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EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

Clínicas Un Nuevo Amanecer.


día/mes/año

fecha: ________29/3/19_______

Hora_____17:30 pm___________

Datos personales.
I.
NOMBRE COMPLETO: Iris Paola Hernández Sicán

DPI:
2040624180101
Teléfono: 43246417

Dirección: 2av 3-84 zona 3 Lomas las Piedreras, Sumpango Sacatepéquez

Edad: 22 Fecha de nacimiento: 06/8/1996

Género: masculino: femenino:


x
Estado Civil: soltero. casado: viudo: unido divorciado

Lateralidad: _derecho
X
Profesión: estudiante Ocupación: _______________________

Remitido por: Dr. Oscar Paredes

Diagnostico Medico: lesión de manguito rotador.

Signos Vitales:
II.

T° F/C F/R P/A PULSO PESO ALTUR OTEP


A
37° 100 18 120/80 76 x un 145 lb 1.72 cms Px se
latidos respiracione minuto encuentra
por s por minuto orientado
minuto en
espacio,
tiempo y
persona.

III. Antecedentes personales.


a. Personales:
1.Patologicos: (+) lesión de manguito rotador (2018)
2.Quirurgicos: (-)
3.Traumaticos: (-)
4.Farmacologicos: (-)
5. otros: alérgico: (-)
b. familiares: (-)
IV. Hábitos y costumbres: paciente ingiere bebidas alcohólicas solo los fines de semana, no
fuma, es estudiante universitaria, realizaba ejercicios 3 veces por semana durante el final del
día.
V. Motivo de consulta: paciente Iris Paola de 22 años de edad indica dolor en el hombro, que
recorre el dolor hasta el codo cuando realiza mucho movimiento en su vida cotidiana o cuando
este necesita de apoyo con la mano.

 SOCIOFAMILIAR.
 En la casa viven 4 personas (todos ya adultos)
 Casa estructura de block, techado de mezcla de cemento de dos niveles.
 Cuenta con todos los servicios básicos de una casa.
 Cuenta con 3 dormitorio, cocina y comedor al mismo tiempo, 2 baños

VI. Cronología de patología: paciente de 22 años, género femenino, quien presenta lesión
del manguito rotador desde finales del año 2018, a causa de un sobre esfuerzo en la práctica
de ejercicio, asistió a fisioterapia durante 15 semanas consecutivas, pero no pudo ver mayor
avance en el tratamiento, desde allí dejo de asistir. Presenta dolor al flexionar, abducir y un
poco en extensión.

VII. Dolor: paciente presenta un dolor agudo desde el hombro izquierdo hasta el codo,
desde que dejo ir a fisioterapia (mes de febrero), con EVN 8/10, tipo corrientazo, que
se asevera al tener mucha movilización del miembro, disminuye al tenerlo en reposo.

VIII. Palpación:

 paciente presenta disminución del movimiento de fascia, en área del hombro lado
bilaterales.
 Espasmos leves que compromete área cervical bilaterales.
IX. Reflejos Osteotendinosos.

Reflejos C5 (unilateral) C6 (unilateral)


Motor -3/5 según escala de -4/5 según escala de
Daniels. Daniels
Reflejo ++/++ ++/++
Sensación Sin alteración Sin alteración
Nota: Normal: ++/++ hiperreflexia: +++/++ hiporreflexia: +/++ clonus: ++++/++
X. Sensibilidad.
 Superficial. (frio, tacto, dolor)
 Profunda: grafestecia.
No presenta ninguna alteración en ambas evaluaciones de sensibilidad.
XI: Evaluación Postural.
1. Vista anterior:
 Cabeza: Ligeramente inclinada hacia la izquierda
 Hombros: Hombro izquierdo está ligeramente descendido y hombro
derecho ascendido.
 Codos: En valgo.
 Pectoral: pecho izquierdo esta descendido.
 Articulación de la cadera: espina iliaca derecha descendida y espina iliaca
izquierda ascendida.
 Rodillas: Ambas presentan un leve genu valgo
 Tobillos: El izquierdo está ligeramente en prono y el derecho está neutro.
 Pies: Ambos pies se encuentran en una leve eversión

2. Vista posterior:
 Cabeza: Inclinada hacia la izquierda
 Columna Cervical: Neutra.
 Hombros: Hombro izquierdo está ligeramente descendido y hombro
derecho ascendido
 Escápulas: Escapula derecha ascendida e izquierda descendida.
 Columna Dorsal y Lumbar: Columna dorsal esta neutra y la columna
lumbar neutra
 Articulación de la cadera: Derecha descendida e izquierda ascendida.
 Rodillas: Ambas presentan un leve genu valgo.
 Pies: Ambos pies se encuentran en una leve eversión

3. Vista lateral:
 Cabeza: posición neutra
 Columna Cervical: Lordosis normal.
 Escápulas: Alineadas.
 Articulación de la cadera: posición anteversión
 Rodillas: Rodilla izquierda y derecha neutro
 Tobillos: tobillo izquierdo y derecho está neutro

XII: Pruebas Especiales:


 Prueba de infraespinoso: (+)
 Prueba del musculo redondo: (+)
 Prueba del subescapular: (-)
 Prueba del supraespinoso: (-)
 Prueba de apley: (+)
XII: Longitud de miembros:
 Superiores
 Izquierdo: 70 cms
 Derecho: 70 cms
XIII: Examen Muscular:
Examen funcional según Daniels: levante los brazos hacia el techo: R- según escala
de daniels
XIV: Arco de movimiento articular:

 Articulación escapulohumeral (área izquierda):


 Abducción: 140°
 Aducción: 25°
 Flexión: 100°
 Extensión: 35°
XV: Examen de retracciones: (-)

XVI: Marcha.
Fase de apoyo:

 Apoyo de talon: presente


 Apoyo medio: presente
 Despegue de dedos: presente
Fase de balanceo:
 Brazos: movimiento normal
 Velocidad: normal
 Coordinación: poca descoordinación.
XVII: Equilibrio:
 Dinámico: presente
 Estático: presente
XVIII. Diagnostico Fisioterapéutico:
Paciente femenino de 22 años, con diagnóstico médico, lesión del manguito rotador
que compromete el sistema osteomuscular, por dificultad del cuerpo, así como
funcionalidad de los movimientos que compromete la articulación.

Pronostico: el pronóstico es agudo, debido a que la lesión si no se trata puede darse


mucho más a agravarse, por lo cual se puede tratar con un tratamiento conservativo.
Objetivos:
 Aliviar el dolor, con medios físicos para poder realizar todo tipo de tratamientos
siguientes después de la aplicación de la misma y poder realizar actividades
de la vida diaria.
 Mejor amplitud articular, por medio de ejercicios de fortalecimiento para
mejorar fuerza.
 Mejor espacio interarticular, por medio de tracciones poder liberar el espacio
de la articulación acromioclavicular.

XIX: Conducta: paciente coopera y atiende a las instrucciones dadas durante las
pruebas semiológicas, como también resuelve sus preguntas sobre las dudas que
tenía en los momentos de evaluación.
Firma de Evaluador: Ángel Fernando Miranda Castellanos
Ronald Martin Tejaxún Tejaxún

Plan de tratamiento.
Paciente femenino de 22 años, con diagnóstico médico, lesión del manguito rotador que
compromete el sistema osteomuscular, por dificultad del cuerpo, así como funcionalidad de los
movimientos que compromete la articulación.

Pronostico: el pronóstico es agudo, debido a que la lesión si no se trata puede darse mucho más
a agravarse, por lo cual se puede tratar con un tratamiento conservativo.
Objetivos:
 Aliviar el dolor, con medios físicos para poder realizar todo tipo de tratamientos
siguientes después de la aplicación de la misma y poder realizar actividades de la vida
diaria.
 Mejor amplitud articular, por medio de ejercicios de fortalecimiento para mejorar
fuerza.
 Mejor espacio interarticular, por medio de tracciones poder liberar el espacio de la
articulación acromioclavicular.

Objetivos Modalidad/actividad Justificación Contraindicaciones/observaciones.


específicos. fisiológica

Tener una  Tono de voz Es un conjunto  Conductas adecuadas de


buena relación adecuado. de estructuras paciente y fisioterapeuta.
paciente y  Dar de forma el sistema  Utilizar el mismo término de
fisioterapeuta correcta las nervioso lenguaje al momento de hablar
para lograr un instrucciones al central que con el paciente.
buen paciente al genera  Generar confianza al paciente
tratamiento momento de respuestas al momento de realizar las
realizar lo que fisiológicas evaluaciones fisioterapéuticas
se le pide. ante estímulos  Tener un ambiente agradable y
 Logra la emocionales. dirigirse con una voz correcta y
motivación con Se lo relaciona agradable e respetuoso.
el paciente para con la
poder llegar a atención,
los objetivos memoria, y las
fisioterapéuticos reacciones
 Establecer emocionales.
respeto y
empatía mutua.

Disminuir Tens La compuerta  Tener cuidado con marcapasos


dolor  Canales: 2 del dolor es un y material de osteosíntesis.
 Disposición de efecto gracias  No colocar sobre heridas
electrodos: a la abiertas
cuadripolar estimulación
 Frecuencia baja: electica lo que
30-40 hace un viaje
 Ancho de pulso mucho más
120 rápido al
 Tiempo 20 nervio su viaje
minutos bloqueando la
 Intensidad: a interpretación
tolerancia del del dolor que
paciente. proviene por
las fibras “S”
Termoterapia Empaques calientes. La  Tener cuidado si existiera con
.  Cantidad de termoterapia material de osteosíntesis
empaques 2 explica que  Tener en cuenta el tiempo de
 Tiempo 10 a 15 por medio del aplicación; ya que al dejar
minutos calor mucho tiempo podríamos
 Intensidad a interviene un quemar al paciente.
tolerancia del efecto  Tener en cuenta la sensibilidad
paciente. analgésico al del paciente; por si tuviera una
dolor ya que anormalidad de poder sentir el
intervine un calor.
efecto
vasodilatador
lo que hace
que el torrente
sanguíneo
acelere y eso
hace que libere
endorfinas que
son
inhibidoras del
dolor
Mejorar la Ejercicios de Codman Estos  Fracturas recientes
amplitud  Tiempo de 10 a ejercicios tiene  Anquilosis articulares
articular del 20 minutos como finalidad  Tumores malignos
movimiento. elongar  La no colaboración del
cualquier paciente por trastornos
tejido mentales.
conectivo que
este rígido si
comprimir la
cabeza del
humero con el
acromion.

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