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DOLOR
EN PACIENTE ANCIANO
REUNIÓN DE EXPERTOS

Salamanca, 3 y 4 de Junio de 2004

Cátedra Extraordinaria del Dolor


FUNDACION GRUNENTHAL
Universidad de Salamanca

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

Copyright: FUNDACION GRUNENTHAL


Depósito Legal: M-12303-2006
Reservados todos los derechos.

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DOLOR
EN PACIENTE ANCIANO
REUNIÓN DE EXPERTOS

Entidades Colaboradoras:

Universidad de Salamanca
Instituto de Neurociencias de Castilla y León
Sociedad Española del Dolor
Sociedad Española de Reumatología
Sociedad Española de Farmacología Clínica
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
Sociedad Española de Medicina de Geriatría
Sociedad Española de Medicina de Geriatría y Gerontología
Sociedad Española de Cuidados Paliativos

Cátedra Extraordinaria del Dolor


FUNDACION GRUNENTHAL
Universidad de Salamanca

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

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DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Clemente Muriel Villoria

Catedrático de Anestesiología Reanimación y Terapéutica del Dolor


Hospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca
Director Cátedra Extraordinaria del Dolor
"FUNDACIÓN GRÜNENTHAL"
Universidad de Salamanca

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

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PARTICIPANTES

PARTICIPANTES

D. Francisco José Sánchez Montero

Sociedad Española del Dolor


Servicio de Anestesiología. Unidad del Dolor
Hospital Clínico Universitario de Salamanca

D. Juan Rodríguez Solís

Sociedad Española de Geriatría y Gerontología


Sección de Geriatría. Hospital General Universitario
Guadalajara

D. Francisco Javier Gómez Pavón

Sociedad Española de Geriatría y Gerontología


Médico especialista en Geriatría. Servicio de Geriatría
Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid

D. Antonio Collado Cruz

Sociedad Española de Reumatología


Servicio de Reumatología. Hospital Clínic de Barcelona

D. Rafael Gálvez Mateos

Sociedad Española del Dolor


Servicio de Anestesiología
Jefe de la Unidad del Dolor
HU "Virgen de las Nieves". Granada

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

D. Juan Santos Lamas

Servicio de Anestesiología. Unidad del Dolor


Hospital Clínico Universitario de Salamanca

D. José M. Espinosa Almendro

Presidente de la Sociedad Andaluza de


Medicina Familiar y Comunitaria
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

D. Ángel Álvarez Sánchez

Sociedad Española de Patología Digestiva


Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Clínico San Carlos
Universidad Complutense. Madrid

D. Feliciano Sánchez Domínguez

Sociedad Española de Cuidados Paliativos


Unidad Cuidados Paliativos (AECC. Sacyl)
Hospital Universitario de Salamanca

D. Francisco Robles Agudo

Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

Francisco Sánchez del Corral Usasola

Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria


Sociedad Española de Geriatría
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Médico Especialista en Geriatría
ESAD Área 5 del IMSALUD

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SUMARIO

SUMARIO

SUMARIO ................................................................................................................................. 9

PRÓLOGO ................................................................................................................................ 11

EPIDEMIOLOGÍA Y TIPOS DE DOLOR MÁS FRECUENTES................................ 13

VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL ANCIANO ............................................................ 17

DOLOR Y DEMENCIA ......................................................................................................... 23

DOLOR EN EL ANCIANO. DOLOR NOCICEPTIVO ................................................... 39

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN


EL PACIENTE MAYOR........................................................................................................ 49

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN TORNO AL


TRATAMIENTO CON OPIACEOS EN EL ANCIANO .................................................. 55

FÁRMACOS ADYUVANTES................................................................................................ 63

EFECTOS SECUNDARIOS DIGESTIVOS DE LOS AINE


EN LA POBLACIÓN ANCIANA.......................................................................................... 69

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL ANCIANO .................................................................. 75

MANEJO DEL DOLOR EN EL ANCIANO AL FINAL DE LA VIDA ....................... 79

EL INSUFICIENTE TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL ANCIANO


PUEDE SER UNA FORMA DE NEGLIGENCIA MÉDICA ........................................ 93

CONCLUSIONES ................................................................................................................... 101

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

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PRÓLOGO

PRÓLOGO

El final del siglo XX viene marcado por un envejecimiento poblacional importan-


te. La esperanza de vida al nacer es de más de 82 años para la mujer y en el hombre
es de unos 75 años. La natalidad ha disminuido hasta 1.2 hijos por mujer fértil, aun-
que parece que en los últimos años ha frenado esta tendencia y empieza a mejorar.

El índice de dependencia se ha incrementado, es de 21% en los mayores de 65


años. El segmento de la población mayor de 80 años ha sufrido un incremento en
todo el mundo. Hay mucho por aprender sobre los efectos de la edad en el dolor. Es
urgente conocer los cambios relacionados con la edad en la experiencia y trata-
miento del dolor en este grupo de pacientes. Las demandas por dolor se han incre-
mentado recientemente, en todas las consultas, pero sobre todo en la asistencia pri-
maria.

La población geriátrica representa el grupo humano de mayor crecimiento en el


ámbito mundial, siendo además la que precisa de mayor asistencia sanitaria.

El dolor es muy frecuente en geriatría, ya que muchas enfermedades que cursan


con dolor tienen mayor prevalencia en los ancianos, como el cáncer, la neuralgia
postherpética, el dolor vascular y las afecciones reumatológicas como la osteoartri-
tis y la osteoporosis.

Estos pacientes requieren especial precaución en el manejo analgésico con


fármacos por su especial sensibilidad, entre otras circunstancias.

Por otra parte, la mala forma física, la inactividad e inmovilidad son una causa
frecuente de discapacidad y contribuyen a la depresión e incremento del dolor.

Los orígenes del dolor son múltiples. pero están configurados como entidades
que interaccionan fácilmente entre sí. La pluripatología es la causa más frecuente

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

de problemas, junto con la cronicidad de los procesos y toda constelación de situa-


ciones con repercusión social que rodea al anciano, con aspectos a veces complejos,
difíciles de averiguar y, por supuesto, de resolver.

El dolor es la primera causa de visita o la primera petición. Nuestro objetivo es


mejorar la dinámica corporal, en primer lugar con fármacos o técnicas médicas y
con la ayuda de fisioterapia, psicología y asistencia social, es decir, con labor de
equipo.

El dolor que observamos a diario en esta población geronte tiene varios aspectos
que se parecen mucho al dolor por cáncer, definido como dolor total.

Todos estos planteamientos justifican ¨per se¨ la realización por la Cátedra del
dolor de la Fundación Grünenthal de la reunión de expertos multidisciplinaria
celebrada en la Universidad de Salamanca.

Una vez más de esta reunión se edita un documento cuyo fin es que su lectura
pueda ser útil a cual médico que atienda a pacientes geriátricos.

Mi agradecimiento a todos los ponentes y a la Fundación Grünenthal por el apoyo


prestado por el cual es posible la realización de estas reuniones en un marco tan
incomparable como es el Colegio Mayor Fonseca de Salamanca.

Salamanca Febrero del 2006

Prof. C. Muriel Villoria


Director Cátedra Extraordinaria del Dolor
FUNDACIÓN GRÜNENTHAL

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EPIDEMIOLOGÍA Y TIPOS DE DOLOR MÁS FRECUENTES

EPIDEMIOLOGÍA Y TIPOS DE DOLOR MÁS FRECUENTES


Francisco José Sánchez Montero

1. INTRODUCCION Así, en España la expectativa de vida


para los varones ha pasado de ser 73,1
Aunque las Naciones Unidas definen años en 1985 a 75,7 años en el 2002 y con
a los ancianos como aquellas personas las mujeres ocurre la misma circunstan-
con más de 65 años es difícil señalar cuál cia, siendo la expectativa de vida en el año
es la edad en la que una persona 2002 de 83,1 años cuando en el año 1985
pasa a ser considerada como anciano. era de 79,6 años.
Independientemente de la edad que
consideremos, los cambios habidos en Esta circunstancia da lugar a que la
las características demográficas de la población de personas mayores de 65
población han provocado que el número años aumente siendo cada vez más nume-
de personas mayores cada vez sea más rosa, así en España (y según los datos de
numeroso. Lo que sí es evidente es que la Encuesta Nacional de Salud) en el año
la expectativa de vida cada día es mayor 2003 el 17,24% de la población (7208011
(Tabla 1). personas) tenían mas de 65 años.

Varones Mujeres
2002 1985 2002 1985
Dinamarca 74,7 71,5 79,2 77,5
Grecia 75,4 73,5 80,7 78,4
España 75,7 73,1 83,1 79,6
Francia 75,6 71,3 82,9 79,4
Irlanda 73 71 78,5 76,7
Italia 76,8 72,3 82,9 78,7
Suecia 77,7 73,8 82,1 79,7
Portugal 73,4 69,4 80,4 76,4

Tabla 1. Expectativa de vida en 1985 y 2002.

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

Una característica de este grupo 2. CARACTERISTICAS DEL DOLOR


poblacional, que también podemos EN EL MAYOR
observar en la misma encuesta, es que
el número de personas con más de 65 2. a. Disminución de la percepción de
años que manifiestan que su estado de los estímulos dolorosos
salud es malo, es elevado, siendo para
los de mas de 75 años malo o muy malo Esta aseveración no está confirmada
cercano al 30% (Gráfico 1). Otros datos pues los resultados de los diferentes
interesantes que vienen recogidos en la autores son contradictorios. Pero, en el
Encuesta Nacional del año 2003 ponen mayor se producen cambios morfológi-
de manifiesto que alrededor del 21% de cos cerebrales y en la neurotransmisión
las personas mayores entre 65 y 79 años que podrían alterar el estímulo doloroso
presentan dificultades para la vida dia- y la respuesta a los analgésicos.
ria y estas dificultades llegan a afectar a
un 60% de las personas mayores con una 2. b. Modificación del umbral
edad superior a 80 años. doloroso

En resumen, las personas mayores Hay diversos autores que señalan


cada vez son más, de más edad y a medi- que el umbral para el dolor en el mayor
da que tienen más edad su calidad de está aumentado.
vida se resiente.

70
60
50
0-34
40
35-64
30 65-74
20 > 75

10
0
MB B R M MM

Gráfico 1. Calidad de vida. Encuesta Nacional de Salud 2003.

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EPIDEMIOLOGÍA Y TIPOS DE DOLOR MÁS FRECUENTES

2. c. Diferencias en los efectos En Estados Unidos las distintas revi-


analgésicos siones indican una alta prevalencia del
dolor en los ancianos que viven en resi-
El margen de seguridad entre niveles dencias, oscilando entre el 45% y el 80%.
terapéutico y tóxico es menor en el En el Reino Unido la prevalencia se
anciano. sitúa en el 39% aunque sólo en el 31% de
las residencias se siguen estrategias
3. c. Factores psicosociales contra el dolor y en el 75% de las resi-
dencias no se usa una valoración estan-
Hay una serie de factores psicosocia- darizada del dolor. En Canadá la preva-
les que modifican el comportamiento del lencia del dolor es de un 49% presentan-
mayor ante el dolor. Podríamos señalar: do dolor diario hasta en un 23%. En
trastornos de la personalidad, menos Australia las cifras son menores situán-
apoyo social, escasez de recursos econó- dose la prevalencia del dolor en ancianos
micos etc. residentes en un 27,8%.

4. c. Conceptos erróneos en el
tratamiento del dolor 4. CAUSAS

Hay una serie de conceptos erróneos La elevada frecuencia del dolor en la


que alteran un correcto tratamiento del persona mayor viene determinada por la
dolor entre los cuales estan: alta prevalencia de enfermedades que
cursan con dolor en este grupo de edad.
• El dolor es resultado de un proceso Entre ellas las más frecuentes son:
natural de envejecimiento. enfermedades musculoesqueléticas,
cáncer, isquemia arterial crónica, neu-
• La percepción dolorosa o sensibili- ralgia postherpética y polimialgia reu-
dad, disminuyen con la edad. mática. Por otro lado, la defectuosa
forma física, la incapacidad e inmovili-
• Los efectos secundarios de los nar- dad son una causa frecuente de discapa-
cóticos los hacen demasiado peligrosos cidad y contribuyen al aumento del dolor.
para el anciano.
Otra causa es el incorrecto trata-
miento del dolor en el anciano por un
3. PREVALENCIA inadecuado screening, una valoración
incorrecta, un seguimiento deficitario y
No hay datos epidemiológicos a gran escasez de atención a la posible toxici-
escala sobre la prevalencia del dolor en dad de los fármacos.
el anciano. Si bien en el Reino Unido el
dolor entre los ancianos se ha identifica-
do como un problema de negligencia. 5. CONSECUENCIAS

Ahora bien hay diversos estudios que Las consecuencias del dolor en el
señalan la prevalencia del dolor en el anciano son de una vital importancia. Así
anciano residente en instituciones. el anciano con dolor con frecuencia

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

puede presentar depresión, aislamiento, que las medidas no farmacológicas son


alteraciones del sueño, alteraciones útiles y deben usarse.
de la deambulación, alteraciones cogni-
tivas, aumento de las caídas, malnutri- Entre estas terapias podemos seña-
ción, polifarmacia y aumento del coste lar: terapias psicológicas, TENS, y
sanitario. terapias físicas.

6. FACTORES
Bibliografía
Los factores que influyen en el dolor
en el anciano son: 1. Fox PL, Raina P, Jadad AR. Prevalence
and treatment of pain in older adults in
6. a. Evaluación inadecuada nursing homes and other long-term care
institutions: a systematic review. Can Med
Assn J 1999; 160: 329–33.
Una correcta evaluación en los ancia-
nos es necesaria para un correcto 2. Ferrell BA. Pain management in
elderly people. J Am Geriatr Soc 1991; 39:
tratamiento del dolor. El uso de más de 64–73.
un modo de evaluación reduce de una
forma evidente el número de pacientes 3. Proctor WR, Hirdes JP. Pain and
cognitive status among nursing home resi-
que presentan dolor. Por otro lado en dents in Canada. Pain Res Manag. 2001;
aquellos pacientes con alteraciones 6:119-25.
cognitivas la aplicación de métodos de
4. Goucke CR . Prevalence of pain among
valoración especiales nos permitirán un nursing home residents in rural New South
adecuado acercamiento al problema. Wales. Med J Aust. 2003 6; 178: 44.
5. Kamel HK, Phlavan M, Malekgoudarzi
6. b. Riesgos potenciales de los B, Gogel P, Morley JE Utilizing pain assess-
fármacos ment scales increases the frequency of
diagnosing pain among elderly nursing home
Las alteraciones del metabolismo residents. J Pain Symptom Manage
en el anciano dan lugar a alteraciones de 2001;21:450-5.
la farmacocinética y farmacodinamia 6. Melzack R, Wall PD: The Challenge of
pudiendo provocar mayores reacciones Pain, Penguin Books; London, 1996.
indeseables y a menores dosis.

6. c. Desconocimiento sobre la eficacia


de tratamientos no farmacológicos y
actitudes de los ancianos hacia dichos
tratamientos.

Al igual que el resto de los pacientes


con dolor los ancianos se benefician de
un tratamiento multidisciplinar en el

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VALORACION DEL DOLOR EN EL ANCIANO

VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL ANCIANO


Juan Rodríguez Solís

El dolor es una experiencia emocional 2. DISCRIMINACION EN LA


y sensorial desagradable. INVESTIGACION
El indicador aislado más fiable de la
existencia e intensidad del dolor es la • Los miembros del panel de expertos
referencia del paciente –no hay mar- que redactó el documento de AGS 1998,
vieron que la literatura basada en la
cadores objetivos del dolor.
evidencia era muy limitada en muestras y
diseños.
1. PREVALENCIA DEL DOLOR • Se identificaron pocos ensayos
EN ANCIANOS clínicos randomizados y los meta análisis
eran inexistentes.
• El dolor es la mayor causa de visita
al sistema sanitario. • Los pacientes ancianos han sido
excluidos sistemáticamente de los ensa-
• Datos poblacionales indican que la yos clínicos de los analgésicos.
prevalencia del dolor en el anciano es el
doble en los mayores de 60 años (250 por
1000) que en los menores de esa edad 3. INEFICACIA EN EL
(125/1000). DIAGNÓSTICO

• Dado que el dolor es con frecuencia


• La prevalencia estimada sugiere que
remediable, la alta prevalencia de dolor
aprox. 60% de los ancianos de la comuni- no aliviado de los ancianos puede ser el
dad y hasta un 80% de los de residencia resultado de su falta de reconocimiento
experimentan dolor de forma sustancial siendo su falta de tratamiento la conse-
(Herr KA. Clin Ger Med. 2001). cuencia.

• Los profesionales siguen siendo


poco eficaces en la valoración y trata-
miento del dolor.

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

• Es imperativo que adquieran los • Se necesitarán pruebas caras y


conocimientos y habilidades para dicha dolorosas.
valoración.
• Dará lugar a una pérdida de la
independencia.
4. CAUSAS DE LA INADECUADA
VALORACION Y
RECONOCIMIENTO 5. BARRERAS DE COMUNICACION
• Errores habituales de los profe-
• Elevada prevalencia de alteracio-
sionales de la salud:
nes cognitivas, senso-perceptivas y
• La percepción del dolor disminuye habilidades motoras que interfieren
con la edad. con la posibilidad de comunicar o cuanti-
ficar su experiencia de dolor.
• El dolor es normal en los ancianos.
• Obtener del paciente el auto-
• Los ancianos que no se quejan de informe del dolor siempre que sea
dolor no tienen dolor. posible. (AHCPR, AMERICAN PAIN
SOCIETY, AGS, Panel tratamiento del
• La medicación para el dolor tiene dolor agudo y dolor neoplásico).
efectos secundarios que los hace
peligrosos para los ancianos. • La expresión del dolor puede tomar
forma de confusión, aislamiento social
• Los que dicen tener dolor lo hacen o apatía.
para llamar la atención.

• Si se trata, los pacientes se hacen


adictos a la medicación. 6. VALORACION INTEGRAL DEL
DOLOR

• Errores en los ancianos que • Debe incluir una cuidadosa


padecen dolor: evaluación no sólo de la etiología y
factores relacionados, sino también del
• Reconocer que se tiene dolor es un impacto en la función del individuo y
signo de debilidad. sobre su calidad de vida global.
• El dolor es un castigo por nuestras • Las estrategias de tratamiento más
acciones pasadas.
efectivas son aquéllas que tienen como
• Es una parte inevitable de la vejez. objetivo los mecanismos subyacentes.

• Significa que la muerte está • Una historia de salud, un examen


cercana. físico y una revisión de datos de labora-
torio pertinentes son cruciales para la
• Significa que hay una enfermedad identificación de la etiología de base y la
grave. fisiopatología subsecuente.

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VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL ANCIANO

7. FACTORES RELACIONADOS: Am P Soc1990). Para todas las edades y


DEPRESION situaciones.

• La asociación entre dolor y • Averiguar la terminología del dolor


humor deprimido está bien establecida por parte del paciente es una parte
en los ancianos. Se beneficiarán de la importante de la valoración integral.
intervención psicológica o psiquiátrica
(Ferrel 1991,1994) y viceversa, los esta- • Es frecuente negar el dolor pero
dos de ánimo pueden alterar la percep- responder positivamente cuando se les
ción del dolor (USDHHS 1992,Turk 1994). pregunta en términos de disconfort,
molestias, malestar, etc.
• Entre las escalas de depresión
recomendadas para los ancianos están
la Geriatric Depression Scale o la 10. MEDIDA DE LA INTENSIDAD
Center for Epidemiological Studies- DEL DOLOR
Depression Scale (CED-D).
• Sirve para comparar a lo largo del
tiempo y determinar la eficacia de la
8. ANSIEDAD Y DOLOR. DELIRIUM intervención y sus estrategias.
Y DOLOR
• Seleccionar una escala adecuada
implica averiguar la capacidad indivi-
• La asociación entre dolor y ansie- dual para la lectura, el oído y la com-
dad ha recibido menos atención que la prensión para su cumplimentacion.
depresión. La Profile of Mood States y
la Pain Discomfort Scale pueden utili-
zarse para valorar la ansiedad en ancia-
11. “NUMERIC RATING SCALE”
nos que tienen dolor.
• Implica preguntar al paciente el
• El delirium es muy común entre grado de dolor de 0 a 10, donde el 0 repre-
las personas ancianas enfermas, el SCA senta la ausencia de dolor y 10 el dolor
puede exacerbarse por el dolor o su tra- más intenso posible.
tamiento.
• Aunque ésta es una herramienta
• En un meta-análisis entre el 60 y fiable y válida para medir la intensidad
70% de los ancianos en el postoperatorio entre ancianos, una proporción (con
desarrollaban delirium (Dyer. Arch Int alteración cognitiva y sin ella) tienen
Med 1995); hasta el 80% de los casos no dificultades para responder a la misma
era diagnosticado por los médicos (Weiner 1999, Wynne 2000).
(Gustafson JAGS 1991).

12. ESCALA VERBAL DESCRIPTIVA


9. AUTO-INFORME DEL DOLOR
• Son una serie de frases que repre-
• La referencia del paciente es la sentan diferentes niveles de dolor: “sin
prueba más fiable y afinada de la exis- dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor
tencia e intensidad del dolor (JAGS 1998, grave, dolor extremo y el dolor más
AHCPR 1998, Dep Health Hum Ser 1992, intenso imaginable”.

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

• Requiere que los pacientes inter- • Tiene mayor tasa de fallos que
preten y expresen su dolor en términos otros instrumentos menos abstractos
verbales, es más adecuada para pacien- (Ferrel 1995, AMDA 1999, Herr 1993,Herr
tes mas capacitados. 1998, Wynne 2000).
• Otra escala verbal es la “Present
Pain Inventory”, que utiliza adjetivos • En un estudio experimental se
como: “ ninguno, ligero, incómodo, peno- observó que los errores se relacionaban
so, horrible y atroz”. Tiene buena validez con el nivel educativo, la afectación cog-
y es factible para ancianos con afecta- nitiva y las habilidades motoras y no la
ción cognitiva leve o moderada con tasas edad “per se” (Herr 1998).
de cumplimentacion de hasta el 65%.

• El termómetro del dolor es una


15. CUESTIONARIO DE MCGILL
variación de la escala verbal descriptiva
con una escala de adjetivos que descri- DEL DOLOR
ben el dolor y se ilustra con un termó-
metro. • Conocido para evaluar la localiza-
ción, intensidad, cualidades tempora-
• Ésta es preferida para enfermos les y sensible al cambio además de
con afectación cognitiva moderada o aspectos sensoriales y afectivos del
severa o para pacientes con dificultades
con el pensamiento abstracto y proble- dolor.
mas de compresión verbal.
• Aunque resultados preliminares
sugieren que es fácilmente entendible
13. ESCALAS PICTORICAS DEL por los ancianos, no se recomienda para
DOLOR su uso por analfabetos o cognitivamente
afectados.
• Son una serie de caras con expre-
siones faciales de dolor progresivo que • Debido a su extensión puede ser
se desarrollaron para su uso en niños. agotador para algunos ancianos.
• Tiene fiabilidad y validez como
alternativa para la valoración del dolor
en pacientes con leve o moderada afec- 16. ENTREVISTA DEL DOLOR
tación mental (Herr. Pain,1998;Stuppy (“PAIN INTERVIEW”)
1998).
• La utilización de una entrevista
• Tiene una clara ventaja sobre las estructurada que hace preguntas sim-
otras cuando se evalúan ancianos con ples en relación con la presencia o
niveles educacionales escasos o con dis-
ausencia de dolor, incomodidad, intensi-
lexia.
dad del dolor, frecuencia, localización e
14. ESCALA VISUAL ANALOGICA impacto en las actividades diarias, ha
demostrado ser una aproximación facti-
• Es una línea de 10 cm. a la izquier- ble para obtener información de los
da se observa un “no dolor” y a la dere- ancianos mentalmente afectados (Ferrel
cha “el mayor dolor imaginable”. 1990, Parmelee 1996,Weiner 1999).

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VALORACION DEL DOLOR EN EL ANCIANO

17. RESUMEN DE ESCALAS DEL • Aunque el cambio de comporta-


DOLOR miento parece ser lo mas fiable para
evaluar el dolor en esta población, los
• Hay una variedad de instrumentos estudios experimentales en esta área
de medida auto-referidos que son apro- son limitados (Fisher-Morris 1997,
piados para el uso en ancianos tanto en Lavsky-Shulan 1985, Porter 1996).
la clínica como en la investigación. Sin
embargo, en ancianos con afectación • Se han identificado un amplio
cognitiva han aportado evidencias limi- numero de indicadores del dolor entre
tadas, por tanto, la determinación de los los dementes incluyendo indicaciones no
niveles de afectación cognitiva son nece- verbales y comportamientos (Bell 1997,
sarios para la elección del instrumento Baker 1996, Feldt 2000,Hurley 1992,
de medida. Raway 1993, Simons 1995,Weiner 1999,
Baker 1996, Feldt 1998,2000; Kovach
• De primera elección para la mayo- 1999, Marzinski 1991).
ría de los ancianos por sus propiedades,
su habilidad para discriminar los niveles • Los estudios son mas útiles reali-
de dolor y su practica común en la clíni- zando una actividad como las transfe-
ca, es la escala de 0 a 10 Numeric rencias, deambulación. (Bell 1997, Feldt
Rating Scale. 1998,2000, Raway 1999).

• Para los pacientes con afectación • En ancianos que no se comunican


cognitiva leve o moderada la Pain con afectación cognitiva severa, los
Termometer y la escala verbal comportamientos típicos del dolor
descriptiva son las recomendadas pueden estar ausentes o ser de difícil
seguidas de la escala pictórica del interpretación por muchos factores de
dolor (caras) (Ferrel 1995, (Herr 1998 confusión. (Asplund 1991).
,Weiner 1998)

• Si el paciente tiene afectación 19. VALORACION DEL DOLOR EN


cognitiva severa son necesarios otros LA DEMENCIA
métodos de evaluación.
• Feldt ha creado una listas de
indicadores no verbales que incluye:
18. METODOS OBSERVACIONALES gemidos, muecas, nerviosismo, y frota-
mientos. Esta escala se basa en
• Los pacientes analfabetos, afásicos los comportamientos más frecuentes
citados por otros investigadores (Feldt,
y cognitivamente afectados suponen un
KS. The checklist of nonverbal pain
desafío cuando tratamos de evaluar su
indicators (CNPI). Pain Manag Nurs.
dolor utilizando ya métodos tradiciona-
2000; 1(1):13-21).
les ya modificaciones de las escalas
numéricas o verbales. • Kovach identificó los signos de
disconfort en los últimos estadios de la
• Una aproximación alternativa demencia como lenguaje corporal en
es la evaluación de manifestaciones tensión, expresiones faciales de pena,
conductuales del dolor (Cariaga nerviosismo, verbalizaciones perseve-
1991, Hurley 1992, Miller 1996, rantes y estallidos verbales (Kovach, J
Sengstaken 1993, Simons 1995). Pain Symp Manag. 1999).

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

• La escala de disconfort de la de auto-referencia, la información de


demencia tipo Alzheimer: cuidadores formales o familiares pueden
• Se anotan comportamientos como ser necesaria.
respiración ruidosa, negativa a la
vocalización, expresiones faciales • Cuando se comparan los auto
de satisfacción, expresiones facia- informes con los de los cuidadores o
les de tristeza, de temor, nerviosis- sustitutos, enfermeras y médicos
mo. Estas áreas se puntúan en tienden a subestimar la severidad
términos de intensidad, frecuencia
del dolor (Hall-Lord 1998, Sengstaken
y duración y se obtiene una puntua-
ción total que correspondería con el 1993,Weiner 1999). Aunque los cuidado-
nivel de dolor (Hurley. Res Nurs res familiares son más adecuados para
Health. 1992) estimar el dolor de los enfermos tienden
a sobrestimar la intensidad del dolor
• FLACC (“face, legs, activity. (Clipp 1992, Ferrel 1991, Madison 1995,
crying, consolability”) se há Yeager 1995).
propuesto como otra alternativa
que puede usarse en población Terminamos exponiendo que :
geriátrica sin capacidad de
expresarse verbalmente aunque • Un plan de manejo del dolor a
inicialmente se desarrolló para demanda del paciente o de la familia
pacientes pediátricos (Merkel. dará lugar a un inadecuado control del
Pediatr Nurs. 1997. Martin. 2002). dolor.

• El control del dolor efectivo para


20. ENSAYOS ANALGESICOS
todos debe convertirse en un compo-
• Una línea de investigación nente principal de los cuidados
particularmente interesante se centra sanitarios en cualquier lugar donde
en el uso de ensayos analgésicos como éstos se den.
parte de un protocolo para la evaluación
de la presencia de dolor en ancianos que • Un proceso sistematizado por el
no se comunican (Baker 1996, Kovach cual el dolor es reconocido, evaluado,
1999).
documentado y reevaluado periódica-
• Los hallazgos preliminares de mente dará lugar a una mejoría del
estos estudios indican que el uso de una manejo del dolor, especialmente de los
prueba analgésica en pacientes con ancianos. El proceso se inicia con la
comportamientos sugerentes de tener conversión de cada miembro del equipo
dolor puede producir mejoría de la sanitario en un vigilante del dolor,
conducta y reducción de las conductas estando constantemente alerta sobre
relacionadas con el dolor.
datos que sugieran que el anciano puede
estar experimentando dolor.
21. INFORMES DE OBSERVADORES
• Finalmente, sería necesaria más
• Cuando el anciano es incapaz de investigación sobre el dolor en el
utilizar los instrumentos tradicionales paciente mayor.

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DOLOR Y DEMENCIA

DOLOR Y DEMENCIA
Francisco Javier Gómez Pavón

1. INTRODUCCION de un 25 hasta un 50% de las personas


mayores que viven en la comunidad y/o
La presencia de dolor es común entre en las residencias tienen a la vez varios
las personas mayores. Varios estudios problemas como causa de dolor
epidemiológicos han mostrado que la (Lavsky-Shulan M, et al, J Am Geriatr
prevalencia de dolor persistente/crónico Soc 1985; Blyth FM et al, Pain 2001;
en el medio comunitario aumenta con la Sengstaken EA et al, J Am Geriatr Soc
edad (Crook J et al, Pain 1984; Brattberg 1994).
G et al, Clin J Pain 1997). Brattberg et al
(Brattberg G et al, Pain 1996) encuen- El envejecimiento poblacional es hoy
tran una prevalencia del 73% para los en día el principal causante de que el
mayores de 77 años y del 68% para los peso de la demencia esté creciendo de
mayores de 85 años. En el medio institu- forma paulatina. Así, la prevalencia de
cional la prevalencia es aún mayor, demencia en las personas mayores de 65
llegando a un 71-83%, con importante años en los EE.UU, es estimada entre un
interferencia en la realización de 5 y un 15%, e incluso entre 20 y 46% en los
actividades de la vida diaria y de la mayores de 85 años (Bachman DL et al,
calidad de vida (Ferrer BA et al, J Am Neurology 1992). Aunque estas estima-
Geriatr Soc 1990). ciones están sujetas a importantes
variaciones, según el país o la población
Los problemas óseos y articulares estudiada, lo que parece más homogé-
(osteoporosis complicada con aplasta- neo es el considerar de forma unánime
mientos vertebrales, espondiloartrosis, que la tasa de demencia está directa-
coxartrosis, artritis, fractura de cadera mente relacionada con la edad, duplicán-
...), las lumbalgias, y otros problemas dose cada 5 años desde los 65 años hasta
degenerativos crónicos como causa de al menos los 85 años (Richards SS
dolor, son más comunes y frecuentes en and Hendiré HC,Arch Int Med 1999;
las personas mayores que en los jóve- Jorm AF et al, Acta Psychiatr Scand
nes. Numerosos estudios sugieren que 1987). Actualmente, la demencia tipo

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

Alzheimer es la primera causa de tiva crónica, con un periodo más o


demencia en el anciano, seguida de la menos largo de enfermedad, con progre-
demencia vascular. sivo empeoramiento cognitivo y físico,
que conlleva importantes repercusiones
El diagnóstico de la demencia en la en la calidad de vida del enfermo y de
persona mayor constituye un importan- sus cuidadores.
te objetivo en Geriatría, no sólo por las
implicaciones de manejo global (cogniti- La atención a la frecuente asociación
vo, conductual, funcional, y social) que dolor y demencia, es relativamente
conlleva, sino también por el aspecto nueva, prestando especial interés en los
ético-legal acompañante (tabla 1). últimos años y apareciendo poco a poco
estudios en esta población diana (The
La demencia es uno de los ejemplos AGS Panel on persistent pain in older
más evidentes de enfermedad degenera- persons. J Am Geriatr Soc 2002).

Tabla 1. Criterios diagnósticos de demencia del DSM - IV.

A. Desarrollo de déficit cognoscitivos múltiples que se manifiestan por:


1. Alteración de la memoria (alteración de la capacidad de aprender nueva
información o recordar información previamente aprendida)
2. Una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
a) Afasia
b) Apraxia
c) Agnosia
d) Alteración de la función ejecutiva (capacidad para el pensamiento
abstracto y para planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y detener
un comportamiento complejo)
B. Los defectos cognoscitivos de los criterios A1 y A2 han de ser lo suficientemente
graves como para provocar un deterioro significativo de la actividad social y
laboral.
Estos ítems representan un déficit respecto a un nivel previo.

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DOLOR Y DEMENCIA

2. EL DOLOR EN EL ANCIANO CON farmacológicas. Por el déficit colinérgi-


DEMENCIA, DIMENSIONES DEL co, sobre todo en la demencia tipo
PROBLEMA Alzheimer, en un paciente anciano y con
demencia, la expresión y comunicación
Los pacientes ancianos con demen- del dolor como tal, puede no estar pre-
cia con frecuencia, presentan comorbili- sente y en su lugar presentarse de forma
dad o enfermedades potencialmente atípica como delirium, deterioro funcio-
dolorosas asociadas a la edad, coexis- nal y cognitivo, y/o empeoramiento del
tiendo como se ha expuesto previamen- trastorno conductual de base (por ejem-
te, varias causas a la vez. En estadios plo agitación, agresividad, trastorno del
avanzados, la propia demencia es la ritmo sueño-vigilia). Las alteraciones
causa principal productora de dolor, con conductuales en el seno de la demencia
dolor nociceptivo osteomuscular y en constituyen un motivo importante de
ocasiones neuropático por el piramida- consulta médica; juegan un papel tan
lismo generalizado y el inmovilismo importante o más que los síntomas cog-
severo y crónico, productor de graves nitivos, en cuanto al sufrimiento del pro-
contracturas musculares y retracciones pio paciente y de sus cuidadores, la dis-
articulares con destrucción osteoarticu- capacidad con la consiguiente pérdida
lar. La aparición de úlceras cutáneas por de calidad de vida, el coste económico y
decúbito, junto con el frecuente dolor la institucionalización (Kolerick EJ and
nociceptivo visceral por estreñimiento George LK. J Am Geriatr Soc 1986;
pertinaz que el síndrome de inmovilidad Hemels MEH et al. Drugs & Aging
produce, son igualmente fuentes de 2001;18:527-50). El dolor persistente
dolor que tienen su raíz en la propia puede ser una de los principales causan-
demencia. Por ello es frecuente encon- tes de graves trastornos de conducta de
trar en el paciente mayor con demencia difícil manejo (Hurley AC et al, Res Nurs
varios tipos a la vez de dolor, y en ocasio- Health 1992). Por último la polifarmacia
nes dolores mixtos o inespecíficos difíci- y los cambios farmacodinámicos y far-
les de etiquetar. macocinéticos que acontecen con la
edad, junto con la vulnerabilidad cogniti-
La demencia trae consigo implicacio- va por el ya enunciado déficit colinérgi-
nes clínicas de manejo que interfiere en co, hacen que los pacientes ancianos con
el tratamiento de otras enfermedades demencia sean especialmente suscepti-
(cáncer, cardiopatía isquémica, enfer- bles a los efectos secundarios farmacoló-
medades osteomusculares degenerati- gicos, principalmente a la confusión y la
vas, fracturas de cadera o vertebrales, aparición de agitación psicomotora y
enfermedad cerebrovascular, ...), y en la cuadro confusional agudo.
presentación de la expresión de su sinto-
matología (dolor, disnea, agitación, ...). Hoy día se dispone de una gran
Centrándonos en la problemática del evidencia que muestra que el dolor en
dolor, la demencia presenta el problema el anciano no es manejado adecuada-
de la atipicidad de la expresión mente tanto en las residencias como en
clínica de la enfermedad así como del la comunidad (Sengstaken EA et al,
alto riesgo de complicaciones sobre todo J Am Geriatr Soc 1994). El dolor es

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

a menudo infradiagnósticado e infratra- All-inclusive Care for Older People) en


tado (Nikolaus T et al, Drugs & Aging Portland, Oregon, durante un año de
2004). Esto es especialmente relevante seguimiento, con valoración de dolor
en los pacientes con demencia (Aida B, J (leve-moderado-severo), concluyen que
Am Geriatr Soc 2004). La demencia por el grupo con dolor moderado-severo se
los factores expuestos anteriormente asocia durante un año de seguimiento a
(atipicidad, efectos secundarios farma- un incremento de trastornos conductua-
cológicos, dificultad de expresión y les, un mayor uso de psicotropos, y un
comunicación), constituye uno de los mayor uso de los servicios de urgencias.
principales factores asociados con No se asociaron a una mayor mortalidad
infradiagnóstico del dolor y con un (Brummel-Smith K et al. J Am Geriatr
manejo inadecuado (Weiner D et al, Soc 2003).
Aging Clin Exp Res 1998). En un estudio
llevado a cabo en el medio residencial, Así pues, la combinación de dolor-
solo el 16% de los pacientes con demen- demencia-anciano constituye un verda-
cia y con patología sugerente de dolor, dero reto clínico en la práctica geriátrica
recibían algún tratamiento analgésico (Patrick A, et al. Ann Intern Med 2003)
(Farrel MJ et al , Pain 1996). cuyas dimensiones del problema se
basan en:
En el momento actual no se disponen
de estudios epidemiológicos de preva- - Alta prevalencia con importantes
lencia de dolor en el anciano con demen- repercusiones en las actividades
cia, pero estudios descriptivos observa- de la vida diaria (incapacidad
cionales cifran dicho dolor como expre- funcional, trastornos conductuales,
sión de disconfort en porcentajes simila- delirium) y en la sobrecarga de
res a los pacientes no demenciados, cuidados.
especialmente en el medio residencial,
con alta sospecha de prevalencia que - Dificultades en su diagnóstico
podría llegar hasta en un 80% de los (problemas de comunicación, de
casos de demencias en estadios graves, medición de intensidad, de atipici-
estadios cercanos al final de la vida dad de presentación).
con inmovilismo prolongado severo y
presencia frecuente de úlceras por pre- - Dificultades en su tratamiento (alta
sión, de estreñimiento y de infecciones frecuencia de efectos secundarios,
(Marzinski L, J Gerontol Nurs 1991). problemas de valorar respuesta al
tratamiento).
Las consecuencias del dolor en el
paciente demenciado pueden ser las
mismas que en el no demenciado en 3. VALORACION DEL DOLOR EN
cuanto a incapacidad y sufrimiento, no EL PACIENTE ANCIANO CON
solo para el propio paciente sino tam- DEMENCIA
bién para los cuidadores. En un estudio
observacional, retrospectivo de cohorte El dolor es una experiencia subjetiva
de 154 pacientes con demencia incluidos que sólo puede evaluarse correctamente
en el programa PACE (Program of mediante la declaración de quien lo

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DOLOR Y DEMENCIA

sufre. Por ello no se puede valorar de futuros estudios experimentales y neu-


igual forma en aquellos pacientes que ropatológicos de valoración del dolor en
pueden expresarse de forma correcta la demencia para poder verificar dichas
que en los que no pueden hacerlo. La hipótesis. La pérdida de memoria del
incapacidad de los pacientes con demen- paciente demenciado, puede bloquear la
cia para comunicarse y expresarse, difi- memoria de la experiencia del dolor,
culta la correcta evaluación de su dolor y pero no bloquea la experiencia del dolor
de la posible respuesta al tratamiento y, presente, del dolor actual. Algunas
por ello, de recibir un adecuado trata- demencias como demencias multiinfar-
miento, generando sufrimiento evitable. tos o demencia asociada a la enferme-
dad de Parkinson, presentan síndromes
Mitos comunes como que “al anciano dolorosos propios de este tipo de demen-
le duele menos que al joven”, o no darle cia, que incluyen dolores neuropáticos
la importancia al dolor que se merece, asociados con distonía, dolor central,
por cierto componente de desesperación
acatisia, y dolor radicular, que se suman
y fustración por parte del médico, son
a los tradicionales musculoesqueléticos
comunes también en la demencia.
de la inmovilidad (Olson E, en Geriatric
Algunos autores como Scherder et al
Palliative Care 203; Herr K and Garand
(Scherder EJ et al, Lancet Neurol 2003)
L, Clin Geriatr Med 2001). Por ello a
sugieren la hipótesis que en las demen-
cia tipo Alzheimer y aún más en las pesar de las posibles alteraciones
demencias frontotemporales, por la presentes no en la percepción del dolor,
atrofia y la pérdida de vías neuronales, sino en su expresión y comunicación, en
podrían dañarse las áreas corticales y el momento actual no disponemos de
las vías centrales relativas del dolor, ninguna información para poder susten-
alterando y modificando la expresión del tar que al anciano con demencia le duele
dolor por las lesiones del lóbulo frontal, menos que al anciano o que al joven sin
con disminución de los componentes demencia.
afectivos y de motivación del dolor. Esto
mismo podría ocurrir en la demencia Tradicionalmente la demencia se
vascular con lesiones prefrontales y/o clasifica en función de su situación
parietales, pudiendo estar dichos com- cognitiva y funcional en varios estadios
ponentes afectivos aumentados o dismi- medidos por diferentes escalas
nuidos. No obstante, son necesarios funcionales (tabla 2).

Tabla 2. Escala FAST (Functional Assesment Staging):

Estadio FAST Diagnóstico Características (duración estimada en la


clínico Enfermedad de Alzheimer)
1 Adulto normal Ausencia de dificultades funcionales objetivas
o subjetivas
2 Adulto normal para Quejas de olvidar dónde dejó objetos.
su edad Dificultades subjetivas en el trabajo

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

3 Deterioro cognitivo Disminución de la capacidad laboral evidente


leve según los compañeros. Dificultad en viajar a
lugares nuevos. Disminución de la capacidad
organizativa (7 años).
4 Enfermedad de Disminución de la capacidad en realizar tareas
Alzheimer leve complejas (planificar una cena para invitados,
...), manejar las finanzas personales (olvido de
pagar facturas, ...), dificultad en las compras,
etc. (2 años)
5 Enfermedad de Requiere asistencia en escoger la ropa adecua-
Alzheimer moderada da para el día, estación o la ocasión. (18 meses)
6 Enfermedad de Decremento en la habilidad para
Alzheimer vestirse, bañarse, lavarse. Se
moderada-grave especifican 5 estadios:
6a - Se viste incorrectamente sin asistencia
o indicaciones (5 meses)
6b - Incapaz de bañarse correctamente
(5 meses)
6c - Incapacidad en el manejo de la
mecánica del retrete (5 meses)
6d - Incontinencia urinaria (4 meses)
6f - Incontinencia fecal (10 meses)
7 Enfermedad de Pérdida del habla y de la capacidad motora.
Alzheimer grave Se especifican 6 estadios:
7a - Capacidad de hablar limitada
aproximadamente a media docena de
palabras diferentes o menos, en el
curso de un día promedio o en el curso
de una entrevista detenida (12 meses).
7b - Capacidad de hablar limitada a una
sola palabra inteligible en un día
promedio o en el curso de una entrevista
detenida (la persona puede repetir la
palabra continuamente) (18 meses).
7c - Pérdida de la habilidad para caminar
(no puede andar sin ayuda de al menos
una persona) (12 meses).
7d - Pérdida de la habilidad para estar
sentado sin ayuda ( el individuo caerá si
no hay apoyos, brazos, en la silla) (12 meses).
7e - Pérdida de la capacidad de sonreír.
(18 meses)
7f - Pérdida de la capacidad para mantener
la cabeza erecta independiente
(12 meses o más)

Reisberg B, Psychopharm Bull 1988.

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DOLOR Y DEMENCIA

En la demencia leve, el paciente tiene encuentran en situaciones cercanas al


conservada la capacidad de comunica- final de la vida, con síndrome de inmovi-
ción básica, en cuanto a comprensión de lidad prolongado y coexistiendo diferen-
ideas y razonamientos sencillos, conser- tes causas productoras de dolor. Por ello
vando actividades básicas de la vida dia- es fundamental ante un paciente demen-
ria como aseo, baño, deambulación, ciado en primer lugar, saber en que esta-
comida y control de esfínteres, con pér- dio se encuentra, y conocer las capacida-
dida progresiva de actividades instru- des de comunicación de que es posible,
mentales (manejo del dinero, de la com- ya que de ello van a depender las impli-
pra, de la medicación, de los transpor- caciones en su manejo.
tes). En la demencia moderada, el déficit
cognitivo progresa al igual que el funcio- La valoración del dolor en los pacien-
nal, disminuyendo la capacidad de tes con demencia tipo Alzheimer,
expresión y de comunicación de enfer-
vascular o de cualquier otra etiología,
medad, y comenzando con dependencia
presenta importantes consideraciones
en actividades básicas como el baño,
y variaciones con respecto a la valora-
aseo y vestido. Aún en este estadio
ción del anciano sin trastornos cogniti-
(moderado-leve) pueden conservar
comunicación verbal en forma de res- vos que son necesarias de conocer.
puestas a preguntas sencillas y bien diri- Afortunadamente se ha demostrado que
gidas. El estadio moderado-grave y el la información del dolor en los ancianos
grave se caracteriza por un deterioro con demencia en estadios leves y
cognitivo severo y progresivo que no le moderados-leves (tabla 2 y 3) es la
permite comunicación y expresión ver- misma que en los pacientes ancianos no
bal de enfermedad, junto con una depen- demenciados. Weiner y cols. han demos-
dencia progresiva funcional que le con- trado que la información dada por dichos
llevan a un síndrome de inmovilidad. Por pacientes es generalmente estable y fia-
último estadios muy avanzados (esta- ble de igual modo que en los individuos
dios mayores de un FAST 7c, es decir sin alteraciones cognitivas (Weiner DK,
demencias estadio grave, con incapaci- et al. Aging Clin Exp Res 1998; Parmelee
dad de emitir sonido y de deambular) se AP et al. J Am Geriatr Soc 1993).

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

Tabla 3. Escalas de Valoración del dolor de uso común en el anciano no demenciado o con
demencia leve y moderada-leve (Modificada de Ferrel BA y Whiteman E, en Geriatric
Paliative Care 2003).

Escala Descripción Ventajas Desventajas


Analógica visual Línea de 100 mm, Escala continua Requiere papel y
The AGS Panel on vertical o horizontal bolígrafo, visión y
persistent pain in older concentración
persons. J Am Geriatr
Soc 2002
Gráficas “Happy faces”, otras Entretenida y Requiere visión y
Herr KA, et al. Clin J amigable cierta concentración.
Pain 1998; 14:1-10.
Escala Verbal 0-10 En una escala donde Probablemente la Requiere audición.
Ferrel BA et al. J Am 0 significa no dolor y más fácil de usar
Geriatr Soc 1990; 38: 10 el máximo dolor
409-414. imaginable ¿Cómo es
su dolor, ahora?

Según la experiencia del equipo de funcional, cognitiva y psicosocial) y cen-


trabajo de Ferrel y cols. las escalas de trándose en la información dada por el
uso común en pacientes no demencia- propio paciente (The AGS Panel on per-
dos, como los mostrados en la tabla 3, sistent pain in older persons. J Am
son aplicables en la mayoría de dichos Geriatr Soc 2002).
pacientes (Ferrel BA et al. J Pain
Symptom Manage 1995). No obstante aunque el dolor es una
experiencia individual, el uso de la fami-
La Sociedad Americana de Geriatría lia y de sus cuidadores (gerocultores,
concluye en el panel de expertos de personal de enfermería, ...) en la valora-
dolor persistente en el anciano, con un ción del dolor puede ser siempre de gran
nivel de evidencia IIA (al menos un estu- utilidad (O’Brien J and Francis A, Pain
dio clínico bien diseñado de cohortes o 1998). La familia y los cuidadores son
de casos controles, no aleatorizado; evi- una excelente fuente de información
dencia moderada que soporta el uso de cualitativa sobre el comportamiento, el
la recomendación “deberían de llevarlo uso de medicación, las posibles repercu-
a cabo la mayoría de las veces”), que en siones funcionales y psicosociales, y
los pacientes con demencia leve y sobre la observación de acciones o
demencia moderada-leve, la valoración posturas que podrían agravar o reducir
del dolor no debe de diferenciarse el dolor. De todas formas es importante
con respecto al anciano sin deterioro recordar, que la familia y los cuidadores
cognitivo, siendo una valoración siempre están limitados en su interpre-
multidimensional (valoración clínica, tación del dolor y los comportamientos

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DOLOR Y DEMENCIA

derivados de éste. La evidencia sugiere conductas, o expresiones sugerentes de


que cuando se les pide que sugieran la dolor. Ejemplos de conductas que se
intensidad del dolor, ésta no está fre- asocian a la presencia de dolor son la
cuentemente cercana a la realidad. Así agitación, la agresividad, y el empeora-
estudios de pacientes ancianos con cán- miento cognitivo y funcional no explica-
cer, muestran que sus familiares tienden bles por otras causas (Ferrel B, J Am
a sobreestimar la intensidad del dolor Geriatr Soc 1991; Miller C, Geriatr Nurs
(Ferrel BR et al. Postgrad Med J 1991). 1995). Algunos trabajos han demostrado
Por el contrario, ambos, médicos y per- que los pacientes demenciados con un
sonal de enfermería, tienden a infravalo- alto grado de agitación constituyen a la
rar la intensidad del dolor y con ello tien- vez los de mayor grado de disconfort
den a proporcionar un infratratamiento (Buffum MD et al, Res Nurs Health
del mismo (Von Roenn JH et al. Ann 1992). Para la mayoría de los autores, el
Intern Med 1993; Camp DL, Cancer término disconfort es usado para referir-
Nurs 1998). En definitiva, la familia y los se a la objetiva evaluación del dolor. En
cuidadores cercanos pueden ser fuentes este sentido, el término disconfort es
de información cualitativa del dolor, pero definido como la presencia de comporta-
probablemente no deberían de ser las mientos del paciente que expresan esta-
fuentes principales en la información dos físicos o emocionales negativos que
cuantitativa de la intensidad del dolor o podrían ser manifestaciones del dolor
del disconfort que el dolor puede produ- (Hurley AC et al, Res Nurs Health 1992;
cir, sobre todo en los ancianos que son Kovach CR et al, J Pain Symptom
capaces todavía de comunicar sus pro- Manage 1999; Warden V et al. J Am Med
pias experiencias del dolor. Dir Assoc 2003). Algunos comportamien-
tos observados como indicadores especí-
Un abordaje muy diferente supone ficos de disconfort incluyen expresiones
los ancianos con demencia en estadios faciales negativas de tristeza, miedo o
moderados-graves o estadios graves, sufrimiento, vocalizaciones repetidas
en donde el severo deterioro cognitivo negativas, lenguaje corporal de tensión,
presente, no permite la valoración habi- respiración ruidosa, ... Hoy en día, en
tual del dolor, presentando serias dificul- ausencia de otros métodos validados
tades tanto en su valoración cualitativa para medir el dolor en los pacientes con
(presencia o no del dolor), como en su demencia severa, la valoración del
valoración cuantitativa (intensidad leve- disconfort constituye la mejor práctica
moderada-severa). En estos pacientes de actuación en la valoración del dolor.
en donde la información verbal del pro- Por ello en estos pacientes es preferible
pio paciente no es posible, es necesario el uso del término disconfort más que el
desarrollar otras vías de información. La uso de dolor propiamente dicho.
familia y los cuidadores cercanos consti-
tuyen en esta situación la principal De gran interés, particularmente en
fuente de información, siendo necesario el paciente geriátrico, es el desarrollo de
el interrogatorio directo sobre la la escala de disconfort de Hurley, más
presencia o no de dolor y sobre la exis- comúnmente conocida como DS-DAT
tencia o no de comportamientos, de (Discomfort Scale-Dementia of the

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

Alzheimer Type). Esta escala fue transferencias, ...). En este sentido, otro
diseñada para evaluar comportamientos punto de valoración de gran importancia
que indicaban disconfort en pacientes es el pensar y valorar que el dolor es la
con demencia severa ingresados posible causa de un trastorno de con-
en residencias. Los comportamientos ducta distinto al habitual, o bien el empe-
asociados a manifestaciones de oramiento de dicho trastorno de conduc-
dolor que valora son: respiración ta sin respuesta al tratamiento habitual.
ruidosa, vocalización de negaciones, Es necesario pensar que el dolor puede
contenido de la expresión facial ser el causante en la aparición o empeo-
(expresión facial triste, expresión facial ramiento en el grado de trastornos de
de miedo, o ceño), lenguaje corporal conducta como agitación, irritabilidad,
(relajado, en tensión), e inquietud. Los agresividad verbal o física, alteraciones
valores de la escala puede presentar del patrón del ritmo sueño-vigilia, ansie-
puntuaciones del 0 (sin disconfort) al 27 dad, depresión, resistencia a los cuida-
(máximo grado de disconfort). Dicha dos, negativa a la ingesta, ...
escala ha demostrado un aceptable aná-
lisis de fiabilidad con un coeficiente de Por ello la Sociedad Americana de
alfa de Crombach de 0.86 a 0.89 (Hurley Geriatría concluye también con un nivel
AC et al, Res Nurs Health 1992; Warden de evidencia IIA (The AGS Panel on per-
V et al, J Am Med Dir Assoc 2003). No sistent pain in older persons. J Am
obstante dicha escala al igual que otras Geriatr Soc 2002), que en los pacientes
derivadas de ésta necesitan de un entre- con demencia moderada-grave y con
namiento y una experiencia en su mane- demencia grave, la valoración del dolor
jo previo, con ausencia de estudios debe de basarse en la observación y/o el
poblacionales sobre su sensibilidad interrogatorio directo a los cuidadores,
(Herr KA and Garand L, Clin Geriatr valorando la posibilidad de existencia de
Med 2001), y aún no está clara su validez disconfort durante el movimiento (cui-
como verdadera representación del dados al despertarse, deambular, trans-
dolor. ferencias...), al igual que ante la apari-
ción de trastornos de conducta nuevos o
Por ello más que el uso sistemático la agravación del habitual sin otra causa
de escalas estructuradas que son útiles aparente.
sobre todo para el desarrollo de investi-
gaciones, en la práctica geriátrica diaria
es más beneficioso ante la evidencia 4. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN
actual, de la simple valoración de la exis- LA DEMENCIA
tencia o no de expresiones faciales y de
comportamientos que expresan discon- Las cifras ya expuestas anteriormen-
fort, y su precisa valoración en las situa- te en relación al inadecuado tratamiento
ciones en donde más dolor se puede pro- del dolor en el anciano y especialmente
ducir, es decir en los momentos de los en el paciente con demencia, son
cuidados (cuidado de la mañana al des- debidas a que muchos médicos no
pertarse, al cambio de pañal, cuidado de preguntan o no les interesa en su
las úlceras, en la deambulación, en las práctica clínica, la información sobre la

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DOLOR Y DEMENCIA

existencia o no de dolor y de su valora- Hoy en día la valoración del dolor así


ción, con necesidad de aumentar la base como su tratamiento específico y la res-
de conocimientos específicos de trata- puesta al tratamiento, debe de estar pre-
mientos tanto farmacológicos como no sente en toda valoración geriátrica.
farmacológicos necesarios para un con- Escapa del artículo el describir los dife-
trol adecuado del dolor (Avorn J et al, rentes tratamientos tanto farmacológi-
Ann Intern Med 1995). Un estudio ha cos como no farmacológicos que se dis-
demostrado que el control efectivo del ponen en el momento actual para hacer
dolor puede ser logrado en los ancianos frente al dolor en el anciano. Pero sí es
a diferencia de en el joven con un traba- importante destacar las diferencias de
jo integrador y multidisciplinar (Cutler manejo con respecto al paciente demen-
RB et al, Arch Phys Med Rehabil 1994). ciado. Los principios del manejo a tener
El consenso común de los diferentes en cuenta en los pacientes con demencia
expertos en el manejo adecuado del al igual que en los no demenciados son
dolor en el anciano, al igual que en su los siguientes (The AGS Panel on persis-
valoración multidimensional es el de la tent pain in older persons. J Am Geriatr
necesidad de un tratamiento igualmente Soc 2002; Nikolaus T et al, Drugs &
multidimensional, es decir un manejo no Aging 2004):
solo focalizado en el uso de uno u otro - Administrar siempre una combina-
fármaco, sino en el manejo global de los ción de medidas farmacológicas con
aspectos funcionales, mentales y psico- no farmacológicas.
sociales del anciano con dolor (The AGS
Panel on persistent pain in older - Analgesia continua, no a demanda.
persons. J Am Geriatr Soc 2002; Los fármacos deben de ser adminis-
Nikolaus T et al, Drugs & Aging 2004). trados preferiblemente por vía oral
y por reloj (fijar horas con el pacien-
El incremento del interés en la valo- te-familia-cuidadores para la toma
ración del dolor y de su correcto manejo de su medicación).
por las distintas sociedades médicas - Uso de la escalera analgésica de la
especialmente de geriatría, de reumato- OMS, aunque los pacientes con
logía y del dolor (Guideline for the dolor severo e incapacitante pueden
Management on Pain. American Pain iniciar analgesia en el segundo o
Society 2002), así como de algunas tercer escalón.
administraciones sanitarias, Joint - Preparaciones retard son preferi-
Commision on the Accreditation of bles para el dolor persistente.
Health Care Organizations’s Pain
Management Standards (Comprehen- - Preparaciones de acción corta e
sive Accreditation Manual for inmediata son preferibles para el
Hospitals, The Joint Commision for dolor lancinante.
the Accreditation of Healthcare - Comenzar despacio, subir despacio
Organizations 1999) está cambiando la (comenzar con dosis bajas y aumen-
práctica clínica habitual del manejo del tar, titular lentamente, vigilando
dolor. efectos secundarios).

33
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:10 Página 34

DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

- Los AINE no deben de usarse en - Los principales objetivos clínicos a


tratamientos a largo plazo, especial- perseguir, como mínimo deberían
mente en cardiópatas, nefrópatas, de incluir una disminución del dolor,
hepatópatas, o enfermedad gas- que se refleje en una mejoría en el
trointestinal. carácter, en el sueño-descanso
nocturno, y en la funcionalidad del
- Los inhibidores selectivos de la
paciente.
Ciclooxigenasa-2 también deben de
ser utilizados con precaución en En el tratamiento del dolor al igual
ancianos con fallo renal, insuficien- que en la valoración del dolor es necesa-
cia cardiaca o hipertensión. rio realizar una diferencia entre los esta-
- Para reducir efectos adversos al uso dios leves y severos. En el primer grupo,
de fármacos no apurar la dosis más demencia leve, demencia moderada-
alta y pasar de escalón (no opioides, leve, como la capacidad de comunica-
opioides, adyuvantes). No se reco- ción aún está conservada la respuesta al
mienda apurar al máximo las dosis tratamiento va a poder ser evaluada de
forma correcta por la información que
de un fármaco antes de pasar de
nos suministre ante preguntas sencillas
escalón. A pesar de un mayor uso de
el propio paciente enriquecidas por la
fármacos, es más recomendable el
información de la familia y cuidadores.
uso de combinación de fármacos no
opioides, opioides, adyuvantes que El punto especialmente sensible en
el uso en dosis máximas de un solo el que hay que hacer especial énfasis es
fármaco. en la prevención de aparición de efectos
- Dosis fijas de combinaciones de secundarios, especialmente cuando se
opioides y paracetamol pueden ser usan opioides. Sus principales efectos
útiles para el dolor moderado. secundarios en el anciano con demencia
son la somnolencia, el empeoramiento
- Cuando se usan opioides es necesa- cognitivo y funcional, las caídas, y el
rio anticiparse y manejar correcta- temido cuadro confusional agudo. Para
mente la aparición de efectos secun- poder evitarlos se recomienda una titu-
darios especialmente frecuentes en lación exquisita, lenta y progresiva de
el anciano: estreñimiento, sedación, los opioides, con reevaluación de la res-
hipotensión ortostática, náuseas, puesta al tratamiento a las 24-48 horas,
retención urinaria. incluso de forma telefónica o por perso-
- Por la vida media larga de la meta- nal de enfermería. Según la evaluación
dona debido a su liposolubilidad, es de la respuesta al dolor subir de forma
el opioide menos recomendado lenta la dosis del opioide. Igualmente
por las alteraciones conocidas en la far-
tanto para su uso como para la rota-
macocinética y farmacodinamia del
ción de opioides en el anciano.
anciano pero especialmente en la
- Es necesaria una reevaluación demencia, es necesario siempre que se
continua del tratamiento y de la prescriban opioides aumentar la hidra-
eficacia del mismo. tación del paciente para favorecer la

34
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:10 Página 35

DOLOR Y DEMENCIA

eliminación renal de sus diferentes ya conocido es la dificultad de comunica-


metabolitos activos. Otras medidas ción de poder expresar la respuesta al
necesarias son la de administrar junto tratamiento analgésico. Según las dife-
con el fármaco opioide el consiguiente rentes guías de las diferentes socieda-
laxante osmótico para evitar las compli- des médicas, es mandatario tratar el
caciones del estreñimiento entre ellos dolor si el paciente con demencia pre-
las náuseas y vómitos. Cuando éstos senta expresiones o comportamientos
aparecen en los primeros días se deben de disconfort que pueden ser motivados
a la acción central del opioide y deben de por el dolor. El problema es la valoración
ser tratados con haloperidol en dosis de la adecuación del tratamiento, es
bajas nocturnas. Cuando aparecen tardí- decir la respuesta del tratamiento anal-
amente son debidos al estreñimiento. El gésico a la expresión o conducta que
uso de opioides no debe restringirse en expresan disconfort. Hasta qué punto la
el anciano con demencia, siempre y dosis dada de paracetamol es la correc-
cuando se tomen las precauciones antes ta, o bien es necesario pasar a opioides,
expuestas. y en este caso, cómo conocer la dosis
adecuada. Algunos autores sugieren el
Actualmente no están tan claros los tratamiento empírico de las expresiones
efectos beneficiosos de los opioides a de disconfort (Miaskowski C, Pain
largo plazo por la falta de estudios Manag Nurs 2000). Algunos protocolos
al respecto. Pero lo que parece más incluyen el ir incrementando la dosis y el
concluyente es la necesidad de reevalua- escalón analgésico si fuera necesario
ción continua del tratamiento analgési- hasta que el paciente exprese conductas
co, especialmente cuando se usan de bienestar o bien cese o desaparezca
opioides, con posibilidades de aumento o el comportamiento previo de disconfort
de disminución de dosis según la intensi- (Kovach CR et al, Pain Manag Nurs
dad del dolor. Por ello el manejo del dolor 2002). No obstante aunque esta forma de
en el anciano debe de ser un manejo trabajar es muy intuitiva y puede ser
individualizado y continuo, no es válida, aún hoy no tiene una base cientí-
recomendable darle de alta una vez con- fica testada con estudios clínicos aleato-
trolado el dolor, hasta que éste vuelva a rizados.
aparecer. El anciano con demencia nece-
sita de un control periódico por parte del En este sentido están apareciendo
médico de familia o de la residencia, que- estudios al respecto con resultados
dando abiertas las diferentes posibilida- contradictorios. Un estudio a destacar
des de subida de dosis, bajada, retirada o es el aleatorizado doble ciego, y placebo-
incluso rotación del opioide (Gómez control, de 39 pacientes demenciados
Pavón FJ. Senda Editorial SA, Madrid severos procedentes de 3 residencias de
2002). San Francisco con valores de 10.7 +/- 6.8
en el DS-DAT (escala de disconfort
El tratamiento de la demencia de Hurley), divididos en dos brazos,
moderada-grave y demencia severa, uno tomando placebo y otro tomando
presenta una problemática diferente a paracetamol en dosis de 650 mg cuatro
lo expuesto anteriormente. Aquí el punto veces al día (dosis total de 2600 mg/día),

35
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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

y con un seguimiento de 4 semanas de los diferentes escalones de la OMS,


(Buffum MD et al, J Am Geriatr Soc hasta la disminución o cese del compor-
2004). Los resultados no mostraron tamiento sugerente de dolor. Quizás
beneficios en el tratamiento del brazo de tampoco en la demencia severa se
paracetamol con respecto al placebo, deban de restringir el uso de los opioi-
concluyendo los autores que quizás aun- des, pero las medidas expuestas ante-
que el paracetamol es el fármaco de pri- riormente en relación con la anticipa-
mera elección en el tratamiento del ción a los efectos secundarios deben de
dolor, en los pacientes demenciados con ser prioritarias en estos pacientes, espe-
disconfort severo, la dosis de 2600 cialmente lo referidos a la titulación de
mg/día no es la adecuada o bien el para- dosis, la hidratación (una forma sencilla
cetamol no es el fármaco más adecuado. es la hipodermoclisis nocturna de 1000-
En el otro extremo algunos autores pro- 1500 ml de glucosado al 5%, salino o glu-
ponen el manejo del disconfort severo, cosalino) y el estreñimiento.
especialmente la agitación, de forma sis-
temática con opioides. Así Manfredi PL
y cols. en un estudio aleatorizado-pros- Bibliografía
pectivo-doble ciego (placebo vs morfina
de liberación mantenida en dosis de 10-
30 mg/día, añadido al tratamiento de 1. Aida B. Persistent nonmalignant pain
base estándar de la agitación) de 4 and analgesic prescribing patterns in elderly
semanas de seguimiento, de 45 pacien- nursing home residents. J Am Geriatr Soc
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importante, medida por el test Cohen- 2. Avorn J, Gurwitz JH. Drug use in
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como resultados que el uso de dosis 3. Bachman DL, Wolf PA, Linn R, et al.
bajas de morfina disminuyen la agita- Prevalence of dementia and probable senile
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sobre todo en los mayores 80 años. Framingham study. Neurology 1992; 42: 115-9.
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A la luz de los estudios que dispone- 5. Brattberg G, Parker MG, Thorslund M.
mos en la actualidad, se puede concluir A longitudinal study of pain: reported pain
que en la demencia severa es necesario from middle age to old age. Clin J Pain
el tratamiento de las expresiones del 1997;13:144-149.
dolor. Junto a las medidas básicas de 6. Brattberg G, Parker MG, Thorslund M.
manejo de los trastornos de conducta, The prevalence of pain among the oldest old
parece razonable realizar un tratamien- in Sweden. Pain 1996;67:29-34.
to analgésico. El cómo realizar este 7. Brummel-Smith K, London MR,
tratamiento debería de ser de forma Dreww N, et al. Outcomes of pain in frail
empírica en cuanto a la titulación de older adults with dementia. J Am Geriatr Soc
dosis del analgésico y a la progresión 2003.

36
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:10 Página 37

DOLOR Y DEMENCIA

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el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:10 Página 39

DOLOR EN EL ANCIANO. DOLOR NOCICEPTIVO

DOLOR EN EL ANCIANO. DOLOR NOCICEPTIVO


Antonio Collado Cruz

El proceso de envejecimiento o cam- riesgo de procesos nociceptivos y


bios del desarrollo que se observan desadaptativos, época durante la cual
durante la senescencia, comienza en estaríamos frente a personas que se
algún punto después de la madurez y se denominarían ancianos frágiles o vie-
prolonga a lo largo de nuestra vida de jos, entre 76 y 85 años. Por último, las
forma irreversible (1). Durante la senes- pérdidas estructurales que serían
cencia se podrían distinguir diferentes capaces de provocar pérdidas funciona-
fases, entre las que podrían destacar les tan significativas que darían paso a
después de la etapa de crecimiento y una última fase en la que las personas
desarrollo llamada juventud y que ter- se podrían denominar ancianos
mina en la madurez, una primera fase de dependientes o los más viejos y que
equilibrio entre la capacidad de reposi- llegará hasta la muerte. En la realidad
ción de nuestros tejidos y las pérdidas estas diferentes épocas evolutivas
existentes, que se prolonga a épocas no pueden definirse por una edad
medianas de la vida durante la cual las cronológica exacta y de forma individual
personas se llamarían adultos. Una se saltará de una fase a otra en
segunda fase de inicio progresivo de diferentes momentos de la vida.
pérdidas tisulares con predisposición a
los desequilibrios y donde los procesos Todas las fases del envejecimiento se
de adaptación toman un protagonismo caracterizarán por una pérdida progre-
esencial, durando hasta la década de los siva a nivel tisular, que facilitará la
setenta y donde los individuos se llama- aparición de enfermedades a diferentes
rían adultos mayores o no tan viejos niveles. Por ejemplo, si nos centramos
entre 65 y 75 años. Posteriormente el en el aparato de sostén la pérdida de
desarrollo progresivo de las pérdidas cartílago articular daría origen a la
tisulares entrarían en un punto crítico de Artrosis, la enfermedad reumática más
mayor fragilidad frente a las agresiones, frecuente (2), la pérdida de tejido
injurias, traumatismos, desequilibrios fibroso facilitará la presencia de
metabólicos o inmunológicos con mayor Degeneración discal, Tendinopatías y

39
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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

Meniscopatías, la pérdida de masa ósea Otras enfermedades que se desarro-


produciría Osteoporosis cuya prevalen- llan con mayor frecuencia durante
cia entre 50 y 79 años según criterios el envejecimiento son los Procesos
densitométricos se situaría en la mujer Isquémicos en relación con las pérdidas
en la Columna Lumbar en un 24% y en del aparato circulatorio.
Fémur el 12% de la población general (3)
y por último la pérdida de masa muscu- Así pues, la debilidad tisular de los
diferentes tejidos del sistema músculo-
lar originaría la Sarcopenia cuya preva-
esquelético y otros sistemas, facilitará la
lencia oscilaría entre el 23% en la mujer
aparición de diferentes enfermedades
y 27% en el hombre (4).
que situarán al individuo en una situa-
ción de mayor fragilidad y por tanto de
Por otra parte los cambios produci- probabilidad de que se pongan en mar-
dos en el Sistema Inmune facilitarían cha procesos de nocicepción frente a las
la aparición de enfermedades como diferentes agresiones, traumatismos o
algunos reumatismos inflamatorios desequilibrios que el individuo padece a
característicos de estas épocas como la lo largo del tiempo.
Polimialgia reumática y la aparición Además, la probabilidad de poner en
de Cáncer o Procesos Infecciosos. marcha procesos nociceptivos será

Fragilidad y Debilidad tisular


Masa Ósea
Masa Muscular
Tejido Cartilaginoso
Tejido Fibroso
Disminución Sistemas
Circulatorio
Inmunológico
Metabólico RIESGO DE
NOCICEPCIÓN

Agresiones
Traumatismos
Sobrecargas
Desequilibrios metabólicos
Desequilibrios Inmunes

40
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DOLOR EN EL ANCIANO. DOLOR NOCICEPTIVO

mayor cuanto más debilitada esté la DOLOR EN EL ANCIANO


persona, física o mentalmente. Radat et
al (5) observaron en una población El primer hecho y consecuencia
de la predisposición a los fenómenos
hospitalizada con más de 65 años, que
nociceptivos durante el envejecimiento
mientras la prevalencia de dolor en las
será la presencia frecuente de dolor en
personas con una función cognitiva el anciano; prácticamente en más del
conservada era del 48%, en las personas 80% de las personas por encima de 65
con función cognitiva empeorada se años se recoge que han tenido algún
elevaba al 68%, observando además dolor en los últimos seis meses (6). Este
una relación con la malnutrición, la dolor representa además un motivo de
consulta frecuente. Mäntyselkä et al (7)
presencia de inflamación y el
pudieron demostrar que entre las
encamamiento. También observaron
personas mayores de 60 años el dolor
que estos pacientes tenían un peor representó el 35-45% de los motivos,
pronóstico en cuanto a la duración de la principal o secundario, de visitas en los
hospitalización o la mortalidad. Centro de Atención Primaria (fig. 1).

% Visitas por Dolor en Centros de Atención Primaria

50

40

30

20

10

0
0-9 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 -
19 29 39 49 59 69 79 100 Edad

Fig. 1. Porcentaje según grupos de edad de visitas con dolor.

41
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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

Hombres Mujeres
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Rodilla Lumbar Tórax Hombro Cervicales Abdomen

Fig. 2. Localización del dolor como motivo de consulta en personas mayores de 60 años.

También pudieron observar que (9) también observaron que el dolor cró-
fueron las enfermedades músculo- nico significativo y el dolor crónico seve-
esqueléticas las que representaron la ro se incrementaba con la edad, estando
principal causa de dolor, estando presente en las personas de más de 75
presentes en más de la mitad de los años en un 23% y 11 % respectivamente.
casos. Las localizaciones principales del
dolor fueron la rodilla, la zona lumbar, el
tórax y los hombros (fig. 2). NOCICEPCIÓN EN EL ANCIANO

Pero no sólo los episodios de dolor ¿El envejecimiento puede variar la


son muy frecuentes durante el envejeci- percepción del dolor? Algunas observa-
miento, sino la persistencia del mismo ciones de que los infartos “silenciosos” o
también. Elliot y cols. (8) en un análisis de presentación con síntomas atípicos son
de la presencia de dolor crónico en la más frecuentes en individuos ancianos
comunidad, observan que en las perso- que en pacientes de menor edad, ha dado
nas por encima de los 65 años el 60% de pie a la creencia de que en el anciano
las personas referían tener dolor persis- podría existir alguna perturbación o dis-
tente, siendo el dolor articular y raquí- minución en la transmisión nociceptiva.
deo las causas principales del mismo. Pero en diferentes estudios epidemioló-
Estos mismos autores en otro estudio gicos cuando se ha analizado además de

42
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:10 Página 43

DOLOR EN EL ANCIANO. DOLOR NOCICEPTIVO

la prevalencia del dolor la intensidad del • Aumento de la tolerancia al dolor


mismo, se ha observado que los ancia- cutáneo.
nos puntúan intensidades iguales o • Reducción de la tolerancia al dolor
superiores del dolor en la misma profundo.
localización que las personas jóvenes. • Tiempo de reacción más largo a la
percepción del primer dolor no del
La influencia del envejecimiento segundo.
sobre la percepción del dolor se podría
Así pues, los diferentes hallazgos
llamar presbialgia, haciendo referencia
apoyan que en los ancianos existe un
a otras alteraciones sensoriales como
predominio de utilización de las fibras C
la presbicia o presbiacusia que se sobre las A delta (11), confiando más en
producen durante el mismo. Pero la utilización del segundo dolor que en el
¿qué influencia tiene esta presbialgia primero procesado respectivamente por
sobre los receptores periféricos, las dichas fibras y caracterizándolo con
aferentes nociceptivas primarias, la neu- mayor predominio como lento sordo y
rotransmisión medular, los mecanismos profundo.
de elaboración cognitiva o afectiva del De todas formas el envejecimiento
dolor, los mecanismos inhibitorios normal, no origina cambios mayores en
descendentes y otros mecanismos los procesos sensorio-perceptivos del
dolor que tengan un efecto significativo
neuromoduladores del dolor?
sobre su intensidad o su impacto. Los
cambios producidos con la edad pueden
No existen pruebas claras de los contribuir a modificar algunas caracte-
cambios o diferencias por envejecimien- rísticas que dificulten el proceso
to en el número de nociceptores o afe- diagnóstico clínico, que se puede
rentes nociceptivas primarias. Los dis- agravar si existen trastornos encefálicos
tintos estudios realizados, preferente- propios del envejecimiento que influyan
mente practicados sobre la población de de manera directa en su expresión.
los denominados “viejos”, no habiendo
investigaciones sistemáticas sobre los
CAUSAS DE DOLOR NOCICEPTIVO
“más viejos”, se centran en los estudios
psicofísicos sobre el umbral, la reacción Como hemos comentado anterior-
y tolerancia al dolor frente a diferentes mente, el dolor articular es la principal
estímulos, mecánicos o térmicos (10). causa de dolor en los ancianos. El 59% de
Aunque algunos resultados contradicto- las personas mayores de 65 años
rios se han encontrado, los hallazgos a en EEUU reportaron tener síntomas
resaltar son: articulares crónicos en el 2001 (13).

• Descenso de la nocicepción para La artrosis es la causa principal, y el


estímulos de presión y no para 29% de más de 65 años refieren artrosis
estímulos térmicos, especialmente de rodilla sintomática (fig.3). Aunque la
en hombres. artrosis es el estadio final de diferentes

43
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:10 Página 44

DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

factores mecánicos y metabólicos


que influyen sobre la articulación, en
general es un proceso en el que genera
dolor la existencia de una sensibilización
a estímulos mecánicos donde los
mecanismos inflamatorios en general
son leves o aparecen de forma intermi-
tente con brotes de agudización de los
síntomas, tras factores de probable
origen traumático.

Fig. 4.

insuficiencia cardiaca o insuficiencia


renal crónica. Su diferenciación, será
necesaria en el tratamiento del proceso
nociceptivo.

Una de las localizaciones preferentes


del dolor articular a esta edad es
el Dolor en el Hombro, al cual
contribuyen la degeneración y pérdida
del aparato tendinoso, con degeneración
del manguito (fig.5), roturas tendinosas
frecuentes, bursitis que pueden contri-
buir a la presencia de artropatías
Fig. 3. secundarias, especialmente si alteracio-
nes metabólicas que determinen la pre-
No debemos olvidar de todas mane- sencia de cristales están presentes. Así,
ras que algunas alteraciones metabóli- nos podemos encontrar con artropatías
cas como la Artropatía por Pirofosfato
Cálcico (fig.4) se expresan con la edad,
produciendo una artropatía donde los
mecanismos inflamatorios con la pre-
sencia de sinovitis por cristales es más
frecuente. En el 10% de personas de más
de 65 años se detecta Condrocalcinosis y
la rodilla es la articulación predominan-
temente afectada. La prevalencia de
Gota en los ancianos tambien es supe-
rior llegando a un 4%, muy frecuente-
mente asociada al empleo de diuréticos,
presencia de hipertensión arterial, Fig. 5.

44
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:10 Página 45

DOLOR EN EL ANCIANO. DOLOR NOCICEPTIVO

por presencia de hidroxiapatita El Dolor Raquídeo representa la


(Artropatía de Milwakee) o Artropatía segunda región corporal donde el
por pirofosfato cálcico (Condrocalcino- dolor asienta en las personas mayores,
sis) (fig.6) la degeneración discal (fig. 7), la artrosis
de las pequeñas articulaciones posterio-
res (fig.8), las alteraciones de la estática
previas o adquiridas durante el envejeci-
miento y las fracturas vertebrales (fig.9)
son las causas principales de la puesta
en marcha de mecanismos nociceptivos .

Con respecto a estas últimas recorde-


mos que los principales factores
de riesgo encontrados en nuestra pobla-
ción para el desarrollo de fracturas
osteoporóticas son los antecedentes
Fig. 6. de menopausia precoz, el uso de
benzodiazepinas y las caídas (3).

Tambien, hemos de tener en cuenta


que el dolor en las regiones periarticula-
res puede ser de origen óseo, la fragili-
dad del tejido puede predisponer a la
presencia de fracturas post-traumáticas
(antebrazo, caderas) o por sobrecarga
(metatarsos, plataformas tibiales,..).

Con la edad, también se adquiere la


predisposición a ciertos reumatismos
inflamatorios, que producen dolor más
extenso de carácter articular. Un
proceso que adquiere especial protago-
nismo a partir de los 60 años es la
Polimialgia Reumática, debiendo ser
sospechada en aquellas personas que
presentan un cuadro de dolor en
cinturas escapulohumeral y/o pelviana, y
en los que se detecta un aumento de los
reactantes de fase aguda, como la VSG o
la Proteína C reactiva. También puede Fig. 7.
ocasionar dolor y tumefacción en
articulaciones periféricas, pudiendo
confundirse con la artritis reumatoide
del viejo o con el síndrome RS3PE.

45
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:10 Página 46

DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

Fig. 8. Fig. 9.

Sin olvidar que un dolor agudo subcutáneos con la aparición de úlceras,


raquídeo en una persona anciana, puede o de un trastorno crónico circulatorio
ser la manifestación de la destrucción que, si es profundo, se puede manifestar
ósea (fig 10) por una metástasis de un con una claudicación vascular de extre-
cáncer de pulmón, mama, próstata, midades o como una angina refractaria
mieloma, etc... a nivel cardiaco.

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47
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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

48
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TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN EL PACIENTE MAYOR

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO EN EL


PACIENTE MAYOR
Rafael Gálvez Mateos

INTRODUCCION. INCIDENCIA Y sistema nervioso, bien a nivel periférico


DATOS EPIDEMIOLOGICOS o central y gran parte de la importancia
del mismo en el paciente mayor reside
El dolor es una de las constantes que en varios puntos:
acompaña con cierta asiduidad a los
pacientes geriátricos, si bien esto cobra • La predisposición en el paciente
relevancia cuando se trata de dolor cró- mayor a la cronicidad y gran
nico, debiendo ser considerado en esta intensidad en esta variedad de
situación como un auténtico síndrome dolor. Esto conlleva una mayor vul-
geriátrico y no meramente como sínto- nerabilidad a este dolor y una
ma. Su importancia debe reflejarse en la merma en la adaptabilidad al
medición sistemática del dolor, refleján- síndrome álgico.
dolo como el 5º signo vital, tanto en el • La enorme comorbilidad que
medio intra como extrahospitalario. acompaña a este tipo de dolor
(alteraciones del sueño, humor,
En este documento se tratará de ana- alteraciones sensoriales y con
lizar el dolor neuropático (DN) en el frecuencia motoras). Este cuadro
sujeto mayor, tanto su repercusión como puede determinar con facilidad
las diferencias existentes con el paciente limitaciones funcionales y generar
joven, partiendo de la base que no una dependencia en el sujeto con
existen guías o documentos que analicen edad avanzada, con la gravedad que
el tema en profundidad y que la mayoría supone el mismo en términos de
de los existentes se llevan a cabo en salud y económicos.
pacientes como máximo de 75 años. La
realidad es que lo complejo se plantea a La incidencia del dolor neuropático
partir de esta edad, donde se produce un en el sujeto mayor es desconocida, si
déficit de la reserva fisiológica. El dolor bien el último estudio europeo de dolor
neuropático (DN) puede ser definido neuropático llevado a cabo por la IASP
como una lesión parcial o total del en el 2004, estimaba que alrededor de un

49
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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

8% de la población española (2 millones) CLINICA Y DIAGNOSTICO DEL


sufren este tipo de dolor. Esto conlleva DN EN EL GERONTE
que alrededor de 1.200.000 sujetos
mayores de 65 años padecen este dolor La clínica basada en el autoinforme y
en España. la exploración serán las claves del
La etiología prevalente difiere del diagnóstico, si bien como característica
jóven, siendo más frecuentes los general, destaca la complejidad para
siguientes cuadros: extraer la información sobre dolor a

Tabla 1. Diferencias de Dolor Neuropático entre el joven y el anciano.

Características ADULTO JOVEN ANCIANO

I Etiología Traumática, postcirugía Postherpética1.-Idiopática


I Incidencia global 8% Población española
I Incidencia 40% DN global 60% DN global
I Intensidad dolor = =
I Clínica Dolor Dolor/Escozor/Prurito
I Lesiones sensoriales Poco frecuentes Frecuentes (hipost,anestesia…)
I Lesiones motoras Poco frecuentes Frecuentes
I Comorbilidad ++ +++
I Pruebas diagnósticas Frecuentes Raras
I Predictibilidad de alivio 50-80% < 60%
I Tratamiento ATD/FAE/Opiode FAE/Opioide/ATD/Capsaicina

FAE = Fármacos antiepilépticos. ATD = Antidepresivos.

* Neuralgias postherpéticas estos pacientes, sobre todo en aquéllos


* Neuropatías de causa desconocida con deterioro cognitivo o dificultad para
* Neuropatías de origen canceroso comunicarse, debiendo valorarse la
* Aplastamientos vertebrales con expresión facial (igual que en niños), los
radiculalgias gestos (movimiento continuo de
manos..) o la descripción de los términos
* Radiculopatías lumbares y
(donde dolor se cambia por prurito).
cervicales
Algunas escalas como la EVA o la de las
* Neuropatías diabéticas caras, pueden ser de utilidad. El ensayo
analgésico, junto a la información
Las diferencias entre joven y adulto proporcionada por familiares y cuidado-
se muestran en la tabla 1. res puede ser determinante para
alcanzar el diagnóstico. Aquí se citan los
parámetros clásicos que van a orientar

50
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TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO EN EL PACIENTE MAYOR

hacia un dolor neuropático, si bien en el paciente mayor quedan reservadas


presentan matizaciones que lo diferen- estas pruebas diagnósticas, sobre todo
cian del adulto jóven. invasivas y dolorosas como la electro-
A) Síntomas espontáneos (descritos miografía, a ciertos casos aislados.
por el paciente):
• Dolor continuo. A menudo confun-
den el dolor por escozor o prurito. DECALOGO DE MANEJO DEL DN
• Crisis lancinantes, que pueden ser EN EL MAYOR
igual o más intensas que en sujetos
de otras edades. 1. Dadas las características del sujeto
• Parestesias y disestesias con igual mayor, es preciso un abordaje integral
relevancia que otras edades. del paciente, incluyendo la funcionalidad
y el grado de dependencia, donde el
B) Signos evocados (explorados por
dolor forme parte de la evaluación global
el clínico):
del mismo. En muchas ocasiones esto
• Hiperalgesia al calor, frío o mecáni- justifica la multidisciplinariedad del
ca. Destacan su menor presencia o
tratamiento.
capacidad para detectarlo que en el
adulto joven. 2. Creer e interpretar lo que el
• Alodinia que puede ser igual que el paciente refiere como dolor.
joven o inclusive más exacerbada. 3. Información veraz del pronóstico
C) Comorbilidad del DN: alteraciones del dolor al enfermo, debiendo hacerlo
sueño, apetito, humor… en dos sentidos:
D) Lesiones motoras y alteraciones - La frecuente posibilidad de instau-
de la funcionalidad. Con mayor ración de un dolor con carácter
frecuencia quedan instauradas crónico en estos sujetos.
lesiones motoras, que favorecen la
pérdida de funcionalidad. - El alivio parcial obtenible, dificil-
mente superior al 60%, a pesar de
E) Exploración: los métodos y fármacos empleados,
• Frecuentes déficits sensoriales. sobre todo en el anciano mayor de
Abundan las zonas con hipoeste- 80 años.
sia o anestesia.
4. Abordaje a la mayor brevedad,
• Esto hace que resulte imprescindi-
para evitar que la lesión y afectación
ble la exploración neurológica
detallada. neurológica sea muy intensa. En ciertos
casos, el tratamiento preventivo puede
G) Otras pruebas diagnósticas ser viable.
complementarias.
5. Tratar los factores que pueden per-
Si bien puede estar indicada alguna petuar el dolor (la glucemia en el caso de
RNM, TAC o termografía, habitualmente la diabetes, el alcohol.....)

51
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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

6. Plantear objetivos precisos, tratan- - Precauciones: deterioro cognitivo o


do el dolor y la comorbilidad acompa- caídas, que son causa primaria de
ñante al DN: fracturas y en segundo término, de
- Reposición del descanso nocturno una dependencia.

- Reducción de la sintomatología - Sin embargo, entre los fármacos a


clásica: crisis lancinantes, dolor utilizar destacan varios:
urente, alodinia...
1ª Opción. Fármacos Antiepilépticos
- Soporte psicológico para evitar una (FAE). Estando la Gabapentina y en
afectación importante. Si el apoyo poco tiempo la Pregabalina como
psicológico es importante en el opciones directas. Alternativa: la
joven, el arropamiento afectivo será
Oxcarbazepina para las neuralgias
imprescindible para distraer el
del trigémino.
dolor en el anciano y evitarle ansie-
dad y temor (tocarle, cogerle la 2ª Opción. Opioides como el Trama-
mano y otros signos de contacto son dol. Si fracasa, estarían indicados los
referentes). De aquí que se deba opioides transdérmicos como el
ofertar por todos los profesionales el fentanilo o la buprenorfina.
apoyo emocional al mayor en esta
situación, junto a la terapia analgé- 3ª Opción. Los antidepresivos tricí-
sica, lo que potenciará el efecto de la clicos, como la Amitriptilina, si bien
misma. su indicación está en los menores de
7. Ante la menor duda diagnóstica, 75 años y a dosis muy reducidas por
puede estar indicado el ensayo lo enormes efectos adversos.
analgésico.
Otras Opciones. La Capsaicina
8. Tratamiento conjunto del dolor crema, los parches de Lidocaína y la
y preventivo de los frecuentes efectos dexametasona a dosis bajas, se pre-
adversos (estreñimiento, naúseas, sentan como unos buenos agentes
confusión..) complementarios en estos pacientes,
9. Administración de fármacos aten- con escasos efectos adversos y efec-
diendo diversas normas: tividad aunque sea moderada en
determinados síntomas como la alo-
- Escoger la medicación cuidadosa-
mente. dinia.

- Ajustar las dosis inicial y titular 10. Uso complementario de fármacos


lentamente, mediante incremento y técnicas neuromoduladoras en el DN,
progresivo. como es el TENS (estimulación nerviosa
periférica).
- Inicio de la dosis un 30-50% inferior
al adulto joven, sobre todo en los 11. Restricción de técnicas invasivas
mayores de 80 años. (Bloqueos nerviosos, Estimulación
- Los fármacos se utilizarán según la Medular, Rizotomías, DREZ..) y evalua-
sintomatología espontánea y evoca- ción cuidadosa de posibles reinterven-
da recogida. ciones quirúrgicas en estos sujetos.

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TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO EN EL PACIENTE MAYOR

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

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CONSIDERACIONES ESPECIALES EN TORNO


AL TRATAMIENTO CON OPIÁCEOS EN EL ANCIANO

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN TORNO AL


TRATAMIENTO CON OPIÁCEOS EN EL ANCIANO
Juan Santos Lamas

INCIDENCIA DE DOLOR EN EL 1.- Dolor osteoarticular. Se conside-


ANCIANO ra que la osteoartritis degenerativa es
la causa más frecuente de dolor
El dolor crónico esta presente en osteoarticular en el anciano. En la tabla
un número muy elevados de ancianos, 1 vemos la prevalencia (número de casos
situándose su prevalencia entre el 25-50 nuevos por cada 1.000 personas) según
% de los ancianos no institucionalizados. distintos grupos de edad. Destacamos
Además según datos de la Sociedad que para los mayores de 65 años la suma
Española del dolor (SED) de 2004, en el de alteraciones ortopédicas y osteoartri-
11 % de los ancianos el dolor no está tis superan los 500 casos /1.000 personas
aliviado, datos parecidos a los encontra- en comparación con los escasos 150
dos en el resto de Europa que sitúan el casos/1.000 personas en las personas
dolor no aliviado en el anciano en una de menos de 45 años de edad.
frecuencia del 19 %. Estos cuadros álgi-
cos prácticamente se deben a cualquiera
de los grandes síndromes dolorosos.

Tabla 1. Prevalencia de enfermedades crónicas. Casos /1.000 personas.

Patología - 45 46-64 + 65
Artritis 24.8 193.2 387.0
Alteraciones del oído 44.0 178.5 368.0
Hipertensión 30.7 242.4 306.0
Alt. ortopédicas 94.0 159.6 167.9
Diabetes 7.6 57.9 96.4
Alteraciones oculares 27.0 63.5 94.2

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

2.- Dolor neuropático. La incidencia hace, que la prevalencia del dolor por
de dolor neuropático aumenta con la cáncer se eleve con la edad, el 87-90 % de
edad, siendo el 35 % de los pacientes los ancianos con cáncer en fase terminal
que lo presentan, mayores de 65 años. presentaban dolor y el 13 % de ellos lo
Causas típicas dentro de este síndrome tienen de intensidad elevada.
son la neuralgia postherpética (NPH) y
la neuropatía diabética. Así más del 50 % Así pues los ancianos pueden tener
de los pacientes diabéticos presentarán dolor por cualquiera de los grandes
una neuropatía después de 20 años de síndromes dolorosos.
evolución de su diabetes. Por otro lado la
frecuencia de NPH es más elevada en la
ancianidad que en la edad adulta, 50 % ANCIANIDAD Y SENESCENCIA
frente a 10-15 %.
El envejecimiento comienza a partir
3.- Dolor vascular. Tanto el dolor de los 20 años, y a partir de esta edad
isquémico en extremidades como el nuestro deterioro físico se irá haciendo
dolor anginoso son, lógicamente más más patente a medida que pasa
frecuentes, en el anciano. el tiempo, produciéndose pequeñas
muertes cotidianas, pérdida de dientes,
Tabla 2. Probabilidad de desarrollar caída del pelo, aparición de canas,
cáncer según la edad. disminución de sentidos como la vista y
el oído…
Edad hombres mujeres
¿Cuándo o a qué edad, en este
0 - 80 44.84 39.26 proceso de envejecimiento, llegamos a
1 de cada 2 1 de cada 3
ser ancianos? Primeramente debemos
0 - 39 1.72 1.92 definir qué es la ancianidad. La anciani-
1 de cada 58 1 de cada 52
dad es el tiempo cronológico a partir del
40 – 59 7.74 9.33 cual la sociedad considera que la perso-
1 de cada 13 1 de cada 11 na es anciana. La edad a la cual se nos
60 - 80 34.40 23.22 considera ancianos ha variado según la
1 de cada 3 1 de cada 4 evolución histórica, así en la antigüedad
se era anciano a los 25 años, mientras
que en la actualidad se es anciano a los
4.- Dolor oncológico. En la tabla 2 75 años. Esta cifra de 75 años está pro-
apreciamos la probabilidad de desarro- puesta por los geriatras y se sitúa por
llar cáncer según la edad, y se comprue- encima de la habitualmente aceptada
ba que esta posibilidad es mucho mayor hasta ahora de 65 años, ya que conside-
en el grupo de 60 – 80 años, siendo de 1 ran que hasta los 75 años el deterioro
para cada 3 varones y de 1 para cada 4 producido por el envejecimiento, que
mujeres. Esta mayor incidencia, unida a convierte a los adultos sanos en
la mayor supervivencia lograda actual- personas vulnerables, con reservas
mente en el tratamiento del cáncer fisiológicas disminuidas y sobre todo

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CONSIDERACIONES ESPECIALES EN TORNO


AL TRATAMIENTO CON OPIÁCEOS EN EL ANCIANO

con distintos grados de dependencia, Epidemiológico del Dolor en Reuma-


no se ha hecho evidente. tología en España), se encontró que de
forma global, el tratamiento con AINE
La senescencia la definimos como el estaba establecido en el 40 % de los
deterioro biológico establecido y es inde- pacientes con dolor osteoartrítico y que
pendiente de la edad cronológica. Así el consumo más elevado de AINE, se
existirán personas de 50 años con gran establecía entre los 60 – 70 años. Sólo el
deterioro biológico y otras de 80 años 5.6 % de los pacientes con dolor osteoar-
que conserven íntegras su salud y sus trítico que acudían a las consultas de
facultades mentales y físicas. De todas Reumatología recibían tratamiento con
formas establecemos la edad de 75 años opiáceos, y todo ello a pesar de que el
como referencia para la ancianidad.
47 % refieren un alivio regular o malo de
su dolor.
Existe según la OMS, otro concepto
es el llamado “anciano frágil”. Los ancia-
En otros estudios realizados en
nos que presenten alguna de las siguien-
tes características pueden ser incluidos pacientes en atención domiciliaria en
dentro de este concepto: edad superior a Inglaterra (nursing homes), se compro-
80 años, vivir solo, presentar alguna bó que un 16 % de los ancianos eran
enfermedad crónica y/o discapacitante, tratados solamente con paracetamol
sexo femenino (viudas y solteras), bajo y lo que es más preocupante, que un
nivel económico, no tener hijos y vivir en 26 % de los ancianos referían dolor y no
instituciones. Los ancianos que se eran tratados con analgésicos.
encuentran en esta situación de fragili-
dad tienen un equilibrio muy precario, A mayor abundamiento, entre los
tanto de factores biomédicos como de factores de mayor riesgo de no recibir
factores psicosociales y emocionales. analgésicos se encuentran: ancianidad,
demencia, minorías étnicas y polifarma-
cia, es decir tres de estos cuatro factores
INFRATRATAMIENTO DEL DOLOR pueden estar presentes en los casos de
EN EL ANCIANO ancianidad, pues muy frecuentemente
los pacientes ancianos están polimedica-
La indicación de tratamiento del dos y la demencia se evidencia de forma
dolor con opiáceos en el anciano es la bastante frecuente por encima de los 80
misma que para otros grupos de edad, años.
fundamentalmente la intensidad del
dolor, no debiendo existir ninguna discri-
minación para el uso de opiáceos por
OBJETIVOS BASICOS
motivos de edad o diagnóstico.
Debemos intentar que el tratamiento
Este tipo de tratamiento rara vez se
del dolor cumpla con dos objetivos:
lleva a la práctica en pacientes no
oncológicos, y como muestra de ello, 1.- Mejoría de la confortabilidad:
en el estudio EPIDOR (Estudio este es lógicamente el primer objetivo,

57
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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

tratar el dolor “per se”, aunque un aumento de la toxicidad de los fárma-


ocasionalmente deberíamos tener lími- cos que se excretan por vía renal (meta-
tes realistas, por ejemplo: en ocasiones bolitos de la morfina).
no podremos hacer desaparecer el dolor
en toda su intensidad, pero sí mejorarlo Otro factor importante es el mal
de cara a reducirlo a límites entre 2-3 de estado nutricional de los ancianos, sobre
la EAV (escala analógica visual). todo si están afectos de cáncer, con la
consiguiente disminución de la albúmi-
2.- Restablecimiento Funcional: el
na sérica, con lo cual la fracción libre de
tratamiento del dolor debe llevar asocia-
los fármacos que se unen a proteínas
do la mejoría de la capacidad física, la
estaría notablemente elevada, aumen-
mejoría de la capacidad psicológica y la
tando consecuentemente su toxicidad.
integración familiar y social, es decir
minimizar la incapacidad a la que se ve
La ancianidad afecta también al
sometido cualquier persona con dolor
metabolismo hepático de los fármacos,
persistente consiguiendo la autosufi-
sobre todo a las reacciones tipo I (enzi-
ciencia del anciano.
mas del citocromo P-450), y muy rara-
mente a las reacciones tipo II (glucoro-
nización). La morfina es metabolizada
VARIACIONES FARMACOCINETICAS en el hígado por reacciones tipo II en dos
QUE LIMITAN LA PRESCRIPCION metabolitos M3G (morfina 3 glucoróni-
DE OPIACEOS do) y M6G (morfina 6 glucorónido),
ambos eliminados por vía renal y, como
Si bien no debe existir ninguna hemos referido anteriormente, la altera-
limitación en la prescripción de opiáceos ción de la función renal es muy frecuen-
en los ancianos, sí debemos ser te en la ancianidad, por lo cual se acu-
conscientes de que la ancianidad conlle- mulan ambos metabolitos. La M6G se
va unas alteraciones de la homeostasis une a receptores opioides y puede con-
que pueden desencadenar una mayor tribuir a la analgesia y a la toxicidad. Por
sensibilidad a los efectos de los fárma- su parte la M3G puede tener un efecto
cos opiáceos. antagonista de la M6G y por ello ha sido
implicada en casos de dolor con pobre
Normalmente la absorción intestinal respuesta la morfina.
está disminuida, lo que conlleva una dis-
minución del agua corporal y a una dis- En resumen, desde el punto de vista
minución de proteínas plasmáticas, pro- farmacocinético existe un aumento de la
duciendo una reducción del volumen de biodisponibilidad oral, una prolongación
distribución del opiáceo con un aumento de la vida media y una disminución en
de la concentración plasmática y por lo el aclaramiento renal de los metabolitos
tanto un aumento de la toxicidad. activos. Por todo ello, al efectuar el
tratamiento con opiáceos en los
Por otra parte, en la ancianidad es ancianos deberemos iniciar el trata-
muy frecuente la disminución de la tasa miento con dosis menores de las
de filtrado glomerular, lo cual conlleva habituales y pautarlos cada 6 horas en

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CONSIDERACIONES ESPECIALES EN TORNO


AL TRATAMIENTO CON OPIÁCEOS EN EL ANCIANO

lugar de cada 4. Con posterioridad se CONSIDERACIONES ESPECIALES


individualizará la dosis teniendo en EN EL TRATAMIENTO CON
cuenta el axioma: empezar despacio y OPIACEOS
subir la dosis lentamente.
Afortunadamente, han pasado los
tiempos en los que la disponibilidad de
POLIMEDICACION preparados de opiáceos mayores se
restringía a morfina y meperidina por
Aparte de estas consideraciones vía parenteral, soluciones de morfina
farmacológicas existen otros factores (acuosa, de Twincross, de Brompthon…)
que hay que tener en cuenta a la y preparados comerciales de buprenorfi-
hora de prescribir un tratamiento con na (oral y parenteral) y pentazocina.
opiáceos en el anciano. En la actualidad la disponibilidad de
preparados comerciales, prácticamente
Primeramente habrá que valorar la abarca casi todas las vías de administra-
existencia de otras enfermedades como: ción, disponiendo de morfina oral de
alteraciones cardiovasculares, hiperten- liberación rápida y retardada, buprenor-
sión arterial, diabetes, EPOC, hipertrofia fina y fentanilo transdérmicos, oxicodo-
na oral y fentanilo transmucosa oral.
prostática, depresión… Todas las
cuales nos harán valorar la disminución
Antes de desarrollar el tratamiento
inicial de las dosis, así como tener más
con opiáceos, creemos conveniente
precaución en la aparición de efectos
dejar claro que algunos opiáceos no
secundarios tanto en número como en
están indicados en el tratamiento
intensidad. A este respecto los más
del dolor persistente en el anciano ( ni
acusados son el estreñimiento y el
en adultos como sería el caso de meperi-
deterioro cognitivo.
dina y pentazocina).
Por otra parte esta existencia de La meperidina no es útil en los ancia-
pluripatología conlleva una polifarmacia, nos por tener una vida media muy baja,
el 30 – 40 % de los ancianos llegan a 2-3 horas, presentarse únicamente en
tomar más de 20 comprimidos al día y forma de administración por vía paren-
esto provoca: teral y tener un metabolito activo,
1.- Mayor posibilidad de interacciones normeperidina, que puede originar
farmacológicas. convulsiones. Tanto el dextropropoxife-
no como la metadona, no son aconseja-
2.- Mayor frecuencia de aparición de
bles por tener una vida media muy
efectos secundarios indeseables ( reten-
prolongada. En cuanto a la pentazocina,
ción de orina, trastornos cognitivos…).
la producción de efectos psicomiméticos
3.- Mayor incumplimiento terapéuti- severos y su acción agonista-antagonis-
co. El porcentaje de incumplimiento del ta, hace que no sea recomendable
tratamiento establecido se sitúa entre el en ancianos (ni en adultos). La bupre-
25 y el 60 % y es directamente proporcio- norfina sublingual puede producir un
nal al número de fármacos recetados. pico plasmático elevado indeseable en

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

pacientes ancianos con dolor persisten- horas, o transdérmicos para evitar picos
te, aun así el concepto de su mecanismo de concentraciones plasmáticas eleva-
de acción como agonista parcial esta das que favorecen la toxicidad, y para
hoy en día en revisión y se considera que favorecer el cumplimiento del trata-
se comporta como agonista puro hasta miento.
dosis elevadas de 12-14 mg/día, por lo
3.- Debe de poseer pocos efectos
cual en las formas de presentación
secundarios, sobre todo ser poco
transdérmicas, puede ser considerado
astringentes.
como un fármaco útil en el anciano.
Siguiendo estas recomendaciones no
Para que el anciano pueda llevar a
deben existir problemas a la hora de
cabo con éxito un tratamiento con
pautar tratamiento con opiáceos en
opiáceos, éste debe cumplir los siguien-
pacientes ancianos, ahora bien en el
tes requisitos:
caso del anciano frágil proponemos un
1.- La vía de administración debe tratamiento inicial con opiáceos
ser cómoda, prioritariamente recurrir a mayores resumido en la tabla 3, donde
la vía oral o transdérmica. El 20 % de las se expone el fármaco con su dosis
personas de más de 65 años viven solas, inicial, la vía de administración y la
la ausencia de un cuidador, unido a dosis equivalente en morfina para 24 h.
la disminución de las funciones cogniti- La posibilidad de cortar los parches
vas, visuales... hace que la simplificación matriciales de buprenorfina y de
del tratamiento evite el abandono del fentanilo, nos permiten ajustar las dosis
mismo. para cumplir con el axioma anterior-
2.- Los fármacos deben de ser de mente referido de comenzar despacio y
liberación retardada, al menos de 12 continuar lentamente.

Tabla 3. Opiáceos para el anciano frágil.

Fármaco Vía Pauta Morfina


mg/24 h
Fentanilo 25 TTS 72 h 50
Fentanilo 12.5 TTS 72 h 25
Buprenorfina 35 TTS 96 h 30
Buprenorfina 17.5 TTS 96 h 15
Morfina retard 10 VO 96 h 20

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CONSIDERACIONES ESPECIALES EN TORNO


AL TRATAMIENTO CON OPIÁCEOS EN EL ANCIANO

Esta tabla nos permite encontrar una primeros pueden ser tratados con
dosis diaria equivalentes a 20-25 mg de haloperidol, 0.5 a 1 mg por la noche ( no
morfina en 24 h mediante el uso de la vía más de 1.5 mg/día). Para la somnolencia
transdérmica tanto de buprenorfina etc.. sería necesario reducir la dosis.
como de fentanilo.
2.- Tardíos: estreñimiento y sudoración
suelen ser frecuentes al avanzar el
Así mismo conviene recordar las
tratamiento. Todos los pacientes que
dosis iniciales y máximas para los
reciban opiáceos deberán tener medidas
ancianos, de los opiáceos más común-
antiestreñimiento, comenzando con una
mente usados. Estas dosis se resumen
buena hidratación, medida difícil de
en la tabla 4 y advertimos que para
conseguir en pacientes ancianos.
los agonistas puros no existe techo
analgésico, pero que a partir de las dosis 3.- Ocasionales: sequedad de boca,
descritas el seguimiento de los pacientes prurito, retención aguda de orina, este
ancianos deberá ser muy estricto para último efecto secundario puede estar
tratar los efectos secundarios sobre favorecido por la hipertrofia prostática.
todo de tipo deterioro cognitivo. 4.- Excepcionales: La depresión respi-
ratoria es el gran temor para el uso de
Conviene recordar brevemente los opiáceos y cabe señalar que los efectos
efectos secundarios de los fármacos gastroerosivos y de hemorragia digesti-
opiáceos: va alta son más frecuentes y tienen
1.- Iniciales: Al comienzo del tratamien- mayor morbimortalidad que la posible
to son comunes: náuseas/vómitos, som- depresión respiratoria por sobredosifi-
nolencia, inestabilidad y confusión. Los cación absoluta o relativa de opiáceos.

Tabla 4. Dosificación de opiáceos en el paciente anciano.

Fármaco Dosis inicial Dosis máxima*

Tramadol 25 mg/12h 300 mg/día

Morfina 5 - 10 mg/noche 10 - 20 mg/6-8 h

Morfina Retard 10 mg/día 60 mg/12h

Fentanilo TTS 12.5 mcg/h 150 mcg/h

Buprenorfina TTS 8.75 - 17.5 mcg/h 140 mcg/h

* Los fármacos agonistas puros no tienen dosis techo.

61
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:11 Página 62

DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

Bibliografía 6. Franco ML, Seoane A. Características


del dolor crónico en el anciano: tratamiento.
Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 29-38.
1. Sanz-Ortiz J. Ancianidad y mundo
opioide. Med Clin (Barc) 2004;122(6):227-230. 7. Popp B, Portenoy R. Management of
chronic pain in the ederly: pharmacology of
2. Espinosa JM, Muñoz F. Dolor crónico
opioids and other analgesic drugs. Ferrell
en el anciano. Actualizaciones en dolor.
BR and Ferrell BA Editors. In Pain in the
2000;1(2):71-77.
elderly. Seattle 1996, IASP Press 21-34.
3. Ruoff G. Management of pain in
patients whit multiple health problems: a 8. Stein W. Cancer pain in elderly. Ferrell
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Med. 1998;105(1B):53S-59S. elderly. Seattle 1996, IASP Press 69-80.

4. Sutton L, Clipp E. Management of 9. Gloth III F. Pain management in elderly


terminal cancer in elderly patiens. Lancet patients. Aronoff G Editors. In Evaluation
Oncol 2003;4: 149-157. and treatment of chronic pain 3ª edition.
Baltimore 1998. Williams & Wilkins. 411-419.
5. Gagliese L, Melzack R. Chronic pain in
elderly people. Pain 1997; 70:3-14.

62
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:11 Página 63

FÁRMACOS ADYUVANTES

FÁRMACOS ADYUVANTES
José M. Espinosa Almendro

CONCEPTO Y DEFINICIÓN diferenta al dolor, pero posee efecto


analgésico en determinadas condi-
Es necesario diferenciar conceptos ciones de dolor.
que generalmente se confunden en el
lenguaje médico ordinario y no pocas
veces en el lenguaje científico, para ello RESPUESTA DEL DOLOR A LOS
distinguimos: OPIOIDES

- Fármacos coanalgésicos: son La respuesta del dolor a los opioides


aquéllos que tienen un efecto clínico es un concepto a tener en cuenta en
en el tratamiento del dolor y cuya el manejo de fármacos adyuvantes; es
prescripción obedece a alguna de el grado de analgesia que se alcanza
las siguientes razones: con un fármaco opioide dentro de los
1.- Incrementar el alivio de ciertos límites tolerables de la toxicidad.
Sabemos que la relación entre analgesia
tipos de dolor, de acuerdo con la
y toxicidad es variable y puede modifi-
fisiopatogenia del mismo, Vg.:
carse por intervenciones específicas
corticoides en dolor provocado por
entre las que destacan:
compresión nerviosa.
- El dolor neuropático.
2.- Tratar el efecto adverso de los
analgésicos, Vg.: laxantes en - El dolor incidental.
pacientes que toman opioides. - El dolor irrelevante a opioides.
3.- Tratar las alteraciones psicológi- - La tolerancia.
cas que acompañan al dolor, Vg.:
ansiolíticos en pacientes termina- - La toxicidad tardía al opioide.
les con dolor y ansiedad.
En todas estas circunstancias, se
- Fármacos adyuvantes: son aqué- hace necesario el uso de fármacos
llos cuya indicación primaria es otra adyuvantes, ya que sólo con el opioide

63
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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

difícilmente se conseguirá una analgesia - Los receptores NMDA (N-metil-D-


completa libre de toxicidad. Aspartato): son uno de los tipos de
receptores para el glutamato a nivel
del asta posterior de la médula espi-
MECANISMOS nal. La estimulación de estos recep-
FISIOPATOLÓGICOS tores disminuye la sensibilidad a
INVOLUCRADOS EN LA opioides produciendo un estado
ALTERACIÓN DE LA RESPUESTA hipersensitivo central. El llamado
AL OPIOIDE “efecto cuerda” mediado por estos
receptores implicaría secundaria-
Actualmente se estudia e investiga mente la amplificación y la prolon-
en esta línea, presentamos los mecanis- gación de la actividad de las neuro-
mos actualmente descritos sin menosca- nas nociceptivas a partir de la esti-
bo de que en próximas fechas pudieran mulación de las fibras C por diferen-
aparecer otros mecanismos diferentes. tes estímulos. Los fármacos antago-
Los principales son: nistas NMDA reducirían la hiperal-
gesia y, si se administran junto con
- La pérdida de los receptores opioi- opioides, incrementarían el efecto
des: si se secciona experimental- analgésico de éste.
mente un nervio periférico se obser-
va que se pueden perder hasta el
70% de los recetores mu del asta PRINCIPALES GRUPOS
posterior de la médula espinal. FARMACOLÓGICOS
Esta reducción de la cantidad de
receptores junto con la alteración de Los grupos farmacológicos más
la neuromodulación requiere un empleados son:
incremento de la dosis de opioide
para alcanzar el mismo nivel de - Corticoides.
analgesia. - Antidepresivos.
- Los metabolitos de la morfina: la - Anticonvulsivantes.
acumulación de estos metabolitos
- Antagonistas de los receptores
se relaciona con efectos tóxicos, Vg.:
NMDA
la acumulación de morfina-3-glucu-
rónido provoca mioclunus. - Anestésicos locales por vía sisté-
mica.
- Los péptidos antiopioides: son
polipéptidos no opioides capaces de - Otros fármacos que pueden emple-
alterar la configuración del receptor arse.
mu impidiendo la acción de la
morfina. Corticoides
- La dinorfina: es un opioide que está Los efectos que producen son: efecto
incrementado en el dolor neuropáti- antiinflamatorio, antianorexígeno, eufo-
co y tiene afinidad por el receptor rizante, potencian la acción de los
kappa, también está incrementado analgésicos y de los antieméticos.
en situaciones de inflamación. Se aconseja darlos en dosis oral única

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FÁRMACOS ADYUVANTES

matutina, ya que si se dan por la tarde adversos sean asumibles en función de


pueden alterar el sueño. los beneficios a obtener.
Se aconsejan en:
Cada vez hay más estudios que acon-
- Dolor por aumento de presión intra- sejan el empleo de antidepresivos no tri-
craneal. cíclicos sabiendo que en su mayoría tie-
- Dolor por compresión nerviosa o nen un efecto analgésico más débil pero
medular. presentan un mejor perfil de efectos
secundarios; destacan:
- Dolor óseo.
- Inhibidores selectivos de la recapta-
- Dolor por hepatomegalia. ción de la serotonina, la paroxetina
- Dolor por linfedema. es eficaz en la neuropatía diabética,
mejora los sofocos en el cáncer de
El corticoide más empleado es la mama y el prurito en el cáncer avan-
dexametasona porque es el más potente. zado, además es poco sedativa. La
No tiene actividad mineralcorticoide por fluvoxamina puede tener efecto en
lo que no produce retención hidrosalina. el dolor neuropático, potencia la
Es de elección en metástasis cerebrales analgesia por opioides, pero tiene
por su efecto en el edema cerebral. riesgo de pancreatitis.
- Inhibidores selectivos de la recapta-
Las equivalencias entre los distintos ción de la serotonina y la noradrena-
corticoides son: lina: los estudios demuestran que la
venlafaxina tiene más potencia que
0,75 mg de dexametasona los ISRS, teniendo un nivel de efica-
=
4 mg de metilprednisolona cia parecido a los antidepresivos tri-
=
5 mg de prednisona
cíclicos pero con poca toxicidad, se
indica sobretodo en el dolor neuro-
=
7,5 mg de deflazacort
pático con sensación urente, alivia
los sofocos secundarios de la castra-
=
20 mg de hidrocottisona
ción quirúrgica o química en el cán-
=
25 mg de cortisona
cer de próstata y en el de mama.
- Inhibidores selectivos de la recapta-
ción de aminas: la nefazadona apa-
rece como fármaco adyuvante que
Antidepresivos tiene potencia similar a la amitripti-
lina con menos efectos secundarios.
Históricamente se ha venido emple-
ando la amitriptilina como fármaco de Anticonvulsivantes
elección pero se ha puesto en cuestión
en los últimos años debido a los afectos Consiguen la analgesia por su
adversos que provoca, que se hacen más efecto estabilizador de la membrana.
patentes en las personas mayores. Dado Clásicamante se han empleado la carba-
que la indicación debe ser siempre indi- macepina, el valproato o la difenilidanto-
vidualizada, se aconsejará únicamente ína, hoy día apenas se emplean y han
en aquellos casos en los que los efectos sido desbancados por la gabapentina

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

que tiene un perfil de efectos indesea- blecida la dosis recomendable aun-


bles mucho más tolerable. Se comienza que es mucho mayor. Existen nume-
con 300 mg/24h y se va subiendo dosis rosos estudios en desarrollo aunque
hasta alcanzar los efectos deseados, aún no existe evidencia.
suele rondar los 900-1800 mg/24h.
- Metadona: el efecto analgésico lo
Antagonistas de los receptores obtiene por un doble mecanismo,
uno opioide (isómero L) y otro no
NMDA
opioide (la D-metadona es un anta-
Son fármacos cuyo uso se reserva gonista NMDA), su uso está espe-
hoy día a unidades especializadas por cialmente reservado a unidades
los efectos secundarios que pueden especializadas.
presentar. - Otros: la amantadina, la memantina
o el magnesio están demostrando
El receptor NMDA (N-metil-D- resustados esperanzadores aunque
Aspartato) es un receptor de glutamato su uso aún no está generalizado.
localizado en la 2ª neurona del asta pos-
terior. Su activación provoca disminu- Anestésicos locales empleados por
ción de la sensibilidad a los opioides, así vía sistémica
el mecanismo de acción más aceptado
Su uso está también reservado a uni-
es como mediador de la resistencia a los
dades especializadas. Presentan alta
mórficos en el dolor neuropático, la toxicidad, destacando la presencia de
hiperalgesia y la alodinia y la tolerancia náuseas, vómitos, somnolencia, pareste-
a los mórficos. La administración de sias, encefalopatía o cardiotoxicidad.
este tipo de fármacos reduce el estado Entre los más estudiados destacan:
de hiperalgesia y mejora la respuesta a
opioides. Los más importantes son: - La perfusión de lidocaína; el
mecanismo de acción es por
- Ketamina: es un anestésico disocia- bloqueo de los canales del sodio,
tivo que tiene propiedades analgési- está indicado en el dolor neurítico
cas a dosis subanestésicas. Está intratable, se perfunden de 100 a 200
contraindicado en ACV y en insufi- mg en una hora, si alivia se puede
ciencia cardíaca. Tiene importantes pasar a mexiletina por vía oral.
efectos secundarios entre los que - Mexiletina oral, igual mecanismo de
destacan: sueños vividos desagra- acción que la lidocaína, está
dables, alucinaciones, mareos, cam- especialmente indicado en la neuro-
bios de humor... La vía oral es más patía diabética.
potente y más segura que la vía sub-
cutánea aunque también se puede - Tocainamida, indicada en la neural-
emplear, se inicia con dosis de 25 gia del trigémino.
mg/6h pudiendo llegar hasta 200
Otros fármacos que pueden
mg/6h.
emplearse
- Dextrometorfano: es un derivado
sintético opioide sin acción sobre los - Bifosfonatos: dolor por metástasis
receptores de opioides, se emplea ósea lítica.
mucho como antitusígeno, para su - Clodronato, pamidronato, zoledro-
efecto adyuvante aún no está esta- nato: hipercalcemia.

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FÁRMACOS ADYUVANTES

- Calcitonina: metástasis ósea 6.- Gálvez Mateos R. Guía Práctica en


dolorosa, está desplazando a los Atención Primaria: Nociones sobre el Dolor
bifosfonatos. Neuropático. Abadía Group. Granada, 2004.
- Estroncio 89: dolor por metástasis 7.- Boceta Osuna, J. et al. Cuidados
ósea de tumores hormonodepen- paliativos domiciliarios, atención integral al
dientes. paciente y su familia. Consejería de salud de
la Junta de Andalucía, Sevilla 2004.
- Nifedipino: tenesmo rectal, espasmo
esofágico. 8.- Atención al anciano, semFYC.
- Baclofeno: dolor neuropático lanci- 9.- Atención al anciano y cuidados domici-
nante. liarios, samFYC.

- Benzodiacepinas: dolor con 10.- Guía farmacológica semFYC.


componente ansioso y/o contractu- 11.- Pascual, L; Pastor,V; En: Grupo de
ras musculares, entre los más atención domiciliaria de la Sociadad
aconsejados destacan: diazepam, Valenciana de Medicina Familiar y
lorazepam, alprazolam, midazolam Comunitaria. Atención Domiciliaria al
y clonazepam. paciente con cáncer en los últimos días de
vida. Edita: Fundación SVMFYC. Asta
Médica. Madrid, 2000.
Bibliografía 12.- Cuidados Paliativos: Proceso
Asistencial Integrado: Consejería de Salud.
1.- Cancer pain relief 2nd edition. Sevilla, 2002.
Organización Mundial de la Salud. Geneve 13.- Herrera Molina E., Bruera E.;
1996; 29-35. Hiperalgesia y tolerancia a opioides: relación
2.- Dickenson A. Neurophisiology of con los receptores y antagonistas N-Metil-D-
opioid pooly responsive pain. En: Hanks Aspartato. Med Pal 9 (1). 2002. 13´21. Aran.
Geoffrey; Palliative Medicine: problems Ed. Madrid 2002.
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Cancer Surveys 1994; vol 21: 5-16. pain management. En: Derek Doyle et al.
3.- De Simone G. Fármacos coanalgési- Oxford Textbook of Palliative Medicine. 361-
cos. En: Gómez Sancho M. Medicina paliativa 390. Second Edition. Oxford medical
en la Cultura Latina. Ed Arán. Madrid, 1999. Publications. Oxford, 1998.
4.- Guía terapéutica en Atención Primaria 15.- De Simone G. Alivio del dolor IV:
basada en la Evidencia. Sociedad Española Fármacos coanalgésicos. En: Gómez Sáncho
de Medicina de Familia y Comunitaria. M et al. Cuidados Paliativos. Atención
Barcelona, 2003. Integral a Enfermos Terminales. Vol I, pag
439-452. Ed ICEPSS. Las Palmas, 1998.
5.- Martín Lesende I et al, Atención a las
Personas Mayores desde la Atención 16.- Azanza Perea, JR et al,
Primaria. Grupo de Trabajo de Atención al Antidepresivos. En Azanza Perea JR et al.
Mayor de la semFYC. Sociedad Española de Guía práctica de Farmacología del Sistema
Medicina de Familia y Comunitaria. Semfyc Nervioso Central. 4ª edición. Ed. 2001 edicio-
ed. Barcelona, 2004. nes. Madrid, 2001.

67
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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

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EFECTOS SECUNDARIOS DIGESTIVOS DE LOS AINE EN LA POBLACIÓN ANCIANA

EFECTOS SECUNDARIOS DIGESTIVOS DE LOS AINE EN LA


POBLACIÓN ANCIANA
Ángel Álvarez Sánchez

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGIA población está muy extendida. Se calcu-


la que aproximadamente entre el 10 al
Los antiinflamatorios no esteroideos 20% de la población mayor de 65 años uti-
(AINE) se encuentran entre los fárma- lizan AINE diariamente (2). De igual
cos más utilizados en todo el mundo por manera, se han ampliado progresiva-
sus propiedades antiinflamatorias y mente las indicaciones de este tipo de
analgésicas, su tolerancia y su rapidez
fármacos, como por ejemplo es el caso
de acción. No obstante, los efectos
de las dosis bajas de aspirina como
secundarios son frecuentes (hasta en el
30% de los pacientes) con potencial profilaxis de enfermedades cardiovascu-
grado de morbi-mortalidad (1). En la lares y cerebrovasculares. Todo esto
actualidad se conocen con detalle los facilita el hecho de que este grupo
mecanismos de acción de este grupo far- farmacológico esté entre los más pres-
macológico y sus efectos secundarios, critos, así en España se calcula
entre los que destacan por su frecuencia que aproximadamente se realizan 27
y potencial gravedad los que afectan al millones de prescripciones anuales de
aparato digestivo. AINE (3).

El progresivo envejecimiento de la Los efectos secundarios de los AINE


población junto al incremento de la son frecuentes. Los efectos adversos
expectativa de vida sobre todo en los paí- gastrointestinales de estos fármacos
ses desarrollados, entre los que pode-
son posiblemente los más comunes,
mos incluir a España, ha originado un
seguidos de las reacciones adversas
cambio en los esquemas de atención
sanitaria ya que la población anciana renales (alteraciones en la hemodinámi-
presenta una serie de características ca renal e insuficiencia renal), las cutá-
fisiológicas que condicionan los diferen- neas (fenómenos de hipersensibilidad,
tes aspectos fisiopatológicos generales. urticaria o eritema multiforme), neuro-
De igual manera, la utilización de este lógicas (cefaleas, tinnitus) o hepáticas
grupo farmacológico en este grupo de (elevación de enzimas hepáticas).

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

Se han identificado varios factores Se ha determinado que la edad


de riesgo para el desarrollo de efectos mayor de 60 años se ha constituido como
secundarios gastrointestinales por uno de los factores de riesgo más impor-
AINE que están en relación con el tantes. Como posible causa podrían
propio paciente, con la utilización de estar, por un lado el gran porcentaje de
otros fármacos y con los AINE en sí prescripciones de este grupo de edad.
mismos (tipo, dosis y tiempo de Un reciente estudio transversal multi-
tratamiento) (Tabla 1) (4). céntrico observacional en unidades de

Tabla 1. Factores de riesgo de los efectos secundarios digestivos por ingesta de AINE.

Factores propios Fármacos Relativos a los No confirmados


del paciente asociados AINE
Edad > 60 años Corticoides Tipo Sexo femenino
Antecedentes Anticoagulantes Dosis Alcohol y tabaco
ulcerosos
Antecedentes de Tiempo de Enfermedades
hemorragia tratamiento crónicas
digestiva
Grado de Helicobacter pylori
discapacidad (artritis
reumatoide)

Geriatría realizado en España y aún no numerosos cambios a los que se ve


publicado (Verdejo C et al.) determina sometido el tubo digestivo como produc-
que hasta el 15% de la población mayor to del envejecimiento, que podrían
de 65 años utiliza de forma continuada desempeñar un factor fisiopatológico
AINE. Por otro lado se han descrito importante (Tabla 2).

Tabla 2. Cambios fisiopatológicos digestivos en el curso del envejecimiento.

Incoordinación motora
Retraso relajación del EES
Esófago Aparición ondas terciarias
Disminución aclaramiento
Disminución resistencia mucosa
Alteración flujo sanguíneo mucoso
Disminución secreción de moco
Estómago y duodeno Aumento reflujo duodenogástrico
Disminución capacidad regenerativa mucosa
Alteraciones en el vaciamiento gástrico

70
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:11 Página 71

EFECTOS SECUNDARIOS DIGESTIVOS DE LOS AINE EN LA POBLACIÓN ANCIANA

Los efectos secundarios farmacológi- los AINE son debidos a la inhibición


cos en la población anciana son muy de la isoenzima COX-1.
frecuentes. Un estudio italiano multicén-
trico ha determinado que hasta el 3,5% Los AINE son ácidos débiles que
de los ingresos hospitalarios en este en contacto con el medio ácido gástrico
grupo son debidos a reacciones adver- adquieren protones, convirtiéndose
sas farmacológicas, de las que destacan en una forma protónica no ionizada,
por su frecuencia las gastrointestinales altamente liposoluble, que atraviesa
(hasta el 20%). En este mismo trabajo se fácilmente la capa de moco y las mem-
han identificado como factores de riesgo branas plasmáticas. En el interior celu-
independientes en el desarrollo de lar (alcalino) los AINE se ionizan (libe-
reacciones adversas farmacológicas en ran H+) convirtiéndose en formas ioni-
los ancianos a la edad, la comorbilidad y zadas hidrosolubles que no difunden
la polimedicación (5). fácilmente a través de la membrana y
quedan atrapadas en el interior celular.

El atrapamiento iónico daña la célula


FISIOPATOLOGIA Y CLINICA
secundariamente por alteración de su
metabolismo y de la permeabilidad celu-
El efecto terapéutico de los AINE lar con retrodifusión de hidrogeniones e
se debe a su capacidad para inhibir la inhibición de la fosforilación oxidativa,
enzima ciclooxigenasa (COX). Existen manifestándose morfológicamente como
dos tipos de COX: la COX-1 está presen- cariolisis, disrupción de las uniones
te en todos los tejidos y es fundamental intercelulares, necrosis, erosiones y
en las acciones fisiológicas de las prosta- finalmente hemorragia (6).
glandinas, mientras la COX-2 es
responsable del aumento de prostaglan- Por tanto el proceso fisiopatológico
dinas en los procesos inflamatorios. generador de lesiones a nivel gastroduo-
Los efectos secundarios sistémicos de denal sería doble (Figura 1).

Figura 1. Mecanismos de lesión gastroduodenal de los AINE.

ACCIÓN DIRECTA ACCIÓN INDIRECTA

Acúmulo Estímulo Dependiente de la


intracelular secreción ácida y inhibición de las
pepsina prostaglandinas

71
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:11 Página 72

DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

De forma directa mediante el acúmu- entre pacientes sintomáticos, se encon-


lo intracelular del fármaco y mediante trarían lesiones en casi el 50% de los
la estimulación de la secreción de ácido pacientes asintomáticos si se les realiza-
y pepsina. Indirectamente también ra una endoscopia (8).
causan lesión debido a la inhibición de la
síntesis de prostaglandinas. De forma Para clasificar las lesiones endoscó-
más detallada, al inhibir la isoenzima picas asociadas a AINE, la clasificación
COX-1, encargada de la síntesis de las más frecuentemente utilizada es la de
prostaglandinas, el daño se produciría Graham, que distingue 4 grados de
en tres niveles: menor a mayor severidad. Así, en el
grado 0 no existen lesiones endoscópi-
1. Preepitelial: disminuye la secre-
cas, grado 1 con presencia de múltiples
ción y viscosidad del moco, los fosfolípi- petequias sin lesiones erosivas de la
dos de membrana y la hidrofobicidad, así mucosa, grado 2 con erosiones de la
como la síntesis de bicarbonato. mucosa y grado 3 en donde se objetiva la
2. Epitelial: disminuye la prolifera- presencia de una úlcera (9).
ción celular e inhibe la formación de
factores de crecimiento plaquetario.
TRATAMIENTO Y PREVENCION
3. Postepitelial: disminuyendo el
flujo vascular, produciendo adhesión leu- La medida primordial en el manejo
cocitaria y aumentando los radicales de los efectos secundarios digestivos
libre y la síntesis de leucotrienos. por AINE en la población anciana es
individualizar el tratamiento en cada
En cuanto a la clínica de las caso y prescribir estos fármacos cuando
complicaciones gastroduodenales de estén realmente indicados para evitar
la ingesta de AINE en la población en la medida de lo posible la aparición de
anciana, ésta puede ser de un amplio efectos secundarios severos (7,10). Se
espectro (7). Aunque son muy variadas deberá siempre que sea posible, dado
la prevalencia de síntomas y lesiones que la edad avanzada es un factor
endoscópicas proporcionadas en la lite- de riesgo comprobado, utilizar otros
ratura, aproximadamente un 20% de los fármacos (AINE selectivos inhibidores
que toman un AINE presentarán clínica de la COX-2) y si esto no es posible
dispéptica y algo más del 50% presenta- utilizar los AINE menos gastroerosivos,
rán lesiones endoscópicas. Aunque es a la dosis mínima eficaz y durante
más probable la presencia de lesiones el menor tiempo posible (Tabla 3) (11).

72
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:11 Página 73

EFECTOS SECUNDARIOS DIGESTIVOS DE LOS AINE EN LA POBLACIÓN ANCIANA

Tabla 3. Riesgo relativo de complicaciones gastrointestinales según el tipo de AINE


no selectivo.

AINE RIESGO RELATIVO


Ibuprofeno 1
Aspirina 1,6
Diclofenaco 1,8
Sulindac 2,1
Diflunisal 2,2
Naproxeno 2,2
Indometacina 2,4
Piroxicam 3,8
Ketoprofeno 4,2

Cuando se produce una gastropatía aunque ésta no esté asociada a lesiones


por AINE, la primera decisión a tomar endoscópicas (12, 13). Por tanto, es
es qué hacer con respecto al AINE. preciso su utilización en los pacientes
Siempre que sea posible es preferible mayores de 65 años al ser éste un factor
suspender el AINE, ayudándonos de las de riesgo comprobado. El misoprostol,
posibilidades ofrecidas por los trata- análogo sintético de la prostaglandina E
miento no farmacológicos y el uso de 1, ha demostrado también en numerosos
analgésicos sin acción gastrolesiva. estudios su efectividad en la profilaxis de
la gastropatía por AINE. No obstante,
Sin embargo, no siempre es posible se desaconseja su administración
suspender o evitar la administración de en ancianos debido a los efectos
un AINE y cuando esto ocurre debemos secundarios habituales que presenta
recurrir a utilizar el AINE con menor (sobre todo diarrea) que provocan la
capacidad lesiva, a la mínima dosis que suspensión del tratamiento.
sea eficaz evitando la asociación con
corticoides u otros AINE. El papel del Helicobacter pylori (otro
factor fisiopatológico clave en la génesis
En la actualidad, existe numerosa de lesiones gastroduodenales) no está
evidencia científica que aconseja la totalmente clarificado en la actualidad,
utilización de inhibidores de la bomba de si bien se recomienda erradicar en el
protones (IBP) en el tratamiento y caso de iniciar un tratamiento con AINE
prevención de la gastropatía por AINE de novo y en el caso de que el consumo
(12). Además se ha comprobado que su sea crónico no es preciso siempre y
administración reduce la sintomatología cuando se administren IBP (14).

73
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:11 Página 74

DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

Con respecto al tipo de IBP a utilizar 7. Phillips AC, Polisson RP, Simon LS.
y las dosis, existen estudios que mues- NSAIDs and the elderly. Toxicity and econo-
mic implications. Drugs Aging 1997;10:119-
tran la efectividad de todos los utilizados
130.
actualmente, si bien será preciso identi-
ficar posibles interacciones medicamen- 8. Singh G, Ramey DR, Morfeld D et al.
Gastrointestinal tract complicatiuons of
tosas, habituales en pacientes polimedi-
non-steroidal antinflamatory drug treatment
cados como pueden ser los ancianos, in rheumatoid arthritis. Arch Intern Med
realizando el seguimiento oportuno. 1996; 156:1530-6.
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74
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:11 Página 75

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL ANCIANO

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL ANCIANO


Feliciano Sánchez Domínguez

En los próximos años, una de cuatro • Pronóstico de vida inferior a seis


personas, mayores de 65 años, desarro- meses.
llará un cáncer. Según la OMS, sólo un
• Un gran número de problemas y
tercio de las mismas será curada de su
síntomas intensos, múltiples, multi-
enfermedad, mientras que el resto,
factoriales y cambiantes.
padecerá en un tiempo variable, de
pocos meses o años, diversos y molestos • Gran impacto emocional en el
síntomas como el dolor (presente en un paciente, familia y equipo terapéuti-
60-90% de los cánceres avanzados). co, por la presencia, explícita o no,
de la muerte.
La OMS define de manera genérica
los Cuidados Paliativos como el cuidado Los pacientes con cáncer son en
integral activo de pacientes cuya donde puede establecerse claramente la
enfermedad no responde a tratamientos definición de enfermedad terminal, sien-
curativos. do más problemático en el resto de
enfermedades crónicas. Por esto, la
La Sociedad Española de Cuidados mejor definición de los Cuidados
Paliativos (SECPAL) se refiere de mane- Paliativos, desde mi punto de vista, sea
ra más concreta a los Cuidados la propuesta por el subcomité del pro-
Paliativos, como aquellos cuidados que grama Europa contra el cáncer, que defi-
requieren los pacientes que padecen una ne los Cuidados Paliativos como “La
enfermedad terminal, definiendo este atención total, activa y continuada de
grupo de enfermos con las siguientes los pacientes y sus familias por un equi-
características: po multiprofesional cuando la expecta-
tiva no es la curación. La meta funda-
• Presencia de enfermedad avanza-
mental es la calidad de vida del pacien-
da, progresiva e incurable.
te y su familia sin intentar alargar la
• Ausencia de posibilidades razona- supervivencia. Debe cubrir las necesi-
bles de respuesta a tratamientos dades físicas, psicológicas, sociales
específicos con fines curativos. y espirituales del paciente y sus

75
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:11 Página 76

DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

familiares. Si es necesario, el apoyo 3. Trabajo en Equipo Multidiscipli-


debe incluir el periodo de duelo”. En nar.
esta definición se da especial importan- 4. Conseguir cambios en la Organiza-
cia a la atención integral del enfermo, ción.
cubriendo todas las esferas, no sólo la
física, sino la psicológica, social y espiri-
De todas estas herramientas la prin-
tual; además, la unidad a tratar es la uni-
cipal, y en la que se sustentan todos los
dad familiar, en clara contraposición con
demás principios de los Cuidados
la medicina tradicional, donde el objeto
Paliativos, es el control de síntomas. Las
de la misma es el enfermo únicamente;
características generales de los sínto-
y, además, se da una gran importancia al
mas podemos resumirlas en seis:
trabajo en equipo y al equipo multidisci-
plinar, como herramienta óptima para 1. Síntomas múltiples: en un mismo
lograr la mayor calidad de vida del enfer- paciente coexisten siempre diver-
mo y de la familia. sos síntomas, y esto es más fre-
cuente en el paciente anciano, que
Esta definición tiene un clara ventaja presenta una gran pluripatología,
sobre las anteriores, no marca tiempo, con presentación atípica de enfer-
por lo que no tenemos el problema de medades que pueden enmascarar
cuándo un enfermo es subsidiario de la presencia de síntomas a contro-
Cuidados Paliativos. lar, fundamentalmente el dolor o el
síndrome confusional agudo.
Por lo tanto, los objetivos básicos de
2. Síntomas intensos y largos: la
los Cuidados Paliativos los podemos
intensidad de los síntomas depen-
resumir en:
de de muchos factores (percep-
I Atención integral. ción, significado, ánimo, moral,
etc.). Clásicamente, Melzak ya
I Elenfermo y la familia son la
identificaba factores de modula-
Unidad a tratar.
ción de la percepción, y Twycross
I Concepción activa y rehabilitadora. describe el ánimo, el significado y
la moral como los moduladores de
I Objetivo de bienestar y calidad de
la intensidad de la percepción ante
vida, frente a cantidad de vida.
un mismo estímulo nocioceptivo.
I Dignidad y autonomía del enfermo. Podemos asociar al grado de con-
trol de los síntomas, la compañía,
Para conseguir estos objetivos, los la distracción, el afecto y los facto-
que nos dedicamos a los Cuidados res modificadores del ambiente, y
Paliativos contamos con una serie de tendremos una buena base tera-
herramientas, que son las siguientes: péutica para atender bien a nues-
tros enfermos, ya que la mejora de
1. Control adecuado de síntomas.
estos factores aumentará el
2. Apoyo emocional y comunicación umbral de la percepción haciéndo-
franca y sincera con el enfermo y la los más controlables. Estos facto-
familia. res son de especial importancia en

76
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:11 Página 77

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL ANCIANO

el anciano, ya que la mayoría de para el control de síntomas que siga una


ellos presentan aislamiento social, serie de pasos:
soledad, pobreza, viudedad recien-
1. Evaluar antes de tratar: es preci-
te, cambio de domicilio, etc...
so
3. Síntomas multifactoriales: exis-
a. Evaluar la causa: definiendo su
ten causas muy diferentes de un
tipología, patrón, factores desen-
mismo síntoma, y conocer las cau-
sas permitirá un tratamiento far- cadenantes y de alivio, y respues-
macológico específico, con bases ta al tratamiento previo.
fisiopatológicas y aumentará la efi- b. Medir su intensidad.
cacia del mismo. En la mayoría de
los casos podremos establecer las c. Medir el impacto sobre la activi-
causas con una buena anamnesis y dad.
exploración física correcta. En el d. Medir el impacto emocional.
anciano es fundamental la valora- 2. Iniciar siempre tratamiento com-
ción geriátrica correcta engloban- binado: combinando medidas
do la evaluación física y funcional farmacológicas y generales:
del mismo.
a. Medidas farmacológicas: trata-
4. Síntomas cambiantes: Es muy miento que debe ser causal, con
importante que tengamos una acti- administración fija y regular y
tud preventiva-activa que detecte preferentemente oral.
precozmente los signos de deterio-
ro. En el anciano es fundamental la b. Medidas generales: Físicas (cam-
actitud rehabilitadora, llevada a bios posturales, masajes, calor
cabo por los fisioterapeutas y tera- local, etc..), ambiente (relajado,
peutas ocupacionales que tienen de soporte..), aumento del
mayor habilidad en el reconoci- umbral de percepción (compañía,
miento de necesidades funcionales distracción, terapia ocupacional,
de estos pacientes. información, esperanza, etc...).

5. Carácter multidimensional total: 3. Prevenir los efectos secundarios.


el carácter total del dolor y los 4. Estrategia gradual planificada:
demás síntomas fue descrito en con objetivos realistas, alcanza-
1967 por C. Saunders. La importan- bles, graduales y escalonados.
cia de este planteamiento es, fun- Promo-ver la adaptación temprana
damentalmente, terapéutico, pues- si hay escasas posibilidades de
to que síntomas como el dolor o la control o mejora.
disnea requieren un planteamiento 5. Prevención y control de las
terapéutico total. crisis.
6. Probabilidad de control de los 6. Seguimiento individualizado.
síntomas.
7. Actuar en equipo.
Por lo tanto, es imprescindible 8. Accesibilidad, disponibilidad y
establecer una metodología racional flexibilidad.

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

La casa es el ambiente ideal para I Dedicación a tiempo completo y


proporcionar al anciano los cuidados exclusividad.
paliativos, ya que ahí están los miem-
bros de su familia, que con la orientación I Atención continuada.
del personal de salud y una buena dispo-
I Formación específica.
nibilidad, pueden ejercer excelentes cui-
dados a su familiar. La razón prioritaria I Experiencia en la atención de este
de los cuidados paliativos domiciliarios tipo de enfermos.
es la de respetar el deseo del paciente
terminal que quiere ser atendido y morir I Madurez personal de los miembros
en su domicilio. Pero para esto es preciso del equipo.
establecer una serie de principios bási-
cos: I Trabajo en equipo.

1. Garantizar la atención y el acompa- I Comunicación entre los distintos


ñamiento al paciente y su familia niveles asistenciales.
durante el proceso de la enferme-
dad y hasta que se produzca la I Colaboración por parte de la
muerte. familia.

2. Dispersar atención integral. I Posibilidad de ingreso.


3. Lograr un buen control de sínto-
mas. Saber morir dignamente es la mayor
prueba que puede afrontar un ser huma-
4. Dar soporte emocional. no. Para ello es preciso prepararse con
5. Establecer una comunicación tiempo, saber integrar la vida en la últi-
eficaz entre el paciente y la familia. ma etapa y por fin, con sabiduría, poder
cantar como José Luis Martín Descalzo:
Para todo esto es preciso que se den
una serie de condiciones favorables que
permitan este tipo de atención. Dentro
de estas condiciones favorables nos “Morir es sólo morir. Morir se acaba.
encontramos con: Morir es una hoguera fugitiva,
I Motivación e interés por este tipo es cruzar una puerta a la deriva
de trabajo por parte de los profesio- y encontrar lo que tanto se buscaba”
nales implicados.

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MANEJO DEL DOLOR EN EL ANCIANO AL FINAL DE LA VIDA

MANEJO DEL DOLOR EN EL ANCIANO AL FINAL DE LA VIDA


Francisco Robles Agudo

INTRODUCCION de la SEGG 1999) y debemos llamar


la atención sobre la tendencia en
La Asociación Americana de algunos ámbitos de la medicina de
Geriatría ha publicado diversos docu- “paliativizar” la atención al mayor
mentos sobre la necesidad de mejorar la (American Geriatric Society 1997).
calidad de los cuidados en los momentos
finales de la vida, recomendando que se Con la utilización de enfoques
ofrezcan cuidados paliativos (Lynn 1997, terapéuticos exclusivamente paliativos
Sepúlveda y Jiménez 1999). La adopción en mayores con enfermedades no onco-
de una actitud terapéutica activa inicial lógicas corremos el riesgo de privar a
para revertir la crisis aguda no debe esta población (muy heterogénea y vul-
impedir realizar un control sintomático nerable) de un tratamiento adecuado.
simultáneo (actitud mixta o de solapa- En el mayor es fácil confundir situacio-
miento de tratamiento curativo y paliati- nes de comorbilidad, de incapacidad, de
vo). En la atención al mayor en su fase iatrogenia y de reversibilidad, con situa-
final no tiene por qué existir un punto y ciones de terminalidad. Para dar
aparte entre el tratamiento curativo y el respuesta a este desafío en los últimos
paliativo. años se ha desarrollo el concepto geriá-
trico de “Cuidados al final de la Vida”
Los cuidados paliativos constituyen (Grupo de trabajo de la SEGG 1999). En
la forma más adecuada de atención del parte por la dificultad de establecer un
paciente con cáncer en fase terminal. La pronóstico de vida inferior a 6 meses,
propia OMS recomienda la extensión de como criterio guía de terminalidad en la
esta forma de atención a otras patologí- patología no oncológica y por las peculia-
as (Sepúlveda y Jiménez 1999). Pero es ridades de una población (pluripatología,
difícil establecer cuándo un mayor con polifarmacia, presentación atípica de
enfermedad avanzada de órgano es enfermedades, síndromes geriátricos,
candidato a cuidados paliativos (Von farmacocinética y farmacodinámica
Gunten, Twaddle 1996, Grupo de trabajo específicas, alteraciones funcionales,

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

mentales y sociales, etc.) que se benefi- cas” como si fuera algo diferente a la
cia de atención geriátrica especializada continuidad en los cuidados que debe-
(American Geriatric Society 1997). mos ofrecer al mayor a medida que
avanza su enfermedad. Es más adecua-
En el mayor los cuidados paliativos do promover en la práctica clínica la
deben formar parte de los cuidados adopción de actitudes paliativas en el
geriátricos continuados, englobados en plan terapéutico global que situar los
los cuidados al final de la vida (Grupo de cuidados paliativos como una actitud
trabajo de Cuidados Paliativos de la terapéutica aislada a partir de un punto
SEGG 1999, Sepúlveda y Jiménez 1999). de corte determinado en la evolución de
Los cuidados al final de la vida deben la enfermedad.
formar parte de un proceso asistencial
que compatibilice los cuidados paliativos En los pacientes mayores no oncoló-
de calidad con el manejo terapéutico gicos es más difícil establecer un pro-
adecuado y riguroso de las enfermeda- nóstico que en los oncológicos. Hay
des crónicas y sus procesos intercurren- intentos de establecer criterios rígidos
tes (Sepúlveda y Jiménez 1999). de terminalidad en los mayores con
patologías no oncológicas (cardiológi-
La elección de una actitud terapéuti- cas, respiratorias y neurológicas) que
ca paliativa en los mayores se debe rea- podrían privarles del manejo correcto
lizar tras una valoración integral (clíni- de las diferentes patologías en sus fases
ca, funcional, mental y social), llevada a avanzadas. Los criterios pronósticos
cabo por equipos especializados, para más empleados para determinar la
los que el conocimiento de los criterios situación de terminalidad de las patolo-
de enfermedad avanzada de órgano es gías no oncológicas son útiles, pero
sólo un elemento más. deben considerarse sólo orientativos y
analizarse junto a otros elementos a
Resulta artificial hablar de “cuidados través de la valoración geriátrica
paliativos en enfermedades no oncológi- integral (Tabla I) (Von Gunten 1996).

Tabla 1. Elementos pronósticos en enfermedades no oncológicas (Von Gunten 1996,


Sepúlveda y Jiménez 1999).

• Insuficiencia cardiaca: grado IV de la NYHA.


• Neuropatías: FEV1 < 30% del valor previsto.
• Enfermedad de Parkinson: Estadio V de Yahr.
• Hepatopatía crónica: estadio C de Child.
• Deterioro funcional no rehabilitable: Índice de Barthel < 20.

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MANEJO DEL DOLOR EN EL ANCIANO AL FINAL DE LA VIDA

La valoración geriátrica integral es beneficiarse de la aplicación de los cono-


fundamental para evaluar junto al diag- cimientos de la medicina paliativa y/o de
nóstico principal otros muchos factores las unidades del dolor.
con capacidad pronóstica: la comorbili-
dad, los síndromes geriátricos (malnu- La impregnación del hospital de los
trición, depresión, déficits sensoriales, conocimientos de la medicina paliativa y
caídas, incontinencia, úlceras por pre- de las unidades del dolor no debe enten-
sión, polifarmacia,…), el deterioro fun- derse como un intento de sustituir las
cional y mental, la situación social (cui- unidades específicas de cuidados paliati-
dador principal, soporte social). vos, sino de acercar la filosofía de los cui-
dados paliativos a los pacientes tanto
La dinámica de valoración en la oncológicos como sobre todo no oncoló-
medicina paliativa, es semejante a la gicos con enfermedad en fase terminal,
habitual en Geriatría, y exige una histo- que se encuentran con frecuencia ingre-
ria clínica específica, con la elaboración sados en salas de geriatría, medicina
de un listado de problemas, un plan de interna, etc para aportarles unos cuida-
cuidados y un seguimiento interdiscipli- dos adecuados en los momentos finales
nario. de la vida y garantizar la continuidad de
los mismos.
Al listado de problemas y al plan de
cuidados, específico de la medicina
Al mismo tiempo, los mayores pue-
paliativa, se deberían añadir los propios
den beneficiarse también de los conoci-
que pueden aparecer en el mayor, sobre
mientos de la medicina geriátrica y de la
todo en la patología terminal no oncoló-
geriatrización de otras especialidades,
gica, como el síndrome de deprivación
incluyendo las unidades para el trata-
sensorial, el síndrome de inmovilidad,
las caídas, el deterioro cognitivo con miento del dolor y las unidades de cuida-
su estadiaje y la presencia de sus dos paliativos. En el cuidado del mayor
trastornos conductuales, la iatrogenia en la fase final de su enfermedad
medicamentosa, la nutrición enteral, la la geriatría aporta: 1) Conocimientos
úlceras por presión o la incontinencia de específicos del manejo y evolución de las
esfínteres, todos ellos síndromes geriá- fases terminales de determinadas pato-
tricos. logías irreversibles en estadio avanzado
2) visión integral del enfermo con traba-
Los cuidados paliativos tradicional- jo interdisciplinar 3) experiencia en la
mente se han centrado en unidades hos- asistencia domiciliaria 4) experiencia en
pitalarias específicas y en unidades la coordinación con los diferentes nive-
domiciliarias. Sin embargo, la mayoría les asistenciales, manteniendo una flui-
de los mayores fallecen en unidades hos- da relación con los profesionales de
pitalarias de agudos y víctimas de pato- atención primaria y residencias para
logías de larga evolución. Las unidades asegurar la continuidad de cuidados y 5)
de Geriatría y de otras especialidades conocimiento de los recursos sociosani-
médicas que atienden a mayores con tarios existentes para la atención de
enfermedad en fase terminal pueden estos pacientes.

81
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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

Entre los criterios de calidad de cui- tercera parte de los no oncológicos. Si


dados al final de la vida debemos resal- bien hay una predisposición por parte de
tar el respeto a la autonomía del enfer- los profesionales para buscar y tratar el
mo, el control de los síntomas y la nece- dolor oncológico tal vez no ocurra lo
sidad de un control ético en la toma mismo en el resto.
de decisiones (Ferrel 1991, Von Gunten,
Twaddle 1996, American Geriatric
Society 1997, American Geriatric Society MANEJO DEL DOLOR
1998, Gómez Pavón 2000, Wenger y
Rosenfeld 2001) Con tratamiento adecuado podemos
conseguir el control del dolor en el 75-
Queda un gran camino por recorrer 90% de los pacientes, pero este porcen-
en el desarrollo de unos cuidados al final taje no se obtiene en la práctica clínica
de la vida de calidad, los datos referen- habitual. Algunos problemas en el con-
tes a los estudios realizados revelan defi- trol del dolor en el mayor surgen de una
ciencias en el medio hospitalario, domi- inadecuada valoración del dolor, del des-
ciliario y residencial. El dolor producido conocimiento posológico o el miedo a
por el cáncer y otras enfermedades con- utilizar determinados analgésicos como
tinúa estando infratratado. Así, en el los opioides.
medio hospitalario, en el estudio
SUPORTT (The Study to Understand El dolor crónico o persistente (el
Prognoses and Preferentes for dolor mal controlado) incapacita a más
Outcomes and Risks of Treatments), personas que el cáncer o las cardiopatí-
más de la mitad de los pacientes tenían as. Es la queja más frecuente que oímos
un inadecuado control del dolor desde su los médicos y la principal razón de que la
ingreso hasta su muerte (The SUP- gente consuma medicinas. La mayoría
PORT JAMA 1995). Otro estudio de la de los enfermos terminales son mayo-
Eastern Cooperative Oncology Group res, cualquiera que sea su etiología
mostró que el 41% de los pacientes con (neurológica, cardiológica, hepática,
cáncer sufrían de un manejo inadecuado oncológica,…). En esta fase irreversible
del dolor. El factor de riesgo más impor- de la enfermedad el dolor es uno de los
tante para un mal control del dolor era síntomas que más repercuten en la cali-
ser mayor de 70 años (Cleeland, Gonin dad de vida, por lo que el médico dedica-
1994). La situación no es mejor en el do a la atención al mayor debe estar pre-
domicilio y en el medio residencial parado para controlarlo eficazmente
(Luchins, Hanraham, Murphy 1997, (Miller 2001).
Donaldson, Friel 1998, Cobbs 2001).
El mayor presenta un mayor riesgo
El dolor es el síntoma más frecuente de recibir analgesia inadecuada. El insu-
en las fases finales de la enfermedad y ficiente alivio del dolor está condiciona-
uno de los que más sufrimiento genera do por múltiples causas: falta de una
(O´Brien, Welsh, Dunn 1998). Afecta a formación adecuada de los médicos en
dos terceras partes de los pacientes el manejo del dolor, la inadecuada
oncológicos avanzados y al menos a una prescripción y/o posología de fármacos

82
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MANEJO DEL DOLOR EN EL ANCIANO AL FINAL DE LA VIDA

analgésicos, la prescripción de analgési- 2. Realizar una historia y un diagnós-


cos “en caso de necesidad” o “a deman- tico del dolor lo más exactos posi-
da cuando el paciente los solicita”, la bles.
resistencia de los médicos a recetar
3. Empleo de la escalera analgésica
opioides por el temor exagerado a pro-
de la OMS.
ducir adicción o depresión respiratoria,
el abandono del tratamiento por el 4. Escoger el fármaco más adecuado
paciente, la desconexión entre los a la naturaleza y severidad del
Centros de Atención Primaria, las dolor.
Residencias y Atención Especializada 5. Utilizar preferentemente la vía
(Miller 2001). oral.
El control adecuado del dolor que 6. Utilizar medicamentos de vida
presenta el mayor con enfermedad en su media corta para evitar acumula-
fase final de la vida requiere de una cui- ción de metabolitos y de efectos
dadosa valoración integral y un plan de secundarios.
cuidados que permita controlar el dolor 7. Iniciar los tratamientos con dosis
y otros muchos síntomas y síndromes bajas y aumentar la dosis con
comunes en la práctica geriátrica (inmo- mayor lentitud.
vilidad, estreñimiento, incontinencia uri-
naria, trastornos del sueño, cuadro con- 8. Emplear dosis equianalgésicas ini-
fusional agudo, demencia con alteracio- ciales de un 50-75% a las usadas en
nes del comportamiento, etc) (Wenger, la población general.
Rosenfeld 2001). Además, como en otras 9. La medicación debe administrarse
edades, para obtener buenos resultados regularmente, con horarios fijos,
en el tratamiento del dolor es esencial sobre todo los fármacos opioides.
asumir el concepto acuñado por
Saunders de “Dolor total”: que la terapia 10. No limitar el empleo de opioides
cubra los aspectos físicos, psicológicos, en los mayores en general, ya se
sociales y espirituales del dolor y ofrezca trate de pacientes oncológicos o
cuidados continuados con enfoque no oncológicos. Utilizarlos cuando
multidisciplinar (Sepúlveda y Jiménez estén indicados, y en las dosis
1999). necesarias. Considerar a lo largo
de la evolución los fenómenos de
tolerancia, dependencia y absti-
En resumen para mejorar el
nencia (también en los no narcóti-
control del dolor en los mayores
cos).
son recomendables algunas normas
generales (American Geriatric Society 11. Revisiones periódicas para ajus-
1998, The Management of Persistent tar la dosis y reforzar el cumpli-
Pain 2002): miento terapéutico.
1. Preguntar siempre a los pacientes 12. Evaluar la comorbilidad, la poli-
si padecen dolor y aceptar su valo- farmacia y sus posibles interaccio-
ración sobre la intensidad del nes con los medicamentos selec-
mismo. cionados.

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

13. Anticiparse a los efectos secunda- Junto a estas normas generales


rios vigilando su aparición, dismi- para un control adecuado del dolor es
nuyendo las dosis, cambiando el preciso un enfoque multidisciplinar y
fármaco o asociando tratamiento considerar los diversos tipos de
preventivo. tratamientos disponibles: No farmacoló-
gico y farmacológico.
14. Emplear fármacos y técnicas
coadyuvantes cuando el control
del dolor sea insuficiente con TRATAMIENTO NO
analgésicos convencionales y la FARMACOLÓGICO DEL DOLOR
situación lo requiera: dolor neuro-
pático, componente psicológico,… Las intervenciones no farmacológi-
15. Conocer las alternativas farmaco- cas pueden ser utilizadas solas o en
lógicas en caso de analgesia insu- combinación con el tratamiento farma-
cológico para el manejo del dolor cróni-
ficiente, y la existencia de otras
co. En el mayor, donde el riesgo de efec-
técnicas (bloqueos, etc.) que pue-
tos secundarios es elevado, las opciones
den ser solicitadas al especialista
no farmacológicas generalmente son
oportuno.
menos costosas y mejor toleradas. Así,
16. Informar al paciente y sus familia- algunas medidas como la educación del
res acerca del tratamiento analgé- paciente, el reposo, la fisioterapia, la
sico y sus probables efectos aplicación de calor, frío o masaje, la acu-
secundarios. puntura, la radioterapia y las técnicas
psicológicas pueden ser útiles.
17. No hay lugar para los placebos en
la valoración o el manejo del dolor. También la modulación del dolor
El dolor no es un problema mediante la estimulación eléctrica
inherente a la edad. transcutánea (TENS) indicada en:
18. Evitar la sedación excesiva, como causalgia, dolor de miembro fantasma,
muñón doloroso, ciática, artrosis, neuro-
efecto de los analgésicos.
patías y neuralgias (postherpética, dia-
19. Respetar y potenciar el descanso bética, intercostal…), dolor muscular y
nocturno. miofascial, síndrome del dolor regional
complejo. No se debe usar en portadores
20. Valorar la situación psíquica de marcapasos.
(ansiedad, depresión, etc.) que
puede enmascarar el cuadro dolo- O la interrupción de la vía dolorosa
roso (American Geriatric Society con la realización de:
1998).
1. Bloqueos nerviosos químicos.
21. Facilitar el acceso a otras especia- Inyección de alcohol o fenol para
lidades a modo de interconsulta producir una destrucción del tejido
(mediana paliativa, radioterapia nervioso. Es la técnica de elección
oncológica, anestesia, cirugía, para el bloqueo del plexo celíaco en
traumatología,…). el dolor por cáncer de páncreas.

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MANEJO DEL DOLOR EN EL ANCIANO AL FINAL DE LA VIDA

2. Métodos neuroquirúrgicos. Consis- PRIMER ESCALÓN. FÁRMACOS


ten en técnicas para interrumpir NO OPIOIDES
las vías nerviosas a lo largo de las
cuales discurren los impulsos Los no opioides son generalmente la
dolorosos. primera línea de terapia para el dolor
leve a moderado (Tabla II). En el mayor
es preferible comenzar con paracetamol
hasta dosis máximas (1 g/6 horas). Dosis
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
mayores no se asocian con mayor anal-
DEL DOLOR
gesia y pueden ser tóxicas. El metamizol
posee un efecto relajante sobre la
El tratamiento farmacológico es más musculatura lisa, lo que lo hace útil en
efectivo cuando se combina con estrate- el dolor de tipo cólico. El riesgo de
gias no farmacológicas. La elección del hemorragia gastrointestinal es compa-
fármaco adecuado se hará en función del rable al presentado por paracetamol,
tipo de dolor y de su intensidad, así como es decir bajo.
de las necesidades individuales del
paciente y de la experiencia del profesio- El resto de los AINE (Antiinflama-
nal. Ante un paciente mayor tratado por torios No Esteroideos) están más
primera vez de dolor crónico se debe indicados como coadyuvantes, para
comenzar con el fármaco con mejor el dolor por metástasis óseas o
perfil de tolerabilidad, menos potente y para tratamientos de corta duración
con la menor dosis necesaria. Se le y siempre con gastroprotección.
deberá controlar frecuentemente y subir Cuando haya indicación de utilizar un
la dosis, cambiar de fármaco si no es AINE, por ejemplo en el dolor por metás-
suficiente y/o asociar otros, siguiendo tasis óseas, debemos considerar los
las recomendaciones de la “escalera derivados del ácido propiónico (ibuprofe-
analgésica de la OMS”, con algunas no, naproxeno,…) por tener menos
consideraciones en esta población efectos secundarios. También dispone-
(Gómez Pavón 1999): mos de los inhibidores preferenciales

Tabla 2. Dosis equianalgésicas entre distintos fármacos no opioides (Dosis equivalentes a


aproximadamente 10 mg de morfina vía oral).

Analgésicos no opioides

Paracetamol 650 Ibuprofeno 400


Ácido acetilsalicílico 650 Naproxeno 275
Metamizol 1.000 Ketorolaco 30

Adaptada de la Unidad Didáctica 3. Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y


Tratamiento del dolor.

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el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:11 Página 86

DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

de la COX-2 (meloxicam, nimesulida, El tramadol debería sustituir a la


nabumetona) y de los inhibidores codeína por tener menos efectos
selectivos de la COX-2 (celocoxib, rofeco- secundarios (estreñimiento y molestias
xib, valdecoxib, parecoxib). Los inhibido- gástricas), siendo semejantes los efectos
res selectivos de la COX-2 son más de sedación. Puede administrarse por
seguros en términos de morbilidad vía oral, rectal, subcutánea o intraveno-
gastrointestinal y efectos antiplaqueta- sa. Es de gran utilidad la presentación
rios (The Management of Persistent en solución, sobre todo al inicio del
Pain 2002). Los AINE no selectivos debe- tratamiento, para comenzar con dosis
rían ser evitados para tratar a pacientes
bajas y subir cada 24-48 horas hasta
que requieren tratamiento analgésico
alcanzar la dosis óptima. En tratamien-
diario a largo plazo. Tampoco debemos
tos prolongados conviene utilizar las
asociar dos AINE, ya que no aumenta-
mos su potencia analgésica, consiguien- formulaciones retardadas debido a la
do solamente aumentar lo efectos comodidad posológica que éstas aportan
secundarios. (100, 150, 200mg cada 12 horas).
Disponemos también de la combinación
El margen de seguridad entre los de tramadol con paracetamol, con dosis
niveles terapéutico y tóxico de los AINE menores que los componentes por sepa-
es más estrecho en el mayor. Los AINE rado, para conseguir así una buena efi-
pueden producir reacciones alérgicas, cacia analgésica en el dolor moderado
hemorragias gastrointestinales, aumen- con mejor seguridad.
to del tiempo de coagulación, insuficien-
cia cardiaca congestiva, afectación renal TERCER ESCALÓN. FÁRMACOS
y cuadros confusionales. Todos los AINE OPIOIDES MAYORES.
pueden tener efectos colaterales a nivel
del sistema nervioso central, siendo la Los mayores requieren dosis
indometacina la más propensa a causar menores de opioides para producir
depresión y confusión. Los pacientes el mismo grado de analgesia, la duración
en tratamiento con AINE a largo plazo aumenta (disminución del volumen
deben ser periódicamente valorados de distribución, insuficiencia renal,
para síntomas y signos de sangrado gas- alteraciones farmacodinámicas, etc) y
trointestinal, insuficiencia renal, edema, son más propensos a desarrollar efectos
hipertensión e interacciones. colaterales, tales como depresión
respiratoria, supresión de la tos,
SEGUNDO ESCALÓN. FÁRMACOS estreñimiento y confusión. Todo ello
OPIOIDES MENORES. obliga a iniciar el tratamiento con
opioides a dosis menores de las habitua-
La codeína está disponible combina- les y aumentar la dosis de forma más
da con AAS (Ácido Acetil Salicílico) o paulatina (Toral Revuelta 2000, The
paracetamol, si bien estas mezclas no Management of Persistent Pain 2002).
son recomendadas. Al comienzo es Aún así, por tratarse de una población
mejor titular la dosis adecuada con muy heterogénea la dosis óptima y los
precisión. Los efectos secundarios efectos secundarios son difíciles de
más frecuentes son las náuseas, el predecir (Tabla III) (Núñez Olarte 1998,
estreñimiento y la sedación. Benítez 1998).

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MANEJO DEL DOLOR EN EL ANCIANO AL FINAL DE LA VIDA

Tabla 3. Dosis equivalentes de opioides (Nuñez Olarte 1998 y Benítez 1998).

Opioide Potencia oral Potencia parenteral Duración de acción


Morfina sulfato rápida 1 4 horas
Morfina sulfato retardada 1 12 horas
Morfina HCl 1 2 (SC) y 3 (IV) 4 horas
Codeína 1/12 4 horas
Dihidrocodeína 1/10 12 horas
Tramadol 1/4 1/10 MP 4-6 horas
Metadona 1 a 20 1 a 20 MP 4-24 horas
Meperidina … 1/8 MP 3 horas
Buprenorfina 60-80 SL 30 a 40 MP 6-8 horas
Fentanilo parenteral … 68 MP 12 -1 horas

SL: sublingual; SC: subcutánea; IV: intravenosa; MP: de morfina parenteral.

En general los opioides de adminis- favorable perfil de seguridad: menor


tración transdérmica son de gran capacidad para provocar depresión res-
utilidad en el mayor por su seguridad piratoria, no requiere ajuste de dosis en
(no hay picos plasmáticos), biodisponibi- insuficiencia renal, presenta una baja
lidad adecuada (sin primer paso tasa de estreñimiento y un bajo riesgo de
hepático), comodidad de aplicación y producir interacciones. El parche de
posibilidad de administrar dosis bajas buprenorfina se puede cortar por la
equivalentes a 15 mg de morfina en 24 mitad sin pérdida de eficacia. Ésto nos
horas (medio parche de buprenorfina de permite obtener la dosis mínima eficaz,
35 µg/hora). en muchos casos inferior a 15 mg de
morfina/ 24 horas, con concentraciones
En la actualidad disponemos de constantes las 24 horas del día y admi-
nistración hasta 96 horas por vía trans-
morfina oral de liberación inmediata y
dérmica (Sanz 2004).
retardada, buprenorfina y fentanilo en
forma de administración transdérmica, El fentanilo tiene menos efectos
metadona en administración oral, secundarios sobre todo de vómitos y
fentanilo en administración transmuco- estreñimiento y mayor potencia analgé-
sa oral y oxicodona oral de liberación sica que la morfina. El fentanilo trans-
retardada (Sanz 2004). dérmico comienza su acción a las 12
horas de su colocación y acaba a las
La morfina es el opioide de elección 12 horas de su retirada. No debe utilizar-
(agonista puro). La buprenorfina es se para conseguir una analgesia rápida
un agonista parcial treinta veces y en general no es la primera opción
más potente que la morfina con un para pacientes que toman opioides por

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

Tabla 4. Opioides mayores en el mayor (Sanz 2004).

Fármaco Vía Pauta Morfina, mg/24


horas
Fentanilo, 25 µg/h Transdérmica Cada 72 h 60
Buprenorfina, 35 µg/h Transdérmica Cada 96 h 30
MSTc, 10 mg Oral Cada 12 h 20
Buprenorfina, 17,5 µg/h Transdérmica Cada 96 h 10-15

primera vez por la dificultad de ajustar postherpética, del trigémino y del


la dosis con precisión. Actualmente se glosofaríngeo, polineuropatía diabética,
dispone también de citrato de fentanilo dolor del miembro fantasma, síndrome
oral transmucoso efectivo en 15 minutos. de atrapamiento, lesiones medulares y
Si bien, su altísimo coste y su presenta- lesiones miofasciales, etc) (Gabliese,
ción en forma de “polo” complican su Melzak 1997).
utilización en el mayor.
Los analgésicos coadyuvantes más
En la tabla IV se exponen los opioides recomendables en el mayor se muestran
más adecuados para su utilización en la Tabla V. Las benzodiacepinas y los
en el mayor, su pauta de administración neurolépticos no se deben utilizar como
y la dosis equivalente de morfina en analgésicos en la vejez, excepto si el
24 horas. dolor se relaciona con ansiedad, reaccio-
nes psicóticas o cuadros confusionales.
Otros opioides no son recomendables
en los mayores. Entre ellos: la meperidi- ANTIDEPRESIVOS. Alivian el dolor
na cuyo metabolito normeperidina crónico de las neuralgias posherpéticas,
(convulsionante) puede causar adicción; neuropatía diabética, cefaleas, dolor
fármacos de vida media muy prolonga- lumbar crónico, dolor talámico, dolor
da, como el dextropropoxifeno y la facial y dolor del miembro fantasma,
metadona; la buprenorfina sublingual, entre otros. Su eficacia analgésica pare-
que produce un pico plasmático elevado, ce ser independiente de su acción anti-
y los agonistas-antagonistas como la depresiva. El bloqueo de la recaptación
pentazocina (Sanz 2004). de serotonina y noradrenalina explican,
en parte, su eficacia analgésica. La elec-
FÁRMACOS COADYUVANTES ción y dosis de los antidepresivos debe
ser individualizada. Los antidepresivos
Son fármacos con otras indicaciones más eficaces en el tratamiento del dolor
específicas que se utilizan para neuropático son los tricíclicos. Su utiliza-
potenciar los efectos analgésicos de ción en el mayor está limitada por sus
opioides y AINE, para minimizar los efectos anticolinérgicos, mayores con la
efectos adversos de éstos y/o para el amitriptilina que con la nortriptilina o
tratamiento sintomático de ciertos la desipramina. Son mejor tolerados
síndromes dolorosos (neuralgias los nuevos antidepresivos, como los

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MANEJO DEL DOLOR EN EL ANCIANO AL FINAL DE LA VIDA

Tabla 5. Analgésicos coadyuvantes (Toral 2000).

Fármaco Indicación Dosis inicial Comentarios


Amitriptilina Dolor neuropático 10-25 mg Efectos anticolinérgicos,
Desipramina Trastornos del sueño caídas, ortostatismo.
Imipramina Subir lentamente la dosis
Nortriptilina
Carbamazepina Dolor lancinante 100 mg Subir lentamente
Vigilar hemograma y
función hepática
Riesgo de ataxia y caídas
Gabapentina Dolor neuropático 100 mg Subir lentamente
Efectos adversos
idiosincrásicos
Clonazepan Dolor neuropático 0.25 a 0.5 mg Riesgo de ataxia y caídas
Baclofeno Dolor neuropático 5 mg Retención urinaria
Espamos musculares No interrumpir bruscamente
Prednisona Inflamación 2.5 a 5 mg Hiperglucemia, osteoporosis
Capsaicina Dolor Tópica, Vacía los nervios de
neuropático cuatro veces sustancia P; produce
al día analgesia local.
Inicialmente puede aplicarse
lidocaína en pomada,
para evitar la sensación
de quemarse

inhibidores selectivos de recaptación de y topiramato) son utilizados para el tra-


serotonina (citalopram, sertralina, tamiento del dolor neuropático. En el
paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina) y mayor la gabapentina se considera
los inhibidores de recaptación de fármaco de elección para el control del
serotonina y noradrenalina (venlafaxi- dolor neuropático frente a los antidepre-
na) si bien no han demostrado que sean sivos y a la carbamacepina, por su mejor
tan eficaces como los antidepresivos clá- tolerancia. El principal efecto secunda-
sicos para el tratamiento del dolor (The rio es la sedación. Lamotrigina y topira-
Management of Persistent Pain 2002). mato han comunicado resultados
Cuando se desea facilitar el descanso similares en cuanto a eficacia.
nocturno es útil la trazodona, por su
acción sedante (López 2000). BENZODIACEPINAS. Carecen de
actividad analgésica específica. Se utili-
ANTICOMICIALES. Los anticonvul- zan como ansiolíticos, hipnóticos o
sivantes (carbamacepina, fenitoína, relajantes musculares. En el mayor
ácido valproico y clonacepam y más se recomiendan las benzodiacepinas
recientemente gabapentina, lamotrigina de vida media corta o muy corta

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

(loracepam, oxacepam, midazolan). No CORTICOIDES. Alivian el dolor óseo,


se aconseja utilizar benzodiacepinas de el relacionado con la compresión nervio-
vida media larga (diacepam) por el sa o de la médula espinal o la cefalea por
mayor riesgo de efectos secundarios. aumento de la presión intracraneal debi-
do a edemas peritumorales. Por su efec-
NEUROLÉPTICOS. Se utilizan como to euforizante, se aconseja su adminis-
tración por la mañana, evitando la noche
antieméticos asociados a los opioides,
para no producir insomnio.
potenciando así los efectos sedantes de
éstos, o bien con los antidepresivos para Otros fármacos como: psicoestimu-
el alivio del dolor neuropático (pimocide, lantes, bifosfonatos, calcitonina, baclofe-
levopromazina, etc). no, anestésicos locales (lidocaína, mexi-
letina), deplectores de la sustancia P
El más utilizado en el medio hospita- (capsaicina, civamida), bloqueantes de
lario es el haloperidol que está siendo los receptores NMDA (ketamina, dextro-
desplazado en los últimos años por los metorfano, memantina) entre otros,
nuevos antipsicóticos (risperidona, pueden ser utilizados, sobre todo para el
olanzapina, quetiapina, ziprasidona, alivio del dolor neuropático.
etc), en teoría con menos efectos secun-
darios; si bien en fechas recientes la Con estos recursos conseguimos el
alivio del dolor en más del 70% de los
Agencia Europea del Medicamento ha
pacientes. En el resto hay que buscar
comunicado que la utilización de olanza-
otras alternativas terapéuticas. No
pina y risperidona en pacientes con obstante, apenas existen estudios pro-
demencia vascular esta relacionada pios en población anciana, por lo que la
con un aumento de enfermedad mayoría de la información es extrapola-
cerebrovascular y muerte, desaconse- da de la experiencia en adultos jóvenes y
jando su utilización en el mayor sobre todo del dolor debido al cáncer
(Gablies, Melzak 1997, López 2000). (Miller 2001).

90
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MANEJO DEL DOLOR EN EL ANCIANO AL FINAL DE LA VIDA

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

92
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EL INSUFICIENTE TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL ANCIANO


PUEDE SER UNA FORMA DE NEGLIGENCIA MÉDICA

EL INSUFICIENTE TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL ANCIANO


PUEDE SER UNA FORMA DE NEGLIGENCIA MÉDICA
Francisco Sánchez del Corral Usasola

"El dolor no tratado es inaceptable en cualquier ámbito"


Stein, 2001

1. INTRODUCCION adecuadamente, son significativos dos


estudios realizados en el medio residen-
En los últimos años, se han ido cial: Ferrell y cols encuentran que sola-
acumulando evidencias en la literatura mente el 15% de ancianos institucionali-
sobre un insuficiente tratamiento del zados que sufrían dolor músculoesquele-
dolor en todas las edades, pero particu- tico habían recibido analgesia durante
larmente en las personas mayores. las 24 horas previas, aunque el 84% lo
Otros autores de esta misma obra han tenían prescrito (3); y McClean y cols
expuesto datos concluyentes de diferen- comunican que el 16% de ancianos con
tes estudios, que corroboran esta dolor no tenían tratamiento pautado y
realidad. que el 22% no recibían analgesia (4).

A pesar de las diferencias en los En un estudio más reciente, sobre


diversos estudios publicados (población personas mayores frágiles con dolor
a la que van dirigidos, tipo de dolor crónico que viven en la comunidad,
estudiado, metodología,...) se pueden Chodosh y cols valoran el cumplimiento
aceptar cifras de prevalencia de dolor de los indicadores de calidad asistencial
en la comunidad entre el 25 y el 50%, y en el dolor crónico desarrollados por
hasta el 45 y el 80% en residencias; más expertos del American College of
de 50% de las personas mayores sufren Physicians dentro del proyecto ACOVE
alguna forma de dolor persistente (1). (valoración de cuidados a los ancianos
También se acepta que esta prevalencia vulnerables) (5). Entre sus resultados
aumenta con la edad, hasta ser máxima se puede destacar que solamente se
en torno a los 75 años, comunicando preguntó por la presencia de dolor al
algunos autores cifras superiores al 80% 69% de los ancianos durante la primera
de cualquier tipo de dolor (2). valoración integral y al 39% cada dos
años (el estándar de calidad es del
En cuanto al porcentaje de personas 100% en ambos casos). Solamente se
mayores cuyo dolor no es tratado realizó historia clínica dirigida en el mes

93
el dolor-2:el dolor 11/6/08 14:11 Página 94

DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

siguiente a la aparición de un nuevo • Deterioro de la marcha: 53%


dolor al 39%. A un 14% no se le ofreció • Deterioro postural: 49%
tratamiento y a un 34% no se revisó
posteriormente la respuesta a los • Alteraciones del sueño: 45%
analgésicos. • Depresión: 32%
• Ansiedad: 26%
En cuanto a la utilización de analgé-
sicos específicos, cuando se pautó un • Estreñimiento: 15%
antiinflamatorio no esteroideo, solamen- • Anorexia: 14%
te en el 10% se recogió en la historia • Alteraciones de la memoria: 12%
los antecedentes de úlcera gastroduode-
nal y solamente al 11% de los pacientes • Incontinencia urinaria: 8%
con factores de riesgo se ofreció
protección gástrica. También se han descrito, con menos
frecuencia, ideación suicida, disminu-
Respecto a la utilización de opioides, ción de las relaciones sociales, cuadros
en el 39% de los casos no se informó confusionales, inmovilismo, caídas e
sobre el estreñimiento ni se pautó incluso úlceras por presión.
dieta laxante.
Estas consecuencias afectan tam-
bién al cuidador y al resto de familiares
CONSECUENCIAS DEL y relaciones: "Si hay algo peor que ser un
INSUFICIENTE TRATAMIENTO paciente con dolor, es ser un familiar que
DEL DOLOR EN EL ANCIANO observa a quien ama que tiene dolor" (7).

Sin embargo, son bien conocidas Respecto a las barreras para trata-
las consecuencias de un insuficiente miento óptimo del dolor, Fujimoto las
tratamiento del dolor, en particular clasifica en tres grandes grupos (8):
cuando afecta al anciano frágil. Estas
1. Factores relacionados con el siste-
consecuencias pueden afectar tanto a
ma sanitario:
su capacidad funcional como a la esfera
afectiva y también provocar o empeorar a. Regulación restrictiva de fárma-
un síndrome geriátrico, así como cos.
repercutir negativamente en las b. Baja prioridad dada al tratamien-
relaciones sociales. to del dolor.
Stein realiza una aproximación a la c. Provisión inadecuada de reem-
prevalencia de estas consecuencias en bolso.
personas mayores que viven en residen- 2. Factores relacionados con los
cias, mediante entrevista (6). Las princi- profesionales sanitarios:
pales repercusiones notificadas fueron
las siguientes: a. Conocimientos inadecuados de
analgésicos y tratamientos.
• Deterioro en las actividades de
ocio: 54% b. Deficiente valoración del dolor.

94
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EL INSUFICIENTE TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL ANCIANO


PUEDE SER UNA FORMA DE NEGLIGENCIA MÉDICA

c. Preocupación con la supervisión miento es exigible en derecho, “lo que


regulatoria. todos están obligados a no hacer”, es
decir, no ser negligente, imprudente,
d. Miedo a la adicción del paciente y
imperito ni actuar con “ignorancia cul-
a la tolerancia.
pable”. Por tanto, no hacer lo contraindi-
e. Preocupación por los efectos cado y hacer lo indicado. Es evidente la
secundarios. indicación médica de tratar el dolor,
máxime si se tienen en cuenta las conse-
3. Factores relacionados con el
cuencias en el anciano de un tratamien-
paciente:
to insuficiente, ya comentadas anterior-
a. Retraimiento a consultar el dolor. mente (6).
b. Resistencia a tomar analgésicos.
Desde el punto de vista de este
Por su parte, Desbiens considera que principio ético, las principales causas del
los factores principales son (8): manejo inadecuado del dolor (8), se
podrían considerar: la inadecuada
• Inadecuada valoración del dolor:
valoración del dolor, como ignorancia
76%
culpable, impericia o negligencia; la
• Aprensión a prescribir opiáceos: aprensión a prescribir opioides en
61% personas mayores, negligencia, imperi-
• Conocimientos inadecuados del cia o ignorancia culpable, dada la evi-
abordaje de dolor: 52% dencia existente en la actualidad sobre
la seguridad de uso de estos fármacos
Estos factores son particularmente en el anciano; y los conocimientos inade-
importantes en el caso de las personas cuados del abordaje del dolor, como
mayores. impericia o hasta ignorancia culpable
(en relación a las consecuencias más
lesivas para el paciente de un tratamien-
ASPECTOS ETICOS to insuficiente).

Sin ánimo de profundizar excesiva- En ocasiones, la causa de la falta


mente en este punto, y siguiendo el mag- completa de tratamiento del dolor o de
nífico artículo de Moya y Barbero, un tratamiento insuficiente puede ser
“Malos tratos en personas mayores: una negligencia médica. Este sería por
marco ético” (9), se puede inferir fácil- ejemplo, el caso, desafortunadamente
mente cómo un tratamiento insuficiente nada infrecuente, del médico de cabece-
del dolor en las personas mayores con- ra que sistemáticamente no realiza
traviene a los cuatro principios funda- visitas domiciliarias a sus pacientes
mentales de la bioética. recluidos en domicilio, a pesar de los
reiterados requerimientos de los familia-
El principio de “no maleficencia” res. El paciente quedaría así sin trata-
obliga a los profesionales de la salud a miento de sus dolencias; o le sería pres-
no hacer daño biológico ni emocional crito un tratamiento sin una valoración
al paciente ni a su familia. Su cumpli- previa, pudiendo este comportamiento

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

llegar a ser etiquetado de imprudente, Este principio sería aplicable, por


en función de los fármacos utilizados y ejemplo, al uso de opioides en personas
sus posibles efectos secundarios. mayores que sufren dolor moderado-
severo sin respuesta a otros analgési-
El principio de justicia obliga a la cos. Se debe informar de los beneficios
distribución equitativa de cargas y de estos fármacos y sus posibles
beneficios, y a la no discriminación de efectos secundarios, y posteriormente
ningún paciente por ninguna causa, aceptar la decisión del paciente en
tampoco por la edad. Ordena la distribu- cuanto a su uso.
ción justa de los recursos limitados y
la accesibilidad a éstos. Ya se ha expues- Por último, el principio de beneficen-
to la evidencia disponible del insuficien- cia, "procurar el mayor beneficio posible
te tratamiento del dolor en las personas y limitar al máximo los riesgos o
mayores, que supone en sí mismo un perjuicios", sin olvidar el respeto a la
atentado obvio a este principio de la autonomía, no tiene limitaciones en su
bioética.
aplicación y es cada profesional quien
decide su grado de implicación en el
Los principios de justicia y de no
proceso asistencial. El nivel de autoexi-
maleficencia, conforman una "ética de
gencia conformaría una "ética de
mínimos", el mínimo de deberes exigible
máximos", no exigible desde el ámbito
a cualquier profesional de la sanidad en
laboral ni legal. Es obvia la relación
su quehacer profesional. Queda estable-
cido por la sociedad y su incumplimiento de este principio ético a la atención a
comporta una responsabilidad legal. personas mayores que sufren cualquier
tipo de dolor.
El principio de autonomía, reciente-
mente regulado legalmente en nuestro No se debe olvidar que "no ser
país (10), establece que todas las maleficente no implica necesariamente
personas, incluidas las de mayor edad, ser un buen profesional".
son, en principio y mientras no se
demuestre lo contrario, capaces de
tomar decisiones. Para que el paciente MALTRATO A LAS PERSONAS
pueda ejercer este derecho plenamente, MAYORES
debe recibir información comprensible,
que incluya diferentes alternativas de Un paso más allá de la vulneración de
diagnóstico y tratamiento. En el caso de los principios fundamentales de la
las personas mayores, el profesional bioética, sería la posibilidad de que
sanitario debe realizar un esfuerzo espe- determinadas conductas que los profe-
cial para evitar conductas paternalistas sionales que atienden a los ancianos
o dirigirse sólo al cuidador; además, pudieran encuadrarse dentro de las
debe aceptar las decisiones tomadas por definiciones de los diferentes tipos de
el paciente, según dicta el principio de maltrato a las personas mayores,
fidelidad. "No es posible hacer el bien a cuando no tratan de forma suficiente y
nadie sin respetar su autonomía". adecuada el dolor de sus pacientes.

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EL INSUFICIENTE TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL ANCIANO


PUEDE SER UNA FORMA DE NEGLIGENCIA MÉDICA

Hasta el momento presente, las defi- • "En el seno de cualquier relación en


niciones más aceptadas de maltrato a que haya expectativa de confianza",
las personas mayores son las que utiliza como ocurre en la relación médico
el "Consenso Nacional de Maltrato al paciente.
Anciano", de Estados Unidos (11).
Por tanto, al menos de forma general,
Esta institución define el maltrato a se podrían incluir en estas definiciones
las personas mayores en general como algunas conductas de los profesionales
"cualquier acto u omisión que produzca sanitarios que no llevan al alivio del
daño, intencionado o no, practicado sufrimiento físico.
sobre personas de 65 y más años, que
Respecto a los diferentes tipos de
ocurre en el medio familiar, comunitario
maltrato al anciano, el mismo Consenso
o institucional, que vulnere o ponga en
Nacional de Maltrato al Anciano recoge,
peligro la integridad física, psíquica, así entre otras, las siguientes (11):
como el principio de autonomía o el resto
de los derechos fundamentales del Negligencia: "rechazo, negativa o
individuo, constatable objetivamente o fallo para iniciar, continuar o completar
percibido subjetivamente". Otra defini- cualquier parte de las obligaciones o
ción más antigua es la de "Acción contra deberes a un anciano, de forma volunta-
el Maltrato al Anciano", de Inglaterra, ria o involuntaria". Quedando fuera de
adoptada por la Red Internacional para discusión que, dentro de las obligaciones
la Prevención del Abuso contra los o deberes de un médico hacia su pacien-
Ancianos (INPEA) (12): "acto único o te anciano figura el alivio del dolor, que
repetido, o falta de acción apropiada, que es posible en la inmensa mayoría de los
ocurra en el seno de cualquier relación casos, mediante la utilización juiciosa
en que haya expectativa de confianza, del arsenal analgésico actualmente dis-
que cause daño o distrés a un anciano". ponible (13).

En relación al problema del trata- Se puede producir, por ejemplo, una


miento insuficiente del dolor en el ancia- negativa a iniciar tratamiento con mórfi-
no, podemos destacar los siguientes cos sobre la base de la creencia errónea
puntos de ambas definiciones: de que este tipo de fármacos está
contraindicado en la edad avanzada o
• "Acto u omisión" "o falta de acción bien de que con la edad disminuye la
apropiada". severidad del dolor (negligencia involun-
• "Daño intencionado o no" (princi- taria, en estos casos).
pios de no maleficencia / beneficen-
cia). También puede producirse un fallo
para aumentar la dosis inicial de este
• "Vulnere o ponga en peligro la inte- mismo tipo de fármacos cuando aún no
gridad física, psíquica o el principio es adecuado el control del dolor.
de autonomía". Volvemos a insistir
aquí en las consecuencias de un Aunque no exista una relación
tratamiento insuficiente del dolor. directa con el tratamiento insuficiente

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

del dolor, creo que merece la pena Entre las posibles consecuencias
incluir en este apartado otros dos tipos para el paciente al que se aplica la cons-
de maltrato a las personas mayores: piración de silencio, figura un tratamien-
to insuficiente del dolor (se evita el uso
El abuso físico se define como "daño de opioides para no levantar sospechas
corporal, dolor o deterioro físico, produ- en el paciente; el paciente "va soportan-
cidos por fuerza física o violencia. do" el dolor porque "pronto va a mejo-
Incluye el uso inapropiado de fármacos y rar"; la falta de información sobre su
las medidas de restricción física". proceso incluye a las posibles medidas
Cuando son inapropiadas, estas medi- de tratamiento paliativo, etc.).
das de restricción, pautadas con cierta
frecuencia por el personal facultativo de En el otro extremo de esta situación
hospitales y residencias (o incluso admi- se puede encuadrar el "encarnizamiento
nistradas por personal subalterno sin terapéutico": "actuación dirigida a pro-
previa orden médica, en algunos casos) longar la vida biológica de un paciente
causan al anciano ansiedad, angustia y con enfermedad irreversible o terminal,
dolor físico, en ocasiones hasta lesiones con medios tecnológicos desproporcio-
y magulladuras en tobillos, muñecas y nados y beneficio nulo o que el paciente
cintura. Por tanto, no hablaríamos ya de entiende que son extraordinarios y los
tratamiento insuficiente del dolor, sino rechaza por considerarlos molestos o
de la posibilidad de producirlo al esta- dolorosos", que con mucha frecuencia,
blecer medidas de restricción cuando no incluye uso de técnicas o procedimien-
estén claramente indicadas (lo que ocu- tos dolorosos.
rre muy ocasionalmente en la práctica
geriátrica).
OPINION DE LAS PERSONAS
MAYORES Y DE LOS
El abuso psicológico, "causar inten- PROFESIONALES
cionadamente angustia o estrés median-
te actos verbales o no verbales. Incluye Dado que, en cierta forma, los argu-
tratar al anciano como a un niño, no con- mentos presentados hasta el momento
siderar sus opiniones... y la llamada se basan en estudios empíricos y en defi-
conspiración de silencio", que consiste niciones susceptibles de controversias,
en ocultar al paciente el diagnóstico o el que no incluyen ni las opiniones de las
pronóstico de su enfermedad, general- propias personas mayores ni las de los
mente con el objetivo de evitarle angus- profesionales que de forma cotidiana los
tia. Si este atentado contra el principio atienden, a continuación se exponen
de autonomía del paciente podría ser algunas conclusiones de dos estudios
comprensible en el ámbito familiar, rara cualitativos realizados recientemente
vez tiene justificación la complicidad de por la Sociedad Española de Geriatría y
los profesionales sanitarios, conducta Gerontología en colaboración con el
ésta merecedora de un reproche deonto- Instituto de Migraciones y Servicios
lógico e incluso legal, según nuestra Sociales, que recogen el sentir de ambos
legislación actual (10). colectivos.

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EL INSUFICIENTE TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL ANCIANO


PUEDE SER UNA FORMA DE NEGLIGENCIA MÉDICA

En el primero de estos estudios, • Omitir una valoración.


sobre la perspectiva de las personas • Uso indebido de medios de conten-
mayores españolas sobre el maltrato ción.
al anciano (14), realizado a nivel nacio- • No control de la prescripción de
nal, nuestros mayores incluyen como medicamentos.
"maltrato en la esfera pública o institu- • No prestar atención médica sufi-
cional" diversas quejas por demora para ciente.
procedimientos diagnósticos o terapéuti- • Prescripciones médicas sin ver al
cos y el hecho, constatado por ellos, de paciente.
que algunos profesionales médicos
tienden a achacar a la edad cualquier Y las siguientes causas:
padecimiento, tratando de trasmitirles • Falta de formación /especializa-
cierta resignación ante achaques que ción..
consideran solucionables y merman su • Motivación de los profesionales.
calidad de vida. • Voluntarismo-profesionalidad.
• Dureza del trabajo.
Consideran también como "maltrato
sanitario" a la actitud de algunos médi- • Indefinición de los contenidos labo-
rales (no trabajo en equipo).
cos de escatimar esfuerzos en razón de
la edad: • Corporativismo.
• Falta de recursos.
"... hay muchos que son viejos y les
dice el médico, a una señora que iba a Como ejemplo final de la importancia
ver cómo, porque le dolía este brazo y de un tratamiento adecuado del dolor en
decía: eso ya es la edad. Y la señora, ya, las personas mayores, a continuación se
humm, claro, oiga usted, doctor, usted citan algunas Normas Técnicas Míni-
está equivocado, ¿eh? Éste tiene la mas incluidas en la Cartera de Servicios
misma edad que éste y no me duele... de Atención Primaria, cuyo cumplimien-
(risas)" to es obligatorio:
• Servicio 313: atención domiciliaria a
"... y quiero saber por qué me duele pacientes inmovilizados.
éste, y me despacha enseguida. Luego, • N.T. 313. 4: al menos:
después, no sé cómo decirlo, que se pre- I ..
ocupen de, de atender sanitariamente a
I Presencia/ausencia de sínto-
los, a los ancianos..." mas físicos.
• Servicio 314: atención a pacientes
En cuanto a la opinión de los profe- terminales.
sionales, en un estudio realizado tam-
• N.T. 314. 3: al menos los siguien-
bién a nivel nacional (15), éstos definie- tes síntomas:
ron la negligencia como "la ausencia de
I Dolor.
una acción, con consecuencias físicas o
I Estreñimiento.
psíquicas para la persona mayor". Y
exponen, entre otros, los siguientes I Insomnio.

ejemplos: I Anorexia.

99
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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

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100
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CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

• La experiencia dolorosa en ancia- entorpezcan el proceso diagnóstico,


nos es compleja y multidimensional pero son poco significativos en la
y requiere un manejo multidiscipli- percepción dolorosa y su impacto.
nar.
• Las causa más frecuentes de dolor
• Es preciso individualizar el trata- nociceptivo en las personas mayo-
miento antiinflamatorio-analgésico res están relacionadas con los cam-
en cada paciente, tratando de evitar bios en el aparato locomotor.
en la medida de lo posible la utiliza-
• Pequeños acontecimientos somáti-
ción de los AINE.
cos o afectivos pueden desequili-
• La utilización de los IBP (a dosis brar la nocicepción de alteraciones
estándar) en la prevención de efec- aparentemente adaptadas.
tos adversos digestivos por la
• El diagnóstico de los mecanismos
ingesta de AINE en la población
nociceptivos a esta edad, al igual
anciana (profilaxis primaria) está
que otras, es imprescindible en el
plenamente indicada. De igual
enfoque terapéutico, debiéndose
manera, su administración es la
poner especial atención en los
mejor opción terapéutica en el caso
ancianos debilitados.
de presentar estas complicaciones
o evitar su nueva aparición una vez • Los fármacos que se utilizarán en
resueltas aquéllas. el dolor neuropático en el anciano
serán elegidos según la sintomato-
• Junto a las medidas básicas de
logía espontánea y evocada recogi-
manejo de los trastornos de con-
da. Las precauciones a considerar
ducta, parece razonable realizar un
serán: deterioro cognitivo o caídas,
tratamiento analgésico.
que son causa primaria de
• El envejecimiento predispone al fracturas y en segundo término, de
dolor nociceptivo. una dependencia.
• La nocicepción puede presentar • La medida primordial en el
algunos cambios con la edad que manejo de los efectos secundarios

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DOLOR EN PACIENTE ANCIANO

digestivos por AINE en la población • Los coadyuvantes pueden y deben


anciana es individualizar el trata- ser empleados en el tratamiento
miento en cada caso y prescribir del dolor crónico en el anciano.
estos fármacos cuando estén real- • El domicilio es el ambiente ideal
mente indicados para evitar en la para proporcionar al anciano los
medida de lo posible la aparición de cuidados paliativos, ya que ahí
efectos secundarios. están los miembros de su familia,
• No existe contraindicación en fun- que con la orientación del personal
ción de la edad para efectuar trata- de salud y una buena disponibili-
dad, pueden ofrecer excelentes cui-
miento con opiáceos en los pacien-
dados a su familiar.
tes ancianos, incluido el grupo de
anciano frágil. • El control del dolor en el mayor al
final de la vida se va a beneficiar de
• Los objetivos básicos del uso de una atención sectorizada y coordi-
opiáceos son el tratamiento del nada, de la continuidad de los cui-
dolor y minimizar la incapacidad dados y del trabajo interdisciplinar
funcional, para conseguir así la de múltiples disciplinas: atención
autosuficiencia del anciano. primaria, geriatría, medicina inter-
na, paliativos, oncología, anestesia,
• Debemos tener en cuenta las pecu-
cirugía, traumatología, neurología,
liaridades farmacocinéticas de este
psicología, psiquiatría, fisioterapia,
grupo de pacientes para ajustar las
etc.
dosis.
• Siguiendo la mejor evidencia cientí-
• Emplear los opiáceos por vías de fica disponible sería recomendable
administración cómodas y de efecto el desarrollo equilibrado de las dis-
prolongado, que supongan un tintas disciplinas en todas las áreas
mayor cumplimiento del tratamien- sanitarias y la coordinación entre
to. Recomendamos la vía transdér- los Centros de Atención Primaria,
mica y la vía oral de liberación pro- las Residencias y la Atención
longada. Especializada compatibilizando el
aprovechamiento eficiente de todos
• Debemos prevenir y tratar precoz-
los recursos con nuestro objetivo
mente los efectos secundarios, con final: “el alivio del dolor”.
especial atención por su frecuencia,
al estreñimiento. • El grupo de edad de mayores cada
vez es mayor y presenta una preva-
• Pautar las dosis según el axioma: lencia de dolor elevada que además
comenzar despacio y aumentar la es tratado de una manera inade-
dosis lentamente, con dosis inicia- cuada, aspecto éste que debe ser
les de morfina en torno a 20 mg/día paliado, pues existen en la actuali-
o su equivalente por vía transdér- dad medios y fármacos disponibles
mica. para su resolución.

102
PORTADA BUENA:Maquetación 1 11/6/08 14:15 Página 1

GR-060316

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