INSTRUMENTO N°1

1. Número de miembros del grupo familiar_______

2. Ocupación de los jefes de la familia____________________________________________
____________________________________________
3. Número de miembros del grupo familiar por edad y genero

F M
0-12 años
13-18 años
19- 40 años
41- 59 años
60 años o mas

4. ¿Hay personas con discapacidad dentro del grupo familiar? Si______ No______
5. ¿Qué tipo de discapacidad tiene?
Visual ______ Auditiva______ Cognitiva______
Conductual______ Motora ______ Mental ______
6. ¿Todos los niños entre 4 y 18 años asisten al colegio con regularidad? Si______ No______
¿Por qué?_____________________________________________________________
7. ¿Existen personas desempleadas en el hogar? Si______ No______
8. ¿Existe alguna persona que realice una actividad que genere ingresos? Si______ No______
Explique:_______________________________________________________________
9. ¿Existen personas en el hogar que requieran cuidado de otros? Si______ No______
¿Qué tipo de cuidados?____________________________________
¿Qué edad tiene?________
¿Qué diagnostico tiene?___________________________________________________
10. ¿Existe alguna persona que se sienta alterada emocionalmente?
Depresión ______ Angustia ______
Desesperanza_______ Ansiedad ______

Elaborado por: Prof. Adollys Newman, Prof. Lesbia Lopez y Prof. Yurimar Herrera
Coordinación del PNF en Terapia Ocupacional