CRONOGRAMA DE AUDITORIA INTERNA

MES Fecha realizada Acta Realizada Calificación Objetivo

Verificar lo acorde a lo
MARZO 3/27/2021 SI 100% contemplado en la Ruta
Critica del PAMEC - PASO 4

Verificar lo carde a lo
SI 100% contemplado en la Ruta
Critica del PAMEC - PASO 6
JUNIO 6/26/2021

Fuente: elaboración propia.

AUDITORIA INTERNA

Criterio Soportes documentales

Ruta critica del PAMEC

Política de Seguridad del
paciente. Manual de
Historia clínicas
Ruta critica del PAMEC
 FORMATO DE AUTOEVALU

PROCESO
SUBCRITERIO
INSTITUCIONAL CÓDIGO

4.1.1 Contar con un programa de Seguridad del paciente que provea una adecuada caja de herram

Política Institucional de
4.1.1.1
Seguridad del Paciente

Promoción de la cultura de
4.1.1.2
Seguridad

Sistema de reporte de
4.1.1.3 eventos adversos y
aprendizaje colectivo

4.1.2 Brindar capacitación al cliente interno en los aspectos relevantes de la seguridad en los proce

4.1.3 Coordinar procedimientos y acciones recíprocas de los programas de seguridad del paciente e

4.1.3.1 Procedimientos de
referencia de pacientes

Procedimientos para la
4.1.3.2
autorización de servicios
 Análisis y medición de los
tiempos de espera
4.1.3.3
relacionados con la
seguridad del paciente

Seguridad en la entrega de
4.1.3.4 medicamentos POS y no
POS

Estrategia de seguridad en
4.1.3.5
los paquetes de servicio

4.1.4 Estandarización de los procesos de atención

Diseñar y auditar
procedimientos de puerta
4.1.4.1
4.1 PROCESOS de entrada que garanticen
INSTITUCIONALES la seguridad del paciente
SEGUROS

Desarrollar y adoptar las

4.1.4.2 guías de práctica clínica
basadas en la evidencia

Definir por parte de la

institución los
4.1.4.3 procedimientos que un
profesional puede
desarrollar.
 Identificar, analizar y
definir conductas en
procesos administrativos
4.1.4.4
que pueden poner en
riesgo la seguridad de los
pacientes

4.1.5 Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos

4.1.6 La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente
Medición de:
*Gestión de eventos
adversos
* Reporte de eventos
adversos
* Indicadores que evalúen
el impacto de acuerdo a
los riesgos generados
*Detección de riesgos del
ambiente físico
* Vigilancia de eventos
adversos en prestador,
asegurador, red, etc
*Gestión en educación de
prestador, asegurador.

4.1.7 Utilización y/o desarrollo de software para disminuir riesgo en la prestación del servicio

4.1.8 Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud

 Ambiente físico seguro

Equipamiento tecnológico
seguro

4.2.1 Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención en salud

4.2.2 Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos

Conciliación de
4.2.2.1 medicamentos en todas
las fases de la atención

Implementación del
4.2.2.2
sistema de dosis unitaria

Identificación de alergias
4.2.2.3
en los pacientes

4.2.3 Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caidas

Clasificar el riesgo de
caidas de los pacientes
4.2.3.1
que se internan en la
institución

Implementar los procesos

para la minimización de
4.2.3.2
riesgos derivados de la
condición del paciente
 Implementar los procesos
para la mejora de los
4.2.3.3 procesos que
potencialmente pueden
generar riesgos al paciente

4.2.4 Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos

Asegurar la cirugía
correcta, al paciente
4.2.4.1 correcto y en el sitio
correcto

Prevención del fuego en

4.2.4.2
cirugía

Prevención de
4.2.4.3 quemaduras en cirugía

4.2.5 Prevenir úlceras por presión

4.2.6 Prevenir las complicaciones anestésicas

4.2.7 Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales

4.2.8 Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras de laboratorio

4.2.9 Implementar equipos de respuesta rápida

4.2.10 Reducir el riesgo de la atención en pacientes cardiovasculares

4.2 PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS
 Atención del infarto agudo
4.2 PROCESOS de miocardio basado en la
ASISTENCIALES evidencia
SEGUROS

Tratamiento profiláctico
con betabloqueadores
para pacientes de alto
riesgo de evento
isquémico cardiaco agudo
durante una cirugía
electiva

4.2.11 Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y

4.2.12 Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico

Prevención de la
hemorragia digestiva en
pacientes críticos

Prevención de la
neumonía asociada al
ventilador

UCI con equipo médico

cerrado espeializado en la
atención del paciente
crítico

4.2.13 Mejorar la seguridad en la obtención de ayudas diagnósticas

Implementación de un
protocolo estándar para
4.2.13.1 evitar errores en la lectura
e interpretación de las
imágenes diagnósticas

Prevención de daño
4.2.13.2 inducido por medios de
contraste

Prevención de eventos
adversos en el área de
4.2.13.3
resonancia magnética
nuclear
 Prevención de aspectos
relacionados con los
riesgos asociados con la
4.2.13.4
sedación de pacientes
para la realización de
procedimientos

Prevención de aspectos
relacionados con la
definición de prioridades
4.2.13.5 de atención para evitar
riesgos relacionados con la
espera de la realización de
procedimientos

4.2.14 Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental

4.2.15Prevención de la malnutrición o desnutrición

4.2.16 Garantizar la atención segura del binomio madre-hijo

Atención segura e integral

4.2.16.1
del evento obstétrico

Mejoramiento del acceso a

4.2.16.1.1 servicios de salud materno
perinatales

4.3. INCENTIVAR PRÁCTICAS QUE MEJOREN LA ACTUACIÓN DE LOS

PROFESIONALES
 Gestionar y desarrollar la
adecuada comunicación
4.3.1 entre las personas que
atienden y cuidan los
pacientes

4.3 INCENTIVAR Prevenir el cansancio del

4.3.2
PRÁCTICAS QUE personal de salud
MEJOREN LA
ACTUACIÓN DE LOS
PROFESIONALES
Garantizar la funcionalidad
4.3.3 de los procedimientos de
Consentimiento Informado

Establecer pautas claras

para el proceso docente
4.3.4 asistencial definiendo
responsabilidades éticas y
legales entre las partes

4.4.1 Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad

Ilustrar al paciente en el
4.4.1 autocuidado de su
seguridad

4.4 INVOLUCRAR 4.4.2 Facilitar las acciones colaborativas de pacientes y sus familias para promover la seguridad de
LOS PACIENTES Y
SUS ALLEGADOS EN
SU SEGURIDAD

Fuente: elaboración propia

 FORMATO DE AUTOEVALUACIÓN PRACTICAS SEGURAS
AUTOEVALUACIÓN CUALITATIVA

FORTALEZAS /LOGRO "Enfoque (E) - Implementación(I) - Resultado(R) "

uridad del paciente que provea una adecuada caja de herramientas

E: Se cuenta con la Política de Seguridad del paciente y

I: se encuentra implementada a través de difusiones.

E: Se manejan instrumentos de medición y seguimiento a los componentes

del programa de seguridad del paciente

E: Se tiene estructura de reporte y se encuentra

I: implementada y documentada, estamos en generación de cultura.

nterno en los aspectos relevantes de la seguridad en los procesos a su cargo

E: Se tienen capacitaciones en el programa de seguridad.

I: Se realizan mensualmente según cronograma

iones recíprocas de los programas de seguridad del paciente entre asegurador y prestador

E: no se encuentra documentado el proceso de referencia y contrareferencia

en la institución no hay criterios explícitos para definir la remisión,
I: no se realiza retroalimentación
del resultado de la atención y que dicha información quede incorporada en
los registros médicos del paciente,
R: no se evalúa la pertinencia clínica y la eficiencia de los
trámites administrativos de las remisiones

No hay procesos documentados de remisiones a servicios específicos.

 E: Se programa a tiempo requerido para satisfacer la necesidad de los
usuarios teniendo en cuenta la patología, no existe análisis de capacidad
instalada, no existe el análisis de demanda por servicios y los procesos de
atención. I: Las citas, están programadas para 20 minutos por paciente de
acuerdo a la norma Institucional de estándar de tiempo establecido para la
consulta. R: No existen indicadores que muestren tendencias en la calidad y
el desempeño de los procesos. La organización se encuentra en una etapa
muy temprana de medición.

E: Se cuenta con el Manual de Servicio Farmaceútico que incluye indicadores

de medición. Se cuenta con Comité Institucional evaluador de medicamentos
de Alto Costo.
I: Se mide la oportunidad en la entrega.

E: Se cuenta con personal capacitado en los paquetes de atención que ofrece

la institución, al igual se cuenta con el procedimiento de tamizaje y entrega
de medicamentos.
I: Se orienta al usuario desde el momento que ingresa con el fin de que sea
atendido por todas las áreas del servicio
R: Se comienzan a obtener resultados todavía incipientes de la aplicación del
enfoque.

de atención

E: No Existe el documento en el cual se encuentra el proceso de atención del

cliente desde que llega a la institución hasta su egreso y es conocido por los
funcionarios de cada área. I: En la institución esta implementado el programa
de educación continua, donde no se ha socializado este proceso, teniendo en
cuenta el componente administrativo y asistencial de la organización,
R:se hace verificación del
proceso y se implementan acciones de mejoramiento cuando de presentan
dificultades

E: La institución cuenta con guías de práctica clínica basadas en la evidencia

I: Se evidencia socialización del proceso de adopción e implementación de las
guías R: No se evidencia medición de adherencia

E: No se cuenta con manual de funciones para los profesionales, ni con

procedimientos donde se documenta la responsabilidad.
I: Los procedimientos se encuentran socializados e implementados
R: No Se evidencia el cumplimiento en las responsabilidades asignadas
 Enfoque: La institución tiene identificado los proveedores y puntos de
atención en salud y de rutas de acceso. Implementación: Se recibe el apoyo
financiero y farmacológico de instituciones no gubernamentales que apoyan
al refugiado. Resultado: Existen algunos indicadores que muestran el
desempeño de procesos administrativos. La organización se encuentra en
una etapa media del desarrollo de la medición

ocurren los eventos adversos

Enfoque:
Implementación:
Resultado:

aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente

E: Se tiene estructura de reporte y se encuentra
I: implementada y documentada, estamos en generación de cultura.

ftware para disminuir riesgo en la prestación del servicio

E: Se maneja historias clínicas electrónicas , no se cuenta con políticas de

seguridad de la información.
I: Se realiza comité donde se verifica el cumplimiento de la información de la
historia clínica
R: Se evidencia cumplimiento y mejora de los registros de auditorías a la
historia clínica mensuales.

y la tecnología en salud
 E: Existe documentación que realiza seguimiento a las condiciones de
ambiente físico
I: Se evidencia implementación de prácticas de seguimiento a la mejora tales
como rondas de seguridad, comites de calidad

Enfoque: Existe documentación relacionada con los mantenimientos y

calibraciones de los dispositivos médicos y equipos utilizados en la prestación
del servicio
Implementación: Los documentos se encuentran implementados,
actualizados y en ejecución.

esgo de infecciones asociadas con la atención en salud

Enfoque: Se cuentan con las guías, documentos que identifican, previenen,

controlan y reportan temas relacionados con infecciones. Igualmente existe
documentación de protocolos para higiene de manos.
Implementación: Se capacita mensualmente al equipo de trabajo en los
temas relacionados con la prevención de infecciones. R: Se realiza vigilancia
epidemiológica , reportes a los entes territoriales, se educa a pacientes sobre
el autocuidado .

ación de medicamentos

E: Se realiza creación del usuario al ingreso en el servicio farmaceútico

I: Se realiza seguimiento terapeútico mensual
R: Iniciando medición de adherencia al tratamiento

N/A

E: Se encuentra en historias clínicas antecedentes de alergías, inicio

incipiente de aplicación de medicamentos.
I: No hay un proceso definido

educción de la frecuencia de caidas

Enfoque: Se maneja el documento de prevención de caidas

Implementación: No Se evidencia implementada la clasificación del
pacientes.

Enfoque: Se empiezan a generar estrategias para minimizar los riesgos

derivados de la condición del paciente (física y/o psicológica)
Implementación: Se está implementando con el equipo de trabajo la
sensibilización al programa de seguridad del paciente
 Enfoque: Se cuenta con la realización de la ronda de infraestructura
Implementación: Se manejan rondas de seguridad y capacitaciones al
personal para la prevención de actos inseguros.

cedimientos quirúrgicos

N/A

N/A

N/A

N/A
stésicas
N/A
ón del paciente en los procesos asistenciales

E: Se manejan procedimientos de control para la identificación del paciente.

I: El personal de admisiones conoce el proceso
R: Se coloca identificación a los menores de edad junto con su acompañante
o tutor

ción del paciente y las muestras de laboratorio

E: Se realiza pruebas dentro de la institución y se maneja contrato con

terceros para el servicio, donde se establecen acuerdos de reportes de
eventos relacionados con la identificación del paciente y su muestra.
I: Se encuentra en estado de mejora de la correcta identificación

sta rápida

No se tiene establecido

n en pacientes cardiovasculares
 N/A

N/A

adas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusión sanguínea

N/A

n del paciente crítico

N/A

N/A

N/A

ención de ayudas diagnósticas

N/A

N/A

N/A
 N/A

N/A

n de pacientes con enfermedad mental

N/A
o desnutrición

E: Se realiza comité de evaluación de historias clínicas y seguimiento a casos

I: Se realizan auditorías de historia clínica que contempla revisión de la
atención nutricional. Se manejan indicadores de seguimiento a obesidad y
desnutrición

del binomio madre-hijo

E. Se realiza solicitudes de atención en la Red pública de las usuarias con

resultados positivos para el manejo adecuado del parto
I. Se está implementado la remisión al
servicio de partos del hospital Erasmo Meoz R: Medición inicial de las
gestantes, se está midiendo resultados de efectividad de la transmisión
madre - hijo

E: Se cuenta con atención prioritaria a las madres gestantes con resultado

positivo para incio de tratamiento preparto y postparto
I: Se realiza atención prioritaria tanto a la gestante como al recién
nacido con pruebas positivas para VIH R: Se está medición
de la población y eficacia del tratamiento

JOREN LA ACTUACIÓN DE LOS

 E: En los diferentes procesos asistenciales se brinda información concerniente
a: Personal clave a contactar en caso de necesidades de su atención o
preocupación por los niveles de calidad provistos.
I:Dentro de los temas de educación continua se han realizado actividades de
sensibilización al personal asistencial
sobre la importancia de la información que se brinda al paciente y su familia.
En la institución se colocan carteleras informativas, se brinda asesoría
personalizada

E: Se estableció un horario de cumplimiento y se hace énfasis en no

realización de horas extras
I: Se están analizando estrategias relacionadas con el estándar

E: Se cuenta con el proceso de la aplicación de los consentimientos

informados
I: No se han definido herramientas de medición y seguimiento a la
funcionalidad del consentimiento informado.

N/A

idado de su seguridad

E: Se cuenta con programa de educación a pacientes y compañeros de equipo

relacionado con el autocuidado
I: Se encuentra implementado y en ejecución
R: No se ha hecho medición de la implementación

vas de pacientes y sus familias para promover la seguridad de la atención

Enfoque: Se están generado estrategias para facilitar la comunicación de los

pacientes y sus familias con la institución
Implementación: Existe un manejo de la comunicación de pacientes y sus
familias a través de las fuentes:buzón de sugerencias, encuestas de
satisfacción
AS SEGURAS

SOPORTES DE LA FORTALEZA
OPORTUNIDADES DE MEJORA
(Documentos Relacionados)

1. POLITICA DE SEGURIDAD DEL a. Socializar y medir la adherencia del equipo de

PACIENTE (VERSIÓN 001-002) trabajo a la Política

a. Fortalecer el conocimiento y aplicación de la política

1. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
y el Manual de seguridad a través de capacitaciones y
PACIENTE (versión 001)
evaluaciones de adherencia a las prácticas y
2. LISTAS DE ADHERENCIA
documentos anexos

a. Fortalecer la diferenciación de eventos adversos,

1. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL incidentes, complicaciones para Prestación del
PACIENTE (versión 001)
Servicio, Farmacovigilancia, tecnovigilancia y
2. FORMATO PARA EL REPORTE
Reactiovigilancia
DE INCIDENTES Y EVENTOS
b. Socializar y medir la adherencia de los compañeros
3. MANUAL DE FARMACOVIGILANCIA
de equipo al programa de la IPS COLOMBIA c.
Y TECNOVIGILANCIA
Fomentar la cultura del reporte de eventos adversos

1. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL a. Estructurar un programa de educación continuada

PACIENTE (versión 001) para fortalecer la seguridad del paciente.
2. CRONOGRAMA DE b. Medir la adherencia de los compañeros de equipo al
CAPACITACIONES programa de Seguridad.

r y prestador

1, Crear el manual de procedimiento de referencia de

pacientes 2.
NO EXISTE Socializar el manual de referencia de pacientes
3. verificar através de la
aplicación de listas de chequeo

1.Crear el proceso para la implementación del formato

1. FORMATO DE AUTORIZACIÓN PARA
de autorización de paraclínicos 2, Verificar
PARACLINICOS ESPECIALES
adherencia al proceso de implementación del formato.

1. Se programan citas teniendo en
cuenta los 20 minutos de consulta por procesos de atención, evaluar periódicamente para
norma institucional.
1.Manual de servicio famaceútico
2. Indicadores de
entrega oportuna
1. Procedimiento de consulta médica.
2. Apoyo 1. Diseñar mecanismos para garantizar a todo los
psicológico 3. Apoyo de usuarios sobre los servicios que la institucion presta.
trabajador social. 4. Tamizaje 5.
Entrega de medicamentos.
a. Se identifican los menores de edad
con manillas al igual que el
acompañante
1. Guías de Práctica clínica
1. NO EXISTE
1. Diseñar mecanismos para evaluar la capacidad
instalada, el análisis de demanda por servicios y los
verificar su cumplimiento en el marco de criterios de
calidad.
1, Realizar listas de adherencia en la dispensación
segura y medición
a. Diseñar el manual para el procedimiento de ingreso
y egreso del paciente
b. Generar procedimientos, prácticas y/o listas de
adherencia para todos los servicios de la IPS
b. Fortalecer el seguimiento a la medición de
adherencia de las guías de práctica clínica en los
diferentes servicios.
a. Revisar, y actualizar las descripciones de cargo del
personal.
b. Socializar y evaluar el conocimiento de las funciones
para cada cargo. C. implementacion del manual de
funciones institucional
1. Se cuentan con convenios
1, Definir através de un manual de procesos
internacional y de ayuda humanitaria
administrativos la consecuión de elementos que
que proveen los insumos a los
garanticen la atención continua al migrante
pacientes procedentes de Venezuela

1. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL 1. Realizar medición de los incidentes y eventos

PACIENTE (versión 001) adversos en forma mensual 2. Socializar el
2. LISTAS DE ADHERENCIA A LA programa de seguridad del Paciente 3. Fortalecer la
CULTURA DEL REPORTE cultura del reporte

1. APLICAR LISTAS DE CHEQUEO AL 5% DE LAS

1. COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS
HISTORIAS CLINICAS POR PARES 2.
2.
REALIZAR MEDICIÓN Y SOCIALIZAR PARA PROVEER
MANUAL DE LA HISTORIA CLÍNICA
PLANES DE MEJORA
1. RONDA DE SEGURIDAD A LA 1. Realizar las rondas de seguridad y socializarlas al
INFRAESTRUCTURA grupo de trabajo

1. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
DE LOS EQUIPOS BIOMEDICOS 1. DISEÑAR FORMATO DE REPORTE DE DAÑOS DE
2. CRONOGRAMA DE EQUIPOS BIOMEDICOS
MANTENIMIENTO PREVENTIVO

1. GUIAS CLÍNICAS. 2:
1. Se está adoptando las precauciones universales,
CRONOGRAMA DE CAPACITACIÓN
Realizar medición de adherencia a los temas
3. MANUAL DE relacionados con prevención de infecciones
BIOSEGURIDAD

1. Realizar el proceso de conciliación medicamentosa

1.Manual de servicio famaceútico
para la Ips

No se manejan medicamentos en
unidosis

1. Diseñar e implementar el procedimiento de

NO EXISTE aplicación de medicamentos basado en la
identificación de alergias

1. Realizar ronda de infraestructura por lo menos una

1. Guía de prevención de caídas vez al mes 2. Medir la
frecuencia de caídas dentro de la institución

1, Fortalecer con adecuados mecanismos de

1. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
identificacion la practica segura de prevencion de
PACIENTE (versión 001)
caidas a nivel institucional
1. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL 1. Realizar un cronograma de mantenimiento
PACIENTE (versión 001) 2. preventivo a las instalaciones 2.
LISTAS DE CHEQUEO A LA Sensibilizar al grupo de trabajo en el cumplimiento de
INFRAESTRUCTURA las rondas de seguridad

N/A

N/A

N/A

N/A N/A

N/A N/A

1. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL 1. DEFINIR EL PROCESO DE INGRESO E IDENTIFICACIÓN

CORRECTA A TODOS LOS USUARIOS ATRAVÉS DE UN
PACIENTE (versión 001)
MODELO ESCRITO Y SOCIALIZADO

1. DEFINIR EL PROCESO DE INGRESO E IDENTIFICACIÓN

1. PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL
CORRECTA A TODOS LOS USUARIOS ATRAVÉS DE UN
PACIENTE (versión 001)
MODELO ESCRITO Y SOCIALIZADO

1. DEFINIR PARA LA INSTITUCIÓN UN PROCESO DE

No se tiene establecido RESPUESTA RÁPIDA PARA RECONOCER LAS ALERTAS
GENERADAS POR LOS PACIENTES
 N/A N/A

N/A N/A

sanguínea
N/A N/A

N/A N/A

N/A N/A

N/A N/A

N/A N/A

N/A N/A

N/A N/A
N/A N/A

N/A N/A

N/A N/A

1. Guías de nutrición para adultos. 1. Diseñar lista de adherencia al tratamiento nuricional

2 . Seguimiento 2. Adoptar guías de
para medir recuperación nutricional nutrición de pediatría 3. Adecuar el área
protocolizado de consulta nutricional para pediatría

N/A N/A

1. Guias clínicas de manejo médico

2. Convenios intersectoriales y de
ayuda humanitaria que procuran el
manejo integral madre - hijo
1. Verificar formato de remisión 2. Realizar la
medición de la oportunidad de la atención en la Ips
receptora
 a.Promover estrategias de comunicación entre los
miembros del equipo de trabajo y generar acciones de
mejora frente a hallazgos relevantes relacionados con
1. REUNIÓN CON EL EQUIPO DE
la seguridad del paciente
TRABAJO EN TODOS LOS COMITÉS.
b.Establecer metas relacionadas con la cultura del
reporte sin sentir temor de hacerlo

a. Verificar y promover la no realización de horas

NO EXISTE
extras o de la extensión del tiempo laboral

1. REGISTROS DE CONSENTIMIENTO
1. VERIFICACIÓN DE LISTAS DE ADHERENCIA EN
INFORMADO 2. COMITÉ DE
FORMA MENSUAL
HISTORIAS CLÍNICAS

N/A N/A

1. Establecer un cronograma educativo y medición de

1, Programa y folletos dirigidos al
la adherencia al autocuidado. 2. Realizar medición de
autocuidado
la calidad de vida de los usuarios en tratamiento

1. Atención de PQRs a. Fortalecer la diferencia de concepto entre la queja y

2. buzón de sugerencias - instructivo el reclamo en IPS COLOMBIA
3. Folletos informativos
4. Indicadores de seguimiento a PQRs b. Fortalecer el compromiso en el cierre de las QyR de
5. Encuestas de satisfacción los pacientes en IPS COLOMBIA
 BUENAS PRÁCTICAS

4.1 PROCESOS IN

DIRECCIONAMIE
CÓDIGO PRACTICAS DE SEGURIDAD NTO ATENCIÓN EN ATENCIÓN EN
MEDICINA TAMIZAJE
ESTRATÉGICO

Brindar capacitación al cliente interno

4.1.2 en los aspectos relevantes de la
seguridad en los procesos a su cargo

4.1.3.1 Procedimientos de referencia de X

pacientes
Procedimientos para la autorización de
4.1.3.2 X
servicios
Análisis y medición de los tiempos de
4.1.3.3 espera relacionados con la seguridad X X
del paciente
Seguridad en la entrega de
4.1.3.4
medicamentos POS y no POS

4.1.3.5 Estrategia de seguridad en los

paquetes de servicio

Diseñar y auditar procedimientos de

4.1.4.1 puerta de entrada que garanticen la
seguridad del paciente

Desarrollar y adoptar las guías de

4.1.4.2 X X
práctica clínica basadas en la evidencia

Definir por parte de la institución los

4.1.4.3 procedimientos que un profesional
puede desarrollar.

Identificar, analizar y definir conductas

4.1.4.4 en procesos administrativos que X
pueden poner en riesgo la seguridad
de los pacientes

Utilización y/o desarrollo de software

4.1.7 para disminuir riesgo en la prestación X
del servicio
Seguridad en el ambiente físico y la
4.1.8
tecnología en salud
4.2PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS
 Garantizar la correcta identificación
4.2.8 del paciente y las muestras de X
laboratorio
Implementar equipos de respuesta
4.2.9 X X
rápida

4.2.15 Prevención de la malnutrición o X

desnutrición
4.3 INCENTIVAR PRÁCTICAS QUE MEJOREN LA ACTUACIÓN DE LOS PROFESIONALES

Gestionar y desarrollar la adecuada

4.3.1 comunicación entre las personas que X
atienden y cuidan los pacientes

Prevenir el cansancio del personal de

4.3.2
salud
Garantizar la funcionalidad de los
4.3.3 procedimientos de Consentimiento X
Informado
4.4 INVOLUCRAR LOS PACIENTES Y SUS ALLEGADOS EN SU SEGURIDAD
Ilustrar al paciente en el autocuidado
4.4.1 X
de su seguridad

Facilitar las acciones colaborativas de

4.4.2 pacientes y sus familias para promover
la seguridad de la atención

Fuente:
elaboraci
ón propia.
 BUENAS PRÁCTICAS PARA LA ATENCIÓN EN SALUD

4.1 PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS

ATENCIÓN EN
GESTIÓN DE
ATENCIÓN EN ATENCIÓN EN ATENCIÓN POR SERVICIO TALENTO GESTIÓN
NUTRICIÓN PSICOLOGIA TRABAJO SOACIAL FARMACEÚTIC FINANCIERA
HUMANO
O

X X X X

X
X

X X X X

X X X X
GESTIÓN DE
GESTIÓN DE
CALIDAD Y MANTENIMIENTO E COMPRAS
ATENCIÓN AL
INFRAESTRUCTURA
USUARIO

X X

X X

X X
X
 ESTANDAR CRITERIO SUBCRITERIO

Brindar capacitación al
PROCESOS cliente interno en los
INSTITUCIONALES aspectos relevantes de
SEGUROS la seguridad en los
procesos a su cargo

Seguridad en la entrega de
medicamentos

Estrategia de seguridad en
los paquetes de servicio
 Diseñar y auditar
Estandarización de los procedimientos de puerta
procesos de atención de entrada que garanticen
la seguridad del paciente

Medición de:
*Gestión de eventos
adversos
* Reporte de eventos
adversos
* Indicadores que evalúen el
Evaluar la frecuencia impacto de acuerdo a los
con la cual ocurren los riesgos generados
eventos adversos *Detección de riesgos del
ambiente físico
* Vigilancia de eventos
adversos en prestador,
asegurador, red, etc.
*Gestión en educación de
prestador, asegurador.

Utilización y/o
desarrollo de software
para disminuir riesgo
en la prestación del
servicio

Procesos para la Implementar los procesos para

PROCESOS prevención y reducción la minimización de riesgos
ASISTENCIALES SEGUROS de la frecuencia de derivados de la condición del
caídas paciente
 INCENTIVAR PRÁCTICAS
Garantizar la funcionalidad
QUE MEJOREN LA
de los procedimientos de
ACTUACIÓN DE LOS
Consentimiento Informado
PROFESIONALES

4.4 INVOLUCRAR LOS

Ilustrar al paciente en el
PACIENTES Y SUS
autocuidado de su
ALLEGADOS EN SU
seguridad
SEGURIDAD

Fuente: elaboración propia.

 IPS COLOMBIA

FORMATO DE MEDICION INICIAL

CALID
OPORTUNIDADES DE MEJORA

PROCESOS A NOMBRE DEL

MEJORAR INDICADOR

Porcentaje de
1, Verificar la adherencia de los clientes internos PRESTACIÓN DEL adherencia de
al programa de capacitación SERVICIO clientes internos
capacitados

Promedio de
1. seguimiento al proceso de seguridad en la adherencia del
entrega de medicamentos teniendo en cuenta los servicio de farmacia
correctos de farmacia y protocolo de seguridad a la seguridad en la
del paciente entrega de
medicamentos

SERVICIO
FARMACEUTICO

Proporción de
pacientes en metas
2. Detectar la adherencia a la toma de
de adherencia a
medicamentos.
medicación
antirretroviral

Proporción de
clientes internos que
1. Evaluar la adherencia a los procesos y PRESTACIÓN DEL cumplen con los
procedimientos en la atención de usuarios SERVICIO posesos y
procedimientos
institucionales
 Proporción de
pacientes
seguimiento a el procedimiento de ingreso y PRESTACIÓN DEL
pediátricos
egreso del paciente adulto y pediátrico. SERVICIO
identificados
correctamente

Eventos adversos,
1. Fomentar la cultura de reporte de los eventos PRESTACIÓN DEL complicaciones e
adversos SERVICIO incidentes
reportados

Porcentaje de
adherencia de
2. Seguimiento al cumplimiento del protocolo de PRESTACIÓN DEL clientes internos al
manejo del archivo de historias clínicas SERVICIO protocolo de manejo
para archivo de
historias clínicas

proporción de
1, Fortalecer con adecuados mecanismos de pacientes a quienes
PRESTACIÓN DEL
identificación la practica segura de prevención de se les identifica el
caídas a nivel institucional SERVICIO
riesgo de caídas con
uso de brazalete
 Proporción de
1. Verificación de la correcta aplicación del procedimientos
PRESTACIÓN DEL
consentimiento informado en los casos que se asistenciales con
SERVICIO
requería este documento consentimiento
informado

Cobertura de
1. Establecer un cronograma educativo y medición PRESTACIÓN DEL pacientes en las
de la adherencia al autocuidado. SERVICIO capacitaciones
programadas
AL

CALIDAD ESPERADA Medición inicial/

Calidad observada
del proceso
priorizado
FORMULA FRECUENCIA META

Numero de clientes internos evaluados que

aprueban el test de calificación/ Total de Mensual 90% 100%
clientes internos evaluados

Numero de ítems evaluados aprobados /total

de ítems evaluados Mensual 90% 100%

Numero de pacientes en metas de

adherencia superior al 95% que cumplan
Mensual 90% 99.60%
criterios para medición/Total de pacientes
evaluados que cumplan criterios para
medición de adherencia.

Numero de ítems evaluados aprobados de

procesos de atención /total de ítems
trimestral 95% 0
evaluados sobre proceso de atención a
usuarios
Número de pacientes identificados con
mínimo dos datos personales en
mensual 100% 0
el brazalete pediátrico/Total de pacientes
identificados con brazalete pediátrico

Número de eventos adversos reportados en

el mes/ Total de pacientes atendidos en el Mensual 2% 0.39%
mes

Numero de ítems evaluados aprobados /total

de ítems evaluados trimestral 80% 0

Numero de pacientes que se identifico con

brazalete de riesgos de caídas/ numero total
Mensual 100% 0
de pacientes que requerían brazalete según
la encuesta de riesgo de caídas
Número de procedimientos en los que se
explicó al paciente por
parte del profesional o no se documentó el
consentimiento informado/Número total de Mensual 90% 73%
procedimientos asistenciales en los cuales
se requiera
el consentimiento informado

Número de pacientes que aceptan ser

capacitados en el mes / Total de pacientes
Mensual 90% 96%
que se programan para capacitación
 OBSERVACION

Se tiene definido el cronograma

institucional de capacitación
mensual para el año 2021

Se aplica lista de chequeo

establecida, teniendo en cuenta
los correctos de dispensación y el
protocolo de Seguridad en la
dispensación correcta de
medicamentos. No se cuenta con
un modelo de atención del
servicio farmacéutico.

por parte de SVF se evidencia un

formato de seguimiento de
adherencia a medicación TAR con
criterios de inclusión y exclusión

No se cuenta con información

documentada definida para la
atención brindada por parte de
cada profesional
En el momento no se cuenta con
la dotación del insumo de
brazaletes de identificación, a la
espera de compra

Se realiza medición mensual por

parte del referente de seguridad
del paciente

En el momento no se tiene
establecido de forma
documentada el protocolo de
manejo para archivo de historias
clínicas

En el momento no se cuenta con

la dotación del insumo de
brazaletes de identificación, a la
espera de compra
se realiza medición mensual de
este indicador mediante revisión
en sistema de historias clínicas
medicas de primera vez

con el apoyo de trabajo social,

psicología y enfermería se
realizan sesiones de capacitación
a usuarios
CÓDIGO

Brindar capacitación al
cliente interno en los
4.1.2 aspectos relevantes
de la seguridad en los
procesos a su cargo

4.1.3 Coordinar procedimientos y acc

Procedimientos de
4.1.3.1 referencia de
pacientes

Procedimientos para
4.1.3.2 la autorización de
servicios

Análisis y medición de
los tiempos de espera
4.1.3.3
relacionados con la
seguridad del paciente
 Seguridad en la
entrega de
4.1.3.4
medicamentos POS y
no POS

Estrategia de
4.1.3.5 seguridad en los
paquetes de servicio

Diseñar y auditar
procedimientos de
4.1.4.1 puerta de entrada que
garanticen la
seguridad del paciente

Desarrollar y adoptar
las guías de práctica
4.1.4.2
clínica basadas en la
evidencia
 Definir por parte de la
institución los
4.1.4.3 procedimientos que un
profesional puede
desarrollar.

Identificar, analizar y
definir conductas en
procesos
4.1.4.4 administrativos que
pueden poner en
riesgo la seguridad de
los pacientes

4.1.5 Ev

Medición de:
*Gestión de eventos
adversos
* Reporte de eventos
adversos
* Indicadores que
evalúen el impacto de
acuerdo a los riesgos
generados
*Detección de riesgos
del ambiente físico
* Vigilancia de eventos
adversos en
prestador, asegurador,
red, etc.
*Gestión en educación
de prestador,
asegurador.
 4.1.7 Utilización y/o

Ambiente físico
seguro

Equipamiento
tecnológico seguro

4.2.3 Proc

Implementar los
procesos para la
minimización de
riesgos derivados de
la condición del
paciente
 4.3. INCE

Gestionar y desarrollar
la adecuada
comunicación entre
4.3.1
las personas que
atienden y cuidan los
pacientes

4.3 INCENTIVAR PRÁCTICAS QUE

MEJOREN LA ACTUACIÓN DE LOS
PROFESIONALES
Prevenir el cansancio
4.3.2
del personal de salud

Garantizar la
funcionalidad de los
4.3.3 procedimientos de
Consentimiento
Informado

4.4

Ilustrar al paciente en
4.4.1 el autocuidado de su
seguridad

4.4.2 Facilitar las acciones co

4.4 INVOLUCRAR LOS PACIENTES Y SUS

ALLEGADOS EN SU SEGURIDAD

Fuente: elaboración propia.

 FORMATO DE PRIORIZACIÓN DE LAS PRACTICAS SEGURAS

FORTALEZAS /LOGRO

4.1 Capacitación

E: Se tienen capacitaciones en el programa de seguridad.

I: Se realizan mensualmente según cronograma

3 Coordinar procedimientos y acciones recíprocas de los programas de seguridad del paciente entre ase

E: no se encuentra documentado el proceso de referencia y

contrarreferencia en la institución no hay criterios explícitos para
definir la remisión,
I: no se realiza retroalimentación del resultado de la
atención y que dicha información quede incorporada en los
registros médicos del paciente,
R: no se evalúa la pertinencia clínica
y la eficiencia de los trámites administrativos de las remisiones

No hay procesos documentados de remisiones a servicios

específicos.

E: Se programa a tiempo requerido para satisfacer la necesidad

de los usuarios teniendo en cuenta la patología, no existe
análisis de capacidad instalada, no existe el análisis de demanda
por servicios y los procesos de atención. I: Las citas, están
programadas para 20 minutos por paciente de acuerdo a la
norma Institucional de estándar de tiempo establecido para la
consulta. R: No existen indicadores que muestren tendencias
en la calidad y el desempeño de los procesos. La organización
se encuentra en una etapa muy temprana de medición.
E: Se cuenta con el Manual de Servicio Farmacéutico que
incluye indicadores de medición. Se cuenta con Comité
Institucional evaluador de medicamentos de Alto Costo.
I: Se mide la oportunidad en la entrega.

E: Se cuenta con personal capacitado en los paquetes de

atención que ofrece la institución, al igual se cuenta con el
procedimiento de entrega de medicamentos.
I: Se orienta al usuario desde el momento que ingresa con el fin
de que sea atendido por todas las áreas del servicio
R: Se comienzan a obtener resultados todavía incipientes de la
aplicación del enfoque.

4.1.4 Estandarización de los procesos de atención

E: No Existe el documento en el cual se encuentra el proceso de

atención del cliente desde que llega a la institución hasta su
egreso y es conocido por los funcionarios de cada área. I: En la
institución esta implementado el programa de educación
continua, donde no se ha socializado este proceso, teniendo en
cuenta el componente administrativo y asistencial de la
organización,
R:se hace verificación del proceso y se implementan
acciones de mejoramiento cuando de presentan dificultades

E: La institución cuenta con guías de práctica clínica basadas en

la evidencia
I: Se evidencia socialización del proceso de adopción e
implementación de las guías R: No se evidencia medición de
adherencia
E: Se cuenta con manual de funciones para los profesionales,
además con procedimientos donde se documenta la
responsabilidad.
I: Los procedimientos se encuentran socializados e
implementados
R: No Se evidencia el cumplimiento en las responsabilidades
asignadas

Enfoque: La institución tiene identificado los proveedores y

puntos de atención en salud y de rutas de acceso.
Implementación: Se recibe el apoyo financiero y farmacológico
de instituciones no gubernamentales que apoyan al refugiado.
Resultado: Existen algunos indicadores que muestran el
desempeño de procesos administrativos. La organización se
encuentra en una etapa media del desarrollo de la medición

4.1.5 Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos

E: Se tiene estructura de reporte y se encuentra

I: implementada y documentada, estamos en generación de
cultura.
 4.1.7 Utilización y/o desarrollo de software para disminuir riesgo en la prestación del servic

E: Se maneja historias clínicas electrónicas , no se cuenta con

políticas de seguridad de la información.
I: Se realiza comité donde se verifica el cumplimiento de la
información de la historia clínica
R: Se evidencia cumplimiento y mejora de los registros de
auditorías a la historia clínica mensuales.

E: Existe documentación que realiza seguimiento a las

condiciones de ambiente físico
I: Se evidencia implementación de prácticas de seguimiento a la
mejora tales como rondas de seguridad, comités de calidad

Enfoque: Existe documentación relacionada con los

mantenimientos y calibraciones de los dispositivos médicos y
equipos utilizados en la prestación del servicio
Implementación: Los documentos se encuentran
implementados, actualizados y en ejecución.

4.2.3 Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas

Enfoque: Se empiezan a generar estrategias para minimizar los

riesgos derivados de la condición del paciente (física y/o
psicológica)
Implementación: Se está implementando con el equipo de
trabajo la sensibilización al programa de seguridad del paciente

4.2.9 Implementar equipos de respuesta rápida

No se tiene establecido

4.2.15Prevención de la malnutrición o desnutrición

E: Se realiza comité de evaluación de historias clínicas y

seguimiento a casos
I: . Se manejan indicadores de seguimiento a obesidad y
desnutrición
 4.3. INCENTIVAR PRÁCTICAS QUE MEJOREN LA ACTUACIÓN DE LOS
PROFESIONALES
E: En los diferentes procesos asistenciales se brinda información
concerniente a: Personal clave a contactar en caso de
necesidades de su atención o preocupación por los niveles de
calidad provistos.
I:Dentro de los temas de educación continua se han realizado
actividades de sensibilización al personal asistencial
sobre la importancia de la información que se brinda al paciente
y su familia.
En la institución se colocan carteleras informativas, se brinda
asesoría personalizada

E: Se estableció un horario de cumplimiento y se hace énfasis en

no realización de horas extras
I: Se están analizando estrategias relacionadas con el estándar

E: Se cuenta con el proceso de la aplicación de los

consentimientos informados
I: No se han definido herramientas de medición y seguimiento a
la funcionalidad del consentimiento informado.

4.4.1 Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad

E: Se cuenta con programa de educación a pacientes y

compañeros de equipo relacionado con el autocuidado
I: Se encuentra implementado y en ejecución
R: No se ha hecho medición de la implementación

4.4.2 Facilitar las acciones colaborativas de pacientes y sus familias para promover la seguridad de

Enfoque: Se están generado estrategias para facilitar la

comunicación de los pacientes y sus familias con la institución
Implementación: Existe un manejo de la comunicación de
pacientes y sus familias a través de las fuentes: buzón de
sugerencias, encuestas de satisfacción
PRIORIZACIÓN DE LAS PRACTICAS SEGURAS

SOPORTES DE LA
FORTALEZA (Documentos OPORTUNIDADES DE MEJORA
Relacionados)

citación

1. PROGRAMA DE a. Estructurar un programa de educación continuada

SEGURIDAD DEL PACIENTE para fortalecer la seguridad del paciente reforzando
(versión 001) 2. el enfoque diferencial
CRONOGRAMA DE b. Medir la adherencia de los compañeros de equipo
CAPACITACIONES al programa de Seguridad.

gramas de seguridad del paciente entre asegurador y prestador

1. Actualizar el manual de procedimiento de

referencia de pacientes con enfoque en violencia
sexual 2.
NO EXISTE
Socializar el manual de referencia de pacientes
3. verificar a través
de la aplicación de listas de chequeo

1.Crear el procedimiento para la implementación del

1. FORMATO DE
formato de autorización de paraclínicos
AUTORIZACIÓN PARA
2. Verificar adherencia al
PARACLINICOS ESPECIALES
proceso de implementación del formato

1. Se programan citas teniendo 1. Diseñar mecanismos para evaluar la capacidad

en cuenta los 20 minutos de instalada, el análisis de demanda por servicios y los
consulta por norma institucional. procesos de atención.
 1.Manual de servicio
1. Diseñar y evaluar el proceso de entrega de
farmacéutico
medicamentos 2, consolidar datos de adecuad
2. Indicadores de entrega
adherencia de pacientes
oportuna

1. Procedimiento de consulta
médica.
2. Apoyo psicológico
1, Evaluar la adherencia a los procesos y
3. Apoyo de trabajador social.
procedimientos en la atención de usuarios
4. Apoyo Enfermería
5. Entrega de
medicamentos

os procesos de atención

a. Se identifican los menores de

a. Diseñar el manual para el procedimiento de
edad con manillas al igual que
ingreso y egreso del paciente
el acompañante
b. Generar procedimientos, prácticas y/o listas de
b. Formato de registro de
adherencia para los servicios de atención
ingreso de menores de edad

b. Fortalecer el seguimiento a la medición de

1. Guías de Práctica clínica
adherencia de las guías de práctica clínica en los
diferentes servicios.
 a. Revisar, y actualizar las descripciones de cargo
del personal.
1. Manual de funciones
b. Socializar y evaluar el conocimiento de las
funciones para cada cargo.

1. Se cuentan con convenios

internacional y de ayuda 1. Definir a través de un manual de procesos
humanitaria que proveen los administrativos la consecución de elementos que
insumos a los pacientes garanticen la atención continua al migrante
procedentes de Venezuela

ual ocurren los eventos adversos

1. PROGRAMA DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE 1. Realizar medición de los incidentes y eventos
(versión 001) adversos en forma mensual 2. Socializar
2. LISTAS DE ADHERENCIA el programa de seguridad del Paciente
A LA CULTURA DEL REPORTE
disminuir riesgo en la prestación del servicio

1. APLICAR LISTAS DE CHEQUEO AL 5% DE LAS

1. COMITÉ DE HISTORIAS HISTORIAS CLINICAS POR PARES 2.
CLÍNICAS REALIZAR MEDICIÓN Y SOCIALIZAR PARA
2. MANUAL PROVEER PLANES DE MEJORA 3. ACTUALIZAR
DE LA HISTORIA CLÍNICA EL PROTOCOLO DE MANEJO DE HISTORIA
CLINICA

1. Realizar las rondas de seguridad y socializarlas al

1. RONDA DE SEGURIDAD A grupo de trabajo 2.Socializar el documento de
LA INFRAESTRUCTURA plan de mantenimiento de ambiente físico y medir su
adherencia

1. PROGRAMA DE
MANTENIMIENTO DE LOS
EQUIPOS BIOMEDICOS 1. DISEÑAR FORMATO DE REPORTE DE DAÑOS
2. CRONOGRAMA DE EQUIPOS BIOMEDICOS
DE MANTENIMIENTO
PREVENTIVO

educción de la frecuencia de caídas

1. PROGRAMA DE 1, Fortalecer con adecuados mecanismos de

SEGURIDAD DEL PACIENTE identificación la practica segura de prevención de
(versión 001) caídas a nivel institucional

os de respuesta rápida

1. DEFINIR PARA LA INSTITUCIÓN UN PROCESO

DE RESPUESTA RÁPIDA PARA RECONOCER
No se tiene establecido
LAS ALERTAS GENERADAS POR LOS
PACIENTES

lnutrición o desnutrición

1. Guías de nutrición para

adultos. 1. Reforzar los conocimientos del personal
2 . Seguimiento para medir asistencial sobre nutrición
recuperación nutricional
protocolizado
MEJOREN LA ACTUACIÓN DE LOS
ONALES

a. Promover estrategias de comunicación entre los

miembros del equipo de trabajo y generar acciones
1. REUNIÓN CON EL EQUIPO de mejora frente a hallazgos relevantes relacionados
DE TRABAJO EN TODOS LOS con la seguridad del paciente
COMITÉS. establecer metas relacionadas con la cultura del
reporte sin sentir temor de hacerlo

a. Verificar y promover la no realización de horas

NO EXISTE
extras o de la extensión del tiempo laboral

1. REGISTROS DE
1. VERIFICACIÓN DE LISTAS DE ADHERENCIA
CONSENTIMIENTO
EN FORMA SEMESTRAL 2. CAPACITACIONES EN
INFORMADO 2.
CONSENTIMIENTO INFORMADO 3. INFORME DE
COMITÉ DE HISTORIAS
SEGUIMIENTO MENSULA A SU APLICACIÓN
CLÍNICAS

autocuidado de su seguridad

1. Establecer un cronograma educativo y medición

1, Programa y folletos dirigidos de la adherencia al autocuidado. 2. Realizar
al autocuidado medición de la calidad de vida de los usuarios en
tratamiento

sus familias para promover la seguridad de la atención

1. Atención de Par
2. buzón de sugerencias -
instructivo
A. Fortalecer el compromiso en el cierre de las Ayer
3. Folletos informativos
de los pacientes en IPS COLOMBIA
4. Indicadores de seguimiento a
Par
5. Encuestas de satisfacción
 PROCESO
COSTO RIESGO VOLUMEN INDICE PRIORIZAD
O

5 5 5 125 SI

4 3 3 36 NO

3 5 3 45 NO

4 3 3 36 NO
4 4 5 80 SI

3 5 5 75 SI

3 5 5 75 SI

3 3 5 45 NO
3 3 5 45 NO

3 4 5 60 NO

5 5 5 125 SI
5 4 4 80 SI

4 3 4 48 NO

3 4 4 48 NO

5 4 4 80 SI

3 4 5 60 NO

5 4 4 80 SI
 0

3 4 5 60 NO

4 4 4 64 NO

5 5 5 125 SI

5 5 5 125 SI

4 3 3 36 NO
ESTANDAR CRITERIO

Brindar capacitación al cliente

PROCESOS
interno en los aspectos
INSTITUCIONALES
relevantes de la seguridad en
SEGUROS
los procesos a su cargo
Estandarización de los
procesos de atención
Evaluar la frecuencia con la
cual ocurren los eventos
adversos

Utilización y/o desarrollo de

software para disminuir riesgo
en la prestación del servicio
 PROCESOS Procesos para la prevención y
ASISTENCIALES reducción de la frecuencia de
SEGUROS caídas

INCENTIVAR PRÁCTICAS
QUE MEJOREN LA
ACTUACIÓN DE LOS
PROFESIONALES

4.4 INVOLUCRAR LOS

PACIENTES Y SUS
ALLEGADOS EN SU
SEGURIDAD

Fuente: elaboración propia.

SUBCRITERIO OPORTUNIDADES DE MEJORA
PROCESOS A
MEJORAR

1, Verificar la adherencia de los

PRESTACIÓN
clientes internos al programa de
DEL SERVICIO
capacitación
 1. seguimiento al proceso de seguridad
en la entrega de medicamentos
teniendo en cuenta los correctos de
farmacia y protocolo de seguridad del
paciente

Seguridad en la SERVICIO
entrega de FARMACEUTIC
medicamentos O

2. Detectar la adherencia a la toma de

medicamentos.
Estrategia de 1. Evaluar la adherencia a los procesos
PRESTACIÓN
seguridad en los y procedimientos en la atención de
DEL SERVICIO
paquetes de servicio usuarios

Diseñar y auditar
procedimientos de
seguimiento a el procedimiento de
puerta de entrada que PRESTACIÓN
ingreso y egreso del paciente adulto y
garanticen la DEL SERVICIO
pediátrico.
seguridad del
paciente
Medición de:
*Gestión de eventos
adversos
* Reporte de eventos
adversos
* Indicadores que
evalúen el impacto de
acuerdo a los riesgos
generados
1. Fomentar la cultura de reporte de PRESTACIÓN
*Detección de riesgos
los eventos adversos DEL SERVICIO
del ambiente físico
* Vigilancia de
eventos adversos en
prestador,
asegurador, red, etc.
*Gestión en
educación de
prestador,
asegurador.

2. Seguimiento al cumplimiento del

PRESTACIÓN
protocolo de manejo del archivo de
DEL SERVICIO
historias clínicas
Implementar los
procesos para la 1, Fortalecer con adecuados mecanismos
minimización de riesgos de identificación la practica segura de PRESTACIÓN
derivados de la prevención de caídas a nivel institucional DEL SERVICIO
condición del paciente

Garantizar la
funcionalidad de los 1. Verificación de la correcta aplicación
PRESTACIÓN
procedimientos de del consentimiento informado en los
DEL SERVICIO
Consentimiento casos que se requería este documento
Informado

Ilustrar al paciente en 1. Establecer un cronograma educativo

PRESTACIÓN
el autocuidado de su y medición de la adherencia al
DEL SERVICIO
seguridad autocuidado.
 IPS COLOMBIA

FORMATO FORMULACION PLANES DE MEJORA

CALIDAD ESPERADA

NOMBRE DEL
INDICADOR FORMULA FRECUENCIA META

Porcentaje de Numero de clientes internos

adherencia de evaluados que aprueban el test de
Mensual 90%
clientes internos calificación/ Total de clientes
capacitados internos evaluados
Promedio de
adherencia del
Numero de ítems evaluados
servicio de
aprobados /total de ítems
farmacia a la cada 4 meses 90%
evaluados
seguridad en la
entrega de
medicamentos

Proporción de
Numero de pacientes en metas de
pacientes en
adherencia superior al 95% que
metas de
cumplan criterios para Mensual 90%
adherencia a
medición/Total de pacientes
medicación
evaluados que cumplan criterios
antirretroviral
para medición de adherencia.
Proporción de
clientes internos Numero de ítems evaluados
que cumplen aprobados de procesos de
con los atención /total de ítems evaluados trimestral 95%
procesos y sobre proceso de atención a
procedimientos usuarios
institucionales

Número de pacientes identificados

Proporción de
con mínimo dos datos personales
pacientes
en
pediátricos mensual 100%
el brazalete pediátrico/Total de
identificados
pacientes identificados con
correctamente
brazalete pediátrico
Eventos
adversos, Número de eventos adversos
complicaciones reportados en el mes/ Total de Mensual 2%
e incidentes pacientes atendidos en el mes
reportados

Porcentaje de
adherencia de
clientes internos Numero de ítems evaluados
al protocolo de aprobados /total de ítems
trimestral 80%
manejo para evaluados
archivo de
historias
clínicas
proporción de
Numero de pacientes que se
pacientes a
identifico con brazalete de riesgos
quienes se les
de caídas/ numero total de
identifica el Mensual 100%
pacientes que requerían brazalete
riesgo de
según la encuesta de riesgo de
caídas con uso
caídas
de brazalete

Número de procedimientos en los

Proporción de que se explicó al paciente por
procedimientos parte del profesional o no se
asistenciales documentó el consentimiento
Mensual 90%
con informado/Número total de
consentimiento procedimientos asistenciales en los
informado cuales se requiera
el consentimiento informado

Número de pacientes que aceptan

Cobertura de
ser capacitados en el mes / Total
pacientes en las
de pacientes que se programan Mensual 90%
capacitaciones
para capacitación
programadas
EJORA

Medición inicial/
Calidad
observada del OBSERVACIÓN
proceso
priorizado Acción de mejora
* desarrollar un plan de
capacitación al personal de la IPS
que contenga en análisis y
justificación de los temas
propuestos, así como la
metodología para su seguimiento
y evaluación
Se tiene definido el
100% cronograma institucional
de capacitación mensual
para el año 2021
 * Actualizar el proceso de
dispensación de medicamentos
del servicio farmacéutico,
incluyendo los correctos de
dispensación y el protocolo de
seguridad del paciente
Se aplica lista de chequeo relacionado
establecida, teniendo en *Modificar y actualizar lista de
cuenta los correctos de chequeo de dispensación de
dispensación y el medicamentos, teniendo en
protocolo de Seguridad en cuenta las actividades solo de
100%
la dispensación correcta dispensación que incluye talento
de medicamentos. No se humano adecuado (químico
cuenta con un modelo de farmacéutico/regente de
atención del servicio farmacia/auxiliar de farmacia)
farmacéutico.

*llevar el seguimiento de los

pacientes del programa,
por parte de SVF se
evidencia un formato de utilizando un adecuado
seguimiento de instrumento de medición,
99.60% adherencia a medicación definiendo para esta actividad los
criterios de inclusión y exclusión,
TAR con criterios de dada la situación
inclusión y exclusión
sociodemográfica de nuestros
pacientes.
 *Actualizar y desarrollar los
procesos y procedimientos
No se cuenta con institucionales, necesarios, acorde
información con la atenciones en salud
documentada definida brindadas por la IPS: - Proceso de
0 para la atención brindada consulta de control, - Proceso de
por parte de cada consulta de primera vez, - Proceso
profesional para Tamizaje , - Protocolo de
atención para medicina,
enfermería, psicología, trabajo
social y nutrición.
* Diseñar la
respectiva lista de chequeo que
nos permita evaluar la adherencia
de procesos y protocolos
institucionales en atención en
salud
* Diseñar el proceso de
identificación segura para
población pediátrica *
Realizar la compra del insumo de
brazaletes pediátricos por parte
de la gerencia de la IPS
*Actualizar el
En el momento no se formato de registro para la
cuenta con la dotación del población pediátrica y adulto
0 insumo de brazaletes de acompañante
identificación, a la espera *Capacitar al personal de
de compra línea de frente/Orientadores en
su aplicación
 * Fortalecer la política de reporte
Se realiza medición
mensual por parte del de eventos adversos, mediante el
0.39% referente de seguridad diseño e implementación de un
programa de capacitación y
del paciente motivación al reporte

*Actualizar y modificar el
En el momento no se protocolo de manejo para archivo
tiene establecido de de historias clínicas institucional
forma documentada el
0 *capacitar al personal de la IPS
protocolo de manejo para sobre su contenido y adecuado
archivo de historias manejo
clínicas *Diseñar la lista de chequeo
para la evaluación del protocolo
 * Diseñar el proceso de
identificación segura para
pacientes con riesgo de caídas
*
Realizar la compra del insumo de
En el momento no se brazaletes por parte de la
cuenta con la dotación del gerencia de la IPS
0 insumo de brazaletes de *Actualizar el
identificación, a la espera formato de identificación para
de compra pacientes con riesgo de caídas
*Capacitar al personal de línea de
frente/Orientadores en su
aplicación

*implementar una política de

seguimiento adecuada para este
indicador, utilizando
se realiza medición capacitaciones y motivando al
mensual de este indicador personal responsable de su
mediante revisión en registro en la historia clínica
73% sistema de historias *Realizar el cargue en el
clínicas medicas de sistema del formato de
primera vez consentimiento informado

con el apoyo de trabajo *Diseñar el cronograma de

social, psicología y capacitaciones a usuarios, con los
respectivos responsables
96% enfermería se realizan *Realizar seguimiento
sesiones de capacitación a
mensual al cumplimiento de este
usuarios indicador
 Formulación de Plan de mejoramiento

Fecha de Acciones de
Responsable Fecha de inicio terminación Seguimiento

Equipo de
AUDITORIA

noviembre de
julio de 2021 2021
Equipo de
AUDITORIA

noviembre de
julio de 2021 2021

Equipo de
AUDITORIA X

noviembre de
julio de 2021 2021
Equipo de
AUDITORIA X

noviembre de
julio de 2021 2021

Equipo de
AUDITORIA

noviembre de
julio de 2021 2021
Equipo de
AUDITORIA

noviembre de
julio de 2021 2021

Equipo de
AUDITORIA

noviembre de
julio de 2021 2021
Equipo de
AUDITORIA

noviembre de
julio de 2021 2021

Equipo de
AUDITORIA X

noviembre de
julio de 2021 2021

Equipo de
AUDITORIA

noviembre de
julio de 2021 2021
Acciones Acciones
Coyunturales Preventivas

X
X
X
X

X
X