enfermería para contribuir
a la mejora de los procesos asistenciales
(procedimientos, normativas, planes de
cuidados, seguimiento de indicadores, etc.).
t Analizar les necesidades de formación
y proponer las actividades formativas
pertinentes, teniendo especialmente
en cuenta la adaptación a los nuevos
sistemas de información y las nuevas
taxonomías enfermeras, para conseguir
crecimiento profesional.
t Fomentar el desarrollo de actividades
externas e internas para conseguir una
imagen de excelencia y un desarrollo
personal y profesional.
t Asegurar la acogida, la adaptación y
la valoración de los nuevos miembros,
facilitando su integración.
t Asegurar la integración, la formación
y la valoración de la actividad docente,
esperada por las escuelas de enfermería,
formación profesional y posgrados, que
realicen las prácticas en el centro.
t Participar en la mejora de los niveles de
satisfacción de los clientes.
Composición
Esta comisión ha de incluir a todas las
personas que hacen posible un correcto
desarrollo del proceso de cuidados de
enfermería, a través de la comunicación
66 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 5
y la detección de áreas de mejora,
en el marco de los nuevos modelos
organizativos.
CONCLUSIONES
t Podemos mejorar el sistema sanitario,
y sin duda alguna se cuenta con los
profesionales de enfermería.
t Estamos obligados a trabajar en equipos
multidisciplinares, a presentar resultados
y a responder ante la sociedad sobre la
idoneidad de nuestras actuaciones.
t El cliente que accede al sistema
sanitario debe percibir una respuesta
profesional, integral e integrada.
t Los nuevos modelos facilitan
oportunidades de desarrollo profesional
(implantación de enfermeras clínicas y
gestoras de casos).
t Las políticas de recursos humanos
se orientan hacia el desarrollo de los
profesionales.
t El futuro de la profesión enfermera
va a depender de la capacidad de
los profesionales de enfermería para
participar en las reformas, para clariicar
la oferta de cuidados y para asumir las
consecuencias de sus decisiones. ae
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hablamos de gestión clínica? Inv Clin Farm.
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y%20Norma%20ISO%209001%20en%20
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Correspondencia: Carmen Llaurado.
Hospital Sagrat Cor.
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