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GR-060316
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DOLOR
EN PACIENTE ANCIANO
REUNIÓN DE EXPERTOS
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DOLOR
EN PACIENTE ANCIANO
REUNIÓN DE EXPERTOS
Entidades Colaboradoras:
Universidad de Salamanca
Instituto de Neurociencias de Castilla y León
Sociedad Española del Dolor
Sociedad Española de Reumatología
Sociedad Española de Farmacología Clínica
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
Sociedad Española de Medicina de Geriatría
Sociedad Española de Medicina de Geriatría y Gerontología
Sociedad Española de Cuidados Paliativos
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PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
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SUMARIO
SUMARIO
SUMARIO ................................................................................................................................. 9
PRÓLOGO ................................................................................................................................ 11
FÁRMACOS ADYUVANTES................................................................................................ 63
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PRÓLOGO
PRÓLOGO
Por otra parte, la mala forma física, la inactividad e inmovilidad son una causa
frecuente de discapacidad y contribuyen a la depresión e incremento del dolor.
Los orígenes del dolor son múltiples. pero están configurados como entidades
que interaccionan fácilmente entre sí. La pluripatología es la causa más frecuente
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El dolor que observamos a diario en esta población geronte tiene varios aspectos
que se parecen mucho al dolor por cáncer, definido como dolor total.
Todos estos planteamientos justifican ¨per se¨ la realización por la Cátedra del
dolor de la Fundación Grünenthal de la reunión de expertos multidisciplinaria
celebrada en la Universidad de Salamanca.
Una vez más de esta reunión se edita un documento cuyo fin es que su lectura
pueda ser útil a cual médico que atienda a pacientes geriátricos.
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Varones Mujeres
2002 1985 2002 1985
Dinamarca 74,7 71,5 79,2 77,5
Grecia 75,4 73,5 80,7 78,4
España 75,7 73,1 83,1 79,6
Francia 75,6 71,3 82,9 79,4
Irlanda 73 71 78,5 76,7
Italia 76,8 72,3 82,9 78,7
Suecia 77,7 73,8 82,1 79,7
Portugal 73,4 69,4 80,4 76,4
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MB B R M MM
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4. c. Conceptos erróneos en el
tratamiento del dolor 4. CAUSAS
Ahora bien hay diversos estudios que Las consecuencias del dolor en el
señalan la prevalencia del dolor en el anciano son de una vital importancia. Así
anciano residente en instituciones. el anciano con dolor con frecuencia
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6. FACTORES
Bibliografía
Los factores que influyen en el dolor
en el anciano son: 1. Fox PL, Raina P, Jadad AR. Prevalence
and treatment of pain in older adults in
6. a. Evaluación inadecuada nursing homes and other long-term care
institutions: a systematic review. Can Med
Assn J 1999; 160: 329–33.
Una correcta evaluación en los ancia-
nos es necesaria para un correcto 2. Ferrell BA. Pain management in
elderly people. J Am Geriatr Soc 1991; 39:
tratamiento del dolor. El uso de más de 64–73.
un modo de evaluación reduce de una
forma evidente el número de pacientes 3. Proctor WR, Hirdes JP. Pain and
cognitive status among nursing home resi-
que presentan dolor. Por otro lado en dents in Canada. Pain Res Manag. 2001;
aquellos pacientes con alteraciones 6:119-25.
cognitivas la aplicación de métodos de
4. Goucke CR . Prevalence of pain among
valoración especiales nos permitirán un nursing home residents in rural New South
adecuado acercamiento al problema. Wales. Med J Aust. 2003 6; 178: 44.
5. Kamel HK, Phlavan M, Malekgoudarzi
6. b. Riesgos potenciales de los B, Gogel P, Morley JE Utilizing pain assess-
fármacos ment scales increases the frequency of
diagnosing pain among elderly nursing home
Las alteraciones del metabolismo residents. J Pain Symptom Manage
en el anciano dan lugar a alteraciones de 2001;21:450-5.
la farmacocinética y farmacodinamia 6. Melzack R, Wall PD: The Challenge of
pudiendo provocar mayores reacciones Pain, Penguin Books; London, 1996.
indeseables y a menores dosis.
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• Requiere que los pacientes inter- • Tiene mayor tasa de fallos que
preten y expresen su dolor en términos otros instrumentos menos abstractos
verbales, es más adecuada para pacien- (Ferrel 1995, AMDA 1999, Herr 1993,Herr
tes mas capacitados. 1998, Wynne 2000).
• Otra escala verbal es la “Present
Pain Inventory”, que utiliza adjetivos • En un estudio experimental se
como: “ ninguno, ligero, incómodo, peno- observó que los errores se relacionaban
so, horrible y atroz”. Tiene buena validez con el nivel educativo, la afectación cog-
y es factible para ancianos con afecta- nitiva y las habilidades motoras y no la
ción cognitiva leve o moderada con tasas edad “per se” (Herr 1998).
de cumplimentacion de hasta el 65%.
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DOLOR Y DEMENCIA
DOLOR Y DEMENCIA
Francisco Javier Gómez Pavón
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Tabla 3. Escalas de Valoración del dolor de uso común en el anciano no demenciado o con
demencia leve y moderada-leve (Modificada de Ferrel BA y Whiteman E, en Geriatric
Paliative Care 2003).
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DOLOR Y DEMENCIA
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Alzheimer Type). Esta escala fue transferencias, ...). En este sentido, otro
diseñada para evaluar comportamientos punto de valoración de gran importancia
que indicaban disconfort en pacientes es el pensar y valorar que el dolor es la
con demencia severa ingresados posible causa de un trastorno de con-
en residencias. Los comportamientos ducta distinto al habitual, o bien el empe-
asociados a manifestaciones de oramiento de dicho trastorno de conduc-
dolor que valora son: respiración ta sin respuesta al tratamiento habitual.
ruidosa, vocalización de negaciones, Es necesario pensar que el dolor puede
contenido de la expresión facial ser el causante en la aparición o empeo-
(expresión facial triste, expresión facial ramiento en el grado de trastornos de
de miedo, o ceño), lenguaje corporal conducta como agitación, irritabilidad,
(relajado, en tensión), e inquietud. Los agresividad verbal o física, alteraciones
valores de la escala puede presentar del patrón del ritmo sueño-vigilia, ansie-
puntuaciones del 0 (sin disconfort) al 27 dad, depresión, resistencia a los cuida-
(máximo grado de disconfort). Dicha dos, negativa a la ingesta, ...
escala ha demostrado un aceptable aná-
lisis de fiabilidad con un coeficiente de Por ello la Sociedad Americana de
alfa de Crombach de 0.86 a 0.89 (Hurley Geriatría concluye también con un nivel
AC et al, Res Nurs Health 1992; Warden de evidencia IIA (The AGS Panel on per-
V et al, J Am Med Dir Assoc 2003). No sistent pain in older persons. J Am
obstante dicha escala al igual que otras Geriatr Soc 2002), que en los pacientes
derivadas de ésta necesitan de un entre- con demencia moderada-grave y con
namiento y una experiencia en su mane- demencia grave, la valoración del dolor
jo previo, con ausencia de estudios debe de basarse en la observación y/o el
poblacionales sobre su sensibilidad interrogatorio directo a los cuidadores,
(Herr KA and Garand L, Clin Geriatr valorando la posibilidad de existencia de
Med 2001), y aún no está clara su validez disconfort durante el movimiento (cui-
como verdadera representación del dados al despertarse, deambular, trans-
dolor. ferencias...), al igual que ante la apari-
ción de trastornos de conducta nuevos o
Por ello más que el uso sistemático la agravación del habitual sin otra causa
de escalas estructuradas que son útiles aparente.
sobre todo para el desarrollo de investi-
gaciones, en la práctica geriátrica diaria
es más beneficioso ante la evidencia 4. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN
actual, de la simple valoración de la exis- LA DEMENCIA
tencia o no de expresiones faciales y de
comportamientos que expresan discon- Las cifras ya expuestas anteriormen-
fort, y su precisa valoración en las situa- te en relación al inadecuado tratamiento
ciones en donde más dolor se puede pro- del dolor en el anciano y especialmente
ducir, es decir en los momentos de los en el paciente con demencia, son
cuidados (cuidado de la mañana al des- debidas a que muchos médicos no
pertarse, al cambio de pañal, cuidado de preguntan o no les interesa en su
las úlceras, en la deambulación, en las práctica clínica, la información sobre la
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Agresiones
Traumatismos
Sobrecargas
Desequilibrios metabólicos
Desequilibrios Inmunes
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Hombres Mujeres
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Rodilla Lumbar Tórax Hombro Cervicales Abdomen
Fig. 2. Localización del dolor como motivo de consulta en personas mayores de 60 años.
También pudieron observar que (9) también observaron que el dolor cró-
fueron las enfermedades músculo- nico significativo y el dolor crónico seve-
esqueléticas las que representaron la ro se incrementaba con la edad, estando
principal causa de dolor, estando presente en las personas de más de 75
presentes en más de la mitad de los años en un 23% y 11 % respectivamente.
casos. Las localizaciones principales del
dolor fueron la rodilla, la zona lumbar, el
tórax y los hombros (fig. 2). NOCICEPCIÓN EN EL ANCIANO
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Fig. 4.
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Fig. 8. Fig. 9.
Bibliografía
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Patología - 45 46-64 + 65
Artritis 24.8 193.2 387.0
Alteraciones del oído 44.0 178.5 368.0
Hipertensión 30.7 242.4 306.0
Alt. ortopédicas 94.0 159.6 167.9
Diabetes 7.6 57.9 96.4
Alteraciones oculares 27.0 63.5 94.2
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2.- Dolor neuropático. La incidencia hace, que la prevalencia del dolor por
de dolor neuropático aumenta con la cáncer se eleve con la edad, el 87-90 % de
edad, siendo el 35 % de los pacientes los ancianos con cáncer en fase terminal
que lo presentan, mayores de 65 años. presentaban dolor y el 13 % de ellos lo
Causas típicas dentro de este síndrome tienen de intensidad elevada.
son la neuralgia postherpética (NPH) y
la neuropatía diabética. Así más del 50 % Así pues los ancianos pueden tener
de los pacientes diabéticos presentarán dolor por cualquiera de los grandes
una neuropatía después de 20 años de síndromes dolorosos.
evolución de su diabetes. Por otro lado la
frecuencia de NPH es más elevada en la
ancianidad que en la edad adulta, 50 % ANCIANIDAD Y SENESCENCIA
frente a 10-15 %.
El envejecimiento comienza a partir
3.- Dolor vascular. Tanto el dolor de los 20 años, y a partir de esta edad
isquémico en extremidades como el nuestro deterioro físico se irá haciendo
dolor anginoso son, lógicamente más más patente a medida que pasa
frecuentes, en el anciano. el tiempo, produciéndose pequeñas
muertes cotidianas, pérdida de dientes,
Tabla 2. Probabilidad de desarrollar caída del pelo, aparición de canas,
cáncer según la edad. disminución de sentidos como la vista y
el oído…
Edad hombres mujeres
¿Cuándo o a qué edad, en este
0 - 80 44.84 39.26 proceso de envejecimiento, llegamos a
1 de cada 2 1 de cada 3
ser ancianos? Primeramente debemos
0 - 39 1.72 1.92 definir qué es la ancianidad. La anciani-
1 de cada 58 1 de cada 52
dad es el tiempo cronológico a partir del
40 – 59 7.74 9.33 cual la sociedad considera que la perso-
1 de cada 13 1 de cada 11 na es anciana. La edad a la cual se nos
60 - 80 34.40 23.22 considera ancianos ha variado según la
1 de cada 3 1 de cada 4 evolución histórica, así en la antigüedad
se era anciano a los 25 años, mientras
que en la actualidad se es anciano a los
4.- Dolor oncológico. En la tabla 2 75 años. Esta cifra de 75 años está pro-
apreciamos la probabilidad de desarro- puesta por los geriatras y se sitúa por
llar cáncer según la edad, y se comprue- encima de la habitualmente aceptada
ba que esta posibilidad es mucho mayor hasta ahora de 65 años, ya que conside-
en el grupo de 60 – 80 años, siendo de 1 ran que hasta los 75 años el deterioro
para cada 3 varones y de 1 para cada 4 producido por el envejecimiento, que
mujeres. Esta mayor incidencia, unida a convierte a los adultos sanos en
la mayor supervivencia lograda actual- personas vulnerables, con reservas
mente en el tratamiento del cáncer fisiológicas disminuidas y sobre todo
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pacientes ancianos con dolor persisten- horas, o transdérmicos para evitar picos
te, aun así el concepto de su mecanismo de concentraciones plasmáticas eleva-
de acción como agonista parcial esta das que favorecen la toxicidad, y para
hoy en día en revisión y se considera que favorecer el cumplimiento del trata-
se comporta como agonista puro hasta miento.
dosis elevadas de 12-14 mg/día, por lo
3.- Debe de poseer pocos efectos
cual en las formas de presentación
secundarios, sobre todo ser poco
transdérmicas, puede ser considerado
astringentes.
como un fármaco útil en el anciano.
Siguiendo estas recomendaciones no
Para que el anciano pueda llevar a
deben existir problemas a la hora de
cabo con éxito un tratamiento con
pautar tratamiento con opiáceos en
opiáceos, éste debe cumplir los siguien-
pacientes ancianos, ahora bien en el
tes requisitos:
caso del anciano frágil proponemos un
1.- La vía de administración debe tratamiento inicial con opiáceos
ser cómoda, prioritariamente recurrir a mayores resumido en la tabla 3, donde
la vía oral o transdérmica. El 20 % de las se expone el fármaco con su dosis
personas de más de 65 años viven solas, inicial, la vía de administración y la
la ausencia de un cuidador, unido a dosis equivalente en morfina para 24 h.
la disminución de las funciones cogniti- La posibilidad de cortar los parches
vas, visuales... hace que la simplificación matriciales de buprenorfina y de
del tratamiento evite el abandono del fentanilo, nos permiten ajustar las dosis
mismo. para cumplir con el axioma anterior-
2.- Los fármacos deben de ser de mente referido de comenzar despacio y
liberación retardada, al menos de 12 continuar lentamente.
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Esta tabla nos permite encontrar una primeros pueden ser tratados con
dosis diaria equivalentes a 20-25 mg de haloperidol, 0.5 a 1 mg por la noche ( no
morfina en 24 h mediante el uso de la vía más de 1.5 mg/día). Para la somnolencia
transdérmica tanto de buprenorfina etc.. sería necesario reducir la dosis.
como de fentanilo.
2.- Tardíos: estreñimiento y sudoración
suelen ser frecuentes al avanzar el
Así mismo conviene recordar las
tratamiento. Todos los pacientes que
dosis iniciales y máximas para los
reciban opiáceos deberán tener medidas
ancianos, de los opiáceos más común-
antiestreñimiento, comenzando con una
mente usados. Estas dosis se resumen
buena hidratación, medida difícil de
en la tabla 4 y advertimos que para
conseguir en pacientes ancianos.
los agonistas puros no existe techo
analgésico, pero que a partir de las dosis 3.- Ocasionales: sequedad de boca,
descritas el seguimiento de los pacientes prurito, retención aguda de orina, este
ancianos deberá ser muy estricto para último efecto secundario puede estar
tratar los efectos secundarios sobre favorecido por la hipertrofia prostática.
todo de tipo deterioro cognitivo. 4.- Excepcionales: La depresión respi-
ratoria es el gran temor para el uso de
Conviene recordar brevemente los opiáceos y cabe señalar que los efectos
efectos secundarios de los fármacos gastroerosivos y de hemorragia digesti-
opiáceos: va alta son más frecuentes y tienen
1.- Iniciales: Al comienzo del tratamien- mayor morbimortalidad que la posible
to son comunes: náuseas/vómitos, som- depresión respiratoria por sobredosifi-
nolencia, inestabilidad y confusión. Los cación absoluta o relativa de opiáceos.
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FÁRMACOS ADYUVANTES
FÁRMACOS ADYUVANTES
José M. Espinosa Almendro
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Tabla 1. Factores de riesgo de los efectos secundarios digestivos por ingesta de AINE.
Incoordinación motora
Retraso relajación del EES
Esófago Aparición ondas terciarias
Disminución aclaramiento
Disminución resistencia mucosa
Alteración flujo sanguíneo mucoso
Disminución secreción de moco
Estómago y duodeno Aumento reflujo duodenogástrico
Disminución capacidad regenerativa mucosa
Alteraciones en el vaciamiento gástrico
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Con respecto al tipo de IBP a utilizar 7. Phillips AC, Polisson RP, Simon LS.
y las dosis, existen estudios que mues- NSAIDs and the elderly. Toxicity and econo-
mic implications. Drugs Aging 1997;10:119-
tran la efectividad de todos los utilizados
130.
actualmente, si bien será preciso identi-
ficar posibles interacciones medicamen- 8. Singh G, Ramey DR, Morfeld D et al.
Gastrointestinal tract complicatiuons of
tosas, habituales en pacientes polimedi-
non-steroidal antinflamatory drug treatment
cados como pueden ser los ancianos, in rheumatoid arthritis. Arch Intern Med
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mentales y sociales, etc.) que se benefi- cas” como si fuera algo diferente a la
cia de atención geriátrica especializada continuidad en los cuidados que debe-
(American Geriatric Society 1997). mos ofrecer al mayor a medida que
avanza su enfermedad. Es más adecua-
En el mayor los cuidados paliativos do promover en la práctica clínica la
deben formar parte de los cuidados adopción de actitudes paliativas en el
geriátricos continuados, englobados en plan terapéutico global que situar los
los cuidados al final de la vida (Grupo de cuidados paliativos como una actitud
trabajo de Cuidados Paliativos de la terapéutica aislada a partir de un punto
SEGG 1999, Sepúlveda y Jiménez 1999). de corte determinado en la evolución de
Los cuidados al final de la vida deben la enfermedad.
formar parte de un proceso asistencial
que compatibilice los cuidados paliativos En los pacientes mayores no oncoló-
de calidad con el manejo terapéutico gicos es más difícil establecer un pro-
adecuado y riguroso de las enfermeda- nóstico que en los oncológicos. Hay
des crónicas y sus procesos intercurren- intentos de establecer criterios rígidos
tes (Sepúlveda y Jiménez 1999). de terminalidad en los mayores con
patologías no oncológicas (cardiológi-
La elección de una actitud terapéuti- cas, respiratorias y neurológicas) que
ca paliativa en los mayores se debe rea- podrían privarles del manejo correcto
lizar tras una valoración integral (clíni- de las diferentes patologías en sus fases
ca, funcional, mental y social), llevada a avanzadas. Los criterios pronósticos
cabo por equipos especializados, para más empleados para determinar la
los que el conocimiento de los criterios situación de terminalidad de las patolo-
de enfermedad avanzada de órgano es gías no oncológicas son útiles, pero
sólo un elemento más. deben considerarse sólo orientativos y
analizarse junto a otros elementos a
Resulta artificial hablar de “cuidados través de la valoración geriátrica
paliativos en enfermedades no oncológi- integral (Tabla I) (Von Gunten 1996).
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Analgésicos no opioides
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Sin embargo, son bien conocidas Respecto a las barreras para trata-
las consecuencias de un insuficiente miento óptimo del dolor, Fujimoto las
tratamiento del dolor, en particular clasifica en tres grandes grupos (8):
cuando afecta al anciano frágil. Estas
1. Factores relacionados con el siste-
consecuencias pueden afectar tanto a
ma sanitario:
su capacidad funcional como a la esfera
afectiva y también provocar o empeorar a. Regulación restrictiva de fárma-
un síndrome geriátrico, así como cos.
repercutir negativamente en las b. Baja prioridad dada al tratamien-
relaciones sociales. to del dolor.
Stein realiza una aproximación a la c. Provisión inadecuada de reem-
prevalencia de estas consecuencias en bolso.
personas mayores que viven en residen- 2. Factores relacionados con los
cias, mediante entrevista (6). Las princi- profesionales sanitarios:
pales repercusiones notificadas fueron
las siguientes: a. Conocimientos inadecuados de
analgésicos y tratamientos.
• Deterioro en las actividades de
ocio: 54% b. Deficiente valoración del dolor.
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del dolor, creo que merece la pena Entre las posibles consecuencias
incluir en este apartado otros dos tipos para el paciente al que se aplica la cons-
de maltrato a las personas mayores: piración de silencio, figura un tratamien-
to insuficiente del dolor (se evita el uso
El abuso físico se define como "daño de opioides para no levantar sospechas
corporal, dolor o deterioro físico, produ- en el paciente; el paciente "va soportan-
cidos por fuerza física o violencia. do" el dolor porque "pronto va a mejo-
Incluye el uso inapropiado de fármacos y rar"; la falta de información sobre su
las medidas de restricción física". proceso incluye a las posibles medidas
Cuando son inapropiadas, estas medi- de tratamiento paliativo, etc.).
das de restricción, pautadas con cierta
frecuencia por el personal facultativo de En el otro extremo de esta situación
hospitales y residencias (o incluso admi- se puede encuadrar el "encarnizamiento
nistradas por personal subalterno sin terapéutico": "actuación dirigida a pro-
previa orden médica, en algunos casos) longar la vida biológica de un paciente
causan al anciano ansiedad, angustia y con enfermedad irreversible o terminal,
dolor físico, en ocasiones hasta lesiones con medios tecnológicos desproporcio-
y magulladuras en tobillos, muñecas y nados y beneficio nulo o que el paciente
cintura. Por tanto, no hablaríamos ya de entiende que son extraordinarios y los
tratamiento insuficiente del dolor, sino rechaza por considerarlos molestos o
de la posibilidad de producirlo al esta- dolorosos", que con mucha frecuencia,
blecer medidas de restricción cuando no incluye uso de técnicas o procedimien-
estén claramente indicadas (lo que ocu- tos dolorosos.
rre muy ocasionalmente en la práctica
geriátrica).
OPINION DE LAS PERSONAS
MAYORES Y DE LOS
El abuso psicológico, "causar inten- PROFESIONALES
cionadamente angustia o estrés median-
te actos verbales o no verbales. Incluye Dado que, en cierta forma, los argu-
tratar al anciano como a un niño, no con- mentos presentados hasta el momento
siderar sus opiniones... y la llamada se basan en estudios empíricos y en defi-
conspiración de silencio", que consiste niciones susceptibles de controversias,
en ocultar al paciente el diagnóstico o el que no incluyen ni las opiniones de las
pronóstico de su enfermedad, general- propias personas mayores ni las de los
mente con el objetivo de evitarle angus- profesionales que de forma cotidiana los
tia. Si este atentado contra el principio atienden, a continuación se exponen
de autonomía del paciente podría ser algunas conclusiones de dos estudios
comprensible en el ámbito familiar, rara cualitativos realizados recientemente
vez tiene justificación la complicidad de por la Sociedad Española de Geriatría y
los profesionales sanitarios, conducta Gerontología en colaboración con el
ésta merecedora de un reproche deonto- Instituto de Migraciones y Servicios
lógico e incluso legal, según nuestra Sociales, que recogen el sentir de ambos
legislación actual (10). colectivos.
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ejemplos: I Anorexia.
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