GOBIERNO Unidad de

REGIONAL
LA
Gerencia
Regional de Gestión FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE
Educación Educativa (DISTRIBUCIÓN GRATUITA)
LIBERTAD
Local Nº 02
La Esperanza

RESUMEN DE SU PEDIDO SISGEDO

SEÑOR DIRECTOR DE LA UGEL Nº 02 – LA ESPERANZA

DATOS DEL USUARIO:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

CARGO ACTUAL CENTRO DE TRABAJO / II.EE N° CTA. DE AHORROS BN

CODIGO MODULAR ONP/AFP DNI TELEFONO

DOMICILIO: Avenida/Jirón/Calle/Pasaje DISTRITO PROVINCIA

REFERENCIA

AUTORIZO SE ME NOTIFIQUE AL SIGUIENTE CORREO ELÉCTRONICO:

FUNDAMENTO DEL PEDIDO: (Fundamentar el pedido en forma clara)

(DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA)

ANEXOS:
- LA ESPERANZA,
-
-
-
FIRMA ________
___________________________________
OBSERVACIONES: (Uso de Trámite Documentario)
-

____________________________________________

NOTA: 1. El llenado de todos los datos del presente formato es OBLIGATORIO.

2. Escribir con claridad.