Consejo Superior de la Judicatura

Dirección Ejecutiva de Administración Judicial SIGCMA

Unidad de Recursos Humanos
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST)

FORMATO PARA LA SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS OCUPACIONALES

FECHA: _________________________
SECCIONAL: CIUDAD O MUNICIPIO: ___________________
CORPORACIÓN/DESPACHO/DEPENDENCIA: _______________________________
_______________________________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: TIPO: _____ No. __________________________
CARGO: ________________________________________

TIPO DE EXAMEN MEDICO SOLICITADO: PARACLÍNICOS SOLICITADOS:

Pre-Ocupacional (Ingreso)   Visiometría
Programada (Periódica)   Optometría
Post-Ocupacional (Retiro)   Audiometría
Cambio de Cargo   Espirometría
Post-Incapacidad   Prueba psicotécnica
Prueba psicofísica para trabajo en
alturas
Prueba psicosensométrica
ÉNFASIS DEL EXAMEN SOLICITADO: Cuadro hemático
Evaluación Osteomuscular Perfil lipídico
Trabajo en Alturas Glicemia
Manipulador de Alimentos Electrocardiograma
Evaluación para Conductores KOH en uñas
Dermatológico Coprológico
Frotis de garganta

Recibido por:

___________________________________
Firma servidor judicial

Autorizado por:

____________________________________ ____________________________
Nombre y apellido Firma

CÓDIGO ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

F-SST-04 LÍDER DEL PROCESO SIGCMA- CENDOJ COMITÉ DE LIDERES DEL SIGCMA
VERSIÓN FECHA FECHA FECHA
01 29/05/2019 05/06/2019 11/06/2019