modelos y sistemas médicos
Algunas reflexiones sobre
modelos y sistemas médicos
Luca Citarella Menardi
Cultura y medicina
Los conceptos de cultura, medicina, sistemas médi-
cos, etc., han sido tratados en distintas formas por los
más variados autores y por diversas disciplinas (an-
tropología, medicina, historia de la medicina, antro-
pología médica, filosofía, etc.), generando un debate
epistemológico que se extendió durante todo el siglo
XX. En la última década la gran mayoría de los es-
pecialistas que se ocupan de la salud/enfermedad han
llegado a un acuerdo sobre algunas proposiciones bá-
sicas que sitúan los fenómenos de la salud/enferme-
dad en el ámbito de la cultura. En efecto, las culturas
han desarrollado métodos, creencias, conocimientos,
percepciones culturales y sistemas organizativos para
abordar el problema de la salud y la enfermedad. Cada
pueblo ha desarrollado históricamente un sistema pro-
pio de creencias, conocimientos, actitudes y prácticas
alrededor de los problemas de salud/enfermedad.
Por tanto, cuando se habla de medicina, entendida
como saber médico, no se habla únicamente de ciencia
dogmática, de verdades únicas, sino de una disciplina
sujeta a cambios que dependen de las tradiciones cul-
turales particulares, del grupo étnico, de la estructura
socioeconómica, del periodo histórico, etc.
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El fenómeno de la salud/enfermedad en América
Latina se caracteriza por su diversidad cultural y en
muchos casos es el producto del contacto histórico
entre las culturas nativas con la hispano-europea.
Los conocimientos sobre salud, enfermedad y aten-
ción se manifiestan en distintas concepciones de do-
lencias, es decir, en el pluralismo médico, que es un
rasgo evidente de la realidad del continente. En la
actualidad, las tradiciones médicas latinoamericanas
se estructuran sobre múltiples factores de naturaleza
cultural, económica y social. En países de mayoría
indígena como Bolivia, Guatemala, Ecuador, Perú,
Brasil o México, los profesionales de la salud atien-
den pacientes cuyas dolencias responden a causas tan
dispares como, por ejemplo, la diversidad cultural o
la marginación económica y social en la que viven.
La realidad de la medicina en el continente la-
tinoamericano se define por los siguientes rasgos
fundamentales:
La diversidad cultural
Está configurada por varios elementos. Hay que des-
tacar la influencia hispana, un modelo que se asienta
desde el siglo XVI, primero en el periodo colonial, y
después en el de la Independencia, conformando un
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modelo cultural occidental que se transformó en el
modelo cultural dominante de la mayoría de los paí-
ses latinoamericanos. Los europeos, particularmente
los españoles, establecieron un modelo institucional
y unas estructuras que han evolucionado hasta el mo-
delo cultural dominante hoy en día, el occidental.
Por otro lado, subsisten tradiciones culturales
indígenas originarias, que a pesar de haber sido des-
tronadas por los conquistadores, no fueron comple-
tamente anuladas. La resistencia permitió la conso-
lidación de tradiciones culturales distintivas que han
persistido hasta la actualidad.
Por último, es preciso hablar de tradiciones mes-
tizas, del sincretismo cultural que se ha ido gene-
rando a través del contacto y la interacción entre la
tradición cultural hispano-occidental y las distintas
tradiciones culturales indígenas. Ello explica la apa-
rición de modelos culturales sincréticos o de cultu-
ras populares que en algunos casos han integrado
culturas de otros continentes, como es el caso de
la tradición afrocubana o el de la afrobrasileña. Se
trata de modelos culturales intermedios, reformula-
ciones de diversas tradiciones que han dado lugar al
surgimiento de mundos culturales mestizos que son
el corazón de la cultura latinoamericana actual, una
cultura que se ha creado merced al contacto entre
estas dos tradiciones, la occidental y la indígena.
La desigualdad socioeconómica
Hoy en día, el proceso de democratización de la socie-
dad latinoamericana es aún incipiente. Ello se debe a
determinados factores comunes a todo el continente:
• Jerarquización social y concentración excesiva
del poder, con la existencia de monopolios de
poder y riqueza que fomentan las desigualdades.
Pese al avance de la tecnología, del capitalismo
o de la globalización, la concentración de la ri-
queza sigue siendo un problema no resuelto.
1 El término ‘holístico’ (del griego holos, ‘todo’, ‘entero’, ‘total’) hace referencia a una manera de entender la realidad en términos de un todo
integrado cuyas propiedades no pueden ser reducidas a las de las partes que lo componen; resulta imposible explicar todas las propiedades
de un sistema (biológico, químico, social, económico, mental, lingüístico, etc.) como la mera suma de sus componentes. El todo es algo más
que la simple suma de sus partes individuales y, por tanto, requiere de un tratamiento integral.
reflexiones sobre la interculturalidad en salud
• La desigual distribución de la riqueza ha pro-
piciado enormes desigualdades sociales, con
pequeñas minorías dominantes que se imponen
a las mayorías que no tienen oportunidades de
acceso a los principales recursos (educación, sa-
lud, tierra, etc.).
• La falta de oportunidades para una parte sus-
tancial de la población enmascara también la
existencia de discriminaciones culturales. Las
poblaciones que sufren las situaciones de mayor
pobreza y marginalización son, a menudo, las
indígenas. De este modo, la desigualdad econó-
mica se entrecruza muy frecuentemente con la
discriminación cultural.
La diversidad curativa
En el complejo mundo de la salud/enfermedad de
América Latina actúan santiguadores, curanderos,
chamanes, médicos, enfermeras, predicadores protes-
tantes, etc. Existen muchas perspectivas culturales,
visiones del mundo y prácticas terapéuticas distintas
que, a veces se complementan y a veces chocan entre
sí. Esta dinámica de oposición y complementación ha
sido conceptualizada por algunos autores en el marco
de los procesos de contacto y contraste entre clases
socioeconómicas dominantes y clases subalternas.
En ese contexto se conceptualiza también la dinámi-
ca entre medicinas hegemónicas que monopolizan las
estructuras de poder y capital económico y medicinas
subalternas privadas del acceso a los recursos, que
son marginadas y que carecen de reconocimiento en
el interior de la sociedad.
Si consideramos la salud y la enfermedad no úni-
camente como el producto de las condiciones físicas
del ser humano, sino más bien de manera holísti-
ca1, como el resultado de factores históricos, cul-
turales, sociales y económicos, podremos entender
mejor cómo los problemas de salud y enfermedad
modelos y sistemas médicos
en América Latina están estrechamente vinculados
a las condiciones en las cuales vive la mayoría de la
población, sea esta urbana, rural o indígena. Como
afirma Laurell, “…el mismo proceso biológico hu-
mano es social”. Es social porque no es posible fijar
la normalidad biológica del hombre al margen del
momento histórico y de las condiciones culturales2.
¿De qué forma se inserta en este contexto la an-
tropología médica? En primer lugar, conviene seña-
lar que la antropología médica y la salud intercultural
son dos disciplinas distintas. La primera se enfoca en
el estudio académico de las variables socioculturales
presentes en los procesos de salud y enfermedad3.
Con ello se ha consolidado como disciplina acadé-
mica y científica, afianzada desde hace décadas en
los planes de estudios universitarios. La salud inter-
cultural, en cambio, es una plataforma conceptual
para el desarrollo de políticas de salud que apunten,
por un lado, a la adecuación de los programas y ser-
vicios a las necesidades específicas de la población
originaria y, por otro lado, a la valorización y res-
cate de las tradiciones de la medicina originaria. Se
trata entonces de políticas de sensibilización a las
instituciones de salud para que valoren la variable
sociocultural como un elemento fundamental para
orientar las políticas y la práctica médica.
Como disciplina académica, la antropología mé-
dica estudia la cultura y en particular las costumbres
de un grupo humano relativas al ámbito de la salud y
la enfermedad. El estudio de las formas de compor-
tamiento deriva hacia el análisis cultural, donde el
concepto de cultura incluye no sólo los valores ideo-
lógicos, creencias, modelos de pensamiento, etc.,
sino también elementos materiales de la vida huma-
na. La antropología médica nace entonces como una
rama de la antropología para estudiar especialmente
el vínculo entre medicinas y culturas, es decir, los
conceptos de salud/enfermedad, los roles/agentes
2 Laurell 1982 y 1986.
3 En 1963 Norman Scotch decide titular Antropología médica una reseña anual de la Universidad de Stanford, y desde entonces esa denomi-
nación se ha consolidado como disciplina en el seno de la Antropología, fundamentalmente orientada al estudio de los fenómenos de salud
y enfermedad.
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médicos, las estructuras y organizaciones sociales,
la herbolaria, así como las prácticas, procedimientos
y protocolos terapéuticos de cada cultura.
Existen distintas líneas de investigación en el
ámbito de la antropología médica. Las más impor-
tantes son tres:
• La herbolaria, es decir, el estudio de las plantas
medicinales, que se convierten en recursos tera-
péuticos empíricos para muchas poblaciones in-
dígenas del pasado y del presente. Una de las ca-
racterísticas de los pueblos indígenas es el hecho
de vivir en las zonas del globo con mayor diversi-
dad biológica. Esto ha permitido a todos los gru-
pos originarios desarrollar un gran conocimiento
sobre la biodiversidad y su utilización eficaz.
• Esta vía de investigación nació mucho antes que
la antropología, y se remonta al siglo XVI, cuan-
do los españoles, en sus primeros contactos con
la población nativa, detectaron la existencia de
recursos terapéuticos empíricos característicos
de las distintas culturas indígenas latinoameri-
canas. A raíz de ello se emprendieron estudios
descriptivos de las propiedades curativas de las
plantas, estudios que se han multiplicado en las
últimas cuatro décadas del siglo pasado con el
nacimiento de la etnobotánica. Los estudios más
recientes se han dedicado fundamentalmente a
detectar los principios activos de las plantas me-
dicinales y sus propiedades para resolver proble-
mas de salud. Detrás de estos estudios subyace el
interés económico de las grandes empresas far-
macéuticas, por cuanto los principios activos de
estas plantas son aplicables a la medicina occi-
dental. Ello explica que la gran mayoría de tales
estudios sean de naturaleza descriptiva, limitán-
dose a la identificación de los principios activos
y dejando a un lado otros aspectos, como el con-
texto cultural de procedencia o los efectos.
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• Estudios de los aspectos mágico-rituales de la
enfermedad. Por ejemplo, los trabajos sobre
chamanismo o rituales terapéuticos, que han
dado lugar a estudios muy importantes en el ám-
bito de la salud intercultural o de la antropología
médica, como la noción de eficacia simbólica.
• Estudios de las “etnoclasificaciones médicas”,
o sea, de las categorías lingüísticas y culturales
usadas por las poblaciones indígenas en el aná-
lisis de los recursos curativos, relacionadas con
los conceptos de salud o enfermedad. Con ello
se ha generado una corriente que ha alcanzado
un notable desarrollo en los años ochenta y no-
venta del siglo XX.
Los sistemas de atención médica
Como hemos visto, hay una estrecha vinculación
entre un sistema médico (conocimientos, creencias,
prácticas) y su contexto sociocultural. En este sentido,
los sistemas médicos existen solamente como parte
de un sistema sociocultural más amplio. La labor de
los antropólogos y trabajadores en salud intercultural
consiste en determinar cuáles son los vínculos entre
estos niveles. Más formalmente, los componentes de
un sistema médico se describen en términos de un
modelo, diversos agentes y práctica médica.
El modelo médico se refiere al ámbito ideológi-
co, más tradicionalmente vinculado con la cultura,
ya que abarca conceptos y cosmovisiones en las
que la esfera de la salud/enfermedad se entrecruza
con la religión, la concepción de la vida y de la
muerte, de la enfermedad, el vínculo entre el hom-
bre y los medios natural y sobrenatural, del cuerpo,
etc. En suma, todo lo relacionado con la concep-
tualización de la salud y la enfermedad. Cada am-
biente cultural genera visiones particulares sobre
la muerte, cosmovisiones que guardan relación con
la forma en que las distintas culturas interpretan su
presencia en el mundo.
4 Menéndez 1992a.
reflexiones sobre la interculturalidad en salud
Los agentes médicos son todos aquellos que rea-
lizan las prácticas de salud. Cada tipología de agente
médico tiene su propia estructura organizacional, sus
prácticas, saberes y concepciones. Análogamente,
existen diferentes niveles de especialización, diferen-
cias entre agentes, roles y funciones creativas. Hay que
destacar la relevancia de los procedimientos de selec-
ción y de control de estos agentes. El sistema occiden-
tal ha estado en constante evolución (universidades,
tribunales médicos), de modo que ha configurado un
sistema particular de transmisión del conocimiento.
Las prácticas médicas son una serie de acciones
que se realizan en determinados momentos (consul-
ta, diagnóstico, hospitalización, tratamiento, etc.)
que han dado lugar a reglas que permiten a las ins-
tituciones sanitarias establecer criterios de conducta
o protocolos más o menos homogéneos para resol-
ver problemas de salud. Dentro de las prácticas son
muy relevantes los espacios y los escenarios en los
cuales se desenvuelve la acción médica (muy dife-
renciados de cultura a cultura), así como el sistema
de códigos o lenguaje, un sistema de comunicación
médico-paciente característico de cada uno de los
esquemas médicos. En este sentido, conviene refe-
rirse a la diferencia cultural existente entre la ma-
yoría de las tradiciones de la medicina alternativa
–que propugnan un sistema de comunicación con
el paciente orientado a generar confianza, cercanía,
contactos prolongados– y la medicina occidental
–donde la relación médico-paciente es básicamente
una relación de poder marcada por la distancia–.
En América Latina se suele categorizar la diversi-
dad curativa en tres sistemas de atención médica: en
primer lugar el sistema médico occidental institucio-
nal o convencional, que además es el hegemónico.
En segundo lugar, el sistema de las medicinas indí-
genas, tradicionales y alternativas, y en tercer lugar,
el de las medicinas populares, sincréticas, que algu-
nos autores definen como sistema de autoatención4.
No se pretende en la presente intervención entrar en
modelos y sistemas médicos
debates conceptuales o académicos sobre el particu-
lar, sino dar a entender que estos sistemas médicos
representan categorías de análisis más que realidades
independientes. En realidad, la población adopta un
proceso de sanación que integra y combina en forma
pragmática elementos particulares de todo el espec-
tro de los recursos terapéuticos disponibles.
A continuación profundizaremos en las caracte-
rísticas de los distintos sistemas médicos.
El sistema médico occidental
Este modelo médico se despliega principalmente en
el sector público (hospitales, cajas de salud, pos-
tas de salud públicas), en el sector privado (hos-
pitales, clínicas privadas y ONG), así como en el
sector individual privado (consultorios privados).
Algunas de sus características estructurales son el
biologicismo, la homologación, el individualismo,
el marco teórico evolucionista-positivista, la mer-
cantilización de la salud, la relación asimétrica en-
tre médicos y pacientes, etc.
Tiene origen global, europeo, y su extensión se
enmarca en una política de expansión de los prime-
ros Estados nacionales del mundo moderno: España,
Francia, Inglaterra, Alemania. Uno de sus aspectos
más característicos es la importancia concedida a la
eficacia, principal criterio a la hora de trabajar con
medicamentos, intervenciones quirúrgicas o vacunas.
La concepción de la salud sólo considera el cuerpo,
sin que existan espacios como el alma o el espíritu, y
el progreso científico es su motor de avance.
Se puede considerar como un sistema en ple-
na expansión. Sin embargo, en el caso de Bolivia,
tiene una cobertura aún muy limitada, en particular
entre los estratos socioeconómicos más bajos de la
población y en las áreas rurales. Por otro lado, es un
sistema dominante, por cuanto realiza escasas deri-
vaciones hacia otros sistemas médicos.
Internamente, el modelo de interpretación de la
salud/enfermedad se funda en la división entre alma
y cuerpo. Adscribir la enfermedad al mal funciona-
miento de la “máquina corporal” plantea la necesidad
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de ir detectando los desperfectos que han causado las
enfermedades dentro del cuerpo, en una perspectiva
que enfatiza los mecanismos fisiológicos y biológi-
cos. En este caso, a diferencia de lo que ocurre con
las medicinas tradicionales, el énfasis recae en los
órganos del cuerpo y en la identificación de sínto-
mas. La enfermedad debe ser identificada en órganos
específicos y la acción médica se especializa. Los
doctores garantizan un análisis parcial de los distin-
tos componentes del cuerpo sin apuntar a una mirada
integral sobre la persona. Las taxonomías médicas se
relacionan con los órganos, con los elementos pató-
genos que atacan al cuerpo o con el origen del agen-
te invasor. Se trata de una concepción fundamental-
mente fisiológica de la salud y la enfermedad.
Su principal representante y su agente más po-
deroso es el médico, ya que influye en los otros dos
modelos, tanto en términos ideológicos y de domi-
nación como en términos jurídicos. Se impone con-
siderando que la única práctica médica verdadera
es la académica, negando cualquier valor al resto.
Adicionalmente, el modelo hegemónico es el pro-
piciado por las instituciones políticas, así como el
que plasman las leyes.
La enseñanza formal de los médicos privilegia
un medio fundamental de transmisión del saber: la
transmisión académica. La base de la práctica médi-
ca es el análisis individual, la prescripción de medi-
camentos, así como la realización de análisis y exá-
menes complementarios. En cuanto a los espacios
donde se desarrolla la práctica médica, se trata de
instituciones muy formales, con una jerarquización
interna muy acentuada, en ambientes generalmente
muy estructurados que postulan la separación de la
familia. No cabe duda de que la tecnología ha dado
lugar a avances de enorme relevancia: cirugía, ela-
boración de los fármacos, centros médicos, etc. Pero
continúa planteando problemas de envergadura,
como, por ejemplo, una relación médico-paciente
extremadamente asimétrica.
El idioma de comunicación empleado por la ma-
yoría de los médicos es el castellano, independiente-
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mente de su conocimiento de las lenguas indígenas,
generando así un contacto con el paciente muy li-
mitado en el tiempo y completamente despojado de
cercanía afectiva.
Los sistemas médicos tradicionales
Este modelo está compuesto por las medicinas tra-
dicionales, indígenas y alternativas. Su estructura es
más compleja por cuanto refleja la diversidad cultu-
ral de cada país o región. En el caso de Bolivia, el
modelo comprende diferentes sistemas, que corres-
ponden a los distintos pisos ecológico-culturales. En
el Altiplano aymara, se tiene a los qulliris, los que
curan con plantas medicinales; en las zonas que-
chuas y de los valles se tiene a los jampiris, médicos
tradicionales, a los paq’us, los que ayudan a restituir
el espíritu a los pacientes que lo han perdido y, por
último, en tierras bajas se tiene a los ipayes. Ade-
más, en todo el territorio boliviano se constata la
actividad de qapachaqueras (las que venden plantas
medicinales), aysiris (los que celebran rituales cu-
rativos), los yatiris (los sabios líderes espirituales),
hierberos, molleros, parteros, etc.
El sistema kallawaya de medicina tradicional se
mueve entre todos estos sistemas, en su calidad de
médicos oriundos de los Andes bolivianos.
El modelo alternativo tiene origen local y se
basa en el poder de las curaciones simbólicas, con
una fuerte participación de la comunidad. Su carac-
terística general es la visión holística de los pade-
cimientos y de las enfermedades, por lo cual “las
acciones terapéuticas suponen casi siempre a la efi-
cacia simbólica y a la sociabilidad como condición
de la eficacia”5.
En la etiología de las medicinas populares, la
simbología y el aspecto psico-social de la enferme-
dad tienen un peso notable. Existe aquí una concep-
ción abierta en la que el funcionamiento del cuerpo
no está relacionado únicamente con los fenómenos
biológicos, fisiológicos y bioquímicos, sino que está
5 Menéndez 1992b.
reflexiones sobre la interculturalidad en salud
vinculado al ámbito espiritual, religioso, ecológico
y social, y está abierto a la influencia de fuerzas
externas, que pueden atacarlo. Por consiguiente, la
descripción y conceptualización de la enfermedad
también está relacionada con el ámbito religioso.
Intervienen aquí fuerzas sobrenaturales, agentes di-
vinos que provocan las enfermedades en las perso-
nas y operan fundamentalmente sobre la base de una
lógica de tipo ético o moral. La enfermedad puede
aparecer como consecuencia de comportamien-
tos culturalmente inadecuados de la persona y, por
tanto, como castigo eventualmente enviado por los
dioses o espíritus sobrenaturales. Por esta razón, el
grueso de los esfuerzos cognoscitivos de las medici-
nas indígenas latinoamericanas (quechuas, aymaras,
mapuches, mayas, etc.) y de la medicina popular en
general, opera y se concentra en la identificación del
porqué de la enfermedad. A partir de estas conside-
raciones se puede concluir que la enfermedad, en
definitiva, está íntimamente relacionada con el esta-
do de la identidad cultural y la cohesión del indivi-
duo con su grupo social. Una “identidad en crisis”
supone desarreglos en la salud de los individuos. De
ahí que la recuperación de la identidad cultural sea
un elemento fundamental en el proceso de recupe-
ración de la salud.
En la interpretación de la enfermedad interviene
otro fenómeno muy importante, ligado a uno de los
criterios fundamentales de las culturas originarias:
el de la dualidad. Muchos pueblos indígenas entien-
den el universo a partir de unidades conformadas por
dos polos opuestos y complementarios que están en
equilibrio dinámico permanente. El ser humano y la
naturaleza forman parte de estos opuestos, así como
el mundo de “arriba” y el de “abajo”, el hombre y la
mujer, el Norte y el Sur, el mal y el bien, el chamán
y el brujo, lo “cálido” y lo “frío”, etc.
El eje salud/enfermedad forma parte de una de
esas dualidades complementarias en las que se de-
fine la vida de los individuos. Como el respeto a las
modelos y sistemas médicos
leyes, la salud supone un cierto equilibrio o armonía.
De manera análoga, la enfermedad es un desequili-
brio, una ruptura de la norma. A partir de esta consi-
deración, el proceso de la salud y la enfermedad se
relaciona con el control social. La enfermedad tiene
que ver con el quebrantamiento del orden prescrito;
por ejemplo, una vulneración de la reciprocidad, in-
cluyendo la transgresión de las reglas matrimoniales
o de los mecanismos de solidaridad social.
Los agentes médicos tienen distintas tipologías:
chamanes, curanderos, naturistas, curadores de hue-
sos, parteras, etc. La jerarquía se relaciona con la
función social que estos agentes cumplen en tér-
minos más generales dentro de su cultura y en un
territorio determinado, como puede ser el caso de
la cultura kallawaya. Por otro lado, existe un forma-
lismo bastante afianzado en las culturas latinoame-
ricanas a la hora de reglamentar el aprendizaje y la
carrera del médico tradicional. Un individuo puede
convertirse en chamán, por ejemplo, en la medida
en que obedezca a un llamado divino que lo incite
a aceptar ese camino, o, en general, puede asumir
el papel de médico cuando la comunidad entera lo
reconoce como tal. La opción de transformarse en
agente médico es una opción individual que tiene
que ver con el parentesco, pero en la cual interviene
también una estrategia económica y de captación de
recursos. Sin embargo, existe una tendencia a trans-
mitir estos saberes dentro de la familia en una línea
vertical de padres a hijos. El proceso de transmisión
de los conocimientos entre los agentes médicos de
la medicina popular es oral.
Las prácticas médicas tradicionales se carac-
terizan por su diversidad (rituales, peregrinación,
adivinación en coca, cantos chamánicos, estados de
trance inducidos, visiones, etc.) y pueden ir desde
la culminación de los distintos procesos rituales de
diagnóstico de los pacientes hasta rogativas a los
dioses para poder recuperar el alma del enfermo,
así como santiguaciones, acciones mágicas sobre
prendas, uso de hierbas medicinales, emplastos,
cataplasmas, imposición de manos, etc. El uso de
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la herbolaria medicinal es un elemento muy impor-
tante en todos los recursos empíricos de los agentes
médicos tradicionales.
Este modelo médico opera fundamentalmente en
ámbitos cercanos al paciente: su casa (más en áreas
rurales que en las urbanas), su familia, la casa del
médico tradicional, pero también salas de consulta
formalizadas, tiendas y puestos en las calles, ferias
o mercados. En algunos casos, y cuando la enfer-
medad es particularmente complicada, la medicina
tradicional se desempeña en ambientes familiares
acogedores e informales. Se recurre a los lugares
sagrados cuando es necesario hacer ofrendas especí-
ficas a los seres tutelares o a los dioses para obtener
su apoyo y ayuda.
En fin, todo el proceso de comunicación entre
el especialista tradicional y el paciente se verifica a
través de la lengua nativa, en una relación particu-
larmente eficaz desde el punto de vista psicológico y
humano. Sin embargo, en la relación médico-pacien-
te también se ha constatado la existencia de modelos
intermedios: la mayoría de los agentes médicos guar-
da aún una situación de cercanía muy grande con el
paciente y su familia, y los costos de la consulta mé-
dica suelen ser bajos. No obstante, en ciertos casos, la
relación médico-paciente está librada a las reglas de
la oferta y la demanda, y es de tipo mercantilista. Del
mismo modo, algunos curanderos ejercen el poder en
una relación asimétrica en la que se verifica la subor-
dinación del paciente al poder del médico.
El sistema de las medicinas populares
Se adscriben a la cultura y medicina popular una
multitud extraordinariamente heterogénea de mode-
los culturales y prácticas de referencia que, en Amé-
rica Latina, se relacionan con procesos de sincre-
tismo entre la tradición hispánica y la indígena. La
medicina popular está estrechamente vinculada con
las creencias religiosas, que son una constante fuen-
te de recursos, elementos simbólicos y empíricos.
En el ámbito urbano existe la tendencia a recu-
rrir más frecuentemente al modelo de autoatención.
82
Se trata de un proceso de disgregación de las enti-
dades culturales originarias, que van evolucionando
hacia formas de saber cada vez más en contacto con
la tradición cultural occidental, particularmente en
lo que se refiere al aspecto religioso, sobre todo al
de la tradición cristiana (católica y protestante).
Un sector considerablemente amplio de la po-
blación de América Latina carece de acceso a un
servicio médico satisfactorio, por lo que normal-
mente resuelve su problema de salud recurriendo
a la automedicación, como hacen las madres de
familia. La familia y la propia comunidad legiti-
man esta vía sobre la base de su propia experien-
cia y de la apropiación de las prácticas médicas a
partir de la observación. Como afirma Menéndez,
se trata de un
modelo basado en el diagnóstico y atención lleva-
dos a cabo por la propia persona o personas inme-
diatas de grupos parentales o comunales, y en el
cual no actúa directamente un curador profesio-
nal. La autoatención supone acciones ‘conscien-
tes’ de no hacer nada, pero encaminadas a la cura,
hasta el uso de equipos de determinado grado de
complejidad (Menéndez 1992).
Este modelo implica tanto la opción “conscien-
te” de no hacer nada, como el recurso de acciones
con cierto grado de complejidad. La autoatención
constituye la primera actividad asistencial que reali-
za el grupo, y que posteriormente puede continuarse
o no con otros tipos de atención, según las carac-
terísticas de la enfermedad y del tipo de cobertura
existente. Menéndez habla del modelo de autoaten-
ción, centrado en la mujer, como el primer nivel real
de atención de la salud. Por esta razón, el modelo de
autoatención ha sido definido además como modelo
de la medicina doméstica.
Dentro de los procesos de autoatención inclui-
mos en el análisis tanto las prácticas de autocuida-
do como las de automedicación. Cuando hablamos
de prácticas de autocuidado nos referimos a todas
6 Menéndez 1992c. Véase también Zolla y Carrillo 1998
reflexiones sobre la interculturalidad en salud
aquellas acciones que realizan las personas para evi-
tar o prevenir los daños, molestias y problemas de
salud; la automedicación alude a un proceso de au-
toatención cuyo objetivo es combatir, limitar y dar
solución definitiva o transitoria a los padecimientos,
daños y/o problemas de salud. La automedicación
supone el diagnóstico, la selección y prescripción
de un tratamiento, así como la administración de
compuestos medicinales, acciones físicas, proce-
dimientos mentales, incluyendo los medicamentos
producidos a partir de la investigación científica,
sean éstos de venta libre o no.
Menéndez (1992) y Zolla y Carrillo (1998) se-
ñalan, entre otras características, que este modelo
está estructurado como un sistema de conceptos,
creencias y prácticas relativas al proceso salud/en-
fermedad/atención. Como modelo de atención, su
acción no se limita al área de la medicina (preven-
tiva o curativa), sino que, como en el caso del mo-
delo de la medicina tradicional, incluye y reelabora
conceptos y prácticas vinculados a la alimentación y
la nutrición, a la higiene y el saneamiento básico, a
la educación y la recreación, a la sexualidad y la re-
producción, a la religiosidad y las normas sociales,
al trabajo y la vivienda6.
En términos generales, el modelo ideológico
de la medicina popular presenta un sustrato mági-
co-religioso de la vida y de la salud o enfermedad.
Alude a una concepción abierta del cuerpo, en vir-
tud de la cual su funcionamiento no está relacio-
nado únicamente con los fenómenos biológicos,
fisiológicos y bioquímicos, sino que está vincu-
lado al ámbito religioso, ecológico y social. Tal
como ocurre con las medicinas tradicionales e in-
dígenas, en el sistema médico popular el elemento
psico-social de la enfermedad es muy importante,
porque existe una cosmovisión integradora en la
que intervienen elementos culturales relacionados
con el mundo espiritual y con la tradición cristia-
na. Así, la enfermedad, por ejemplo, es concebida
modelos y sistemas médicos
como consecuencia de otros elementos propios
del mundo cultural católico, y se la conceptualiza
como pecado. La enfermedad aparece como re-
sultado de comportamientos culturalmente inade-
cuados del individuo y, por tanto, como castigo
eventualmente enviado por los dioses o espíritus
sobrenaturales.
El pluralismo médico
Como hemos visto, para resolver sus problemas de sa-
lud, la población pone en marcha estrategias pragmá-
ticas: prácticas, modelos y agentes médicos interac-
túan entre sí, dando espacio a un mundo de chamanes,
hierberos, médicos, enfermeras, parteros, santiguado-
res, naturistas, acupunturistas, etc., que operan todos
como referencia de la población.
Estos distintos modelos médico-culturales están
en un constante proceso de contacto e interacción
mutua, creando contextos de pluralismo médico.
Menéndez define el pluralismo médico como: “la
capacidad que los grupos tienen para utilizar indis-
tintamente y en más de una forma, la posible solu-
ción o atención de sus padecimientos” El término
“pluralismo médico” fue introducido por Sheila
Cominsky, entendiéndolo como la existencia de sis-
temas paralelos o alternativos (medicina occiden-
tal, medicina tradicional, medicina espiritista, etc.),
en donde los enfermos eligen el uso de dos o tres
sistemas y en igual forma los terapeutas (médicos,
espiritistas, curadores tradicionales, etc.) incorporan
elementos de todos ellos7.
Se observa entonces un proceso de sincretismo
e impregnación entre todos los sistemas, particular-
mente entre el biomédico y el tradicional, con dos
resultados fundamentales:
• las medicinas tradicionales han incorporado en
su propia acción terapéutica elementos propios
de la medicina occidental, como son las vitami-
nas, los antibióticos y los analgésicos;
7 Cominsky 1986.
83
• la “popularización del modelo occidental”, que se
refleja en un dato muy concreto: la existencia, en
los procesos de salud y enfermedad, de itinera-
rios terapéuticos plurales o múltiples. El modelo
de autoatención se alimenta a su vez de los dos
primeros modelos, el biomédico y el tradicional,
apropiándose paralela o simultáneamente de prác-
ticas y conocimientos de ambos. Así, las personas
afectadas por problemas de salud o enfermedad
recurren de forma consecutiva a distintos siste-
mas médicos para resolver su problema.
La lógica de usar varios recursos terapéuticos
para resolver los problemas de salud/enfermedad
está más generalizada en los estratos socioeconómi-
cos “bajos” de la población, particularmente entre la
población indígena, tanto en zonas rurales como en
áreas periurbanas. Las clases socioeconómicas más
acomodadas recurren de manera más exclusiva a la
medicina institucional.
De los tres sistemas, el más consultado en térmi-
nos cuantitativos es el de la medicina popular, con
una tendencia a la expansión del sistema médico
occidental. Este dato parece bastante representativo
de la realidad de las áreas urbanas del país, e incluso
de la ciudad de Potosí, en la cual investigaciones re-
cientes muestran el creciente peso de los agentes de
la medicina popular en la asistencia médica. En esta
ciudad, los fenómenos de migración generan cambios
significativos de la conducta de la población, incluso
en lo que se refiere al proceso de salud/enfermedad.
Desde el punto de vista de la cobertura, hay que
señalar que el 75% de los casos recurría a más de un
agente médico para resolver su problema de salud o
enfermedad, y el 35% recurría primero a dos de los
tres sistemas médicos disponibles (medicina tradicio-
nal y autoatención), y luego al hospital para que el
médico o enfermera reforzaran el trabajo realizado
por los dos primeros agentes. De 139 personas en-
trevistadas, 113 declararon haber consultado previa-
84
mente a algún familiar –o sea el sistema de autocui-
dado– para resolver su problema de salud, mientras
que el 71% recurría al modelo médico tradicional. Es
evidente que los pacientes muestran una clara tenden-
cia a consultar a otro recurso terapéutico tradicional
y/o popular antes que el sistema médico oficial8.
El registro de información sobre estos itinera-
rios terapéuticos múltiples ofrece claves interesan-
tes sobre la eficacia terapéutica de los distintos re-
cursos médicos. Es muy importante conocer cuáles
son los efectos concretos de cada práctica terapéu-
tica en el proceso de salud de la persona, de modo
que no sólo puedan identificarse como positivas
por pertenecer a una cultura determinada, sino que
se establezca también su eficacia en el ámbito clí-
nico, de la medicina tradicional y alternativa, o del
modelo de autoatención.
La lógica de integración de distintas alternativas
terapéuticas parte de la existencia de una categori-
zación muy clara entre la población: hay que dis-
tinguir entre las enfermedades de los doctores (que
justifican el recurso a un agente médico oficial-insti-
tucional) y las enfermedades indígenas (que pueden
ser autoatendidas). En el momento en que se presen-
tan los problemas de patologías, las familias hacen
un análisis previo del origen de la enfermedad, del
tipo de mal que les está afectando y, según los resul-
tados de este análisis, optan por una u otra alternati-
va terapéutica. Existen por tanto casos en los cuales
la patología se resuelve a través de la intervención
de un sistema. Sin embargo, mucho más frecuentes
son los casos en los cuales la situación se hace más
compleja y cada recurso médico juega un papel en
la resolución de las problemáticas sanitarias.
En esta última perspectiva, se puede afirmar que
las personas recurren a la medicina occidental para
resolver o atacar los síntomas biológicos o fisioló-
gicos, y las medicinas tradicionales (indígenas y
8 Fuente: investigaciones Cooperación Italiana 2001-2002.
9 Desde hace 50 años la OMS insiste en la necesidad de que los sistemas de salud occidental vuelvan a recuperar una conceptualización bioso-
cial de la enfermedad que apunte a atender no solamente órganos sino personas. En este marco, existe por tanto una evidente convergencia en-
tre el punto de vista de la medicina tradicional y las corrientes innovadoras que apuntan a una humanización de la medicina contemporánea.
reflexiones sobre la interculturalidad en salud
populares) intervienen para resolver las causas de
las enfermedades. De este modo, es posible hablar
de una estrategia funcional de acceso a los distintos
sistemas médicos que predetermina claramente lo
que cada recurso puede ofrecer.
En el sistema médico occidental, la acción te-
rapéutica se concentra en los aspectos sintomatoló-
gicos o biológicos de la enfermedad. Sin embargo,
desde el punto de vista de la gente, esta intervención
no puede resolver completamente la complejidad
de la dolencia. La persona, por tanto, puede recu-
rrir paralelamente al yatiri o al curandero local para
resolver la etiología de la enfermedad. Esta causa
está ligada al conflicto social o espiritual, la falta de
armonía con el mundo natural y la intervención de
fuerzas sobrenaturales. Todo esto de acuerdo a las
pautas culturales existentes. Es posible que en algu-
nas personas tales concepciones generen una actitud
de escepticismo y rechazo. No obstante, para el pro-
fesional de la salud el conocimiento de esta realidad
representa un aspecto de gran importancia, ya que
permite conocer la causa que ha generado el “mal”
desde el punto de vista del paciente, prestar atención
a la dimensión psico-social de la enfermedad, tan
olvidada en la práctica de la medicina occidental9.
En el desarrollo del itinerario terapéutico incide
muchísimo el estado de la identidad cultural, es decir,
la adscripción a ciertos modelos culturales, de pensa-
miento o religiosos: son éstos los factores que deter-
minan la elección de uno u otro recurso terapéutico. El
contacto de las comunidades rurales con las ciudades
modifica el estado de la identidad: los grupos urbanos
marginales, debido a la interacción con el mundo ur-
bano, transforman sus creencias y sus prácticas.
En relación con la cobertura y espacios de las
medicinas indígenas, en muchos países latinoame-
ricanos, pese a mantenerse vigente el modelo mági-
co ritual de la enfermedad, los recursos empíricos,
modelos y sistemas médicos 85

especialmente aquellos vinculados con las plantas
medicinales, se están reduciendo. En realidad, se
constata una disminución de la cobertura, pero los
recursos se han trasladado de un sistema a otro. Al-
gunos curanderos han realizado estudios de auxiliar
o enfermero, y otros se han asimilado al sistema
popular y se presentan como adivinos o médicos
naturistas, ya desvinculados de la relación con un
contexto tradicional.
Es un fenómeno que se puede detectar en toda
América Latina: se trata del proceso de transforma-
ción del chamanismo y de los médicos tradicionales
indígenas en el curanderismo. Concretamente, los
chamanes van incorporando dentro de sus prácticas
una serie de elementos propios de otras tradiciones
culturales, símbolos de la religión cristiana o elemen-
tos materiales de la medicina oficial. La medicina in-
dígena se apropia culturalmente de esas realidades y
las convierte en símbolos, poniendo de manifiesto la
importancia de los contactos entre las sociedades.
Los conceptos de cuerpo que manejan los dis-
tintos modelos médicos (el cuerpo integrado por la
naturaleza, la naturaleza concebida como cuerpo
que debe ser alimentado, el cuerpo como modelo
simbólico, el cuerpo como elemento que puede ser
intervenido por agentes externos y el cuerpo en
la conceptualización cultural occidental, el cuerpo
objeto o máquina) pueden suscitar conflictos en
el paciente indígena o del área rural. El conflic-
to se refleja en las dudas permanentes que tienen
los campesinos indígenas frente al hospital, a las
instituciones de salud oficiales, los médicos o las
enfermeras.
El trabajo de investigación, entonces, se con-
vierte en una clave imprescindible. El conocimiento
de las culturas indígenas no es una mera erudición
sino que ha de servir para poner a disposición de los
equipos de salud las claves culturales de entrada y
contacto con la persona, a fin de poder establecer
una relación eficaz con el paciente.

Los sistemas médicos

• Incluyen todas las creencias, acciones, conocimientos empíricos, y habilidades relativas a la salud de un grupo
étnico o de una determinada cultura.
• Tienen un sustrato biológico, un modelo vinculado a determinadas creencias, conocimientos, y valores, con una
cosmovisión general.
• Han de tener agentes médicos, personas que transmiten un conjunto de conocimientos y que los aplican en
determinadas prácticas.
• Un sistema médico, a diferencia de la práctica terapéutica aislada, necesita materias médicas, un concepto am-
plio que va desde la vestimenta del médico hasta los recursos terapéuticos de los que se dispone.
• Un sistema se compone de modelo, agentes y materias médicas.
86 reflexiones sobre la interculturalidad en salud

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