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DECLARAC16N JURADA DEL ASEGURADO

P6liza de Seguro de Vida Ley (D.Leg. N° 688)

YO, EOUUNN SHAsf t=€Ipg7\fl:€ ___P_±±:±±ADILlo fu4g€iA identificado(a) con

DNl No C/5.3 A/ C)// 9 . con domicilio en

oL. `-ia. Aft,6:diiJ:IPA _S/_rty BArz~®io Cl+iriLL(L(iN

distrito de ~uAccA~`c,A provincia de B®LOGhiaapr€ ; y departamento de
i4~ c4S r/ , medfante el presents documento, declare bajo juramento que, al momento
en el que mi empleador es fa solicitando el Seguro de Vida ley (D. Leg. ND 688 y su
modificatoria) a favor de mi persona, (SIINo) A/49 tengo contratada alguna p6liza de
Seguro de Vida Ley para trabajadores cesantes de acuerdo a la Ley Nro. 29549 publicada
el 02 de julio del 2010.

El suscrito reconoce y acepta que, la vigencia del Contrato de Seguro de Vida Ley Cesantes

que haya contratado con posterioridad a la vigencia de la Ley N° 29549, terminafa, en virtud de
lo establecido en el Articulo 18° del Decreto Legislativo N° 688, al momento en que el nuevo
empleador contrate la P6liza de Seguro Vida Ley para el suscrito.

En virtud de lo antes expuesto, el suscrito libera de toda responsabilidad a Mapfre Peru Vida
Compafiia de Seguros, en caso surja alguna controversia en cuanto a la existencia de dos o
mss seguros de Vida Ley a favor del suscrito. Del mismo modo, mediante el presente
documento, el suscrito declara conocer y aceptar que Mapfre Peru Vida Compafiia de Seguros,
solo brindara la cobertura correspondiente a la P6liza de Seguro de Vida Ley que haya sido
contratada, siempre y cuando esta se ajuste a lo establecido en la normatividad vigente.

Se deja constancia que la presente declaraci6n no surte efectos en caso que el

trabajador cuente con una P6liza de Seguro Vida Ley Cesantes que haya side contratada
antes de la vigencia de la Ley N° 29549 - Ley que modifica el Decreto Legislativo N° 688,
case en el cual la P6liza de Seguro Vida Ley Cesantes conservafa su vigencia.

La presente declaraci6n la realizo de manera libre, voluntaria e irl.evocable; en serial de

conformidad y aceptaci6n de lo antes expresado firmo e imprimo mi huella digital, del i'ndice
derecho a los ridias del mes de A'0 0/GJ`7B&€ del afio dos mil Ltgai;r7' uA/o

Nom re-. 6DuslN SrfA Pei®AD;L.a Megr)A[

D.N.I.N°: L|53f o/.lcj

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