ANEXO 1

DECLARACIÓN JURADA DE VALOR

Yo,……………………………………….. de nacionalidad ……………………. , con

documento de identidad N° ……………………, domiciliado en
……………………………, en mérito a la Ley del Procedimiento Administrativo General,
Ley Nº 27444, declaro el valor FOB estimado de la mercancía, así como los datos
siguientes:
Descripción y Características N° de Marca Unidad de Valor Valor FOB
de la mercancía Serie medida. Unit.

Total

Declaro bajo juramento que los presentes datos obedecen a la verdad, sometiéndome a
las sanciones administrativas, civiles y penales que correspondan en caso de falsedad de
los mismos.

Lugar, día, mes, año.

……………………………………
Firma