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Avances tecnológicos e indicaciones cambiantes de la punción

lumbar en trastornos neurológicos
Joost M Costerus, Matthijs C Brouwer, Diederik van de Beek

Lancet Neurol 2018; 17: 268–78
Departamento de Neurología,
Centro Médico Académico,
Universidad de Amsterdam,
Neurociencia de Amsterdam,
Amsterdam, Holanda
(JM Costerus MD,
MC Brouwer MD,
Prof.D van de Beek MD)
Correspondencia a:
Prof Diederik van de Beek,
Departamento de Neurología,
Centro Médico Académico,
Universidad de Amsterdam,
Neurociencia de Amsterdam,
1100DD Ámsterdam,
Países Bajos
d.vandebeek@amc.uva.nl
Los avances tecnológicos han cambiado las indicaciones y la forma en que se realiza la punción lumbar. La sospecha de infección del
SNC sigue siendo la indicación más común de punción lumbar, pero las nuevas técnicas moleculares han ampliado las indicaciones del
análisis del LCR, como la determinación de autoanticuerpos neuronales en la encefalitis autoinmune. Las nuevas técnicas de detección
han aumentado la sensibilidad para la detección de patógenos y se pueden utilizar para identificar patógenos que antes se desconocían
como causantes de infecciones del SNC. La evidencia sugiere que los tratamientos potenciales para enfermedades neurodegenerativas,
como la enfermedad de Alzheimer, dependerán de la detección temprana de la enfermedad con el uso de biomarcadores de LCR.
Además de utilizarse como herramienta de diagnóstico, La punción lumbar también se puede utilizar para administrar tratamientos
intratecales, como muestran los estudios de oligonucleótidos antisentido en pacientes con atrofia muscular espinal. La punción lumbar
es generalmente un procedimiento seguro, pero pueden ocurrir complicaciones, desde leves (p. Ej., Dolor de espalda) hasta
potencialmente devastadoras (p. Ej., Hernia cerebral). La evidencia de que un diseño de punta de aguja atraumática reduce las
complicaciones de la punción lumbar es convincente y refuerza la necesidad de cambiar la práctica clínica.
Introducción diagnóstico de diversas enfermedades inflamatorias
La punción lumbar es imprescindible para diagnosticar muchas neurológicas, por ejemplo, encefalitis autoinmune,6 mielitis
enfermedades neurológicas. El procedimiento es razonablemente fácil transversa aguda,12 Síndorme de Guillain-Barré,13 y vasculitis
de realizar y de alta disponibilidad, incluso en entornos con recursos primaria del SNC.14 En pacientes con sospecha de hemorragia
limitados.1 Principales indicaciones para el diagnóstico lumbar subaracnoidea y resultados no concluyentes de neuro-
punción son una sospecha de infección e imágenes del SNC, la presencia de la medición de la descomposición de la hemoglobina en
el LCR de la presión de apertura del LCR, pero también es productos es crucial para las decisiones de manejo clínico. En la 15
utilizado en el diagnóstico diferencial de hemorragia sospecha de metástasis leptomeníngeas, la citología y la
subaracnoidea, enfermedad autoinmune del SNC, citometría de flujo del LCR pueden confirmar el diagnóstico.3 Un
enfermedad meníngea neoplásica y demencia.
2
estudio retrospectivo que incluyó a 326 pacientes que se
dieciséis

Durante los últimos 10 años, los avances tecnológicos han
disminuido la necesidad del examen del LCR para algunas
enfermedades, por ejemplo, técnicas mejoradas de neuroimagen
en casos de metástasis leptomeníngea.3 y la introducción de la
aspiración estereotáctica de abscesos cerebrales guiada por
imágenes.4 Sin embargo, las nuevas técnicas de laboratorio han
ampliado las indicaciones para el examen del LCR en otras
sometieron a una punción lumbar diagnóstica electiva en un
hospital académico (Iowa City, IA, EE. UU.) Mostró que el
procedimiento fue exitoso en 264 pacientes (81%), y se identificó
un índice de masa corporal alto como el más predictivo. factor
para un procedimiento fallido (p <0 · 0001). La punción lumbar se
consideró satisfactoria si se obtenía un LCR cuantificable.
dieciséis

5
enfermedades, p. Ej., Biomarcadores de enfermedades
6
neurodegenerativas, autoanticuerpos neuronales en la encefalitis
autoinmune y descubrimiento de patógenos previamente no
7
identificados mediante secuenciación. La administración
intratecal de oligonucleótidos antisentido u otros tratamientos
puede usarse en pacientes con enfermedad neurodegenerativa
previamente intratable.8 Además, los avances tecnológicos en la
punción lumbar se están produciendo continuamente, con
nuevos hallazgos de muchos estudios controlados aleatorios
sobre el uso de agujas de punción lumbar atraumática.9 y la
10
aparición de la guía por ultrasonidos y rayos X.
En esta revisión, resumimos las indicaciones de la punción
lumbar, describimos las aplicaciones clínicas y las
contraindicaciones, y discutimos los avances tecnológicos en
la punción lumbar, el diagnóstico del LCR y el uso de
biomarcadores. Proponemos una guía práctica para la
punción lumbar y la interpretación del análisis del LCR y
discutimos los desarrollos en curso en el campo.
Aplicaciones clínicas
La infección del SNC sigue siendo la principal indicación para la
punción lumbar diagnóstica.2,11 El análisis de LCR puede ayudar
La punción lumbar por sí misma se puede utilizar terapéuticamente,
por ejemplo, en pacientes con meningitis criptocócica e hidrocefalia
comunicante aguda, el procedimiento alivia directamente el dolor de
cabeza como resultado de la disminución de la presión del LCR.
17,18 En un estudio de cohorte observacional19 incluso
En 248 pacientes con meningitis criptocócica asociada al VIH, las
punciones lumbares terapéuticas se asociaron con una mejora
relativa del 69% en la supervivencia. La punción lumbar es
esencial en el diagnóstico de hipertensión intracraneal idiopática
porque los criterios diagnósticos incluyen un aumento de la
presión de apertura del LCR (> 25 cm H2O) y composición normal
del LCR.20 En la hidrocefalia con presión de apertura de LCR
normal, la prueba de punción del LCR se puede realizar mediante
la extracción de 30 a 50 ml de LCR para predecir la eficacia de la
22
colocación del catéter de LCR.21 En una serie de casos prospectiva
que incluyó a 115 pacientes con hidrocefalia idiopática de presión
normal, la prueba del grifo tuvo un valor predictivo positivo del
88% y un valor predictivo negativo del 18% para la mejoría clínica
después de la colocación del catéter.
La punción lumbar también se puede utilizar para administrar
el tratamiento, p. Ej., Inyección intratecal de nusinersen, un
oligonucleótido antisentido que aumenta la cantidad de

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proteína de la neurona motora de supervivencia funcional, que

Panel 1: Contraindicaciones para la punción lumbar
es deficiente en pacientes con atrofia del músculo espinal. 23 A
Contraindicaciones relativas estudio controlado aleatorizado de fase 223 en 20 pacientes de 3 a
• Recuento de plaquetas 20–40 × 10⁹ / L27* 7 meses mostraron una seguridad aceptable de nusinersen en
• Terapia con tienopiridinas28† esta enfermedad previamente intratable y una respuesta clínica
alentadora. Un estudio de fase 3, aleatorizado, doble ciego,
Contraindicaciones absolutas
controlado de forma simulada8 en 121 pacientes de 7 meses o
• Hidrocefalia obstructiva no comunicante29 menos se terminó antes de un análisis intermedio positivo. En el
• Diátesis hemorrágica no corregida28
grupo de nusinersen, 37 (51%) de 73 bebés tuvieron una
• Terapia anticoagulante28 respuesta de hito motor en comparación con ninguno de los 37
• Recuento de plaquetas <20 × 10⁹ / L27
bebés del grupo de control. En un estudio de fase 3 abierto en
• Estenosis espinal o compresión de la médula espinal por encima del nivel de
curso (SHINE, NCT02594124) se está evaluando la seguridad a
30
punción
largo plazo del nusinersén intratecal en pacientes con atrofia de
• Infecciones cutáneas locales31
los músculos espinales. La administración intratecal también se
• Anormalidades del desarrollo craneal o espinal32
usa comúnmente en quimioterapia, lo que permite el
* Se ha descrito que la punción lumbar es segura en pacientes con un recuento de plaquetas de 20 a 40 ×
tratamiento del SNC o la localización leptomeníngea de
10⁹ / L, pero se necesitan más estudios para establecer una seguridad definitiva. † En nuestra experiencia neoplasias malignas, y el baclofeno intratecal se usa para tratar3,24
clínica, el riesgo de complicaciones hemorrágicas debido a la punción lumbar en pacientes que reciben 25
la espasticidad. Además, la administración intratecal
tienopiridinas en monoterapia es bajo y debe sopesarse cuidadosamente frente a los riesgos de la
retirada del tratamiento. En pacientes con terapia antiplaquetaria dual, se recomienda la continuación de perioperatoria de fluoresceína permite la visualización de fugas
de LCR en la base del cráneo.
32
la aspirina y el cese temporal (1 semana) de la terapia con tienopiridina.

26

A Empiema subdural B Estenosis espinal cervical

Figura 1: Contraindicaciones para la punción lumbar.

(A) La realización de una punción lumbar en pacientes con una lesión que ocupa espacio, como un empiema subdural, puede provocar una hernia cerebral. Los tipos de hernia
(flechas verdes) incluyen: hernia cingulada (movimiento horizontal debajo de la hoz), hernia uncal (movimiento craneocaudal a través de la muesca tentorial), hernia foraminal
(movimiento de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magnum) o hernia más difusa (combinación de encima). (B) La estenosis espinal cervical con mielopatía contraindica
la punción lumbar, que puede provocar conificación espinal.

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Contraindicaciones La compresión de la médula espinal también es una

La punción lumbar tiene varias contraindicaciones a tener en
cuenta (panel 1). En pacientes con hidrocefalia, se debe tener
cuidado para diferenciar entre hidrocefalia obstructiva
comunicante y no comunicante (que es una contraindicación
para la punción lumbar).29 En pacientes con una lesión de masa
cerebral que causa desplazamiento cerebral, la extracción de LCR
en la región lumbar reduce la contrapresión desde abajo, lo que
puede aumentar el desplazamiento cerebral y provocar la
4,33
compresión de estructuras cerebrales vitales (figura 1).
Para excluir una lesión de masa cerebral como causa de
desplazamiento cerebral, se pueden realizar imágenes craneales
(figura 2; panel 2). La guía de meningitis bacteriana de la Sociedad
Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas34
recomienda realizar una TC craneal antes de la punción lumbar en
pacientes con convulsiones de nueva aparición, un estado
inmunodeprimido grave, déficits neurológicos focales o un deterioro
de la conciencia de moderado a grave definido
como una puntuación inferior a 10 en la escala de coma de Glasgow. Esta guía
de pautas34 fue compuesto por un comité internacional formado por expertos
40 × 10⁹ células por L antes de la punción lumbar en adultos
europeos en enfermedades neurológicas infecciosas, y la Meningitis sobre
Research
la base de evidencia de nivel 3. Un estudio post-mortem
Foundation, una organización de pacientes con sede en el Reino Unido, participó
sugirió un recuento de plaquetas mínimo absoluto de 20 × 10⁹
en su desarrollo.
contraindicación para la punción lumbar (figura 1).30 La punción
suboccipital se puede considerar en pacientes con compresión de la
médula espinal o anomalías anatómicas lumbares que necesitan
urgentemente un examen del LCR. En nuestra experiencia clínica, la
punción suboccipital es un procedimiento seguro y bien tolerado
cuando la realiza un médico experimentado. Otras contraindicaciones
son infecciones cutáneas locales en el sitio de la punción lumbar (p.
Ej., Absceso)31 o anomalías del desarrollo (p. ej., mielomeningocele,
32
cordón anclado o malformación de Chiari).
La coagulopatía grave es otra contraindicación para la punción
lumbar porque puede causar hematomas epidurales o
subdurales espinales. No se ha definido claramente el recuento
mínimo de plaquetas para realizar una punción lumbar de forma
segura. Un análisis retrospectivo35 de las punciones lumbares en
440 niños con cáncer no informaron complicaciones en las 272
punciones lumbares realizadas en aquellos con un recuento de
plaquetas inferior a 40 × 10⁹ células por L. Consenso
32
aconsejar un recuento de plaquetas de más
28
células por L para la punción lumbar porque dos (15%) de 13
pacientes con un recuento de plaquetas menor que

Antes de la punción lumbar

A B C

23 horas después de la punción lumbar

D mi F

Figura 2: Edema generalizado en la TC craneal antes y después de la punción lumbar en un paciente con meningitis bacteriana
(A) Edema e hidrocefalia generalizados. El edema generalizado que causa desplazamiento del cerebro y la obliteración de las cisternas basales son contraindicaciones para la punción
lumbar. (B, C) TC axial de 5 mm que muestra obliteración parcial de cisternas basales. (D) TC axial de 5 mm que muestra aumento del edema, obliteración completa de cisternas basales y
hernia cerebral a través del foramen magnum (E, F). CT = tomografía computarizada.

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Se encontró que 20 × 10⁹ células por L tenían hematoma

subaracnoideo espinal después de la punción lumbar.
Proponemos intervalos de interrupción del tratamiento
anticoagulante antes de la punción lumbar (tabla 1) para
reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas (p. Ej.,
Hematoma espinal). Los intervalos se basan en las
recomendaciones para anestesia regional de la Sociedad
Europea de Anestesiología,36 que se basaron principalmente
en la farmacocinética de los fármacos descritos.
Complicaciones
La punción lumbar es generalmente un procedimiento seguro, pero
pueden ocurrir complicaciones (tabla 2). La mayoría de las
complicaciones de la punción lumbar pueden considerarse leves (p.
Ej., Dolor de espalda, irritación de la raíz nerviosa) o tener un efecto
incapacitante a corto plazo (p. Ej., Dolor de cabeza pospunción dural),
pero también pueden ocurrir complicaciones potencialmente
devastadoras (p. Ej., Hematoma espinal, meningitis bacteriana,
Panel 2: Caso de estudio
Una mujer de 48 años con hipertensión fue ingresada en el servicio de urgencias con coma y
convulsiones. Tenía una historia de 2 días de dolor de cabeza, náuseas y fiebre, y el examen
neurológico mostró una puntuación mínima en la escala de coma de Glasgow (E1M1V1). Se inició
tratamiento con antibióticos intravenosos y dexametasona. La TC craneal mostró edema generalizado,
provocando desplazamiento cerebral, con obliteración parcial de cisternas basales e hidrocefalia. Una
punción lumbar reveló 2500 leucocitos por µL y los cultivos crecieronSteotococos neumonia,
sugiriendo un diagnóstico de meningitis bacteriana. 1 h después de la punción lumbar, se encontró
que el paciente tenía pupilas anchas y no reactivas. Una nueva TC craneal mostró aumento del edema
cerebral con obliteración completa de cisternas basales y hernia cerebral a través del foramen
magnum (figura 2). El día 2 después de la admisión, se retiraron los cuidados de apoyo y el paciente
falleció. No está claro si su hernia cerebral fue causada por la meningitis fulminante, por consecuencia
directa de la punción lumbar o ambas.
Intervalo de interrupción Prueba de laboratorio

trombosis del seno venoso cerebral o hernia cerebral).

Derivados de cumarina 3 a 7 días (se puede revertir para Razón internacional normalizada <1 · 4
El dolor de espalda ocurre en aproximadamente el 15% de los una punción lumbar inmediata)
pacientes después de la punción lumbar y puede durar varios días.9 En Nuevos anticoagulantes orales 48 h (según función renal) Ninguno

un estudio de cohorte prospectivo41 en 3456 pacientes que se Heparina no fraccionada 4h Tiempo de tromboplastina parcial

sometieron a punción lumbar en clínicas de memoria en Europa y activada (<1 · 5 × valor de referencia)

Brasil, el número de intentos de punción lumbar (más de cuatro Bajo peso molecular 24 h Ninguno

heparina
intentos en comparación con un intento) fue el único factor de riesgo
Heparina profiláctica de bajo
relacionado con el procedimiento detectado para el dolor de espalda Ninguno Ninguno

peso molecular
(odds ratio 5 · 4 [95 % CI 2 · 9-10 · 2]). El dolor de espalda se informó
Aspirina Ninguno Ninguno
con más frecuencia en pacientes con antecedentes de dolor de cabeza
Clopidogrel 7 días Ninguno
que en aquellos sin antecedentes de dolor de cabeza, mientras que
Ticlopidina 10 días Ninguno
ser mayor de 65 años o tener un diagnóstico de deterioro cognitivo
Prasugrel 10 días Ninguno
leve o demencia protegieron contra el dolor de espalda después de la
Ticagrelor 5 dias Ninguno
punción lumbar en este estudio. Un metaanálisis9 de los ensayos
controlados aleatorios mostró que la irritación de la raíz nerviosa, Estos intervalos propuestos se basan en las recomendaciones de la Sociedad Europea de Anestesiología. 36

definida como dolor que se irradia a las extremidades inferiores

después de la punción lumbar, ocurrió en 164 (11%) de los 1496
pacientes durante el procedimiento. El uso de una aguja atraumática
se asoció con una menor incidencia de irritación de la raíz nerviosa en
comparación con el uso de una aguja convencional (riesgo relativo 0 ·
71 [95% CI 0 · 54–0 · 92]) en un metanálisis
sobre la seguridad de las agujas atraumáticas, incluidos dos hospitales universitarios en Francia, se encontró que un total de 13
ensayos controlados aleatorios con 1496 pacientes.
La cefalea pospunción dural es una cefalea ortostática causada
por una fuga de LCR y puede ir acompañada de náuseas, rigidez
del cuello, tinnitus, hipacusia o fotofobia.42 La incidencia
9 47
reportada varía del 1% al 50% y está asociada con factores del
paciente como edad joven, sexo femenino,44 índice de masa
corporal bajo,43,45 y un historial médico de dolor de cabeza,41 así
como factores técnicos como realizar la punción en posición
sentada,43 y, lo más importante, el diseño de la punta de la aguja.9
Un metanálisis de ensayos controlados aleatorios9 sobre la
seguridad de las agujas atraumáticas recopilaron datos de 97
ensayos que incluyeron 24903 pacientes sobre la incidencia de
cefalea pospunción dural. El estudio encontró una incidencia del
4,2% en el grupo de agujas atraumáticas y del 11,0% en el grupo
de agujas convencionales, con un riesgo relativo de 0 · 40 (IC del
95%: 0 · 37–0 · 47). Aunque 74 neurólogos del Reino Unido
indicaron en una encuesta de 2012 que
Tabla 1: Intervalos propuestos de suspensión de la terapia anticoagulante antes de la punción lumbar.
eran conscientes del beneficio de las agujas atraumáticas sobre
la incidencia de cefalea pospunción dural, solo 12 (16%) las
9
usaban de forma rutinaria.46 Un estudio retrospectivo2 en
En 2014 se habían realizado 6594 punciones lumbares, pero solo
se utilizaron agujas atraumáticas en 527 (8%) pacientes.
La cefalea pospunción dural se puede tratar de forma
conservadora con analgésicos combinados con reposo en cama,
ya que el dolor se agrava al sentarse y pararse. La cafeína ha
41,43
mostrado cierta efectividad, pero la evidencia es insuficiente para
usar la cafeína como tratamiento estándar debido a los
pequeños tamaños de muestra de los estudios y su limitada
generalización.47 Se ha informado que la hidrocortisona, la
teofilina y la gabapentina disminuyen el dolor, pero la evidencia
es escasa.42 La evidencia no respalda el reposo en cama o la
suplementación con líquidos para prevenir la cefalea pospunción
dural.48 Un estudio controlado aleatorio ciego al observador49
sobre el efecto de un parche de sangre epidural en 42 pacientes
con más de 24 h de cefalea pospunción dural dentro de los 7 días
posteriores a la punción lumbar, informó que el día 7 después
del tratamiento del estudio, tres pacientes (16%)

www.thelancet.com/neurology Vol 17 marzo 2018 271

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Frecuencia (%) Características del estudio Participantes (N) Limitaciones

Dolor de espalda 15% Metaanálisis de estudios de atraumático vs 5431 Metanálisis de ensayos controlados aleatorios; se excluyeron los estudios
9
(rango 2-61%) agujas convencionales observacionales; la mayoría de los pacientes se sometieron a punción
lumbar para anestesia espinal

Raíz nerviosa 11% Metaanálisis de estudios de atraumático vs 1496 Metanálisis de ensayos controlados aleatorios; se excluyeron los estudios
9
irritación (rango 2–40%) agujas convencionales observacionales; la mayoría de los pacientes se sometieron a punción
lumbar para anestesia espinal

Postdural 7% Metaanálisis de estudios de atraumático vs 24 903 Metanálisis de ensayos controlados aleatorios; se excluyeron los estudios
punción (rango 1-50%) * agujas convencionales 9
observacionales; la mayoría de los pacientes se sometieron a punción
dolor de cabeza lumbar para anestesia espinal

Cerebral 3-7% Metanálisis de las características clínicas y los 1030 pacientes con absceso cerebral; 296 pacientes con Sin datos prospectivos; el riesgo depende de la indicación de
hernia 37
resultados en pacientes con absceso cerebral; estudio meningitis bacteriana adquirida en la comunidad punción lumbar
retrospectivo de las características de los adultos con
38
meningitis bacteriana aguda
39
Bacteriano <0 · 1% Series de casos e informes de casos 179 pacientes con meningitis relacionada con la punción dural Sin datos prospectivos; no hay estudios de cohortes; La mayoría de la

meningitis evidencia proviene de la anestesia epidural.

27
Espinal Desconocido Reportes del caso 18 pacientes con recuento de plaquetas de 1 a 63 × 10⁹ / L y tres Sin datos prospectivos; no hay estudios de cohortes

hematoma pacientes con recuento de plaquetas normal> 140 × 10⁹ / L

40
Cerebral Desconocido Reportes del caso 52 pacientes con punción lumbar para Sin datos prospectivos; no hay estudios de cohortes

seno venoso anestesia espinal o con fines diagnósticos

trombosis

* El metaanálisis9 sobre la seguridad de las agujas atraumáticas se encontró una incidencia del 4,2% en el grupo de agujas atraumáticas y del 11,0% en el grupo de agujas convencionales. La incidencia global en el metanálisis fue del 7%.

Tabla 2: Complicaciones más comunes de la punción lumbar

Ver En línea para el apéndice
asignados a parche sanguíneo epidural versus 18 pacientes (86%)
asignados a tratamiento conservador (riesgo relativo 0 · 18 [IC
95% 0 · 06–0 · 53]) tenían cefalea pospunción dural.
Generalmente, se considera un parche de sangre después de 5
días de terapia conservadora sin una mejoría suficiente.
La hernia cerebral después de una punción lumbar es una
complicación poco común. En un metaanálisis37 de 1030 pacientes
con absceso cerebral, que puede causar un desplazamiento del
cerebro que contraindica la punción lumbar, se notificó deterioro
clínico atribuido a la punción lumbar en 76 (7%) pacientes. En un
estudio retrospectivo38 en 296 adultos con meningitis bacteriana
adquirida en la comunidad, se dispuso de autopsias para 27 de
40 pacientes que murieron poco después de la punción lumbar,
mostrando hernia cerebral en ocho (3%) de estos pacientes. La
incidencia de hernia cerebral después de una punción lumbar
por otras enfermedades es incierta.
Las complicaciones raras de la punción lumbar incluyen
meningitis bacteriana, hematoma espinal y trombosis del seno
venoso cerebral. La incidencia estimada de meningitis bacteriana
después de la punción lumbar es inferior al 0,1%.51 Las posibles
causas incluyen la contaminación del sitio de punción por
bacterias de la piel o comensales bucales en aerosol por parte del
personal médico,39 siendo los organismos causales más comunes
reportados Streptococcus salivarius y estreptococos viridans.39 Un
hematoma espinal puede causar compresión de la cola de
caballo y es más probable que ocurra en pacientes que toman
terapia anticoagulante o en aquellos con una coagulopatía no
corregida.27 aunque se desconoce la incidencia debido a la
ausencia de estudios prospectivos. Se describió un resultado
desfavorable en 15 (43%) de 35 pacientes con hematoma espinal
como complicación de la punción lumbar en una revisión de la
literatura de informes de casos publicados entre 1974 y 2014.52 La
trombosis del seno venoso cerebral es
hipotetizada como una complicación de la hipotensión
intracraneal después de una punción lumbar cuya incidencia
49
se desconoce. Los informes de casos de 54 pacientes (18
pacientes con anestesia espinal para obstetricia, 18 con
49,50
punción lumbar diagnóstica y 18 con varias otras
indicaciones de punción lumbar) sugieren un mayor riesgo
de trombosis del seno venoso cerebral en pacientes con
enfermedades protrombóticas, como el factor V Leiden
mutación o deficiencia de
40
proteína C.
Usos de diagnóstico de LCR
Las muestras de LCR pueden someterse a varios análisis en
función del diagnóstico diferencial clínico. Algunos de los análisis
comunes de LCR y sus valores de referencia (apéndice) se han
determinado en estudios prospectivos. Por ejemplo, el rango de
referencia para la presión de apertura del LCR en niños se
determinó en un estudio prospectivo53 de 197 niños de 1 a 18
años de los cuales ninguno estaba tomando medicamentos o
tenía signos de una enfermedad o afección que alteraría la
presión de apertura en la punción lumbar (p. ej., uso de
diuréticos o papiledema, hidrocefalia, edema cerebral,
malformación de Chiari o meningitis) . El límite superior de la
presión de apertura del LCR, definido como el percentil 90, fue de
28 cm H2O.53 El rango de referencia para la presión de apertura
del LCR en adultos se determinó en un estudio prospectivo54 de
242 adultos que se sometieron a su primera punción lumbar por
síntomas neurológicos. En este estudio, el intervalo de referencia
del 95% para la presión de apertura del LCR fue de 12 a 25 cm
54
H₂O.
El LCR normal es claro como el cristal, pero en condiciones
patológicas puede aparecer turbio, purulento o sanguinolento. El
LCR sanguinolento puede indicar hemorragia subaracnoidea o
una punción lumbar traumática. Siderófagos, eritro-

272 www.thelancet.com/neurology Vol 17 marzo 2018


fagos, y se pueden encontrar concentraciones elevadas de
ferritina en el LCR en pacientes con hemorragia subaracnoidea
cuando se examinan al menos 3 días después del ictus porque
los niveles de ferritina en el LCR tardan aproximadamente 3 días
en aumentar, y los hallazgos citológicos de los siderófagos en el
LCR tienen una sensibilidad baja dentro de la primeros 3 días,
pero el análisis espectrométrico de las concentraciones de
hemoglobina y bilirrubina en LCR se considera más preciso y
puede evaluarse al menos 12 h después del ictus.15,55 El análisis
químico de rutina del LCR incluye el recuento celular, la proteína
total y la concentración de glucosa. Debido a que la barrera
hematoencefálica evita que muchas macromoléculas ingresen al
cerebro, la concentración de proteínas del LCR es mucho más
baja que la del plasma sanguíneo.56 La relación entre el LCR y la
albúmina sérica es un biomarcador fiable de la permeabilidad de
57
la barrera hematoencefálica y se puede determinar fácilmente.
La tinción de Gram del LCR sigue siendo una forma rápida y
sencilla de guiar el tratamiento antimicrobiano, mientras que el
cultivo del LCR se considera el estándar de oro para el
diagnóstico de meningitis bacteriana.33 La PCR se ha convertido
en el estándar de oro para la detección de virus.58 y también se
utiliza cada vez más para la detección de bacterias.33 El lactato de
LCR es producido por el metabolismo anaeróbico bacteriano o el
tejido cerebral isquémico,59,60 y se ha informado un aumento de
las concentraciones de lactato en el LCR en pacientes con
accidente cerebrovascular, convulsiones, traumatismo cerebral,59
coma hipoglucémico o meningitis bacteriana. Dos metanálisis59,60
sobre la precisión diagnóstica del lactato en LCR para diferenciar
la meningitis bacteriana de la meningitis aséptica incluyó
estudios prospectivos y retrospectivos de corte transversal o de
casos y controles en adultos y niños. Ambos metanálisis,
incluidos 1692 pacientes59 y 1885 pacientes,60 respectivamente,
concluyeron que el lactato es un buen discriminador entre
meningitis bacteriana y aséptica, pero los diagramas de embudo
de forma sesgada indicaron un sesgo de publicación entre los
estudios incluidos en ambos metanálisis. Es de destacar que la
precisión diagnóstica del lactato de LCR para el diagnóstico de
meningitis bacteriana disminuye en pacientes tratados
previamente con antibióticos.59,60 Por lo tanto, el aumento de las
concentraciones de lactato en el LCR debe suscitar la sospecha
de meningitis bacteriana, pero el valor añadido del uso de lactato
en el LCR además de los parámetros habituales, como el
recuento de leucocitos en el LCR, sigue sin estar claro.59,60 Las
concentraciones de procalcitonina en el LCR fueron más altas en
pacientes con meningitis bacteriana que en aquellos con
meningitis aséptica, pero se necesitan más estudios antes de que
la procalcitonina61,62
pueda recomendarse como prueba de rutina.
Las pruebas serológicas para la detección de antígenos o
anticuerpos en el LCR son importantes para la detección de diversas
63
enfermedades infecciosas, incluida la meningitis criptocócica,
neurosífilis y neuroborreliosis
64
de Lyme. Para procesos biológicos, pero también para el diagnóstico precoz, el diagnóstico de
sesenta y cinco
neuroborreliosis de Lyme, un principio sensible
seguimiento de la terapia y medicina personalizada. En entornos94de
cribado que detecta Borrelia burgdorferi Se recomiendan anticuerpos
IgG e IgM, generalmente mediante ELISA, seguido de una
inmunotransferencia de confirmación en caso de un resultado
positivo o dudoso porque ELISA tiene una especificidad relativamente
baja.sesenta y cinco El cálculo de la relación LCR-suero permite
www.thelancet.com/neurology Vol 17 marzo 2018
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discriminación entre la producción de anticuerpos intratecal
específicos y la transferencia pasiva de anticuerpos a través de la
barrera hematoencefálica.65,66 El LCR-suero B burgdorferiLa proporción
de anticuerpos está elevada en el 70% de los pacientes al inicio de los
síntomas de la neuroborreliosis de Lyme y en casi el 100% de los
pacientes después de 6 semanas de duración de los síntomas.sesenta y cinco
Se encontró que el ligando 13 de quimiocinas (motivo CXC) (CXCL13)
en el LCR estaba elevado en la mayoría de los pacientes con
neuroborreliosis de Lyme temprana incluso antes B burgdorferilos
anticuerpos estaban presentes y disminuyeron rápidamente después
del tratamiento con antibióticos.67–69 Sin embargo, también se
encontraron concentraciones elevadas de CXCL13 en LCR en pacientes
con linfoma del SNC, meningitis tuberculosa o neurosífilis, reduciendo
su valor agregado si alguna de estas enfermedades se considera en el
diagnóstico diferencial.sesenta y cinco La detección de galactomanano en el
LCR se utiliza para diagnosticar la aspergilosis cerebral sin necesidad
70
de una biopsia cerebral.
La citología del LCR se utiliza para detectar células malignas en
casos de sospecha de linfoma del SNC, leucemia, diseminación
leptomeníngea de tumores metastásicos y diseminación de tumores
cerebrales primarios.3,71 Una pequeña serie de casos de 94 pacientes
sugiere que la citometría de flujo es superior a la citología para el
diagnóstico de metástasis leptomeníngeas, pero estos resultados
necesitan más pruebas de apoyo.72 La inmunofenotipificación
mediante citometría de flujo multiparamétrica de las células del LCR
puede aumentar la sensibilidad diagnóstica en las neoplasias
hematológicas, como el linfoma primario24del SNC.
La detección de autoanticuerpos neuronales en el LCR juega un
papel central en el diagnóstico de encefalitis autoinmune.6 En los
últimos 10 años se ha descrito un número creciente de
síndromes clínicos (p. Ej., Encefalitis anti-receptor de NMDA)
asociados con anticuerpos específicos contra la superficie celular
neuronal o proteínas sinápticas.6 En algunos pacientes, los
anticuerpos relevantes pueden encontrarse solo en el LCR y no
en el suero.6 Un estudio retrospectivo de 250 pacientes con 73 en
encefalitis anti-receptor de NMDA encontró que todos los
pacientes tenían anticuerpos contra el receptor de NMDA en el
LCR, pero solo 214 (86%) tenían anticuerpos en suero. Por lo
tanto, se recomienda la inclusión tanto de LCR como de suero
para las pruebas de anticuerpos neuronales en casos de
6
encefalitis anti-NMDA sospechosa.
Biomarcadores de LCR
El estudio de biomarcadores moleculares en LCR constituye un campo
emergente de investigación neurológica, con muchos candidatos en
investigación (tabla 3). Con los nuevos métodos analíticos, incluido el
análisis de datos metabolómicos, prácticamente todas las moléculas
se pueden medir en el LCR, lo que proporciona una lectura funcional
de la bioquímica celular.94 Esta elaboración de perfiles no dirigida se
puede utilizar no solo para estudiar los aspectos fundamentales
En
investigación, los biomarcadores de LCR tienen una buena precisión
de diagnóstico a nivel de grupo para la enfermedad de Alzheimer,
pero aún no se recomiendan para fines de diagnóstico de rutina a
nivel de paciente.95 Con el desarrollo continuo, es probable que los
96
biomarcadores de LCR ofrezcan utilidad clínica.
273
 Revisar

concentraciones de proteína precursora α y α-sinucleína para predecir

Biomarcador de LCR
el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson frente a los síndromes
5
Enfermedad de Alzheimer Aβ42, t-tau, p-tau
parkinsonianos atípicos. Un estudio observacional prospectivo85 en
PNfH, NfL 74–77
Enfermedades de las neuronas motoras
108 pacientes con enfermedad de Parkinson y 130 controles sanos de
Esclerosis múltiple Síntesis de IgG, IgA o IgM, índice de IgG o correlación de IL-4, bandas
la misma edad encontraron que las concentraciones bajas de Aβ42 y
78,79,80
oligoclonales, CD27
Aβ40 en el LCR predijeron la disminución de las características de la
Neuroborreliosis de Lyme CXCL13 81
marcha en los primeros 3 años después del diagnóstico, lo que implica
Tripanosomiasis africana humana CXCL10, CXCL8, H-FABP, neopterina, 5-hidroxitriptófano 82,83

una patología amiloide subyacente. La evidencia no es concluyente de

Síndromes parkinsonianos NfL, sAPP-α, α-sinucleína, Aβ42, Aβ40 84–86

que la concentración de proteína ligera de neurofilamento en el LCR

87
Síndromes asociados con la degeneración sAPP-β, NfL, YKL-40
rastrea la progresión de la enfermedad en la parálisis supranuclear
del lóbulo frontotemporal
progresiva a lo largo del tiempo.86 Un análisis retrospectivo88 de 23
enfermedad de Huntington NfL 88

89
transportistas del CAG repiten expansiones en el HTT gen que
Neurosarcoidosis Receptor de IL-2 soluble
90
conduce a la enfermedad de Huntington (tres HTT portadores de
Narcolepsia * Hipocretina-1
mutaciones con enfermedad premanifestada [puntajes de confianza
91
Enfermedades por priones * Proteína 14-3-3
diagnóstica de la escala de calificación de la enfermedad de
Trastornos por deficiencia de serina * Serina 92
Huntington unificada <4] y 20 participantes con enfermedad de
Deficiencia de folato cerebral * 5-metiltetrahidrofolato 93

Huntington manifiesta), y 14 controles sanos que se sometieron a

Aβ42 = β amiloide 1-42. Aβ40 = β amiloide 1-40. t-tau = tau total. p-tau = tau fosforilada. PNfH = cadena pesada de neurofilamento análisis de LCR mostraron que la concentración media de proteína
fosforilado. NfL = proteína ligera del neurofilamento. YKL-40 = proteína similar a quitinasa-3. IL = interleucina. CXCL = ligando de ligera del neurofilamento era significativamente mayor en el LCR de
quimiocina (motivo CXC). H-FABP = proteína de unión a ácidos grasos de tipo corazón. sAPP = proteína precursora de amiloide soluble. *
los portadores de mutaciones que en los controles sanos. La
Utilizado en la práctica clínica.
concentración de proteína ligera del neurofilamento en el plasma
Tabla 3: Biomarcadores de diagnóstico o pronóstico de LCR para enfermedades neurológicas sanguíneo también podría ser prometedora como biomarcador
pronóstico, pero se necesitan más pruebas.
Un metaanálisis 5 de 231 estudios sobre la enfermedad de Alzheimer
88

Los biomarcadores, que comprenden 15 699 pacientes y 13 018 Se han propuesto varios candidatos a biomarcadores de
controles, mostraron que varios biomarcadores estaban fuertemente LCR (diagnóstico y pronóstico) para la esclerosis lateral
asociados con la enfermedad, incluido CSF total-tau, amiotrófica y la esclerosis lateral primaria, y la mayoría
tau fosforilada y amiloide β 1-42 (Aβ42). los biomarcadores candidatos prometedores están fosforilados Se han desarrollado
inmunoensayos comerciales sobre biomarcadores de la cadena pesada del neurofilamento y la neurodegeneración ligera del
neurofilamento y se están desarrollando cadena, que se ha encontrado que aumenta en pacientes con
validado para estandarizar los métodos analíticos y mejorar la enfermedades de las neuronas motoras en comparación con
precisión del diagnóstico.97 En un estudio de cohorte87 de 159 pacientes controles sanos e imitadores de enfermedades en múltiples estudios
con síndromes clínicos de degeneración lobar frontotemporal de cohortes.74–77 Se necesitan más estudios multicéntricos para
(demencia frontotemporal, afasia primaria progresiva, parálisis establecer que la medición de estos biomarcadores del LCR reduce el
supranuclear progresiva o síndrome corticobasal), 72 pacientes con retraso en el diagnóstico en pacientes con enfermedades de las
demencia de la enfermedad de Alzheimer y 76 controles neuronas motoras y para proporcionar pruebas que apoyen su uso
cognitivamente sanos, las concentraciones de fragmento β soluble de como marcador de la progresión de la enfermedad.
la proteína precursora amiloide fueron significativamente menor en La síntesis intratecal de IgG, el índice de IgG y la correlación
todos los síndromes clínicos asociados con la degeneración lobar entre el índice de IgG y la interleucina (IL) -4 del LCR se
frontotemporal que en controles sanos y pacientes con enfermedad identificaron como biomarcadores de diagnóstico para la
de Alzheimer. La proteína ligera del neurofilamento del LCR y las esclerosis múltiple en un estudio prospectivo78 en 64 pacientes
concentraciones de YKL-40 fueron más altas en el grupo de pacientes que presentaban síntomas sugestivos de esclerosis múltiple (en
con síndromes clínicos de degeneración lobar frontotemporal y en el los que posteriormente se confirmó el diagnóstico) y 77 controles
grupo de enfermedad de Alzheimer que en los controles sanos. Estos diagnosticados de otras enfermedades neurológicas. La
hallazgos indican que la proteína ligera del neurofilamento, YKL-40, y87 presencia de bandas oligoclonales en el LCR apoya el diagnóstico
el fragmento β soluble de la proteína precursora amiloide podría de esclerosis múltiple98 pero también se puede observar en otras
ayudar a aumentar la certeza diagnóstica de la degeneración lobar enfermedades autoinmunes como la neurosarcoidosis. 79 En
frontotemporal o seleccionar candidatos para ensayos clínicos. Es un estudio de cohorte prospectivo80 en 77 pacientes con un
importante destacar que se necesitan estudios de precisión síndrome clínicamente aislado, altas concentraciones de CD27
diagnóstica longitudinal prospectiva para evaluar la soluble en LCR se asociaron con el diagnóstico de esclerosis
múltiple durante el seguimiento y una alta tasa de recaída.
valor agregado de estos biomarcadores en el diferencial Sin embargo, las concentraciones de CD27 soluble en el LCR
diagnóstico de un trastorno cognitivo en un paciente individual se superpusieron considerablemente entre los pacientes del
nivel antes de su uso clínico de rutina. grupo con un síndrome monofásico clínicamente aislado y los
Un estudio de cohorte prospectivo84 en 160 pacientes con síndromes pacientes del grupo que desarrollaron esclerosis múltiple
parkinsonianos y 30 controles sanos encontraron un papel para la durante el seguimiento, lo que limita el uso clínico potencial de
80
proteína ligera del neurofilamento del LCR, amiloide soluble este biomarcador a nivel de paciente individual.

274 www.thelancet.com/neurology Vol 17 marzo 2018

 Revisar

En el diagnóstico de esclerosis múltiple, linfoma del SNC, enormes, pero se necesitan estudios de validación y
tuberculosis del SNC y neuroborreliosis de Lyme se han descrito diagnóstico prospectivo.
patrones relacionados con la enfermedad de síntesis de IgG, IgA Los nuevos métodos en el diagnóstico microbiano del LCR también
e IgM en el LCR, combinados con parámetros clínicos y de se están moviendo a la vanguardia de la investigación clínica. Los kits
81
laboratorio. Escuadrón de estudio82–83 sobre Trypanosoma brucei de PCR multiplex se han comercializado como el nuevo estándar de
gambiense la infección (tripanosomiasis africana humana) oro para el diagnóstico de sospechas de infecciones del SNC y pueden
102
sugiere que CXCL10, CXCL8, proteína de unión a ácidos grasos de analizar el ADN de hasta 14 patógenos simultáneamente. Los desafíos
tipo cardíaco, neopterina y 5-hidroxitriptófano son actuales de estos kits son la baja especificidad en la práctica clínica.103
biomarcadores útiles en la estadificación de la enfermedad; sin Por lo tanto, se necesitan estudios prospectivos de la precisión
embargo, el valor agregado es mucho menor cuando se diagnóstica de estos kits, incluidos estudios de rentabilidad, antes de
consideran otros trastornos inflamatorios en el diagnóstico su implementación en la práctica clínica habitual. La espectrometría
diferencial. Además, las pruebas paraT brucei gambiense La de masas de tiempo de vuelo de ionización o desorción láser asistida
infección también debe estar disponible para su uso en entornos por matriz (MALDI-TOF MS) del LCR puede detectar patógenos sobre
83
con recursos limitados. la base de fragmentos de proteínas liberados de la superficie de la
En un estudio de cohorte89 de 88 pacientes (incluidos 11 célula bacteriana.104 MALDI-TOF MS requiere solo unos minutos para
pacientes con neurosarcoidosis, 21 con esclerosis múltiple, entregar un resultado final y su capacidad para identificar
diez con vasculitis del SNC, 22 con meningitis bacteriana, 17 microorganismos no se limita a objetivos preespecificados. MALDI-
con meningitis viral o encefalitis y siete con tuberculosis del TOF MS es un método alternativo confiable de cultivo para identificar104
SNC) y 18 controles sanos, receptor de IL-2 soluble en LCR las bacterias en sangre,104 y, en los informes de casos,105,106 La EM MALDI-
concentraciones se determinaron con ELISA. Este estudio TOF identificó con éxito el organismo causante en el LCR de pacientes
encontró que las concentraciones de receptor de IL-2 soluble con
en LCR de más de 150 pg / ml identificaron
pacientes no tratados con neurosarcoidosis con meningitis. Otra técnica que no se limita a una sensibilidad del 61% y una
especificidad del 93%.89 Sin embargo, las concentraciones en el LCR del receptor
los objetivos soluble de IL-2
preespecificados desecuenciación
es la más de 150 pg / ml no
metagenómica
discriminaron entre neurosarcoidosis y meningitis infecciosa.89 Estos hallazgos
de escopeta deldeben replicarse
ADN y ARN enhuésped
total del estudiosy de diagnóstico
el patógeno. La
longitudinales prospectivos multicéntricos en pacientes con sospecha de neurosarcoidosis
secuenciación metagenómicaantes de queha
de escopeta este biomarcador
identificado con de
LCR se utilice en la evaluación diagnóstica de rutina. éxito patógenos virales nuevos y conocidos en pacientes con
encefalitis de origen desconocido.107 Por ejemplo, la técnica
identificó un nuevo Bornavirus de ardilla como la causa de
108
encefalitis fatal en tres criadores de ardillas.
Los avances también darán lugar a un renovado interés por el
Los biomarcadores de LCR utilizados en la práctica clínica habitual tratamiento intratecal. La eficacia del tratamiento intratecal con
incluyen hipocretina-1 en la narcolepsia tipo 1,90 Proteína 14-3-3 en nusinersen en pacientes con atrofia muscular espinal es
92
enfermedades priónicas,91 serina en trastornos por deficiencia de serina, prometedora y el diseño de un nuevo cambio de empalme
y el 5-metiltetrahidrofolato en los oligonucleótidos de folato cerebral que se dirigen al SNC pueden crear una nueva deficiencia.93 En la
neuromielitis óptica, la detección de anticuerpos IgG acuaporina-4 (AQP4-IgG) esde
indicaciones parte de los
punción criterios
lumbar, de diagnóstico.
porque 100 Aunque
los oligonucleótidos no la
mayoría de los pacientes con neuromielitis óptica tienen anticuerposatraviesan
séricos detectables, sebarrera
fácilmente la han notificado casos raros
hematoencefálica.23,109 en
Porlos que seun
ejemplo,
detectó AQP4-IgG solo en el LCR.100 Sin embargo, no se recomiendan ensayo
las pruebas de rutina
aleatorizado del LCR en
controlado conpacientes
placebo deseronegativos para
fase 1-2 de IONIS-
AQP4-IgG. El análisis de neurometabolitos en el LCR sigue siendo esencial
HTTRx,en
uneloligonucleótido
diagnóstico deantisentido
enfermedades neurometabólicas
administrado (p.
intratecalmente
Ej., Síndrome de deficiencia del transportador de glucosa tipo 1), aunque la secuenciación
dirigido de próxima
a HTT gen en pacientes con generación
enfermedad ha
de surgido como
Huntington
una herramienta importante que facilita estos diagnósticos. temprana, ha anunciado la finalización de la inscripción
100
(NCT02519036). Un estudio de fase 1 aleatorizado y controlado con
placebo sobre la seguridad de IONIS-SOD1Rx, un oligonucleótido
antisentido administrado intratecalmente dirigido aSOD1 gen en
pacientes con esclerosis lateral amiotrófica familiar relacionada con
SOD1, está reclutando participantes (NCT02623699). Un estudio
101
experimental en ratones mostró que una sola entrega de gen
lentiviral intratecal puede conducir a la expresión específica de células
Aplicaciones futuras de Schwann en raíces espinales que se extienden a múltiples nervios
Aunque el análisis no dirigido del LCR a través de los llamados periféricos.110 Este enfoque mejoró el fenotipo de un modelo de ratón
enfoques ómicos solo se utiliza en entornos de investigación, será de con neuropatía hereditaria y proporcionó una prueba de principio
creciente importancia en la práctica clínica en los próximos años, lo para el tratamiento de neuropatías desmielinizantes hereditarias.110 La
que permitirá la medicina personalizada.94 La detección temprana será terapia génica intratecal ha mostrado resultados prometedores en
clave para prevenir o intervenir en las primeras modelos experimentales de
fase de trastornos neurológicos y diagnóstico de neoplasia leptomeníngea maligna del LCR, se espera que 111 amiotrófico
los biomarcadores desempeñen un papel central. los esclerosis lateral, 112 y manifestaciones neurológicas de
El potencial de estos nuevos métodos de análisis de LCR es mucopolisacaridosis. 113

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Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Además de revisar las guías de práctica publicadas y sus listas de referencias,
se realizaron búsquedas en los recursos electrónicos de PubMed y Cochrane
Database para obtener estudios publicados (desde el 1 de enero de 2010
hasta el 2 de noviembre de 2017, en inglés) sobre los temas de punción
lumbar y examen del LCR. Los términos de búsqueda incluían combinaciones
de los encabezados de temas médicos "punción espinal", "líquido
cefalorraquídeo", "meningitis bacteriana", "inyecciones, columna vertebral",
"hidrocefalia de presión normal", "enfermedad de Alzheimer", "encefalitis",
"vasculitis, sistema nervioso central". sistema ”,“ síndrome de Guillain-Barré
”,“ mielitis, transversa ”,“ guía de práctica ”,“ vértebras lumbares ”,“ neoplasias
del sistema nervioso central ”,“ intracraneal
hipertensión ”,“ hidrocefalia ”, hemorragia / prevención y control”,
“cefalea pospunción dural”, “hernia amigdalina” y “biomarcadores /
líquido cefalorraquídeo”. También utilizamos referencias citadas en las
publicaciones recuperadas. Se incluyeron artículos de investigación
originales y, cuando fue apropiado, revisiones. La lista de referencias
final se generó sobre la base de la relevancia y originalidad con
respecto a los temas cubiertos en esta Revisión.
Conclusiones
Se han producido muchos avances en el campo del análisis del LCR
desde que Heinrich Quincke realizó la primera punción lumbar hace
más de un siglo. La punción lumbar es generalmente un
procedimiento seguro, pero se debe tener cuidado en pacientes con
coagulopatía o desplazamiento cerebral.
Es necesario un cambio de práctica con respecto al uso de agujas
atraumáticas, que son fáciles de usar y tienen tasas más bajas de
dolor de cabeza pospunción dural que las agujas convencionales.
9 El examen del LCR sigue siendo esencial en el diagnóstico de
muchas enfermedades del SNC, y los avances tecnológicos, como
la determinación de biomarcadores y las nuevas técnicas para el
descubrimiento de patógenos en las infecciones del SNC, han
cambiado el campo del diagnóstico de LCR. La investigación de
biomarcadores de LCR será imprescindible para la detección
temprana de enfermedades neurodegenerativas. La genómica y
metabolómica del LCR, y los nuevos tratamientos intratecales,
han expandido el uso de diagnósticos y terapéuticos del LCR,
aunque este trabajo aún es preliminar. El tratamiento intratecal
con oligonucleótidos ahora puede modificar enfermedades
neurodegenerativas previamente intratables. La traducción de
estos biomarcadores de LCR en aplicaciones clínicas podría
permitir la medicina personalizada en un futuro próximo,
mejorando los tratamientos existentes y dando lugar a futuras
terapias con medicamentos.
Colaboradores
Todos los autores contribuyeron a la redacción y edición de esta revisión, y todos
los autores dieron su aprobación final para su envío.
Declaración de interés
Declaramos que no hay intereses en competencia.
Expresiones de gratitud
MCB cuenta con el apoyo de la Organización de los Países Bajos para la Investigación y el
Desarrollo en Salud (ZonMw, NWO-Vidi-Grant [917.17.308]). DvdB está financiado por la
Organización de los Países Bajos para la Investigación y el Desarrollo de la Salud (ZonMW,
NWO-Vidi-Grant [016.116.358]) y el Consejo Europeo de Investigación (ERC Starting Grant).
276
Referencias
1 McLane HC, Berkowitz AL, Patenaude BN, et al. Disponibilidad,
accesibilidad y asequibilidad de las pruebas de neurodiagnóstico en
37 países.Neurología 2015; 85: 1614–22.
2 Moisset X, Ruet A, Brochet B y col. ¿Quién realiza la punción
lumbar, cuántas realizan, cómo y por qué? Un estudio
retrospectivo de 6.594 casos.Eur Neurol 2016; 76: 8-11.
3 Beauchesne P. Quimioterapia intratecal para el tratamiento de la
diseminación leptomeníngea de tumores metastásicos.Lancet
Oncol 2010; 11: 871–79.
4 Brouwer MC, Tunkel AR, McKhann GM 2nd, van de Beek D.
Absceso cerebral. N Engl J Med 2014; 371: 447–56.
5 Olsson B, Lautner R, Andreasson U, et al. LCR y biomarcadores sanguíneos
para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer: una revisión
sistemática y un metanálisis.Lancet Neurol 2016; 15: 673–84.
6 Graus F, Titulaer MJ, Balu R, et al. Un enfoque clínico para el diagnóstico de
encefalitis autoinmune.Lancet Neurol 2016; 15: 391–404.
7 Kwong JC, McCallum N, Sintchenko V, Howden BP. Secuenciación del
genoma completo en microbiología clínica y de salud pública.Patología
2015; 47: 199–210.
8 Finkel RS, Mercuri E, Darras BT, et al. Nusinersen versus control
simulado en la atrofia muscular espinal de aparición infantil.N Engl J
Med2017; 377: 1723–32.
9 Nath S, Koziarz A, Badhiwala JH y col. Agujas de punción lumbar
atraumáticas versus convencionales: una revisión sistemática y un
metanálisis.Lanceta 2017; publicado en línea el 6 de diciembre. DOI:
10.1016 / S0140-6736 (17) 32451-0.
10 Kroll H, Duszak R Jr, Nsiah E, Hughes DR, Sumer S, Wintermark M.
Tendencias en la punción lumbar durante 2 décadas:
un cambio dramático a la radiología. AJR Am J Roentgenol 2015; 204: 15-19.
11 Khatib U, van de Beek D, Lees JA, Brouwer MC. Adultos con sospecha de
infección del sistema nervioso central: un estudio prospectivo de precisión
diagnóstica.J infectar 2017; 74: 1-9.
12 Beh SC, Greenberg BM, Frohman T, Frohman EM. Mielitis
transversa.Neurol Clin 2013; 31: 79-138.
31,36
13 Yuki N, Hartung HP. Síndorme de Guillain-Barré.N Engl J Med 2012;
366: 2294-304.
14 Salvarani C, Brown RD Jr, Hunder GG. Vasculitis primaria del sistema
nervioso central en adultos.Lanceta 2012; 380: 767–77.
15 Macdonald RL, Schweizer TA. Hemorragia subaracnoidea
espontánea.Lanceta 2017; 389: 655–66.
Edwards C, Leira EC, Gonzalez-Alegre P. Entrenamiento de residencia: una punción
dieciséis
lumbar fallida tiene más que ver con la obesidad que con la falta de capacidad.
Neurología 2015; 84: e69–72.
17 Chang CC, Perfect JR. Punciones lumbares terapéuticas repetidas en
la meningitis criptocócica: ¿necesidad y / u oportunidad?
Curr Opin Infect Dis 2016; 29: 539–45.
18 Kasanmoentalib ES, Brouwer MC, van der Ende A, van de Beek D.
Hidrocefalia en adultos con meningitis bacteriana adquirida en la
comunidad. Neurología 2010; 75: 918-23.
19 Rolfes MA, Hullsiek KH, Rhein J y col. El efecto de las punciones lumbares
terapéuticas sobre la mortalidad aguda por meningitis criptocócica.Clin
Infect Dis 2014; 59: 1607-14.
20 Markey KA, Mollan SP, Jensen RH, Sinclair AJ. Comprensión
hipertensión intracraneal idiopática: mecanismos, manejo y
direcciones futuras. Lancet Neurol 2016; 15: 78–91.
21 Williams MA, Malm J. Diagnóstico y tratamiento de idiopática normal
hidrocefalia por presión. Continuum (Minneap Minn) 2016;
22: 579–99.
22 Wikkelso C, Hellstrom P, Klinge PM, Tans JT, Grupo de estudio multicéntrico
europeo iNPH. Estudio multicéntrico europeo iNPH sobre los valores
predictivos de resistencia al flujo de salida de LCR y la prueba del grifo de
LCR en pacientes con hidrocefalia idiopática de presión normal.J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 562–68.
23 Finkel RS, Chiriboga CA, Vajsar J, et al. Tratamiento de la atrofia muscular
espinal de inicio infantil con nusinersen: un estudio de fase 2, abierto, de
escalada de dosis.Lanceta 2016; 388: 3017–26.
24 Hoang-Xuan K, Bessell E, Bromberg J y col. Diagnóstico y
tratamiento del linfoma primario del SNC en pacientes
inmunocompetentes: directrices de la Asociación Europea de
Neuro-Oncología.Lancet Oncol 2015; dieciséis: e322–32.
25 Hasnat MJ, Rice JE. Baclofeno intratecal para el tratamiento de la espasticidad en
niños con parálisis cerebral.Syst Rev de la base de datos Cochrane 2015;11:
CD004552.
www.thelancet.com/neurology Vol 17 marzo 2018

26 Raza SM, Banu MA, Donaldson A, Patel KS, Anand VK, Schwartz TH. Sensibilidad y
especificidad de la fluoresceína intratecal y la excitación de la luz blanca para
detectar la fuga de líquido cefalorraquídeo intraoperatorio en la cirugía endoscópica
de la base del cráneo: un estudio prospectivo.
J Neurosurg 2016; 124: 621-26.
27 van Veen JJ, Nokes TJ, Makris M. El riesgo de hematoma espinal
después de anestesia neuroaxial o punción lumbar en individuos
trombocitopénicos. Br J Haematol 2010; 148: 15-25.
28 Breuer AC, Tyler HR, Marzewski DJ, Rosenthal DS. Los vasos radiculares son la
fuente más probable de sangre inducida por aguja en la punción lumbar:
importancia para el paciente con cáncer trombocitopénico.Cáncer mil
novecientos ochenta y dos; 49: 2168–72.
29 van de Beek D, Brouwer M, Hasbun R, Koedel U, Whitney CG, Wijdicks E.
Meningitis bacteriana adquirida en la comunidad.
Imprimaciones Nat Rev Dis 2016; 2: 16074.
30 Krishnan P, Roychowdhury S. Coning espinal después de una punción lumbar en un
paciente con neurofibroma cervical gigante no diagnosticado.
Ann Indian Acad Neurol 2013; dieciséis: 440–42.
31 van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Meningitis bacteriana
adquirida en la comunidad en adultos.N Engl J Med2006; 354: 44–53.
32 Engelborghs S, Niemantsverdriet E, Struyfs H, et al. Pautas de consenso
para la punción lumbar en pacientes con enfermedades neurológicas.
Dement de Alzheimer (Amst) 2017; 8: 111-26.
33 McGill F, Heyderman RS, Panagiotou S, Tunkel AR, Solomon T. Meningitis
bacteriana aguda en adultos. Lanceta 2016; 388: 3036–47.
34 van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, et al. Directriz ESCMID: diagnóstico
y tratamiento de la meningitis bacteriana aguda.
Clin Microbiol Infect 2016; 22 (supl 3): S37–62.
35 Foerster MV, Pedrosa Fde P, da Fonseca TC, Couceiro TC, Lima LC.
Punción lumbar en niños trombocitopénicos con cáncer.Pediatra
Anaesth 2015; 25: 206-10.
36 Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H y col. Anestesia regional
y agentes antitrombóticos: recomendaciones de la Sociedad
Europea de Anestesiología.Eur J Anaesthesiol 2010;27: 999–1015.
37 Brouwer MC, Coutinho JM, van de Beek D. Características clínicas y
resultado del absceso cerebral: revisión sistemática y metanálisis.
Neurología 2014; 82: 806-13.
38 Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al. Meningitis bacteriana aguda
en adultos. Una revisión de 493 episodios.N Engl J Med 1993;328: 21-28.
39 Baer ET. Meningitis bacteriana pospunción dural.Anestesiología
2006; 105: 381–93.
40 Kate MP, Thomas B, Sylaja PN. Trombosis venosa cerebral en
hipotensión intracraneal pospunción lumbar: reporte de un caso y
revisión de la literatura.F1000Res 2014; 3: 41.
41 Duits FH, Martinez-Lage P, Paquet C, et al. Rendimiento y complicaciones de
la punción lumbar en clínicas de memoria: resultados del estudio
multicéntrico de viabilidad de la punción lumbar.Dement de Alzheimer2016;
12: 154–63.
42 Amorim JA, Gomes de Barros MV, Valenca MM. Cefalea pospunción
dural (poslumbar): factores de riesgo y características clínicas.Cefalea
2012; 32: 916–23.
43 van Oosterhout WP, van der Plas AA, van Zwet EW, Zielman R,
Ferrari MD, Terwindt GM. Cefalea pospunción dural en pacientes
con migraña y sin dolor de cabeza: un estudio prospectivo.
Neurología 2013; 80: 941–48.
44 Crock C, Orsini F, Lee KJ, Phillips RJ. Dolor de cabeza después de una punción
lumbar: ensayo cruzado aleatorizado de agujas de calibre 22 frente a agujas de
calibre 25.Arch Dis Child 2014; 99: 203–07.
45 de Almeida SM, Shumaker SD, LeBlanc SK, et al. Incidencia de cefalea
pospunción dural en voluntarios de investigación.Dolor de cabeza2011;
51: 1503-10.
46 Davis A, Dobson R, Kaninia S, et al. ¡Cambia de práctica ahora! Uso de
agujas atraumáticas para prevenir el dolor de cabeza pospunción lumbar.
Eur J Neurol 2014; 21: 305-11.
47 Basurto Ona X, Osorio D, Bonfill Cosp X. Tratamiento farmacológico para el
tratamiento de la cefalea pospunción dural. Syst Rev de la base de datos Cochrane
2015;7: CD007887.
48 Arevalo-Rodriguez I, Ciapponi A, Roque i Figuls M, Munoz L, Bonfill
Cosp X. Postura y fluidos para prevenir la cefalea pospunción
dural. Syst Rev de la base de datos Cochrane 2016;3: CD009199.
www.thelancet.com/neurology Vol 17 marzo 2018
Revisar
49 van Kooten F, Oedit R, Bakker SL, Dippel DW. Parche de sangre epidural en el dolor
de cabeza posterior a la punción dural: un ensayo clínico controlado, aleatorizado,
ciego al observador.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 553–58.
50 Boonmak P, Boonmak S. Parches de sangre epidural para prevenir y
tratar el dolor de cabeza posterior a la punción dural.
Syst Rev de la base de datos Cochrane 2010; 1: CD001791.
51 van de Beek D, Drake JM, Tunkel AR. Meningitis bacteriana
nosocomial.N Engl J Med 2010; 362: 146–54.
52 Marrón MW, Yilmaz TS, Kasper EM. Hematoma espinal iatrogénico como
complicación de la punción lumbar: ¿cuál es el riesgo y el mejor plan de
manejo?Surg Neurol Int 2016; 7: S581–89.
53 Avery RA, Shah SS, Licht DJ, et al. Rango de referencia para la presión de
apertura del líquido cefalorraquídeo en niños.N Engl J Med 2010; 363: 891–93.
54 Whiteley W, Al-Shahi R, Warlow CP, Zeidler M, Lueck CJ. Presión de
apertura del LCR: intervalo de referencia y efecto del índice de masa
corporal.Neurología 2006; 67: 1690–91.
55 Nagy K, Skagervik I, Tumani H y col. Análisis de líquido cefalorraquídeo para
el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea y experiencia de un estudio
sueco. ¿Qué método es preferible para diagnosticar una hemorragia
subaracnoidea?Clin Chem Lab Med 2013; 51: 2073–86.
56 Abbott NJ, Patabendige AA, Dolman DE, Yusof SR, Begley DJ.
Estructura y función de la barrera hematoencefálica.Neurobiol
Dis2010; 37: 13-25.
57 Hegen H, Auer M, Zeileis A, Deisenhammer F.Límites superiores de referencia
para el cociente de proteína total y albúmina del líquido cefalorraquídeo basado
en una gran cohorte de pacientes de control: implicaciones para una mayor
especificidad clínica. Clin Chem Lab Med2016; 54: 285–92.
58 Kleines M, Scheithauer S, Schiefer J, Hausler M. Aplicación clínica de las pruebas de
PCR del líquido cefalorraquídeo viral para el diagnóstico de trastornos del sistema
nervioso central: una experiencia retrospectiva de 11 años.Diagnóstico Microbiol
Infect Dis 2014; 80: 207-15.
59 Huy NT, Thao NT, Diep DT, Kikuchi M, Zamora J, Hirayama K.
Concentración de lactato en el líquido cefalorraquídeo para distinguir la
meningitis bacteriana de la aséptica: una revisión sistémica y un
metanálisis.Crit Care 2010; 14: R240.
60 Sakushima K, Hayashino Y, Kawaguchi T, Jackson JL, Fukuhara S. Precisión
diagnóstica del lactato del líquido cefalorraquídeo para diferenciar la
meningitis bacteriana de la meningitis aséptica: un metanálisis.
J infectar 2011; 62: 255–62.
61 Li W, Sun X, Yuan F, et al. Precisión diagnóstica de la procalcitonina del
líquido cefalorraquídeo en pacientes con meningitis bacteriana con
pretratamiento antibiótico empírico.J Clin Microbiol 2017; 55: 1193-204.
62 Vikse J, Henry BM, Roy J, Ramakrishnan PK, Tomaszewski KA, Walocha JA.
El papel de la procalcitonina sérica en el diagnóstico de meningitis
bacteriana en adultos: una revisión sistemática y un metanálisis.Int J
Infect Dis 2015; 38: 68–76.
63 Tan IL, Smith BR, von Geldern G, Mateen FJ, McArthur JC. Infecciones
oportunistas del SNC asociadas al VIH.Lancet Neurol2012; 11:
605-17.
64 Marra CM. Neurosífilis.Continuum (Minneap Minn) 2015;
21: 1714-28.
Koedel U, Fingerle V, Pfister HW. Neuroborreliosisepidemiología de
sesenta y cinco
Lyme, diagnóstico y manejo.Nat Rev Neurol 2015;11: 446–56.
66 Reiber H. Base de conocimientos para la interpretación de patrones de datos del
líquido cefalorraquídeo. Fundamentos en neurología y psiquiatría.
Arq Neuropsiquiatr 2016; 74: 501–12.
67 Schmidt C, placa A, Angele B, et al. Un estudio prospectivo sobre el papel de CXCL13
en la neuroborreliosis de Lyme.Neurología 2011; 76: 1051–58.
68 Hytonen J, Kortela E, Waris M, Puustinen J, Salo J, Oksi J. CXCL13 y
concentraciones de neopterina en el líquido cefalorraquídeo de pacientes
con neuroborreliosis de Lyme y otras enfermedades que causan
neuroinflamación. J Neuroinflamación 2014; 11: 103.
69 Remy MM, Schobi N, Kottanattu L, Pfister S, Duppenthaler A, Suter-Riniker
F.Líquido cefalorraquídeo CXCL13 como marcador diagnóstico de
neuroborreliosis en niños: un estudio retrospectivo de casos y controles.
J Neuroinflamación 2017; 14: 173.
70 Chong GM, Maertens JA, Lagrou K, Driessen GJ, Cornelissen JJ, Rijnders BJ.
Rendimiento diagnóstico de la prueba del antígeno galactomanano en
líquido cefalorraquídeo.J Clin Microbiol 2016; 54: 428–31.
71 Scott BJ, Douglas VC, Tihan T, Rubenstein JL, Josephson SA.
Un enfoque sistemático para el diagnóstico de sospecha de linfoma del
sistema nervioso central. JAMA Neurol 2013; 70: 311-19.
277
 Revisar
72 Milojkovic Kerklaan B, Pluim D, Bol M, et al. La citometría de flujo basada en
EpCAM en el líquido cefalorraquídeo mejora en gran medida la precisión
diagnóstica de las metástasis leptomeníngeas de los tumores epiteliales.Neuro
Oncol 2016; 18: 855–62.
73 Gresa-Arribas N, Titulaer MJ, Torrents A, et al. Títulos de anticuerpos en el
momento del diagnóstico y durante el seguimiento de la encefalitis anti-receptor
de NMDA: un estudio retrospectivo.Lancet Neurol 2014; 13: 167–77.
74 Steinacker P, Feneberg E, Weishaupt J y col. Neurofilamentos en el diagnóstico
de enfermedades de las motoneuronas: un estudio prospectivo en 455
pacientes.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016; 87: 12-20.
75 Poesen K, De Schaepdryver M, Stubendorff B, et al. Los marcadores de
neurofilamento para ELA se correlacionan con la extensión de la enfermedad de la
motoneurona superior e inferior.Neurología 2017; 88: 2302-09.
76 Lu CH, Macdonald-Wallis C, Gray E y col. Cadena ligera del
neurofilamento: un biomarcador pronóstico en la esclerosis lateral
amiotrófica.Neurología 2015; 84: 2247–57.
77 Gaiani A, Martinelli I, Bello L, et al. Biomarcadores de diagnóstico y pronóstico
en la esclerosis lateral amiotrófica: niveles de cadenas ligeras de
neurofilamentos en subtipos definidos de enfermedad.JAMA Neurol 2017;74:
525–32.
78 Mouzaki A, Rodi M, Dimisianos N, et al. Parámetros inmunológicos que distinguen a
los pacientes con esclerosis múltiple de los pacientes con otros trastornos
neurológicos en el momento de la presentación.Más uno 2015; 10: e0135434.
79 Leonhard SE, Fritz D, Eftimov F, van der Kooi AJ, van de Beek D, Brouwer
MC. Neurosarcoidosis en un centro de referencia terciario: un estudio de
cohorte transversal.Medicina (Baltimore) 2016; 95: e3277.
80 van der Vuurst de Vries RM, Mescheriakova JY, Runia TF, Jafari N, Siepman
TA, Hintzen RQ. Niveles de CD27 soluble en líquido cefalorraquídeo como
biomarcador pronóstico en síndrome clínicamente aislado.JAMA Neurol
2017; 74: 286–92.
81 Reiber H. Recopilación de datos de líquido cefalorraquídeo e interpretación
basada en el conocimiento de enfermedades bacterianas, virales, parasitarias,
oncológicas, inflamatorias crónicas y desmielinizantes. Patrones diagnósticos que
no deben perderse en neurología y psiquiatría.Arq Neuropsiquiatr 2016; 74: 337–
50.
82 Vincent IM, Daly R, Courtioux B, et al. La metabolómica identifica múltiples
biomarcadores candidatos para diagnosticar y estadificar la tripanosomiasis
africana humana.PLoS Negl Trop Dis 2016; 10: e0005140.
83 Kennedy PG. Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la
tripanosomiasis africana humana (enfermedad del sueño).Lancet Neurol
2013;12: 186–94.
84 Magdalinou NK, Paterson RW, Schott JM y col. Un panel de nueve biomarcadores
del líquido cefalorraquídeo puede identificar a los pacientes con síndromes
parkinsonianos atípicos.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015;86: 1240–47.
85 Rochester L, Galna B, Lord S, et al. La disminución de Aβ42 predice la progresión de la
marcha resistente a la dopa en la enfermedad de Parkinson temprana.Neurología
2017; 88: 1501-11.
86 Jabbari E, Zetterberg H, Morris HR. Seguimiento y predicción de la progresión de la
enfermedad en la parálisis supranuclear progresiva: LCR y biomarcadores
sanguíneos.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017; 88: 883–88.
87 Alcolea D, Vilaplana E, Suarez-Calvet M, et al. LCR sAPPβ, YKL-40 y luz
de neurofilamento en la degeneración lobular frontotemporal.
Neurología 2017; 89: 178–88.
88 Byrne LM, Rodrigues FB, Blennow K, et al. Proteína ligera del neurofilamento en
sangre como posible biomarcador de neurodegeneración en la enfermedad de
Huntington: un análisis de cohorte retrospectivo.Lancet Neurol2017; dieciséis:
601-09.
89 Petereit HF, Reske D, Tumani H y col. Receptor de interleucina 2 soluble en
LCR como indicador de neurosarcoidosis.J Neurol 2010; 257: 1855–63.
90 Maski K, Owens JA. Insomnio, parasomnias y narcolepsia en niños:
características clínicas, diagnóstico y tratamiento.
Lancet Neurol 2016; 15: 1170–81.
91 Muayqil T, Gronseth G, Camicioli R. Directriz basada en evidencias: precisión
diagnóstica de la proteína CSF 14-3-3 en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
esporádica: informe del subcomité de desarrollo de directrices de la Academia
Estadounidense de Neurología. Neurología 2012; 79: 1499–506.
92 Moat S, Carling R, Nix A y col. Intervalos de referencia multicéntricos relacionados con la edad
para las concentraciones de serina en el líquido cefalorraquídeo: implicaciones para el
diagnóstico y seguimiento de los trastornos de la biosíntesis de serina.Mol Genet Metab 2010;
101: 149–52.
93 Akiyama M, Akiyama T, Kanamaru K, et al. Determinación de 5-
metiltetrahidrofolato de LCR en niños y su aplicación para defectos de
transporte y metabolismo del folato.Clin Chim Acta 2016; 460: 120-25.
278
94 Patti GJ, Yanes O, Siuzdak G. Innovación: metabolómica: el
apogeo de la trilogía ómica. Nat Rev Mol Cell Biol 2012;13:
263–69.
95 McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H y col. El diagnóstico de demencia debida
a la enfermedad de Alzheimer: recomendaciones de los grupos de trabajo del
Instituto Nacional sobre el Envejecimiento de la Asociación de Alzheimer sobre
pautas de diagnóstico para la enfermedad de Alzheimer.
Dement de Alzheimer 2011; 7: 263–69.
96 O'Bryant SE, Mielke MM, Rissman RA y col. Biomarcadores sanguíneos en la
enfermedad de Alzheimer: estado actual de la ciencia y un paradigma
colaborativo novedoso para avanzar del descubrimiento a la clínica.Dement
de Alzheimer 2017; 13: 45–58.
97 van Waalwijk van Doorn LJC, Kulic L, Koel-Simmelink MJA, et al.
validación analítica multicéntrica de inmunoensayos de Aβ40.
Neurol delantero 2017; 8: 310.
98 Polman CH, Reingold SC, Banwell B y col. Criterios de diagnóstico para la
esclerosis múltiple: revisiones de 2010 de los criterios de McDonald.
Ann Neurol 2011; 69: 292-302.
99 Tiberti N, Lejon V, Hainard A y col. La neopterina es un marcador de líquido
cefalorraquídeo para la evaluación de los resultados del tratamiento en pacientes
afectados porTrypanosoma brucei gambiense enfermedad del sueño.PLoS Negl
Trop Dis 2013; 7: e2088.
100 Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL y col. Criterios de diagnóstico de
consenso internacional para los trastornos del espectro de la neuromielitis
óptica.Neurología 2015; 85: 177–89.
101 Leen WG, Wevers RA, Kamsteeg EJ, Scheffer H, Verbeek MM, Willemsen
MA. Análisis de líquido cefalorraquídeo en el estudio del síndrome de
deficiencia de GLUT1: una revisión sistemática.JAMA Neurol2013; 70:
1440–44.
102 Leber AL, Everhart K, Balada-Llasat JM, et al. Evaluación multicéntrica del
panel de meningitis / encefalitis filmarray biofire para la detección de
bacterias, virus y levaduras en muestras de líquido cefalorraquídeo.
J Clin Microbiol 2016; 54: 2251–61.
103 Hanson KE. El primer panel de diagnóstico molecular totalmente
automatizado para la meningitis y la encefalitis: ¿qué tan bien funciona y
cuándo debe usarse?J Clin Microbiol 2016; 54: 2222–24.
104 Angeletti S. Espectrometría de masas de tiempo de vuelo de desorción láser
asistida por matriz (MALDI-TOF MS) en microbiología clínica.
Métodos J Microbiol 2017; 138: 20-29.
105 Segawa S, Sawai S, Murata S y col. Aplicación directa de espectrometría
de masas MALDI-TOF al líquido cefalorraquídeo para la identificación
rápida de patógenos en un paciente con meningitis bacteriana.Clin Chim
Acta 2014; 435: 59–61.
106 Nyvang Hartmeyer G, Kvistholm Jensen A, Bocher S, et al. Espectrometría
de masas: meningitis neumocócica verificada yBrucellaespecies
identificadas en menos de media hora. Scand J Infect Dis 2010;42: 716–18.
107 Houldcroft CJ, Beale MA, Breuer J. Conocimientos clínicos y biológicos de la
secuenciación del genoma viral. Nat Rev Microbiol 2017; 15: 183–92.
108 Hoffmann B, Tappe D, Hoper D y col. Un bornavirus de ardilla
abigarrado asociado con encefalitis humana mortal.N Engl J Med
2015; 373: 154–62.
109 Havens MA, Hastings ML. Oligonucleótidos antisentido de conmutación por
empalme como fármacos terapéuticos.Res de ácidos nucleicos 2016;44:
6549–63.
110 Kagiava A, Sargiannidou I, Theophilidis G, et al. La terapia génica intratecal
rescata un modelo de neuropatía periférica desmielinizante.Proc Natl
Acad Sci EE. UU. 2016; 113: E2421–29.
111 Heiss JD, Taha S, Oldfield EH, Ram Z. Terapia génica intratecal para el
tratamiento de la carcinomatosis leptomeníngea. J Neurooncol 2011;104:
365–69.
112 Li D, Liu C, Yang C y col. La inyección intratecal lenta de rAAVrh10 mejora su
transducción de la médula espinal y la eficacia terapéutica en un modelo
SOD1 mutante de ELA.Neurociencia 2017; 365: 192–205.
113 Wolf DA, Banerjee S, Hackett PB, Whitley CB, McIvor RS, WC bajo. Terapia
génica para las manifestaciones neurológicas de
mucopolisacaridosis. Opinión de expertos Drug Deliv 2015; 12: 283–96.
114 van de Beek D, Brouwer MC. Agujas de punción lumbar atraumáticas: la práctica
debe cambiar.Lanceta 2017; publicado en línea el 6 de diciembre. DOI: 10.1016 /
S0140-6736 (17) 32480-7.
www.thelancet.com/neurology Vol 17 marzo 2018